S U M A R I OActualizaciónEncefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) neonatal: necrosis neuronal selectiva, no sólo necrosis y no tan selectivaMarta Jones

Guías de atención y diagnósticoSíndrome Ascítico edematoso

Federico Pérez, Luis Fumagalli, Pablo Goldaracena.

Guías de atención y diagnósticoBronquiolitis

Silvia Maffia, Lidia Costa

Caso clínicoAscitis quilosa y síndrome de maltratoinfantilM Fabeiro, ME Boiardi, M Prozzi, M Dalieri, P Barcellandi, R Malvaso, Peluso, Hauri, A Fernández.

Editorial Comentarios sobre la historiaclínica 72

Cursos Universitarios dePostgrado 106

74

Ludovica Pediátrica está incorporada a la base de datos LILACS, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.

LA SALUD DE LOS NIÑOS EN UN MUNDO CAMBIANTE

Imagen de la portada:ArcoirisLuis Savio (Luvio), 2005

87

SECCIONES

92

101

Fe de erratas:En el Editorial del N° anterior de LudovicaPediátrica Vol VII N° 2. Donde dice eesscceenncciiaa debe decir eesseenncciiaa

Comentarios sobre la Historia Clínica

s bueno recordar que la Historia Clínica noes un instrumento perimido, tiene igual omás valor hoy que hace 50 años, y no es ni

antagónica, incompatible u opuesta al desarrollotecnológico, sino todo lo contrario.Es importante que recordemos que este documen-to es un protocolo indispensable como elementovital para el paciente y su familia (ya que de contarcon todos los datos fidedignos va a ser de suma uti-lidad en el futuro), para evaluar la conducta yactuación del médico frente a un paciente, comoasí también para juzgar su desempeño ante un con-flicto o reclamo. La historia clínica debe narrar loshechos acaecidos al paciente y, como todos sabe-mos lo que se escribe no se olvida, lo que es de granvalor para el propio paciente, para otros médicos tra-tantes, futuras internaciones y/o ateneos. En nuestroHospital se encuentra actualmente en funcionamien-to el Comité de Historias Clínicas el cual está detec-tando que hay mucho por transitar y aprender. Talvez esto dependa de que los profesionales no hemostomado la debida conciencia de la utilidad de lamisma, pero sí está claro que debemos modificarnuestra conducta. A lo antes señalado no hay quedejar de agregarle que en la actualidad nos encontra-mos viviendo la era de la medicina gerenciada, en lacual el médico se siente acotado en su accionar, yreconoce que debe poner más atención en la docu-mentación médica, que es fiel reflejo tanto de sucompetencia médica como de la justificación de losgastos que genera su actividad ante los financiadoresde salud; ya no sólo debe relacionarse con el pacien-te y su familia, sino también con los auditores inter-nos y externos de la institución.Por lo expresado parece propicio hacer una serie deobservaciones y consejos acerca de la historia clínica:

La historia clínica es el instrumento indispensabley prioritario en toda especialidad médica

Es importante contar con un archivo adecuado delas mismas.

E

SSttaaffff eeddiittoorriiaall

DDiirreeccttoorraa Dra. Herminia Itarte

CCoommiittéé ddee RReeddaacccciióónn::Dr. Ricardo DrutDr. Horacio GonzálezDr. Luis GuimareyDra. Marta JonesDr. Néstor PérezDr. José Pujol

CCoommiittéé EEddiittoorriiaall AAsseessoorr::Dr. Hugo BasilicoDr. Luis FumagalliDra. Silvia González AyalaDr. Juan Carlos PernasDr. Mario RenteriaDr. Aníbal Zaidemberg

CCoommiittéé CCiieennttííffiiccoo::Dres.Carlos AnteloMiguel CarzolioLidia Costa Susana de LarrañagaEduardo Cueto Rua Adriana FernandezCelia FerrariCarlos Gonzalez LandaMaria HerreroMiguel EstebanJorge HauriSilvia JurySusana LarrañagaRosario MerlinoCarlos PeltzerDaniel PollonoAna RigoniCarlos SantancieroZulma SantucciEdgardo SegalRoberto SilberNestor SiriCarlos Torres

Dirección Asociada deDocencia e Investigación:Tel. (54-221) 453-5929institutoinvestigaciones@hotmail.com

E D I T O R I A L

Telfax: (54-11) 4372-8327Tel.: (54-11) 4373-6366

edicionesdelaguadalupe@fibertel.com.ar

ludovica@fibertel.com.arLa reproducción total o parcial

de los artículos de esta publicación

no puede realizarse

sin la autorización expresa

por parte de los editores.

La responsabilidad por

los juicios, opiniones,

puntos de vista

o traducciones expresados

en los artículos publicados

corresponde exclusivamente

a sus autores.

Registro de la propiedad

Intelectual 01818

El volumen VII Nº 3 deL udov ica P ed i á tr i ca

pertenece a los meses de julio, agosto, septiembre

de 2005

Dirección Editorial:Iris Uribarri

Diagramación y armado:Daniela C. Tamashiro

Departamento de Publicidad:Jessica Sánchez Voci

L U D O V I C A P E D I Á T R I C A

Consigne diagnóstico presuntivo y por lomenos dos opciones probables y fundaméntelascientíficamente.

Fundamente el pedido de cada práctica diagnósti-ca o terapéutica.

Fundamente cada cambio de tratamiento. Indique si está adoptando las normas de un pro-

tocolo o guía de diagnóstico y tratamiento o pautasde un consenso.

Fundamente el uso de medicamentos de altocosto.

Conozca el costo de las prácticas que solicita ylos medicamentos que indica.

Anote claramente las indicaciones médicas, repí-talas diariamente.

No use corrector blanco. Si ha cometido unerror debe tacharse con una línea fina que permi-ta leer lo que está escrito por debajo, consignefecha y hora de corrección y firme al lado de lacorrección.

Evite escribir "alta probable", "se espera inter-consulta", "sin novedad".

Evite abreviaturas y siglas.

Éstas son sólo recomendaciones para ordenarnosen la redacción de la historia clínica, sin dejar deinsistir en lo prioritario de la medicina junto allecho del paciente y el compromiso profesionalpara con el mismo. Con un documento fidedigno yconcienzudamente realizado será beneficiado elpaciente, los profesionales y el sistema de salud.

Dr José PujolJefe de Docencia HNLP

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

es una edición trimestral de

Ediciones de la Guadalupe

resumen

El sistema nervioso central (SNC) en desarrollo responde a lainjuria a través de procesos generales tales como la inflama-ción, la muerte celular o la necrosis tisular. Una de las prin-cipales causas de lesión en el período perinatal es la deficien-cia de oxígeno, generalmente acompañada de isquemia. El tipo de respuesta más común es la necrosis neuronal dediversos núcleos encefálicos, cuya vulnerabilidad suele ser selec-tiva y variable según el nivel afectado. Si bien el sector glialtambién puede afectarse, éste muestra una mayor resistenciafrente a las noxas. La forma de muerte neuronal genéticamen-te programada o apoptosis fue reconocida hace décadas, y sumecanismo es aplicado actualmente cada vez con mayor fre-cuencia a la comprensión de entidades anátomo-clínicas quehasta el presente no poseían una clara patogenia. En este senti-do, las lesiones del SNC en desarrollo no son una excepción.Los disturbios en el plan de formación del tejido nerviosoacarrean daños que, en el mejor de los casos, son sólo par-cialmente reparables. Los que no lo son se manifiestan enuna amplia gama de déficit motores, cognitivos, diversas for-mas de epilepsia y/o trastornos de la personalidad de dife-rente gravedad.Palabras clave: necrosis neuronal-apoptosis-encefalopatíaneonatal-lesión perinatal-hipoxia-isquemia.

abstract

Inflammation, cell death, and necrosis constitute general reac-tions of the developing central nervous system (CNS) to injury,the main causes of such lesions in the perinatal period beinghypoxia and ischemia. The most common kind of reaction is selective neuronalnecrosis in various brain nuclei, whose vulnerability is usuallyselective and variable according to the anatomical level affec-ted. Though the glia can also become involved, this populationexhibits a greater resistance in face of such insults. The exis-

AAccttuuaalliizzaacciióónn

Marta Jones

(*)Sala de neuropatología.

Servicio de Patología.

Hospital Sor María Ludovica.

jonesmarta3@aol.com

Ludovica (2005)VII, 3:74-86©(2005)

- 74 -

Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) neonatal: necrosis neuronal selectiva, no sólo necrosis y no tan selectiva

Ediciones de La Guadalupe

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

tence of genetically programmed neuronal death,or apoptosis, was recognized decades ago, and atpresent its mechanisms are applied with ever grea-ter frequency to the understanding of pathologiesthat have not as yet been elucidated. The develo-ping CNS is not an exception in this regard.Alterations in the epigenetic pattern of nervous tis-sue generate damages that, in the best of circums-tances, are only partially reparable. When injuryremains irreparable, a wide variety of motor andcognitive deficiencies, different forms of epilepsy,and/or behavioral abnormalities may result. Keywords: neuronal necrosis-apoptosis-neonatalencephalopathy-perinatal lesion-hypoxia-ischemia.

introducción

El SNC en desarrollo tiene numerosas oportunida-des de padecer injurias de los más diversos tipos:tóxicos, agentes infecciosos, deficiencias endócri-nas, traumatismos, alteraciones genéticas. Sinembargo, es la hipoxia-isquemia la principal causade lesión aguda durante el período perinatal (1, 2). La combinación de ambas situaciones, hipoxia eisquemia, o bien la isquemia aislada más que lasola deficiencia de oxígeno en los tejidos, es la con-dición esencial para la producción de lesión (3).Enfermedades maternas, alteraciones materno-fetales, placentarias, del cordón, afecciones pro-pias del recién nacido tales como las anomalíascardiovasculares, son sólo algunas de las noxasque, operando multifactorialmente en el períodoperinatal, pueden afectar el SNC en esta etapa crí-tica de su desarrollo y proveer la causa más impor-tante de morbimortalidad.Clásicamente, el espectro de lesiones observablesen el SNC en desarrollo comprende necrosis decélulas aisladas y/o infartos diversos en distintasáreas del cerebro y cerebelo, los cuales reciben

diferentes nombres y cuentan con una morfologíacaracterística de acuerdo al sitio y la cronicidad dela lesión, la edad del paciente y las semanas de ges-tación (4). Precisamente, es el grado de maduracióndel SNC el que marca una distinción importante enlos patrones de lesión tisular y celular (5). Duranteel desarrollo normal, una inmensa cantidad deneuronas desparecen a través de procesos demuerte celular programada (apoptosis); por estemotivo no resulta sorprendente que el cerebroinmaduro contenga una batería de organelas (prin-cipalmente mitocondrias) y exprese la actividad deenzimas y receptores destinados a tal fin. En oca-sión de una injuria, tal como puede ser un episo-dio de hipoxia-isquemia, las mismas organelas,enzimas y receptores existentes en gran cantidaddebido a la inmadurez, son puestos en marcha enreacción a la lesión como un mecanismo alternati-vo de respuesta celular.La opción en cuanto al tipo de muerte, los meca-nismos íntimos y la forma en que se producen lassecuelas neurológicas son, actualmente, temas acti-vos de discusión y profunda investigación.

Muerte neuronal: ¿agresión externa o suicidio?

El tipo de lesión más común, predominante en elrecién nacido de término (2), es la tradicionalmentellamada necrosis neuronal selectiva.1 Consideradauna consecuencia directa de la lesión por excitoto-xicidad (ver Fisiopatología), está caracterizada pornecrosis diseminada de neuronas con localizaciónespecífica, y se asocia muchas veces a otros cua-dros de extensa lesión hipóxico-isquémica(6).Varios factores interrelacionados marcan la selecti-vidad de la localización -el tipo y severidad delinsulto (la lesión producida por episodios de hipo-perfusión intermitentes y repetitivos difiere deaquella ocasionada por un estímulo continuo) (7, 8),factores vasculares regionales (bordes de infartos,

- 75 -

1Auer y Benveniste distinguen los diversos grados de lesión tisular (necrosis neuronal selectiva, pan-necrosis/infarto), y alertan sobre la posibilidadde confundir los términos necrosis neuronal selectiva (necrosis sólo de neuronas) y vulnerabilidad selectiva (la cualidad de células y tejidos de lesio-narse focalmente en áreas específicas del SNC como consecuencia de injurias globales). Este último fenómeno, dicen, es una consecuencia del hechode que el SNC es el menos homogéneo de todos los órganos del cuerpo (Auer RN, Benveniste H. Hypoxia and related conditions. En: Graham DI,Lantos PL (eds.). Greenfield's Neuropathology. 6ª. Ed. London: Arnold; 1997. Vol 1, p. 263). Sin embargo, en algún punto ambos conceptos deselectividad se superponen, ya que muchos casos de necrosis neuronal selectiva se explican, desde su patogénesis, por el mismo fenómeno selectivode vulnerabilidad.

