\mm\ PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) PAG 1 1 . A U T O R I Z A C I O N E S

N O M B R E DE L A E M P R E S A :

R E S P O N S A B L E : N O M B R E S Y A P E L L I D O S C A R G O

DE E J E C U T A R E L T R A B A J O (Ing. Residente de la contratista)

D E L AREA DONDE S E REALIZA E L T R A B A J O - YURA

S U P E R V I S O R D E SEGURIDAD DE LA CONTRATISTA

S U P E R V I S O R D E YURA A C A R G O D E L A C O N T R A T I S T A

REVISADO POR: N O M B R E S Y A P E L L I D O S C A R G O FIRMA

O T R O S

L U G A R / A R E A DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS V A L I D E ; D E L P E T A R

FECHA: DESDE LAS: HASTA LAS;

LO // 09' 7 f~> HRS.

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3 R I E S G O S D E T E C T A D O S 4 . M E D I D A S P E C O N T R O L A D O P T A D A S :

-

.i 5. OTROS C O N T R O L E S ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA "X") Deben ir aduntos al PETAR

C H E C K LIST T R A B A J O S E N ALTURA C H E C K L IST E S P A C I O S C O N F I N A D O S C H E C K L L I S T I Z A J E S

CHECKL L IST T R A B A J O S E N CAL IENTE C H E C K L L IST E X C A V A C I O N E S OTROS .

6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N T O M A R S E : O B S E R V A C I O N

Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajo? SI NO

El personal que va a realizar el Trabajo conoce el Procedimiento, instructivo o Cartilla? NO

,El encargado de realizar el trabajo ha hecho las coordinaciones necesarias con las reas Involucradas? r NO ,Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos? NO

;,Se ha realizado el Anlisis de Seguridad en el trabajo (AST)? s, NO

Los accesorios y equipos para realizar el trabajo, han sido revisados y estn en buenas condiciones? NO

lTodos los trabajadores cuentan con los equipos de proteccin personal y son los adecuados?

Se ha delimitado, sealizado y/o aislado convenientemente el rea de trabajo?

So cuenta con la iluminacin adecuada para realizar el trabajo?

Se han tomado las previsiones necesarias en caso ocurra una emergencia? (equipos, personal y comunicaciones) NO

En caso de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estndares que corresponden? (Verificar el tem 5 , en caso de necesitar otros documentos, colocarlo en observacin)

SI NO "1 A(/6U\

Si todas las respuestas son Positivas (SI) puede iniciar el trabajo, tomar en cuenta que deber subsanar trabajo. Adems se deber adicionar al presente formato los A S T y checklist desarrollados por

todas las respuestas negativas antes de comenzar el I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.

:HE( CKLIST DE TRABAJOS EN ALTURA COIMINPRO!

Aplica para cualquier trabajo en el que exista riesgo de cada desde 1.80 m, o ms

Lucpr del Trabajo: Fecha:

or. re del Responsable: Hora:

Descripcin del Trabajo: : CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO N/A 1 El personal que va a realizar el trabajo cuenta con la aptitud fsica y de salud para la tarea.

2 : 1 personal ha recibido las instrucciones referidas a los riesgos de la tarea a realizar.

3 _ El personal cuenta con arneses de seguridad y lineas de vida suficientes y adecuadas para la labor a realizar.

4_ Los arneses y accesorios cumplen con las normas y estndares nacionales e internacionales suficientes. f

5_ 1 as usuarios han revisado sus arneses, verificando que las costuras, hebillas metlicas y anillos estn en

as condiciones.

6_ s ganchos y absorbedor de impacto estn en buen estado.

1_ S lineas de vida se encuentran en buenas condiciones, libre de cortes, raspaduras. 8 _

sistema de proteccin contra cadas permite el anclaje al 100% del tiempo (en caso de armado de idamios, ascenso, actividad y descenso)

9 l >s cascos del personal cuentan con barbiquejo. f 10_ El ntnto de anclaje ofrece resistencia y soporte suficiente.

11 < ha revisado el estado de la lnea de vida colectiva (cable acerado). /

12 . cable de acero de anclaje esta tenso, no requiere de soportes centrales y cuenta con tres grapas como

inimo.

13 ' han colocado barreras o sealizacin en todos los niveles inferiores, vas de acceso y pasadizos, para tar la circulacin de personas o vehculos.

En caso de estar usando escaleras, se han revisado y estn en buen estado.

15_ i escalera esta ubicada sobre piso firme y nivelado; y esta amarrada en la parte superior.

16 el trabajo es sobre algn techo o plataforma, ha revisado la resistencia estructural del mismo.

17 En caso de izaje de personal, la canastilla para izaje de personal ofrece todas las condiciones de seguridad y

!n aprobada por el personal de seguridad industrial.

18_ caso de izaje de personal, el rea de izaje esta libre de sistemas elctricos areos.

19 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de objetos, herramientas o chispas. /

20 i la tarea se realiza al aire libre, Los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?. i/ il n caso de uso de andamios, estos han sido inspeccionados correctamente A 22 ' andamio se encuentra correctamente montado y sujeto, mediante vientos.