Actualización

- 76 -

fondo de surcos, etc.), el grado de maduraciónneuronal (dependiente en gran medida de la edadgestacional), el tipo de neurotransmisor y la canti-dad de receptores existentes en los contactossinápticos- y determinan la vulnerabilidad de lacélula lesionada (6, 8-12). Éste es uno de los significa-dos que el término "selectiva" implica. Sin embar-go, podemos expandir el concepto de selectividadal referirnos a la lesión de la célula neuronal enforma exclusiva. Cuando la respuesta a la injuriaes leve, o acompañando a lesiones más intensasen otros niveles del SNC, o bien en la periferiaalejada de áreas de infartos, puede observarse lapresencia de necrosis neuronal aislada en sitioscaracterísticos, con preservación de otras líneascelulares. Este fenómeno también se encuentrafrecuentemente como alteración que expresacambios agónicos, sin otro particular. En el contexto de lesiones por encefalopatíahipóxico-isquémica (EHI), la necrosis neuronalraramente es selectiva de manera total, ya nosrefiramos a la topografía tanto como a la líneacelular en sí misma. Por otra parte, además delclásico cuadro de necrosis celular existe otro tipode respuesta a la injuria hipóxico-isquémica: el

mecanismo de apoptosis (muerte celular progra-mada), como forma diferente de muerte celular,está comprometido en la pérdida neuronal porEHI en el SNC en desarrollo (ver Apoptosis).las regiones predilectas

Algunos niveles del SNC se afectan con más fre-cuencia que otros. En la corteza cerebral, porejemplo, son particularmente susceptibles lasneuronas piramidales del hipocampo. El hipo-campo en sí mismo es suficientemente selectivo,tanto como para sospechar una forma especialde vulnerabilidad (Figura 1). En lesiones másseveras se observa compromiso de neuronas dela corteza visual a ambos lados de la cisura cal-carina, de neuronas corticales a ambos lados dela cisura de Rolando (Figuras 2 y 3), y de aque-llas neuronas que se encuentran en los límites deirrigación arterial o en los bordes de infartos(lesiones muy severas). Si tenemos en cuenta losestratos corticales, se hallará mayor incidenciaen los estratos profundos y en el fondo de lossurcos. Todas estas lesiones son más frecuentesen el recién nacido de término. La muerte de las neuronas que integran el subí-culum del hipocampo se observa, particular-

Figura 1. Corte histológico de hipocampo. Se obser-van neuronas rojas y retraídas, con detalles nuclearesescasamente visibles. También se ven algunas figurasde apoptosis. HE, x 100.

Figura 2. Corteza parietal, estratos 1 y 2. Escasas neu-ronas necróticas se destacan entre las que se hallanpreservadas. Las figuras retraídas y oscuras correspon-den a apoptosis. HE, x 100.

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 77 -

mente, como una lesión del niño pretérmino(ver después). La necrosis selectiva de las neuronas de losnúcleos grises subcorticales (diencéfalo y gangliosbasales) es un hallazgo relativamente frecuente,tanto en el niño de término como en el pretér-mino (Figura 4). En este último grupo ha sidoobservado especialmente en el tálamo (13-16) for-mando parte de lesiones más extensas. La necro-

sis neuronal de los núcleos hipotalámicos puedeobservarse en casos de diabetes insípida concomienzo en la infancia, acompañado o no detrastornos endócrinos hipofisarios (17). Sin embar-go, habitualmente su observación histológica nopasa de ser un hallazgo, ya que para que el cuadroclínico se exteriorice como tal es necesario unextenso compromiso de los núcleos hipotalámicosy/o parénquima hipofisario correspondiente.En ocasiones, la edad gestacional delimita enti-dades anátomo-clínicas; tal es el caso de la Ne-crosis Pontosubicular, descripta por Friede (18), yobservada particularmente en niños pretérmino.Consiste en la muerte selectiva de las neuronaspontinas ventrales, conjuntamente con las neuro-nas de la porción subicular del hipocampo. Lamorfología característica (cariorrexis), así comola posterior inmunomarcación de Ags. para cas-pasa-3 activada, permitieron detectar a la apop-tosis como la forma de muerte celular en estoscasos (19, 20). Frecuentemente coexiste con otraslesiones cerebrales, tales como la leucoencefalo-malacia periventricular, la hemorragia de lamatriz germinal y la encefalopatía por impregna-ción bilirrubínica del tejido nervioso (kernicte-rus). Sohma y col. destacaron la precocidad delnacimiento como un factor calificador de laextensión anatómica de la lesión (21). Ellos obser-varon que por encima de las 29 semanas de edadgestacional, los cambios estaban restringidos a laprotuberancia y al hipocampo, mientras que pordebajo de las 28 semanas abarcaban otros secto-res tales como olivas bulbares, cerebelo, núcleosgrises subcorticales y corteza cerebral. Resultaevidente que la maduración neuronal es un fac-tor de incidencia en la vulnerabilidad regional. En el bulbo raquídeo, las neuronas de las olivasbulbares (que maduran precozmente junto con lasmotoneuronas espinales) son quizá las más suscep-tibles; hemos observado la necrosis celular comohecho aislado en un alto porcentaje de casos, sinque la edad gestacional cambiara la incidencia de

Figura 3. Corteza parietal, estratos 5 y 6. Las imáge-nes de necrosis neuronal son más visibles en los estra-tos profundos. HE, x 200.

Figura 4. Microfotografía de núcleos grises subcortica-les correspondiente a antemuro. Se observa depósitoinicial de calcio en dos neuronas. HE, x 200.

Actualización

- 78 -

su aparición (Figura 5). En los recién nacidos detérmino, el compromiso de las neuronas del tron-co cerebral suele ser más selectivo que en los pre-término, en quienes puede verse la lesión simultá-nea de otras líneas celulares (6).Clásicamente, la necrosis selectiva con calcificacióno no de los núcleos del piso del 4º ventrículo (par-ticularmente los correspondientes al 6º par crane-al) ha sido considerada como el sustrato anatómicoen algunos casos del síndrome descripto en detallepor Möbius (22) (diplejía facial + parálisis del nerviomotor ocular externo), pudiendo remontarse elproceso patológico al período antenatal. Nosotroshemos observado tres casos, dos de ellos con calci-ficación de las neuronas del piso del cuarto ventrí-culo a nivel bulbar y protuberancial, y uno más sin-gular el que asoció compromiso de otros pares cra-neales y malformaciones en diversos órganos (23).Recientemente, y a través de una detallada y exten-sa revisión bibliográfica, Sarnat ha delineado laetiopatogenia del síndrome de Möbius como unabanico de posibilidades en las cuales consideraformas genéticas y no genéticas. Estas últimasrepresentarían a la mayor parte de los casos deMöbius, y su mecanismo esencial de producción

sería el infarto en territorio limítrofe de irrigaciónarterial, conocido originalmente como "watershedinfarct" (24).La necrosis en grupos neuronales en el troncocerebral (aislada o formando parte de EHI difusa)ha sido atribuida a hipotensión arterial (25, 26)

(Figura 6); la necrosis difusa del tronco cerebralha sido comunicada en relación con la alteraciónen la circulación de las arterias cerebrales poste-riores, en este último caso acompañando a lesio-nes más extensas en tálamo y cerebelo (27). La EHI

con compromiso predominante de núcleos grisesprofundos, tronco cerebral y médula espinal esuna forma poco frecuente aunque reconocida enel período perinatal (28). Las células de Purkinje y las neuronas del núcleodentado del cerebelo en el recién nacido de tér-mino (Figura 7), y los pequeños granos internosen el pretérmino son blancos selectivos en episo-dios de EHI.

La lesión de las motoneuronas de la médula espi-nal ha sido insistentemente descripta por Rorke,incluyendo una revisión completa de la bibliogra-fía (29-31). Al igual que en otros sectores, cuandoocurre en el niño pretérmino suele acompañarsede la necrosis de los componentes celulares no

Figura 6. Corte de bulbo. Las neuronas necróticas sedestacan sobre la estructura preservada del resto delparénquima. HE, x 200.

Figura 5. Intensa calcificación de neuronas en núcleosdiencefálicos. HE, x 100.

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 79 -

neuronales, y en el niño de término presenta lamorfología característica observada en el restodel tejido nervioso. En cualquiera de estos casos,agregará el cuadro de hipotonía y debilidad mus-cular que pueden detectarse en lesiones másextensas del SNC. Las situaciones descriptas pueden incluir hipogluce-mia (6), la alteración metabólica más común en elneonato. Debido a que raramente se presenta enforma aislada (coincide con alteraciones respirato-rias y convulsiones), es difícil de evaluar el protago-nismo que ella pueda tener en la producción de laslesiones. Aunque el cerebro neonatal está parcial-mente protegido de la acción deletérea de la hipo-glucemia, ningún sitio anatómico ni elemento celu-lar queda exento cuando la misma es grave y per-manente, resultando el compromiso del área parie-to-occipital y de los estratos cerebrales superficialeslos sitios característicos de lesión en situaciones desevero descenso de las cifras de glucosa en sangre.La reducción del nivel normal de glucosa potencialos efectos de la hipoxia, la isquemia y la asfixia enel SNC inmaduro. Asimismo, los estados con dis-minución del flujo sanguíneo aumentan la sensibi-lidad del sistema nervioso a la hipoglucemia (6).

las células comprometidas

La neurona, la más vulnerable entre los integrantesdel neuroepitelio, muestra cambios celulares visi-bles con microscopía óptica clásica a partir de las24 horas de ocurrida la injuria. La eosinofilia cito-plásmica, la pérdida de la sustancia de Nissl, y lacariolisis nuclear se suceden en el término de lassiguientes 24 a 36 horas (Figura 7). Posteriormenteaparecerá la microglia, luego los astrocitos hiper-tróficos y más tarde aún los macrófagos lipidizadosmostrando los restos fagocitados del tejido cerebral(32) (Figura 6). Si la lesión es severa, la disolucióntisular traerá aparejada la aparición de formacionesmicroquísticas, particularmente en la corteza cere-bral. Si la opción es la apoptosis, las células dismi-nuyen de tamaño, se condensan, y el núcleo y el

citoplasma se fragmentan para liberar los cuerposapoptóticos que serán fagocitados por los macrófa-gos (Figura 1). Los cambios ultraestructurales deambas situaciones han sido detallados en estudiosexperimentales (33).La vulnerabilidad de la oligodendroglia, la astrogliay la microglia siguen un orden de sensibilidad des-cendente, aunque es conveniente aclarar que estosdatos han sido obtenidos a partir de estudios reali-zados en cultivos de tejidos, y no en tejido nerviosohumano inmaduro in vivo(6). Además de la líneacelular, la vulnerabilidad está influida, aunque noexclusivamente, por el grado de maduración y, porlo tanto, está en directa relación con la edad gesta-cional del paciente.Vale la pena mencionar un concepto importante. Lavisualización de la corteza cerebral inmadura plan-tea ciertas dificultades. La muerte celular, comoparte del desarrollo normal del SNC, es un fenóme-no conocido; por lo tanto, se debe tener especialcuidado en no atribuir significados indebidos cuan-do se interpreta este tipo de imágenes (29). Además,en los niños pretérmino, el diagnóstico de los cam-bios característicos correspondientes a necrosis-apoptosis es más difícil debido a la apretada dispo-

Figura 7. Sector ventral de protuberancia. Necrosisintensa con compromiso difuso del parénquima yastrocitosis reactiva. Nótese la disolución microquísti-ca inicial. HE, x 200.

Actualización

- 80 -

sición de los neuroblastos corticales y la relativaausencia de sustancia de Nissl (6). La autólisis, entreotros factores, también es origen de error en la eva-luación de todos los casos independientemente dela edad gestacional (34, 35). lesión prenatal

El ambiente intrauterino es una de las fuentes delesión cerebral cuando, por ejemplo, la placentaofrece una estructura anormal tal como sucede enlos infartos, los desprendimientos, la trombosis, ylas alteraciones del cordón o los procesos infec-ciosos (36). La insuficiencia placentaria leve y cró-nica, y los períodos breves de hipoxemia intermi-tentes y repetitivos, pueden tener un importanteefecto sobre neuronas aisladas o sistemas especí-ficos cerebrales, produciendo una lesión másdiseminada que la que ocasionaría un tipo deinjuria con carácter continuo (6, 37, 38). La relaciónentre insuficiencia placentaria y la muerte neuro-nal prenatal a través de apoptosis ha sido demos-trada experimentalmente por Lane y col (38). La lesión prenatal muy precoz puede ser difícil dediagnosticar; cuando ocurre más tardíamente seevidencian sectores con desaparición neuronal, obien calcificación neuronal, o a veces focos decalcificación tisular de extensión variable. Elcompromiso del piso del cuarto ventrículo, comoen el síndrome de Möbius, y el de los núcleos gri-ses subcorticales, por citar sólo algunos casos, sonejemplos de este tipo de lesión prenatal. Según refieren Kinney y Paterson, la patogeniadel síndrome de muerte súbita infantil puedeestar relacionada con episodios subclínicos dehipoxia-isquemia intrauterina (39).

secuelas

A medida que los días pasan se deposita calcio enel interior de las neuronas y, en unas semanas, laimagen de ellas estará dada por la misma minera-lización que las momifica y hace que permanez-

can en ese estado invariable durante años (32).Algunas neuronas, aquellas que eligieron la vía dela apoptosis, no se calcifican y simplemente des-aparecen sin dejar ningún rastro. El déficit resul-tante y el cuadro clínico neurológico correspon-diente dependerán del sitio anatómico afectado,hecho impredecible en el momento de la injuria.Sólo el posterior examen neurológico minuciosoen busca de las secuelas puede definir, y no en sutotalidad, cuáles fueron las células finalmentelesionadas. Las parálisis supranucleares, el déficitde neurona motora espinal, por citar cuadros clí-nicos evidentemente más esporádicos, son elresultado no sólo de alteraciones genéticas, sinoen muchas ocasiones de disturbios perinatalesque no fueron bien investigados o evaluadosdurante la anamnesis. El compromiso del sector oligodendroglial semanifestará anatómicamente como retardo de lamielinización. El sector glial, aquel que supuesta-mente asume el menor riesgo frente a los episodioshipóxico-isquémicos, contribuye a formar parte dela reparación, en ocasiones en forma de cicatrices(gliales o fibrogliales) más o menos extensas, y queobstaculizan futuras migraciones de elementosblásticos y la regeneración de fibras durante lareparación post-lesional.Ya se ha mencionado que no todas las células neu-rales tienen igual sensibilidad frente a los estímulosnocivos. Y no sólo es cierto entre las diferentespoblaciones neuronales, sino que, como ha sidodescripto, este concepto se extiende a la oligoden-droglia, al glioepitelio ependimario, a los astroci-tos y a sus respectivos precursores. Aquí sóloalcanza con decir que las células de la zona sub-ventricular, neuronales y oligodendrogliales, pro-veedoras de futuros elementos migrantes, son afec-tadas por los episodios de hipoxia isquemia, y quela sensibilidad a los mismos es mayor en los pro-genitores que en las células madre o "stem cells";este fenómeno implica posteriores re-arreglosestructurales corticales que contribuyen a delinear

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 81 -

cuadros secuelares de disgenesia cerebral (40, 41). Lalesión del glioepitelio ependimario, importante"diseñador" de la corteza cerebral, así como la de laglia radial, guía fundamental de los elementosmigrantes en su ruta hacia los sitios definitivos,acarrea trastornos irreversibles en el futuro des-arrollo del sistema nervioso central (42).La EHI es la causa más común de convulsiones neo-natales, las cuales pueden evolucionar hacia la epi-lepsia crónica (43). Según datos experimentales, elSNC sujeto a hipoxia de grado leve sufre un incre-mento en la susceptibilidad a posteriores convul-siones, tal como una impronta que ocasionara unumbral celular persistentemente disminuido, apa-rentemente en relación con el aumento en laexpresión de receptores que regulan la permeabili-dad al Ca2+(43, 44). A su vez, la reorganización sináp-tica post-necrótica, una de las posibles consecuen-cias de la EHI perinatal, se ha asociado al desarro-llo de epilepsia (45). Inversamente, la combinaciónde estado epiléptico con hipoglucemia en algunascircunstancias, parece ser una causa agregada denecrosis neuronal (46, 47).

conceptos de fisiopatología celular

Los mecanismos implicados comprenden una com-pleja serie de cambios bioquímicos y molecularespresididos por la depleción energética de las célu-las comprometidas (2, 6). La pérdida del potencialnormal de membrana produce una despolarizaciónmasiva con liberación de aminoácidos excitatorios,en especial glutamato, al espacio intersináptico y,consecuentemente, su unión a los respectivosreceptores post-sinápticos (12, 48). Ello generará unanueva onda de despolarización en el receptor post-sináptico, incrementada por la disminución de larecaptación de las moléculas de glutamato, fenó-meno que ocurre, entre otros mecanismos, a ins-tancias de la lesión glial (49, 50). Normalmente, loscanales de Ca2+ son regulados por los receptorespost-sinápticos de glutamato. En condiciones de

isquemia, el exceso de aminoácidos excitatoriospermite la entrada masiva de moléculas de Ca2+ enneuronas y glia. Este acúmulo intracelular excesi-vo activa una serie de eventos nocivos, tales comola acción enzimática de proteasas, lipasas y endo-nucleasas, las cuales destruyen finalmente elesqueleto celular (48), constituyéndose en la prin-cipal vía final común de muerte celular por hipo-xia-isquemia (51). Como puede observarse, la lesión de la actividadrespiratoria mitocondrial, clave en el desarrollo dela lesión cerebral necrótica y apoptótica (52, 53), hagenerado la caída energética de la célula con sus-pensión casi completa de la biosíntesis proteicacerebral. Sin embargo, si la isquemia no es absolu-ta ni permanente, se producirá la liberación post-isquémica de radicales oxigenados, la síntesis deóxido nítrico y la puesta en marcha de la cascadade citoquinas, lo cual sumado al desbalance entrelos sistemas excitatorios e inhibitorios de neuro-transmisión, así como a un mayor influjo de Ca2+

al compartimiento intracelular y especialmentemitocondrial, generará una segunda onda delesión neuronal durante la fase de reperfusión (33, 48).La lesión por excitotoxicidad, basada en la sobre-activación de los receptores de aminoácidos exci-tatorios (básicamente glutamato), anuncia la muer-te celular acompañada de destrucción, y precedidapor la promoción de una serie de factores relacio-nados con la inflamación.

apoptosis

Se acepta que ambos mecanismos, muerte celularpor excitotoxicidad y por apoptosis, están com-prometidos en la pérdida neuronal por EHI en elSNC en desarrollo. También se ha dicho que unacantidad de factores tales como la intensidad de lalesión, el tipo celular y su etapa de desarrollo, elgrado de lesión mitocondrial y la disponibilidadenergética determinan el proceso de necrosis, obien el de apoptosis. Lo que no queda claro aún es

Actualización

- 82 -

de qué modo se relacionan el uno con el otro (54).Previamente, vale la pena citar a Taylor y col. (11):"En la necrosis, la muerte celular está desencadena-da por un abrumador insulto externo que lesionaorganelas celulares tales como las mitocondrias,ocasionando una pérdida de la integridad de lasmembranas y la salida del contenido citoplasmáticohacia la matriz extracelular. Por el contrario, lascélulas que mueren por apoptosis llevan a cabo unprograma genético de muerte celular altamenteordenado, sin pérdida de la estructura de las mem-branas y en el cual las organelas preservan en granparte su integridad. (…). La apoptosis es una muer-te celular bioquímica y genéticamente programada,diferente de la necrosis en que requiere tiempo,energía y, en algunos casos, nuevas transcripcionesy traducciones génicas. Sin embargo, (…) la distin-ción entre apoptosis y necrosis no siempre es claray, en muchas circunstancias, estas dos formas demuerte celular pueden ser vistas como episodioscontinuados de respuesta celular frente a unamisma lesión." En directa relación con el episodio de EHI, la apop-tosis podría ser desencadenada a través de un meca-nismo en el cual interviene el sistema de activaciónde caspasas; o bien, la misma existiría como unfenómeno aparte de este sistema, y sería mediadapor el factor inductor de apoptosis AIF (55). En ambassituaciones, teóricamente la apoptosis es interpreta-da como una consecuencia inmediata de la lesiónpor hipoxia-isquemia. Alternativamente, la pro-puesta de Young sostiene que la degeneración neu-ronal por apoptosis es un mecanismo de muertecelular separado de la injuria por excitotoxicidad (54).Destruídas las neuronas por vía de esta cascada, laapoptosis aparecería como una consecuencia fisio-patológica obligada y, de algún modo, independien-te de la lesión que le dio origen. Así, la primera ondade desaparición neuronal por excitotoxicidad arras-traría consigo numerosos y potenciales blancossinápticos, necesarios para la normal conectividadde las neuronas sobrevivientes. Tras la falla en launión de las neuronas con su correspondiente "par-

tenaire", y privadas de cumplir con el esperadoproceso de sinaptogénesis, la apoptosis se pondríaen marcha como un fenómeno naturalmente dise-ñado en el sistema nervioso central en desarrollo. Paralelamente a la apoptosis y en relación con ella,la injuria hipóxico-isquémica induciría ciertosmecanismos de reparación ligados a la producciónde neurogénesis (56). La intensidad del estímulo y laduración del mismo serían importantes factorescondicionantes. Jiang y col. (57) demostraron quedicha respuesta incluye reacciones múltiples ysimultáneas a nivel genético-molecular, tales comola intervención de las proteínas calpaína, HSP70,

HSP27 y la participación de los genes c-fos y c-jun.En conjunto, ello indicaría la existencia de fenó-menos de neuroprotección desencadenados por lainjuria como una parte de la respuesta a la apop-tosis. Si bien estos estudios han sido llevados acabo experimentalmente, existen sólidas eviden-cias para sospechar que procesos semejantes pue-dan cumplirse en el SNC humano en desarrollo.

conclusiones

En las circunstancias mencionadas, la muerte celu-lar corresponde a una lesión no siempre necrótica,

Figura 8. Necrosis de neuronas de Purkinje, con cito-plasma homogéneo, fuertemente eosinófilo y núcleocon detalles escasamente visibles. HE, x 100.

y no siempre restringida a grupos de elementosneuronales pertenecientes a un lugar específico ycaracterístico del SNC. Las células pueden morirpor apoptosis, y la lesión abarcar componentes noneuronales (gliales) de la serie neuroepitelial. En el proceso selectivo de necrosis neuronal existeuna incidencia regional que es atribuida, entreotros factores, a una mayor sensibilidad de algunasneuronas a la hipoxia por acumulación de aminoá-cidos excitatorios. Esto sería posible gracias al con-tacto de dichas neuronas con terminales sinápticasconteniendo los receptores para los mencionadosaminoácidos. Sin embargo, la forma de muerte quelas células elegirán estará influída parcialmente porlos estímulos externos, a la vez que dependerá deun programa interior. La inmadurez es un factor deprotección frente a la lesión por hipoxia. Aunquelos programas de muerte celular están diseñadospara evitar que el sistema nervioso desarrolle even-tuales contactos y sinapsis anómalos durante la vidafetal normal, a la hora de responder a un episodiode injuria los mecanismos protectores se transfor-man en verdaderos efectos paradojales, fuentes en símismos de una segunda onda de lesión (58). La tendencia a relacionar la necrosis por excitotoxi-cidad con la severidad del insulto, y la muerte neu-ronal retardada por apoptosis con una injuria mode-rada, resulta ser un razonamiento tentador, pero quesin duda requiere una investigación más profunda. Algunos grupos neuronales se lesionan con menorfrecuencia y por ende su traducción clínica es tam-bién más rara. El hipotálamo, los núcleos del tron-co cerebral, y las motoneuronas medulares puedenser el blanco de episodios de EHI, y ser causa desíndromes cuya verdadera etiología puede pasardesapercibida si no se recuerda adecuadamente estacombinación.El arreglo estructural post-necrótico entre las zonaslesionadas y las adyacentes relativamente indemnesgenera interconexiones nuevas, con un tipo morfo-lógico y una funcionalidad diferentes los que, lejosde ser estáticos, continuarán diferenciando unpatrón anómalo de formación cortical. Deletéreo

para el desarrollo neurológico y la maduracióncognitiva de estos pacientes, el programa secuelarmanifestará trastornos tales como epilepsia, retar-do mental, dislexia o parálisis cerebral (59).

antecedente histórico

A aquellos que vieron, con una tecnología más sim-ple, las mismas imágenes que hoy comprobamos consofisticados recursos; a aquellos que realizaron des-cripciones exactas, que caben a la perfección en loshallazgos moleculares actuales; a ellos, se los recuer-da con un pequeño número al final de una frase, ysu nombre en las referencias. O, a veces, se les dedi-ca además, un pequeño fragmento de historia. En 1972, Reinhard Friede describió la necrosisde los núcleos pontinos ventrales y de las neuro-nas subiculares del asta de Ammon como unaentidad diferente. Observó que era patrimoniode niños cuya edad oscilaba entre las 30 semanasde edad gestacional y los 2 meses de vida, y queeste período sugería un rango biológico muyestrecho. La llamó Necrosis Pontosubicular, y asíse la menciona hasta ahora. También observó quelos hallazgos microscópicos, que él denominó"necrosis", estaban caracterizados por condensa-ción citoplásmica y cariorrexis; que la eosinofiliacitoplásmica, si bien podía estar presente, no eraun rasgo conspicuo en este tipo de patología; quela respuesta glial era mínima o estaba ausente, yque a medida que pasaban los días, las neuronasmostraban una desaparición progresiva ("dropout"), dispersos algunos astrocitos y célulasmicrogliales en el tejido que, por su parte, nomostraba tendencia a la cavitación (18, 60).La prolija descripción que antecede correspondeexactamente a lo que, muchos años más tarde, sedenominó apoptosis (19, 61). En cuanto al estrecho período de edad en cuyorango entraban sus pacientes, y al cual él sólo serefirió con una simple mención descriptiva de loshechos, hoy es interpretado y denominado con mássofisticación como "ventanas de vulnerabilidad".

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 83 -

- 84 -

Aum

enta

da la

sínt

esis

de la

s end

otel

inas

en

el c

ereb

ro le

siona

do, e

llas p

rom

ueve

n el

dañ

o ne

uron

al p

or e

xcito

toxi

cida

d di

smin

uyen

do la

form

ació

n de

los t

rans

port

ador

es g

liale

s de

glut

amat

o.

- 85 -

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

cephalic and brain stem damage: neuropathologic studyof three cases. Acta Neuropathol. 1982; 57: 70-74. 17. Jones M, Amadi MA, Passaro C, et al. Síndrome dela silla turca vacía con panhipopituitarismo y diabetesinsípida. Hallazgos de necropsia. Ludovica Pediátrica.2005; 7: 4-13.18. Friede RL. Pontosubicular necrosis in perinatalanoxia. Arch Pathol. 1972; 94: 343-354.19. Stadelmann C, Mews I, Srinivasan A, DeckwerthTL, Lassmann H, Brück W. Expression of cell death-associated proteins in neuronal apoptosis associatedwith pontosubicular neuron necrosis. Brain Pathol.2001; 11: 273-81.20. Rossiter JP, Anderson LL, Yang F, Cole GM.Caspase-3 activation and caspase-like proteolytic acti-vity in human perinatal hypoxic-ischemic brain injury.Acta Neuropathol. 2002; 103: 66-73.21. Sohma O, Mito T, Mizuguchi M, Takashima S. Theprenatal age critical for the development of the ponto-subicular necrosis. Acta Neuropathol. 1995; 90: 7-10.22. Möbius PJ. Ueber angeborene doppelseitige abdu-cens-facialis. Lahmung Munchen Med Wochenschrift35: 91,1888.23. Jones M, Cabreros M, Quijano G, Drut R.Síndrome de Möbius por lesión del tronco cerebral enun lactante con defectos congénitos múltiples.Hallazgos neuropatológicos. Rev Arg Neurol. 1990;15: 52-58.24. Sarnat HB. Watershed infarcts in the fetal and neo-natal brainstem. An etiology of central hypoventila-tion, dysphagia, Möbius syndrome and micrognathia.Eur J Paediatr Neurol 2004; 8: 71-87. 25. Gilles FH. Hypotensive brain stem necrosis.Selective symmetrical necrosis of tegmental neuronalaggregates following cardiac arrest. Arch Pathol. 1969;88: 32-42.26. Norman MG. Unilateral encephalomalacia in cra-nial nerve nuclei in neonates: report of two cases.Neurology (Minneap.). 1974; 23: 424-427.27. Rutherford MA. Magnetic resonance imaging ofinjury to the immature brain. En: Squier W. (ed.).Acquired damage to the developing brain. Timing andcausation. London: Arnold; 2002. p. 166.28. Schneider H, Ballowitz L, Schachinger H,Hanefeld F, Droszus JU. Anoxic encephalopathy withpredominant involvement of basal ganglia, brain stemand spinal cord in the perinatal period. Report on sevennewborns. Acta Neuropathol. 1975; 32: 287-98. 29. Rorke LB. Pathology of perinatal brain injury. NewYork: Raven Press; 1982. pp. 10- 125.30. Sladky JT, Rorke, LB. Perinatal hypoxic-ischemicspinal cord injury. Pediatr Pathol 1996; 6: 87-101.31. Clancy RR, Sladky JT, Rorke LB. Hypoxic-ische-mic spinal cord injury following perinatal asphyxia.

referencias

1. Rorke LB. Anatomical features of the developingbrain implicated in pathogenesis of hypoxic-ischemicinjury. Brain Pathol. 1992; 2: 211-221.2. Volpe JJ. Perinatal brain injury: from pathogenesis toneuroprotection. Mental Retard Disabil Res Rev. 2001;7: 56-64.3. Vannucci RC. Cerebral carbohydrate and energymetabolism in perinatal hypoxic-ischemic brain dama-ge. Brain Pathol. 1992; 2: 229-234.4. Gilles FH. Lesions attributed to perinatal asphyxia inthe human. En: Gluck L. Intrauterine Asphyxia and thedeveloping fetal brain. Chicago/Londres: Year BookMedical Publishers; 1977. pp. 99-100. 5. Blomgren K, Zhu C, Hallin U, Hagberg H.Mitochondria and ischemic reperfusion damage in theadult and in the developing brain. Biochem BiophysRes Commun. 2003; 304: 551-9. 6. Volpe JJ. Neurology of the Newborn, 3ed.Filadelfia/Londres/Toronto: WB Saunders; 1995. pp.211-489.7. Nagata N, Saji M, Ito T, Ikeno S, Takahashi H,Terakawa N. Repetitive intermittent hypoxia-ischemiaand brain damage in neonatal rats. Brain Dev. 2000; 22:315-20. 8. Fellman V, Raivio KO. Reperfusion injury as themechanism of brain damage after perinatal asphyxia.Pediatr Res.1997; 41: 599-606.9. Mallard C, Welin AK, Peebles D, Hagberg H,Kjellmer I. White matter injury following systemicendotoxemia or asphyxia in the fetal sheep. NeurochemRes. 2003; 28: 215-23. 10. Macaya A. Cell death in neonatal hypoxia-ische-mia. Rev Neurol. 2000; 31:784-9.11. Taylor DL, Edwards AD, Mehmet H. Oxidativemetabolism, apoptosis and perinatal brain injury. BrainPathol. 1999; 9: 93-117.12. Barks JDE, Silverstein FS. Excitatory amino acidscontribute to the pathogenesis of perinatal hypoxic-ischemic brain injury. Brain Pathol. 1992; 2: 235-43. 13. Parisi JE, Collins GH, Kim RC, et al. Prenatalsymmetrical thalamic degeneration with flexion spasti-city at birth. Ann Neurol. 1983; 13: 94-97.14. Rosales RK, Riggs HE. Symmetrical thalamic dege-neration in infants. J Neuropathol Exp Neurol. 1962;21:372-376.15. Cohen M, Roessmann U. In utero brain damage:relationship of gestational age to pathological conse-quences. Dev Med Child Neurol. 1994; 36: 263-270.16. Wilson ER, Mirra SS, Schwartz JF. Congenital dien-

Agradecimiento: a las Htec. Sras. Adriana Mijalovsky y MarinaValencia, por la realización de los preparados histológicos.

Actualización

- 86 -

Ann Neurol. 1989; 25: 185-189.32. Keeling JW. Fetal and neonatal pathology, 2nd.Edn. London: Springer-Verlag; 1993.33. Puka-Sundvall M, Gajkowska B, Cholewinski M,Blomgren K, Lazarewicz JW, Hagberg H. Subcellulardistribution of calcium and ultrastructural changesafter cerebral hypoxia-ischemia in immature rats. BrainRes Dev Brain Res. 2000;125: 31-41. 34. Volpe JJ. Neurology of the Newborn.2ed. Filadelfia/Londres/Toronto: WB Saunders; 1987. p. 213.35. Adams RD, Lee JC. Neurons and neuronal reac-tions in disease states. En: Haymaker W, Adams RD.(eds.). Histology and Histopathology of the NervousSystem. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas Pub.;1982. T1, p. 176.36. Grafe MR. The correlation of prenatal brain dama-ge with placental pathology. J Neuropathol Exp Neurol.1994; 53: 407-15.37. Rees S, Harding R. Brain development during fetallife: influences of the intra-uterine environment.Neurosci Lett. 2004; 361: 111-4. 38. Lane RH, Ramirez RJ, Tsirka AE, et al.Uteroplacental insufficiency lowers the thresholdtowards hypoxia-induced cerebral apoptosis in growth-retarded fetal rats. Brain Res. 2001; 895: 186-93.39. Kinney HC, Paterson DS. Sudden infant deathsyndrome. En: Golden JA, Harding BN (eds.).Pathology&Genetics. Developmental Neuropathology.Basel: ISN Neuropath Press; 2004. p. 194.40. Romanko MJ, Rothstein RP, Levison SW. Neuralstem cells in the subventricular zone are resilient tohypoxia/ischemia whereas progenitors are vulnerable. JCereb Blood Flow Metab. 2004; 24: 814-25. 41. Levison SW, Rothstein RP, Romanko MJ, SnyderMJ, Meyers RL, Vannucci SJ. Hypoxia/ischemia deple-tes the rat perinatal subventricular zone of oligoden-drocyte progenitors and neural stem cells. DevNeurosci. 2001; 23: 234-47.42. Sarnat HB. Cerebral Dysgenesis. Embriology andclinical expression. New York: Raven Press; 1992.43. Sanchez RM, Koh S, Rio C, et al. Decreased gluta-mate receptor 2 expression and enhanced epileptogene-sis in immature rat hippocampus after perinatal hypo-xia-induced seizures. J Neurosci. 2001 ;21: 8154-63. 44. Koh S, Tibayan FD, Simpson JN, Jensen FE. NBQXor topiramate treatment after perinatal hypoxia-indu-ced seizures prevents later increases in seizure-inducedneuronal injury. Epilepsia. 2004; 45: 569-75. 45. Williams PA, Dou P, Dudek FE. Epilepsy andsynaptic reorganization in a perinatal rat model ofhypoxia-ischemia. Epilepsia. 2004; 45: 1210-8. 46. Christiaens FJ, Mewasingh LD, Christophe C,Goldman S, Dan B. Unilateral cortical necrosis follo-wing status epilepticus with hypoglycemia. Brain Dev.

2003; 25:107-12.47. Meldrum BS. Concept of activity-induced celldeath in epilepsy: historical and contemporary perspec-tives. Prog Brain Res. 2002;135:3-11.48. Jensen A, Garnier Y, Middelanis J, Berger R.Perinatal brain damage-from pathophysiology to pre-vention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110Suppl 1: S70-9. 49. Johnston MV. Excitotoxicity in neonatal hypoxia.Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2001; 7: 229-34. 50. Rozyczka J, Figiel M, Engele J. Endothelins negati-vely regulate glial glutamate transporter expression.Brain Pathol. 2004; 14:406-414. 51. Vannucci RC, Brucklacher RM, Vannucci SJ.Intracellular calcium accumulation during the evolu-tion of hypoxic-ischemic brain damage in the immatu-re rat. Brain Res Dev Brain Res. 2001; 126: 117-20.52. Wainwright MS, Mannix MK, Brown J, Stumpf DA.L-carnitine reduces brain injury after hypoxia-ischemiain newborn rats. Pediatr Res. 2003; 54: 688-95. 53. Puka-Sundvall M, Wallin C, Gilland E, et al.Impairment of mitochondrial respiration after cerebralhypoxia-ischemia in immature rats: relationship toactivation of caspase-3 and neuronal injury. Brain ResDev Brain Res. 2000; 125: 43-50. 54. Young C, Tenkova T, Dikranian K, Olney JW.Excitotoxic versus apoptotic mechanisms of neuronalcell death in perinatal hypoxia/ischemia. Curr MolMed. 2004; 4: 77-85. 55. Zhu C, Qiu L, Wang X, et al. Involvement of apop-tosis-inducing factor in neuronal death after hypoxia-ischemia in the neonatal rat brain. J Neurochem.2003; 86: 306-17. 56. Daval JL, Vert P. Apoptosis and neurogenesis aftertransient hypoxia in the developing rat brain. SeminPerinatol. 2004; 28 :257-63.57. Jiang KW, Yang CW, Shui QX, Xia ZZ, Zhang Y.Time-course of mu-calpain activation, c-Fos, c-Jun,HSP70 and HSP27 expression in hypoxic-ischemic neo-natal rat brain. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42:441-5 (resumen).58. Johnston MV, Nakajima W, Hagberg H.Mechanisms of hypoxic neurodegeneration in the deve-loping brain. Neuroscientist. 2002; 8: 212-20. 59. Marín-Padilla M. Developmental neuropathologyand impact of perinatal brain damage. III: gray matterlesions of the neocortex. J Neuropathol Exp Neurol.1999; 58 :407-29.60. Friede RL. Developmental Neuropathology. NewYork/Viena: Springer-Verlag; 1975. 61. Brück Y, Brück W, Kretzschmar HA, Lassmann H.Evidence for neuronal apoptosis in pontosubicularneuron necrosis. Neuropathol Appl Neurobiol. 1996;22: 23-29.

- 87 -

Federico Pérez,

Luis Fumagalli,

Pablo Goldaracena.

Servicio de clínica médica.

Hospital Sor María Ludovica.

La Plata.

institutoinvestigaciones@hotmail.com

GGuuííaass ddee aatteenncciióónn yy ddiiaaggnnóóssttiiccoo

1- definición: se denomina síndrome ascítico edematoso(SAE) a la presencia de líquido libre en cantidad anormal enla cavidad peritoneal (1), asociada a expansión del líquidointersticial, causado por un aumento neto del contenido totalde sodio y agua (2).Es secundario a un grupo muy heterogéneo de entidades clínicas.

1- fisiología: el contenido de agua corporal total (act) es enpromedio un 60% del peso de niños mayores y adultos jóvenes.Alrededor de las 2/3 partes es intracelular (ic) y 1/3 extrace-lular (ec), a su vez resulta de la suma del líquido intravascular(liv) (25%) y el líquido intersticial (li) (75%) (4).

Síndrome Ascítico edematoso

Act

Niños y adultos 60%

RN y lactante 75%

2/3 LIC

1/3 LEC

25% LIV

75% L inst

El déficit o los excesos puros de agua se producen sobre todoen el LEC, dado que el sodio se encuentra preponderantemen-te en el líquido extracelular siendo acompañado por el agua,los excesos de estos se caracterizan por signos de sobrecargadel LEC especialmente con formación de edemas; que puedeno no ir acompañados con expansión del intravascular (el orga-nismo prioriza la normovolemia(4)).

3- fisiopatología: la formación de edema implica unsecuestro de líquido en el intersticio, para que este se mani-

Ludovica (2005)VII, 3:87-91©(2005)

Ediciones de La Guadalupe

Guías de atención y diagnóstico

- 88 -

fieste clínicamente debe haber un aumento de almenos entre el 5-7% de peso corporal (2).El movimiento de líquido entre el compartimien-to intersticial y el intravascular es función de lasfuerzas de Starling en los capilares. La fisiopato-logía del edema se basa en el desequilibrio deestas fuerzas.Perturbaciones que causan edemas:1. Factores que aumentan el filtrado capilar

a- aumento de la presión hidrostática capilar.b- disminución de la presión coloidosmótica del

plasma.2.Deficiente drenaje linfático.

La excreción renal de sodio depende en altogrado de la PAM (presión arterial media).Aumentos de la PAM, causan diuresis y natriu-resis por presión (4). Si hay balance positivo desodio con hiperosmolaridad sanguínea, se esti-mula la sed y disminuye la diuresis (liberaciónde ADH).Se conoce como volumen circulante efectivo alque realiza la perfusión real de los tejidos (en

contacto con los receptores de volumen y de pre-sión). Es el volumen del LEC en el lado arterialde la circulación, presurizando el árbol arterial ydando la PAM (5).Si disminuye el volumen circulante efectivo,se disparan mecanismos encargados de rete-ner sodio y agua (aumento de los sistemas:renina-angiotensina-aldosterona, ADH, siste-ma simpático) para restaurarlo. El riñón es elprincipal efector.Estos mecanismos se encuentran perpetuados enlos síndromes edematosos, debido a que laenfermedad de base causa, por diferentes meca-nismos, una caída del volumen circulante efecti-vo (ej: insuf. card. cirrosis). Este aumento delLEC se distribuirá principalmente en el intersti-cio (válvula de escape del intravascular) (4).Se conoce como "underfilling" al inadecuado llenodel árbol arterial, esto causa liberación de cateco-laminas, ADH, endotelinas y angiotensina, quedisminuyen el flujo sanguíneo renal causando:1- aumento de la reabsorción renal de sodio anivel tubular.

Catecolaminas Angiotensina II ADH Endotelinas

Flujo sanguíneo renal,

Vol Circulante efectivo

Absorción proximal

Filtrado glomerular

Distal de sodio

Activación del Ap Yuxtaglomerular

Renina- Angiotensina II

- 89 -

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

2- liberación de renina3- resistencia tubular al factor natriurético.Por otro lado el "overfilling" es el sobrellenado delárbol arterial por retención renal primaria de sodio.El ejemplo típico es la glomerulonefritis aguda endonde cae el filtrado por compromiso glomerular ylo poco que se filtra se reabsorbe con avidez. Estaretención primaria de sodio, también está implica-da en cierta cantidad de síndromes nefróticos. (5) (6)

clasificación (2) (4)

1- aumento de la presión hidrostática capilar:- retención de agua y sodio por riñón (IRA. IRC)

- aumento de la presión venosa (i card, cirrosis,Budd Chiari)2- disminución de las proteínas plasmáticas:- pérdida por orina (síndrome nefrót,síndromenefrít (solo el 10%))- defectos de la absorción, digestión y pérdidaspor materia fecal (FQP, enteropatías perdedorasde proteínas) (7)

-síntesis insuficiente (hepatopatías, malnutrición).3- obstrucción al drenaje linfático (tumores retro-peritoneales, anomalías del drenaje linfático, etc).Cabe señalar que en estas patologías, los mecanis-mos se superponen, dando por resultado unaumento del sodio y el agua corporal total; a vecesproducto de una disminución del volumen circu-lante efectivo (I Card, cirrosis); y siempre demecanismos renales retenedores de sodio y agua,ya sea primarios o secundarios.

Insuficiencia cardíaca: en forma retrógrada hayaumento de la presión venosa e hidrostática capilar.En forma anterógrada se produce una disminu-ción del volumen arterial efectivo (por fallo debomba) con caída del filtrado, disparando elSRAALDOST, el simpático y la ADH (2, 4, 5,8).También hay resistencia tubular al factor natriuré-tico, agravando la situación (5).Insuficiencia hepática: por la acción de sustanciasvasodilatadoras que disminuyen el volumen arte-rial efectivo (oxido nitroso), sumado a la cirrosisque produce hipertensión portal, además de lahipoalbuminemia que suelen padecer (2, 4, 9).Síndrome nefrótico: clásicamente se asumía porun mecanismo de "underfilling"causado por lahipooncosis con disminución del volumen arterialefectivo y activación de los sistemas retenedores desal y agua. Sin embargo se ha visto que en un por-centaje de estos, existe euvolemia y hasta expan-sión de la misma, producto de una retención pri-maria de sodio en el nefrón distal, con resistenciatubular a la hormona natriurética (2,5,6,10).Síndrome nefrítico: existe "overfilling" por dismi-nución del filtrado glomerular y aumento de lareabsorción del sodio filtrado, llevando a un esta-do de edema con sobreexpansión del intravascu-lar, agregándose a veces una hipooncosis (2,5).

orientación

determinar la enfermedad que origina el edema conuna correcta anamnesis y examen físico, sumado aalgunos estudios entre los que se destaca la protei-nuria y la función renal.

Edema generalizado

proteinuria significativa (sme nefrótico, sme nefrítico, IRA, IRC)

sin proteinuria y con hipoalbuminemia (DNT, enteropatíasperdedora de proteína, SMA, FQP)

sin proteinuria y sin hipoalbuminemia (IC, HT portal; puede tenerhipooncosis)

- 90 -

estrategias de verificación y controles

Peso, talla, signos vitales, tensión arterial, balancesingreso-egresos, altura hepática, edemas, períme-tro abdominal (medido a la altura del ombligo),signos de encefalopatía (en caso de hepatopatías).

Exámenes de laboratorio: depende de la patolo-gía de base.Hemograma, orina completa, función renal, pro-teinograma, proteinuria, medio interno, sodio,potasio en sangre y orina (hiperaldosteronismospor contracción de volumen, se invierte la fórmu-la a favor del potasio). En el síndrome nefrótico yhepatopatías la natriuresis incrementada sería pre-dictora de una posterior pérdida de peso. Hay quesospechar exceso de sodio en la dieta con natriu-resis > 88 mmol/l y aumento de peso) (11).Estos serían controles generales, pudiéndose ade-más requerir la determinación de:osmolaridad en sangre y orina, excreción fraccionalde sodio, complemento (disminuido en nefritis),colesterol (aumentado en síndrome nefrótico).Hepatograma y coagulograma (hepatopatías)Rx tórax (detecta derrames pleurales), índice car-diotorácico (disminuido en contracción de volu-men y aumentado en la insuficiencia cardíaca)Eco abdominal (observación de parénquimas quedetecta líquido libre >100 ml) (11).Ecodoppler (verifica HT portal)Punción de líquido ascítico si se sospecha peritoni-tis, no esperando los signos clásicos de abdomen entabla (si el citofisicoquímico>250PMN/ml hay quesospechar infección, cultivar y medicar) (gradien-tes>o= 1/1 g/dl en líq ascít/sangre indica HT por-tal (sensib 97%) (11).Alfa 1 antitripsina en materia fecal (enteropatíasperdedoras de proteínas) (16), test de sudor (FQP).ECG, ecocardiograma (patologías cardíacas).

tratamiento

1) De la enfermedad de base: deseable, pero nosiempre posible (12)

2) Restricción de la ingesta de sodio: tener encuenta la avidez renal por el sodio (2,12).

Guías de atención y diagnóstico

Restricción hídrica: hipervolémicos o hiponatré-micos dilucionales (<128 meq/l).(2)

Reposo, sólo en anasarca (riesgo de trombosis ennefróticos) (13)

3) Diuréticos: piedra angular del tratamiento, sólose indican cuando comprometen la función deórganos vitales, perturben la calidad de vida, faci-liten lesiones cutáneas. (2,12)

4) Otras medidas terapéuticas y de sostén en gene-ral: tratamiento de las infecciones, de la anemia,sostén nutricional, tratamiento de los desequili-brios hidroelectrolíticos (eventuales expansiones orestricciones dependiendo de la consideración quese haga de la volemia, reposo en la insuficienciacardíaca (riesgoso en síndrome nefrótico por suestado protrombótico).Veamos algunos aspectos por patología:Insuficiencia cardíaca: reposo, O2 (precaución enlos cortocircuitos izquierda-derecha, pues puedeaumentar el shunt hacia el pulmón por disminu-ción de la resistencia vascular pulmonar y aumen-to de la resistencia periférica). (8)

Aporte hidroelectrolítico adecuado.Tratamiento de las infecciones y de la anemia.Aporte nutricional adecuado. Específico: diuréticos (furosemida, dependiendoel estado general se usa, oral: 1-5mg/kg/día c/6-8hs; endovenoso 1mg/kg/dosis c/6-8hs, se puedesumar espironolactona (ahorrador de potasio) oral2-5mg /kg/día cada 12-24 hs.Además de vasodilatadores (enalapril) y cardiotó-nicos vía oral o endovenosa.Síndrome nefrótico: corticoides vía oral, ciclofos-famida (indicado por especialista).Soporte nutricional (dieta normoproteica, hiposó-dica y rica en potasio).No restricción hídrica (excepto en hipervolemia ohiponatremia). vitamina D + calcio. (2,6,10,13)

Tratamiento de las complicaciones:1-infecciosas.2-metabólicas (hiponatremia, hipopotasemia,hipocalcemia)3-trombosis (evitar reposo, las agresiones vascula-res, prevenir la hipovolemia, evitar los corticoidespor tiempo prolongado).4- edemas y anasarca: dieta hiposódica y en caso de

anasarca con complicaciones mecánicas y sin hipo-volemia se puede llegar a usar la triple terapia diuré-tica (furosemida 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis; espi-ronolactona 1-2 mg/kg/día en 1 dosis; hidroclortiazi-da1-2mg/kg/día en 1 dosis), evitar los AINES y laDFH (10) que pueden alterar la respuesta diurética.En casos excepcionales como trastorno hemodiná-mico por hipovolemia, edema masivo y refractarioa los diuréticos se puede usar albúmina desalada al20% (1gr/kg premezclada con una cantidad equi-molar de furosemida) (150 mg de furosemida+25g de albúmina), infundida en 1-2 hs, esto provocauna brusca diuresis con disminución de peso. Esteefecto es transitorio si no disminuye la proteinuria.Sus riesgos son: hipertensión, alteraciones hidroe-lectrolíticas, insuficinecia cardíaca congestiva einsuficiencia respiratoria grave; está contraindicadaen situaciones de anuria o de hipervolemia. (14)

También está descripta la hemofiltración y la hemo-diafiltración en edemas masivos debilitantes. (10)

Enfermedad hepática crónica: dieta hiposódica, espi-ronolactona 4 mg/kg/d en una dosis en ascitis simple.En ascitis compleja (alteraciones mecánicas, hidro-electrolíticas, infecciosas), o no respuesta terapéu-tica en ascitis simple necesita internación:- Dieta hiposódica, restricción hídrica (2/3 de lasbasales), con natremias < a 120 meq/l, suspenderfurosemida y restringir líquidos a insensibles másmitad de diuresis. Corregir con sodio con sínto-mas neurológicos o natremia < a 110 meq/l.Priorizar la volemia. Eventual suplementación conpotasio y adecuar régimen diurético.- Diuréticos: furosemida 1-2 mg/kg/d, y espirono-lactona hasta 10 mg/kg/día (máximo 400 mg/día).Precaución con el fallo renal.- Apoyo nutricional (tienen 50% de necesidadespor encima de lo basal)- Tratamiento de las infecciones, paracentesis, cultivary medicar con ceftriaxona (urgencia infectológica)- En caso de ascitis refractaria (no respondieron ala terapéutica), ascitis a tensión, o incluso com-promiso respiratorio, realizar paracentesis totalcon infusión de albúmina 1 gr/kg ev en 4 hs, yfurosemida en caso de hipervolemia.

-Si está contraindicada la paracentesis (peritonitis, CID,o fibrinolisis), se indicará albúmina y diuréticos. (9.11)

- Como últimas medidas existen los shunt perito-neo-venosos, porto-sistémico, la ultrafiltraciónextra-corpórea, y el transplante hepático (15).

bibliografía

1. Cruz M. Tratado de Pediatría (7ma ed.). Edit Espax. Cap86. Afecciones del peritoneo. Cardesa J pag 1106-1.113.2. Morano.Tratado de Pediatría (3ra ed.). Edit AtlanteCap 95. Edema. Dr. Ricardo Rahman. pag 905-910.3. Koko J, Tannen R. Líquidos y electrolitos. EditPanamericana. Cap 2. Alteraciones del sodio pág 84-144.Cap3. Alteraciones metabólicas del agua. pag145-1804. Guyton. Tratado de Fisiología (9na ed). Edit Mc GrawHill Cap 25. Los compartimientos líquidos del cuerpo.pág 336-341. Cap 29 Integración de los mecanismosrenales del control del volumen sanguíneo y del volumendel líquido extracelular. pág 403-412.5. Andreoli T. Edematous states. Kydney Int. Vol 51,suppl 59:2-10, 1997.6. Palmer B, Alpen R. Pathogenesis of edema formationin the nefrotic syndrome. Kydney Int. Vol 51, suppl59:21-27, 1997.7. Fibrosis Quística. Segal, Fernández, Rentería. Capítulo4, Dr Grenoville Diagnóstico. pág 51.8. Criterios de atención del Htal Garrahan. 2do vol, cap:Insuficiencia cardíaca. pag 91-1019. Criterios de atención del Htal Garrahan. 1er vol, cap:Síndrome ascitico edematoso. pag 98-101.10. Glassock R. Management of intractable edema inNefrotic Syndrome. Kydney Int. Vol 51, suppl 58:75-79,1997.11. Runyon B. Care of patients with ascitis. N Engl JMed, 1994; vol 330, 5:337-342.12. Goodman and Gilman. Tratado de Farmacología.Edit Mc Graw Hill Interamericana. Cap 29: Diuréticos.Jackson. E Pag735-765.13. Criterios de atención del Htal Garrahan. 1e vol. Cap:síndrome nefrótico. pag 62-68.14. Haws R, Baum M. Eficacia de la albúmina y del tra-tamiento diurético en el Sindrome nefrótico. Pediatrics,vol 35, 6: Pag315-320, 1993.15. Sanyal A, Genning C, et al. The North AmericanStudy for the treatment of refractory ascitis.Gastroenterology 2003, 124:634-641.16. Gastroenterology and nutrition in infancy, 2nd edi-tion. Edit. Lebenthal. Protein Losing Enteropathy.Chapter 86, Durie Peter, pag1275-1280.1989.17. Nephrotic syndrome in childhood. Allison Eddy,Jordan Symons.The Lancet.vol 362, pag 629-639.2003.

- 91 -

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 92 -

Silvia Maffia

Lidia Costa

Servicio de clínica pediátrica.

Hospital Sor María Ludovica.

La Plata.

institutoinvestigaciones@hotmail.com

GGuuííaass ddee ddiiaaggnnóóssttiiccoo yy ttrraattaammiieennttoo

Bronquiolitis

definición

Es una enfermedad aguda de etiología viral, que afecta el apara-to respiratorio en forma difusa y bilateral y puede determinarincapacidad ventilatoria obstructiva (1,2).Si bien para algunos autores puede presentarse en niños de hasta2 años, la mayoría considera como edad límite de presentación elprimer año de vida (3).Con respecto al número de episodios, en la mayoría de las publi-caciones se considera posible un único episodio de bronquiolitisy en unas pocas hasta un máximo de dos. En aquellos pacientesque presentan episodios reiterados de sibilancias conviene consi-derar los diferentes diagnósticos diferenciales. En cuanto a la duración de la enfermedad, debe destacarse que esuna enfermedad aguda, cuya sintomatología persiste el tiempoque demanda la reparación histológica de los tejidos afectados,muy especialmente del epitelio respiratorio. Si bien la duraciónde este proceso depende de la severidad de la agresión viral, habi-tualmente no demanda más de 10 a 12 días. Por ello, en los niñosen los que luego de transcurridas dos semanas de evolución deenfermedad que continúan: 1°) con dependencia de oxígeno y/o2°) con síntomas y/o signos de obstrucción bronquial (sibilancias,taquipnea), debe considerarse la posibilidad de que la infecciónviral haya precipitado la expresión de otra enfermedad de base ogenerado un daño estructural más importante que predisponga aldesarrollo de enfermedad pulmonar crónica posviral (1,3).

Etiología:

Viral

Virus Sincitial Respiratorio (75-80% de los casos). Parainfluenza tipo 1 y 3 (20%).Adenovirus 7 y 21 (10%).Rinovirus (4%). Influenza tipo A y B (1%). Mycoplasma Pneumoniae (1%) (2,3,4).

epidemiología

El VSR tiene la habilidad de causar epidemias anuales de

Ludovica (2005)VII, 3:92-100©(2005)

Ediciones de La Guadalupe

- 93 -

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

Infección respiratoria aguda alta y baja con unpatrón estacional definido en los climas templa-dos, con un aumento anual de casos en otoño hastacomienzos de la primavera (1,3).El Adenovirus produce bronquiolitis durante todoel año (2,5).El VSR es de alta contagiosidad: durante unaepidemia puede infectarse hasta un 50% de lapoblación de lactantes, hacia fines de susegundo invierno de vida casi todos los lac-tantes han sido infectados y a la edad de 4años el 99% de los niños presentan anticuer-pos contra el virus. La mayoría de los niñospadece infecciones leves por VSR y sólo 5% a10% de los lactantes afectados desarrollabronquiolitis; de ellos 0,5 a 1,5% requeriráinternación. De los pacientes que requierenser internados, menos del 10 % evolucionan ainsuficiencia respiratoria. El 40% de los querequieren ARM es menor de 2 meses (2,3,6).La mayor incidencia es entre los 2 y 6 meses, conseveridad incrementada en menores de 3 meses. Todos los recién nacidos adquieren pasivamenteanticuerpos de su madre, que disminuyen hastahacerse no detectables al 6to mes de vida; por loque es poco probable que la bronquiolitis se pro-duzca en las primeras 4 semanas.Es dos veces más frecuente en varones, dado que lasvías aéreas de estos últimos son más pequeñas (1,2,4).

factores de riesgo para desarrollarbronquiolitis

Del huésped

Sexo masculino.Falta de lactancia materna.Vacunación incompleta.Bajo peso.Prematurez. Desnutrición. Enfermedad pulmonar crónica. (Fibrosis Quística,Displasia broncopulmonar).

Menor de 6 meses. Inmunodeficiencias. Prematurez.

Del medio

Hacinamiento.Época invernal.Asistencia a guardería. Madre analfabeta.Madre adolescente. Contaminación ambiental o domiciliaria.Madre fumadora.

Factores de riesgo para BQL grave o fatal:

Enfermedades neuromusculares. Tratamiento inmunosupresor.Errores congénitos del metabolismo. Prematurez.Desnutrición. Menores de 3 meses. Cardiopatías congénitas.Enfermedades pulmonares crónicas (1,2,3,4,5,6,7)

Puerta de entrada: es generalmente la conjunti-va o la mucosa nasal.Formas de transmisión: a) contacto directo: elvirus está presente en las secreciones de los pacien-tes sintomáticos. La transmisión directa se presen-ta habitualmente por contacto directo o cercano ymediante las gotitas respiratorias expelidas.b) contacto indirecto: por utensillos o por lasmanos contaminadas por secreciones respira-torias. Por medio de la aerosolización conse-cuente con la tos y el estornudo se produce lacontaminación del medio ambiente que rodeaal paciente hospitalizado (cercano en VSR, ale-jado Influenza y Adenovirus)(5,8).Los seres humanos constituyen la principal fuen-te de infección en la comunidad. Las manos delos miembros de la familia o del personal desalud son los vectores más importantes (5).La supervivencia del virus en las manos es en

- 94 -

caso clínico

general menor de una hora y muchas horas en lassuperficies ambientales. La eliminación viral seproduce desde 24 a 48 horas antes de la apari-ción de los síntomas, hasta 2 semanas después.En inmunocomprometidos, el tiempo de elimina-ción del virus se puede elevar a meses.

fisiopatología

El virus se replica inicialmente en la nasofaringe yluego en el tracto respiratorio inferior, al quellega por diseminación directa a través del epite-lio respiratorio y por la aspiración de secrecionesnasofaríngeas infectadas. El epitelio ciliado es elmás afectado por constituir el sitio de replica-ción viral. En los casos más severos se observanecrosis extensa del epitelio bronquiolar,infiltrado peribronquial constituido por célu-las mononucleares y edema submucoso. Eldaño ciliar desmejora el “clearance” de lassecreciones, que sumado a la producción democo y la descamación ciliar, conduce a laobstrucción bronquiolar. Los tejidos peribron-quiales muestran infiltrado inflamatorio,edema submucoso y congestión, pudiendoasociarse neumonía intersticial.Si bien el VSR puede determinar ocasional-mente daño bronquiolar irreversible, en gene-ral el mismo se produce en las bronquiolitisdesencadenadas por Adenovirus 7 y 21.Dado que la resistencia al flujo aéreo en untubo es inversamente proporcional a la cuartapotencia del radio, un engrosamiento inclusomínimo de la pared bronquial en un lactantepuede producir un profundo efecto sobre elflujo aéreo. Si bien la resistencia está aumen-tada tanto durante la inspiración como la espi-ración, al ser el diámetro de la vía aéreamenor durante esta última, la obstrucción val-vular resultante da lugar al atrapamiento deaire con la consiguiente hiperinsuflación.Cuando la obstrucción es completa, se puede

producir una atelectasia.El proceso patológico altera entonces el inter-cambio normal de gases en el pulmón, gene-rando un disbalance entre ventilación y perfu-sión (V/Q). La alteración más frecuente es lahipoxemia secundaria a áreas hipoventiladascon perfusión relativamente normal. Esta des-igualdad V/Q se corrige con la administraciónde O2 y se expresa como: pH normal, PCO2normal o baja y PO2 disminuída. La hipercap-nia no es frecuente salvo que la obstrucciónsea muy severa y se produzca fatiga de losmúsculos respiratorios. La hipoventilaciónalveolar, siempre sinónimo de gravedad, seexpresa como: pH disminuído, PCO2 aumen-tada, y PO2 disminuída (2,3,4).

clínica

Fase inicial: 3 a 5 días. Comienza con un cua-dro de infección respiratoria alta leve, conrinorrea serosa, estornudos y tos seca, quepuede acompañarse de fiebre moderada y dis-minución del apetito.Período de estado: 5 a 7 días. Cursa conaumento de la tos y dificultad ventilatoria cre-ciente y de intensidad variable: taquipnea,tiraje (el cual aparece cuando la función res-piratoria desciende un 50%), aleteo nasal ycabeceo. Puede ocasionar cambios en la colora-ción de la piel (palidez o cianosis) y sensorioirritable o deprimido en casos graves, sugirien-do insuficiencia respiratoria global. Se acompa-ña de taquicardia y dificultad para alimentarsea medida que aumenta la dificultad respirato-ria. Pueden auscultarse rales secos y húmedoscon espiración prolongada. Cuando la obstruc-ción bronquial es casi completa los sonidosrespiratorios son escasamente audibles.Suele hallarse descenso de hígado y bazo porhiperinsuflación pulmonar, pudiendo obser-varse algún grado de deshidratación por la

- 95 -

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

InflamaciónEdema - Necrosis

Descamación del epitelio respiratorio

Agresión Viral

Obstrucción de la pequeña vía aérea

Áreas de atelectasia Hiperinsuflación

Aumenta la resistencia de la vía aéreaDisminuye la compliance dinámica

Anormalidad mecánica

Alteración del intercambio gaseoso

Desigualdad V/Q Hipoventilación

Hipoxemia + HipercapniaHipoxemia

Fisiopatología

falta de ingesta y la taquipnea (3).En el 10 al 20% de los pacientes internados seobservan apneas con cianosis, que ocurrengeneralmente al inicio de la enfermedad ypuede preceder a los síntomas de obstrucciónbronquial, siendo más frecuentes en los niñoscon antecedentes de prematurez (2,3,4).La fase más crítica de la enfermedad suele ocu-rrir en las primeras 48-72 horas del comienzodel periodo de estado (4,8).Convalescencia: se observa recuperación de la

FR en 15 días, siendo imprescindible el controlde la misma al alta para seguimiento y controlevolutivo. (diagrama Fisiopatología)

evaluación de la severidad de la enfermedad

Tal y col han propuesto una escala clínica quetiene la ventaja de evaluar con mayor precisiónla respuesta al tratamiento y la evolución de laenfermedad.

caso clínico

- 96 -

Además dicha escala muestra mayor correlacióncon la aparición de insuficiencia respiratoria.

diagnóstico

Es fundamentalmente clínico (2). Se basa en undetallado interrogatorio y examen físico(Interrogatorio: síntomas recientes, medio epi-démico, patologías crónicas (displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística), antecedentes fami-liares (TBC, coqueluche), antecedentes de inges-tas de tóxicos (AAS), aspiración de cuerpo extra-ño, permanencia en ARM).

métodos complementarios

Rx de Tórax: no es de rutina en las bronquioli-tis leves. Es útil en los menores de 3 meses, enlas bronquiolitis graves, para detectar complica-ciones de la enfermedad (neumonía, atelecta-sia), para los diagnósticos diferenciales (cardio-patía, aspiración de cuerpo extraño)(2,3). Oximetría de pulso: permite junto a la clínicaestablecer la severidad de la enfermedad.Constituye un importante factor pronóstico deseveridad de la enfermedad (3,5,7). Puede no ser

Score de tal:

Puntaje FCFR

SibilanciasUso de músculos

accesorios

0

1

2

3

< 120 x'

120-140

140-160

> 160

40

40-55

55-70

70

Ausentes

Fin de la espiración

Inspirat / Espirat

Audible sin estetoscopio

No retracción costal

Tiraje intercostal leve

Tiraje generalizado

Tiraje más aleteo nasal

< de 6 meses > de 6 meses

< 30 x'

30-45

45-60

> 60

El puntaje mínimo es CERO y el máximo DOCE.

leve: < 4moderada: 5 - 8grave: 9 - 12

confiable en casos de anemia, hipotensión arte-rial, hipotermia, sat O2 < 80%, etc. Se deberecordar que el oxímetro de pulso es muy útilpara monitorear la oxigenación, pero no evalúaventilación, la cual sólo puede documentarse através del análisis de los gases en sangre.Gases en sangre: deben ser solicitados enpacientes con dificultad respiratoria grave odeterioro agudo (1). Hematocrito: es importante para establecer la dis-ponibilidad para transportar oxígeno, que se cal-cula a través del contenido arterial de oxígeno:

Si es menor de diez volúmenes por cada 100ml,se debe considerar la transfusión de glóbulosrojos sedimentados.Aspirado Nasofaríngeo: la pesquisa etiológicano es necesaria en pacientes ambulatorios. Laidentificación viral puede realizarse a través demétodos rápidos (búsqueda de antígeno viral

HB x 1,34 x Sat O2 + (pO2 x 0,003)100

Siendo la FR y el tiraje los que mejor se corre-lacionan con la severidad de la enfermedad.

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 97 -

por IF o ELISA) a partir de secreciones respirato-rias extraídas por aspiración nasofaríngea. Sonlos test de mayor sensibilidad y deben solicitarseal ingreso (3,5).

diagnósticos diferenciales

Bronconeumonía viral o bacteriana: MEG, fie-bre persistente, Rx con patrón característico(áreas focales de opacificación parenquimatosa).Insuficiencia cardíaca: hepatoesplenomegalia, 3ºruido, sudoración excesiva o disnea con la inges-ta. Considerar el diagnóstico de miocarditis viral.Coqueluche: tos coqueluchoide, epidemiolo-gía, linfomonocitosis.Acidosis metabólica: polipnea, pulmones hiper-claros, antecedentes de ingesta, acidosis metabó-lica severa.Compresión extrínseca de la vía aérea: quistebroncógeno, anillo vascular, enfisema lobar,adenomegalias.Aspiración de contenido gástrico: reflujo gas-troesofágico, trastornos de la deglución y fístu-las traqueoesofágicas (3).

criterios de internación

Apnea. Hipoxemia.Ambiente social poco favorable: madre adoles-cente o analfabeta funcional, domicilio alejado,mal medio socioeconómico.Presencia de factores de riesgo para bronquioli-tis grave.Niños con TAL mayor o igual a 8 (2).

tratamiento

En la mayoría de los casos el cuadro es leve y norequiere tratamiento (95% de los casos). El 5%requiere internación.Tratamiento de sostén:

Hidratación adecuada: el balance hídrico ade-cuado es crítico en la bronquiolitis. Los niñossuelen presentar algún grado de deshidratacióndebido al aumento de la pérdida de líquidospor la fiebre, la taquipnea y la disminución delaporte oral. Esta deshidratación puede alterarla oxigenación al disminuir la perfusión pulmo-nar (pero la sobrehidratación aumenta el riesgode edema pulmonar intersticial).Oxigenoterapia: es el tratamiento hospitalariomás útil en la bronquiolitis. Debe indicarse atodo niño hipoxémico. La saturación debemantenerse igual o mayor a 94% (si no se dis-pone de saturómetro la evaluación de la admi-nistración de 02 debe efectuarse por Score deTal, control clínico: signos vitales, perfusión,cianosis)(1,5,8,9). El O2 puede administrarsemediante: Cánulas nasales: llamadas común-mente bigoteras, las mismas no requieren humi-dificación con flujos hasta 2 l/min debido a queaprovechan la capacidad de humidificar el airede la nasofaringe; Máscaras; Halo cefálico:cuando se desea obtener una alta concentraciónde oxígeno en el aire inspirado (70 a80%)(1,3,4,5,10).Alimentación fraccionada: en lo posible debemantenerse la lactancia materna. En los casosmás graves en donde la succión demandamucho esfuerzo o cuando la FR es > a 60,puede usarse nutrición enteral con SOG oSNG, recordando que en los lactantes ésta últi-ma puede provocar aumento de la resistenciade la vía aérea (8). Se indicará ayuno e hidrata-ción parenteral cuando el paciente presenteapneas, alteración del sensorio, riesgo de aspi-ración y/o la FR sea mayor a 80 por minuto.Posición semisentada a 30º Control de la temperatura corporal: evitar lahipertermia (aumenta el gasto metabólico) y lahipotermia (en RNPT y niños de muy bajo peso).Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores: la respuesta a la administra-

- 98 -

ción de B2 agonistas en pacientes con bron-quiolitis no es uniforme y seguramente estérelacionada con la patogenia de la enfermedad(11). Su administración es controvertida: si elpaciente responde a los B2 se debe continuarcon su uso. La droga de elección es el salbuta-mol. Se administra a través de nebulizaciones ode inhalador a dosis medida con aerocámara(dosis: 2 puff con intervalo de 10 seg). Lamisma puede fabricarse con un envase de solu-ción fisiológica de 500ml recortado en ambosextremos. La frecuencia será la misma que paralas NBZ (2,4,5,12).Corticoides: varios estudios han mostrado quelos corticoides no presentan un efecto benefi-cioso en el primer episodio de sibilancias aso-ciado con bronquiolitis, ni afectan el curso clí-nico de los pacientes internados con diagnósti-co de bronquiolitis (4,8,13,14,15). En los pacientescon factores de riesgo para el desarrollo deasma bronquial y en los que desarrollan claudi-cación respiratoria progresiva a pesar de un tra-tamiento de sostén efectuado correctamente(1,2).Adrenalina: su uso queda estrictamente reserva-do para los pacientes críticos, menores de seismeses, internados con monitoreo continuo designos vitales y oximetría de pulso. La utilidadde la adrenalina se basa en que la obstrucciónde la vía aérea se debe más al edema de lamucosa y a detritus celulares presentes en la luzde los bronquios que a la broncoobstrucciónocacionada por contracción del músculo liso dela pared. La adrenalina por su acción sobre losreceptores alfa-adrenérgicos produce vasocons-tricción de las arteriolas de la mucosa y dismi-nución de la permeabilidad capilar, lo cual aldisminuir el edema de la mucosa da por resul-tado un aumento del calibre bronquial; ademásdel beneficio que brinda la acción broncodila-tadora por su efecto sobre los receptores beta 2del músculo liso bronquial. No hay diferencias

significativas en el efecto clínico de la adrenali-na común versus la racémica(2,4,12,16,17,18,19,20).

criterios de ingreso a UTI y eventual ARM

Apnea.CRIA.Alteración de la conciencia.Shock.Hipoxemia refractaria (Sat O2 < 92% a pesarde la administración de O2).

complicaciones y secuelas

1) Atelectasia: es la complicación más frecuente.2) Sobreinfección bacteriana: ocurre en menosdel 2% de los pacientes previamente sanos.3) SIHAD o deshidratación.4) Neumotórax y neumomediastino.5) Bronquiectasias y secuelas pulmonares

BQL obliterante

Es una forma particularmente severa de bron-quiolitis en la que la infección compromete todala pared del bronquiolo durante el proceso dereparación, muchos de ellos quedan total o par-cialmente obliterados. Es este proceso de injuria-reparación el que condiciona la obstrucción per-manente. Aparece más frecuentemente comocomplicación en bronquiolitis por Adenovirus 3,7 y 21; Influenza, VSR y Mycoplasma. El diag-nóstico debe ser sospechado cuando a las 4 sema-nas de la etapa aguda, persisten las alteracionesclínicas y radiológicas. En los niños severamenteafectados puede haber compromiso sistémico enla etapa aguda (SNC, hígado, riñón).

criterios de alta hospitalaria y seguimiento

Los pacientes ambulatorios deberán ser contro-

caso clínico

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 99 -

Edad Promedio Rango

Valores normales de acuerdo a l a edad de frecuencia respiratoria en condiciones basales (dormido)

0 a 12 meses

1 a 2 años

2 a 4 años

4 a 6 años

6 a 8 años

22-31

17-23

16-25

14-23

13-23

27

19

19

18

17

lados diariamente las primeras 48 hs y luegocada 48-72 hs hasta el alta definitiva (con pun-taje de Tal cero). Se instruirá a los encargadosdel cuidado del niño sobre el reconocimientode signos de alarma.En pacientes internados el alta se otorga cuan-do el paciente presenta una saturación del 94%, con una FR no mayor a 50 x minuto.La FR se normaliza aproximadamente a los 15días del pico de la enfermedad y las anomalíasradiológicas suelen desaparecer hacia los 10 días.Si así no lo hiciere, luego de 2 semanas es conve-niente estudiar al paciente buscando causas deenfermedad pulmonar crónica o probable secuela.Recordar que la FR se debe tomar con el pacien-

te dormido (en condiciones basales).Casi la mitad de los niños internados con diag-nóstico de BQL, desarrollan sibilancias recu-rrentes durante los primeros años de vida(2).

Prevención: las medidas preventivas másimportantes incluyen no exponer al humo deltabaco, evitar ambientes como la guardería enépocas tempranas de la vida y lavado de manossobre todo durante la época epidémica.A nivel hospitalario se recomienda el lavado minu-cioso de manos antes y después de revisar alpaciente, el uso de barbijos y camisolines, el rea-grupamiento de los enfermos (cohorte) y la limita-ción de las visitas externas.

bibliografía

1- Maffey A, Colom A. Bronquiolitis. Enfermedades respi-

ratorias de la infancia. Macri. Tepper 2002 ; 25: 221-229.

2- González Pena. Infecciones respiratorias agudas bajas:

Bronquiolitis. PRONAP. 1998. Módulo 1: 33-58.

3. Everard M. Acute bronchiolitis and pneumonia in

infancy resulting from the Respiratory Syncytial Virus.

Pediatric Respiratory Medicine. Taussig-Landau 1999;

38: 580-590.

4. Orestein D Bronquiolitis aguda. Nelson. Tratado de

pediatría. 16ªedición; 391: 1407-1409.

5. Darville T, Yamauchi M. Virus sincitial respiratorio.

Pediatrics in review. 1998;4:126-132.

6. Le Roux. Existe-t-il des critères de gravité pour une

hospitalization? Archives de Pediátr 2001:8; 102-108.

7. Shaw K, Bell L, Sherman N. Outpatient assessmente

of infants with bronchiolitis. AJDC. 1991; 151- 155.

8.Stangara J. Prise en charge de la bronquiolite du nou-

rrisson. Archives de Pediátr 2001;8: 11-23.

9. Labbe A. Quelle est la phase de l'oxygénothépapie en

dehors du millieu hospitalier?. Archives de Pédiatr

caso clínico

-1100 -

2001:8: 100-101

10. González Pena H. Oxigenoterapia. Enfermedades

respiratorias de la infancia Macri C, Tepper A 2002;

82: 785-794.

11. Dobson J. Empleo de Salbutamol en lactantes hos-

pitalizados con bronquiolitis. Pediatrics (edición españo-

la) 1998; 45: 161-169.

12. Roizen M, Cohen V, Rowensztein H, Rodriguez

J.¿Cuál es la droga de elección para el tratamiento de

la bronquiolitis aguda: Salbutamol o Adrenalina?

Medicina Infantil 2002;3:279-283.

13. Schub S, Coates A, Binnie R, Alley T y col. Eficacia

de la dexametasona oral en pacientes ambulatorios con

bronquiolitis aguda. J Pediatr 2002; 140:27-32.

14. Mc Bride J, Stone R. Dexametasona y bronquiolitis:

¿una nueva mirada a una vieja terapia? J Pediatr 2002;

140: 8-9.

15. Gonzalez Pena H, Rodriguez J, Arpi L ¿Son útiles

los corticoides en el tratamiento de la bronquiolitis?

Medicina Infantil. 1999; 3:195-196.

16. Sanchez I, Koster J, Powel R, Wolstein R,

Chernick V. Effect of racemic epinephrine and sal-

butamol on clinical score and pulmonary mechanics

in infants with bronchiolitis. J.Pediatr 1993;

122:145-151.

17. Bertrand P, Araníbar H, Castro E, Sanchez I.

Efficacy of nebulizad epinephrine versus salbutamol

in hospitalized infants with bronchiolitis. Pediatric

pulmonology 2001; 31: 284-288.

18. Menon K, Sutcliffe T, Klassen T. Clinical and

laboratory observations: a randomized trial compa-

ring the efficacy of epinephrine with salbutamol in

the treatment of acute bronchiolitis. J Pediatr 1995;

126: 1004-1007.

19. Barr F, Patel N, Newth C. The pharmacologic

mechanism by wich inhaladed epinephrine reduces

airway obstruction in respiratory sincitial virus-asso-

ciated bronchiolitis. J Pediatr 2000; 136:699-700.

20. Sanchez I ¿Cuál es la terapia broncodilatadora de

elección en el lactante hospitalizado por bronquioli-

tis aguda? Revista Chilena de pediatría.2001; 72(5):

457-459.

- 101 -

CCaassoo ccllíínniiccoo

Ascitis quilosa y síndrome de maltrato infantil

introducción

La ascitis quilosa (AQ) es una entidad rara asociada apatología del sistema linfático.El primer caso pediátrico fue reportado por Morton en1.683 en un paciente con tuberculosis (1). Puede produ-cirse por una malformación linfática congénita, una obs-trucción o trauma. La etiología traumática, incluido elsíndrome de maltrato infantil (SMI) representa alrededordel 20% (2). Se debe a la disrupción de los linfáticosmesentéricos con acumulación de fluído quiloso en lacavidad peritoneal. Su manejo es controvertido en razónde la experiencia limitada. En éste artículo presentamosun niño con AQ y antecedentes de maltrato que evolucio-nó favorablemente con soporte nutricional parenteralasociado a octreotido de somatostatina.

caso clínico

BB. FN: 9/9/01 Se trata de un paciente de 2 años de edad, masculino,derivado para evaluación quirúrgica por un cuadro de 48horas de evolución con dolor abdominal, distensión yvómitos biliosos. Tenía antecedente de internación porsíndrome de maltrato infantil.Al ingreso se encontraba en regular estado general, afe-bril, quejoso, normohidratado y hemodinámicamenteestable. Peso: 11,3 kg (z score -0,5).El abdomen presentaba distensión con eversión umbili-cal, matidez variable con los decúbitos y ruidos hidroaé-reos disminuidos con débito por sonda nasogástrica bilio-so. La piel mostraba lesiones hipocrómicas y hematomasen diferentes estadios evolutivos en abdomen, miembrosinferiores y tronco.En el laboratorio de ingreso se encontró hiponatremia ehipopotasemia. Anemia ferropénica (hematocrito 21%hemoglobina 6,1 g/dl VCM 74,9 fl) y leucocitosis con

M Fabeiro,

ME Boiardi,

M Prozzi,

M Dalieri,

P Barcellandi,

R Malvaso*,

Peluso*,

Hauri*,

A Fernández

Servicio de Nutrición

y Dietética,

*Servicio de Cirugía Pediátrica del

Hospital de Niños

de La Plata.

Hospital Sor María Ludovica.

La Plata.

institutoinvestigaciones@hotmail.com

Ludovica (2005)VII, 3:101-105©(2005)

Ediciones de La Guadalupe

Caso clínico

- 102 -

neutrofilia (GB 10.200 mm3 N 66% L 33%)enzimas hepáticas aumentadas: TGO 356 U/L

TGP 107 U/L bilirrubina total 0,5 mg%, urea0,52 g/l, creatinina 0,92 mg% y amilasemia nor-mal. Concentración de protrombina de 100%.La Rx de abdomen mostraba: imagen en vidrioesmerilado. Asa fija centroabdominal y enfosa ilíaca izquierda. El colon por enema eracompatible con megacolon congénito que sedescartó por biopsia de recto.Evolucionó hacia una sub-oclusión con persis-tencia de distensión y recuperación parcial deltránsito intestinal. Se probó tolerancia oralcon mala respuesta por aumento llamativo delperímetro abdominal y taquipnea secundaria.Se realizaron los siguientes estudios:Rx de huesos largos: sin evidencia de lesiones.Ecografía abdominal: gran cantidad de líqui-do libre en cavidad, hígado con ecorrespuestaaumentada en complejos porta y periporta.Ecodoppler hepática: no se observó hiper-tensión portal.TAC abdominal: gran cantidad de líquido libre.Hígado con pequeño aumento de tamaño.(Ver Figuras 1 y 2)

Se programó punción abdominal para definiretiología del líquido ascítico que mostró unlíquido sanguinolento (250 ml) con proteínas:37 g/l, glucosa 0,96 g/l amilasa 28 U/L trigli-céridos 1,53 g/l (con ayuno digestivo). Examen histopatológico del fluido: celulari-dad con predominio linfocitario. Células plas-máticas y mesoteliales. Proceso inflamatoriocrónico.Búsqueda de bacilos ácido alcohol resistente:negativa.Se decidió una laparotomía exploradora diagnós-tica por la evolución tórpida en la que se obtuvo2 l de líquido citrino. Se encontraron adherenciasdel mesocolon transverso a la vesícula, a la zonapilórica y lóbulo derecho de hígado (hallazgosque podrían corresponder a una perforacióndigestiva alta bloqueada). Se dejó un drenaje quepermaneció 32 días con un débito promedio de500 ml/d de líquido de aspecto lechoso (triglicé-ridos de 3 g/l) o citrino según recibiera o no lípi-dos por vía digestiva. Se reinterpretó el cuadro como AQ en el con-texto de SMI.Recibió octreótido de somatostatina 4 gamma/

Figuras 1 y 2

- 103 -

kg/día subcutáneo por 10 días Se indicó nutrición parenteral desde el 5 día delingreso y durante 8 semanas con un aporte pro-medio de 61 cal/kg/día y una relación calóriconitrogenada de 1cal/200 mg de N. Bajo soporteparenteral se inició una dieta sin grasa.La nutrición enteral se utilizó como transicióna la dieta oral con fórmula láctea 0% de grasaadicionada con triglicéridos de cadena mediapor 7 días. La alimentación oral se liberó pro-gresivamente en el transcurso de la últimasemana de internación.Se otorgó el alta bajo la tutela de su abuelamaterna a los 72 días del ingreso.Antropometría de egreso: 12,2 kg (P/E Zscore -0,95) Talla: 87,5 cm (T/E Z score -0,61) y % de adecuación de P/T 95%.Perímetro abdominal: 50 cm.Laboratorio: proteínas totales: 68 g/l albúmi-na 34 g/l trigliceridemia 1,22 g/lSin disbalances electrolíticos, normalizaciónde los controles hepáticos y de función renal.En la última ecografía abdominal se observabadisminución franca de la ascitis.Se indicó dieta hipograsa hipercalórica, hierro

y polivitamínicos.A los 15 días del egreso el perímetro abdomi-nal era de 47 cm y la ecografía abdominalmostraba resolución de la ascitis.

discusión

La AQ está definida por la acumulación delíquido quiloso en la cavidad peritoneal.La composición de este fluido se caracterizapor una concentración de lípidos mayor a ladel plasma con presencia de quilomicrones,glóbulos de grasa a la tinción con Sudan, den-sidad 1.012, ph alcalino y cultivo estéril (3).Tiene la particularidad de variar su aspecto(de lechoso a citrino) en función del aportelipídico oral y es rico en linfocitos. Las pun-ciones reiteradas pueden llevar a linfopenia ehipogammaglobulinemia con aumento de lasusceptibilidad a infecciones. Por el contrario,la sobreinfección del fluido es excepcionaldebido a que su composición le otorga activi-dad bacteriostática propia (4).En la revisión publicada por Cochran (2) sobre41 casos la distribución de etiologías fue: 54%

producida por anormalidades linfáti-cas, 27% por obstrucción y 19%debida a trauma con inclusión delSMI. Las malformaciones del sistemalinfático se presentan localizadas odifusas sumando AQ, linfedema yquilotórax (5-7). Se pueden asociar alinfangiectasias pulmonares, intesti-nales con enteropatía perdedora deproteínas (síndrome de Waldmann),linfangioma quístico del mediastinoo linfedema cutáneo.La obstrucción linfática puede deber-se a malrotación con vólvulo delintestino medio, fibrosis retroperito-neal, invaginación, vestigios de venaumbilical, o adenitis mesentéricasecundaria a infección (tuberculosis,

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 104 -

filariasis) o linfoma (8 -11).El trauma abdominal cerrado fue publicadocomo causa de AQ por Vollman (12) en 1966. Enel mismo año Storno y col (13) describieron unniño de 26 meses que desarrolló AQ en el con-texto de SMI. Esta etiología está presente envarios artículos posteriores (2,14-19) y es respon-sable de alrededor del 10% de los casos (2,17,19).En nuestro paciente el debut con vómitosbiliosos, ausencia de tránsito intestinal y Rx deabdomen con niveles nos orientó hacia unabdomen agudo obstructivo. Cuando loshallazgos a la percusión se hicieron más evi-dentes la ecografía abdominal mostró ascitis.Sin embargo la punción no aclaró el diagnósticoya el niño recibía nutrición parenteral con unaingesta espontánea mínima por vía digestiva.Durante la cirugía no se evidenció el sitio de rup-tura del sistema linfático. Esto puede ser facilita-do por la ingestión de sustancias lipofílicas (negroSudan) justo antes de la intervención (3,17).El cuadro se reinterpretó por los hallazgos en lalaparotomía exploradora, la observación devariaciones en la composición del fluido depen-dientes del aporte oral de lípidos y la asociaciónde AQ y SMI sustentada por la bibliografía.Si bien en adultos la linfografía es útil paradefinir la naturaleza y localización de la anor-malidad, en niños es dificultosa y puede fallaren mostrar la alteración en los pequeños vasosmesentéricos (2,19).Actualmente hay varias opciones terapéuticasque incluyen desde un manejo conservador(nutricional y farmacológico) hasta el trata-miento quirúrgico con ligadura directa, shuntvenoperitoneal o drenaje. El resultado es dedifícil evaluación por el número reducido decasos (19). La utilización transitoria de dietashipograsas o con triglicéridos de cadenamedia como aporte lipídico (conducidos porvía portal) se fundamenta en minimizar eltransporte linfático intestinal de quilomicro-

nes. Así se promueve el cierre de los linfáticoscomprometidos y la aparición de vías alterna-tivas de drenaje.La nutrición parenteral actuaría en el mismosentido con la ventaja de asegurar un aportecompleto ya que las dietas hipograsas que seprolongan pueden determinar deficienciasnutricionales específicas y retardo de creci-miento. Se recomiendan 3 semanas de trata-miento como mínimo (2,20).La primera publicación pediátrica sobre la uti-lización de octreotido en la AQ data de 1996(21). Como análogo sintético de la somatostati-na tiene la propiedad de disminuir el flujo san-guíneo intestinal e inhibir la secreción de linfapor receptores de somatostatina ubicados en lapared intestinal (20). En los últimos años su usoaparece como una alternativa útil en el mane-jo de éstos pacientes (20-23).El tratamiento quirúrgico se reserva para los fra-casos del manejo conservador. Sin embargoBenhaim et al (19) proponen una laparotomíaexploradora temprana en la AQ post-traumáticapor la posibilidad de injuria intestinal asociada.Comentario: la AQ es una patología rara conlimitado número de casos publicados y demanejo, por lo tanto, controvertido. Su pro-nóstico, como en otras patologías quirúrgicas,ha mejorado con los avances en el soportenutricional. El uso de octreotido aparececomo una alternativa útil en el tratamiento deéstos pacientes.Los pediatras debemos tener presente la aso-ciación de AQ y SMI.

bibliografía

1. Ruhrah J: Richard Morton MD: 1637-1698. A note

in the history of chylous ascites.

Am J Dis Child 1934; 47:629.

2. Cochran WJ,Klish WJ, Brown MR et al. Chylous asci-

tes in infants and children: a case report and literature

LUDOVICA PEDIÁTRICA - volumen vII n° 3

- 105 -

review. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4 (4): 668.

3. Vasko JS, Tapper RI: The surgical significance of

chylous ascites. Arch Surg. 1967; 95:355.

4. Jernite M, Donato L,Favre R et al. Traitement médi-

cal de l'épanchement chyleux du noveau-né. Arch Fr

Pediatr 1992; 49: 811.

5. Van Aerde J, Campbell AN, Smith Jaet al.

Spontaneous chylothorax in newborns. Am J Dis Child

1984; 138: 961.

6. Robert I, Hilliard MD, Congenital abnormalities of

the lymphatic system: a new clinical classification.

Pediatrics 1990; 865:988

7. Lachaux A, Descos B, Rebaud PH et al. L'ascite

chyleuse du nourrison. Arch Fr. Pediatr. 1986; 43: 491.

8. Sanchez RD, Mahour GH, Brennan LP et al.

Chylous ascites in children. Surgery 1971; 69:18.

9. Hertel J, Pedersen PV: Congenital ascites due to

mesenteric vessel constriction caused by malrotation of

the intestines. Acta Paediatr Scand 1979; 68: 281.

10. Schwartz DL, So Hb, Schneider KM et al.

Recurrent chylous ascites associated with intestinal

malrotation and lymphatic rupture. J Pediatr Surg

1983; 18: 177.

11. Unger SW Chandler JG: Chylous ascites in infants

and children. Surgery 1983; 93: 455.

12. Vollman RW, Keenan WJ, Eraklis AJ: Post traumatic

chylous ascites in infancy. N Engl J Med 1966; 275: 875.

13. Storno AC, Anasti GW, Wertheimer HM et al

Traumatic chylous ascites: Arch Surg 1966 ;92:115

14. Boysen BE Chylous ascites. Manifestation of the

battered child syndrome Am J Dis Child 1975; 129:

1.338.

15. Dillard RP, Stewart AG Total parenteral nutrition

in the manegement of traumatic chylous ascites in

infancy. Clin Pediatr 1985; 24: 290.

16. Besson R, Gottrand F,Saulnier A et al. Traumatic

chylous ascites: Conservative manegement. J Pediatr

Surg 1992; 27:1.543.

17. Olazagasti JC Fitzgerald JF White SJ et al. Chylous

ascites: A sign of unsuspected chlid abuse. Pediatrics

1994; 94:737.

18. Hilfer CL, Holgersen LO: Massive chylous ascites

and transected pancreas secondary to child abuse:

Successful non surgical manengement. Pediatr Radiol

1995; 25:117.

19. Benhaim P, Strear C, Knudson MM, et al Post trau-

matic chylous ascites in a child: Recognition and mane-

gement of inusual condition. J Trauma 1995; 39: 1.175.

20. Bhatia C,Pratap U, Slavik Z. Octreotide therapy: a

new horizon in treatment of iatrogenic chyloperito-

neum. Arch Dis. Child 2001; 85:234.

21. Caty MG, Hilfiker ML, Azizkhan RG et al

Successful treatment of congenital chylous ascites with a

somatostatin analogue. Pediatr Surg Int 1996; 11; 396.

22. Leibivitch I, Mor Y, Golomb J et al. The diagnostic

and manegement of postoperative chylous ascites. J

Urol; 2002:167 (2Pt 1): 449.

23. Leong RW ,House AK, Jeffrey GP Chylous ascites

caused by portal vein thrombosis treated with octreo-

tide J Gastroenterol Hepatol. 2003;18(10): 1.211.

Cursos Universitarios de Postgrado

- 106 -

Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) Hospital de Niños de La Plata - CIC

Cursos Universitarios de Postgrado

Metodología de la Investigaciónen Ciencias de la Salud.Directora:Dra. Graciela Etchegoyen

Dermatología Pediátrica.Directora: Dra. Alicia Rositto

Diagnóstico por Imágenes en Pediatría.Director: Dr. Juan J. Bertolotti

Certificados por la UNLP

Cardiología Pediátrica.Directora: Dra. Cristina Serra

Seguridad Alimentaria:Prácticas y Representación.Un abordaje Antropológico de la Conducta AlimentariaDirectora:Dra. Patricia Aguirre

Metodología de InvestigaciónCualitativa.Directora:Lic. Ana Castellani

Nutrición. Director: Dr. Juan C. Gómez3 Orientaciones:

PediátricaDirectora: Adriana Fernández

Clínica Directora: Adriana Crivelli

Aplicada a Salud Pública Director: Horacio González

Asistencia Odontológica de Pacientes con Patologías Complejas (3 Niveles).Directora: Dra. Lidia Pinola

Otros CursosManejo de Bases de Datos y Análisis Estadístico de la InformaciónProgramas gráficos en la Elaboración de Posters y Presentaciones Interactivas.

Informes e InscripciónInstituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas del Hospital de Niños de La Plata. Calle 63 Nª 1069. Teléfonos: (0221) 453-5901/07 y 453-5929 Interno 1435. E-mail: institutoinvestigaciones@hotmail.comFax: (0221) 453-5901 Int 1435

Programas: www.ludovica.org.ar/idip