23 o cuentan con medios de ascenso y descenso del andamio, se han verificado escaleras internas, scansos, rodapis, medios para izar materiales. A

24 S e cuentan con barandas alrededor de la plataforma de trabajo (1.20 m. de altura).

25 , cuenta con barandas para cada plataforma y estas se encuentran correctamente aseguradas SI A L G U N A R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO P U E D E D A R L E SOLUCIN, NO D E B E INICIAR E L T R A B A J O EN ALTURA

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N O M B R E S

NOMBRES

NOMBFjt

FIRMA

FIRMA

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A R E A R E S P O N S A B L E D E H A C E R E L T R A B A J O

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DESCRIPCION DEL TRABAJO A EJECUTARSE

SUPERVISOR R E S P O N S A B L E P E I T R A B A J O :

EQUIPO DE PROTECCI

H~ B

J N PERSONAL NECESARIO:

FECHA

SEGURIDAD INDUSTRIAL

r HORA:

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SITIO/LUGAR EXACTO:

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MATERIALES, EQUIPOS HERRAMIENTAS:

5AJO . QUIERE REVISAR CARTILLAS, INSTRUCTIVOS PROCEDIMIENTOS DE:

RABAJOS EN ALTURA

TRABAJOS EN CALIENTE IZAJES

ESPACIOS CONFINADOS EXCAVACIONES BLOQUEO

OTRO

TAREAS: PASOS BASICOS DE TRABAJO

RIESGOS PRESENTES EN CADA PASO Qu pasa s?

MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS

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PREPARADO Y APROBADO POR:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: FIRMA: NOMBRE DEL TRABAJADOR: FIRMA:

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PERMISO DE TRABAJO.DE ALTO RIESGO (PETAR) PAG 1

N O M B R E S Y A P E L L I D O S FIRMA

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todas las respuestas negativas antes de comenzar el I Equipo de Trabajo que participa en la tarea.

CHECKLIST DE TRABAJOS EN CALIENTE COMAINPfi -O-

Este formato debe ser llenado cuando se efectan trabajos que generan fuentes de ignicin en reas donde exista peligro de incendio o explosin.

Lugar del Trabajo:

f/ro ttfo S(L/Cj

Fecha:

Nombre del Responsable: Hora:

Descripcin del Trabajo:

TIPO, DE TRABAJO EN CALIENTE

Soldadura Elctrica

Esmerilado

Soldadura Autgena Soldadura Exotrmica

Oxicorte Otros:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI Los trabajadores estn debidamente entrenados y capacitados en la labor que harn y conocen los riesgos inherentes a esta

NO N/A

Se ha revisado que no existan materiales combust ibles a menos de 10 metros del lugar exacto de trabajo

La zona de trabajo esta debidamente delimitada

Se verifico que las chispas provenientes de la labor no caern sobre alguna sustancia inflamable

Existen en la zona de trabajo equipos contraincendios suficientes para controlar cualquier posible amago de incendio.

Si el trabajo es al interior de un tanque, este esta vacio y libre de sustancias inflamables

1 Se monitore la atmosfera y no existen gases ni vapores inflamables Se verifico que los suelos no estn con derrames de combustible

7 Se protegieron o pararon ductos o fajas que pueden trasladar partculas calientes a lugares Iniorinr Se tomaron precauciones adicionales para proteger fajas o equipo que tenga partes de caucho o plstico

Se inspeccion el equipo para trabajos en caliente y esta en buenas condiciones J Se ha designado un viga, el cual esta entrenado en manejo de sistemas contra incendios

Se han tomado precauciones para prevenir la cada de chispas o escoria a niveles inferiores

Si la tarea se realiza al aire libre los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?

SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCIN, NO DEBE INICIAR E L TRABAJO EN CALIENTE

l i W ' l i l

AUTORIZACIONES Y REVISIONES

ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) A R E A D O N D E S E R E A L I Z A E L T R A B A J O :

A R E A R E S P O N S A B L E D E H A C E R E L T R A B A J O ^7

SEGURIDAD INDUSTRIAL

FECHA:

HORA:

DESCRIPCION DEL TRABAJO. A EJECUTARSE

SITIO/LUGAR EXACTO:

BRE ' " \ ' 'iS SUPERVISOR RESPONSABLE

DEL TRABAJO:

NOMi PARA EL TRABAJO SE REQUIERE REVISAR CARTILLAS,

INSTRUCTIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL NECESARIO:

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1 , Ph. , -

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, Ph. , -

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DO Y APhUbAUO POR:

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ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO (AST) r- ---, * -

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A R E A R E S P O N S A B L E D E H A C E R E L T R A B A J O

1)1 SCKII'CION DEL TRABAJO

A EJECUTARSE

SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO:

NOMBRE: FIRMA:

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PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) PAG 1

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N O M B R E D E L A E M P R E S A :

R E S P O N S A B L E : N O M B R E S Y A P E L L I D O S FIRMA

DE E J E C U T A R E L T R A B A J O (Ing. Residente de la contratista)

D E L AREA DONDE S E REALIZA E L T R A B A J O - Y U R A

S U P E R V I S O R DE SEGURIDAD DE LA CONTRATISTA

S U P E R V I S O R DE YURA A C A R G O DE LA CONTRATISTA

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LUGAR / AREA DONDE SE REALIZAN LOS TRABAJOS V A L I D E ; : D E L P E T A R

F E C H A DESDE LAS: HASTA LAS:

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3. R I E S G O S D E T E C T A D O S : 4 . M E D I D A S D E C O N T R O L A D O P T A D A S :

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5. OTROS CONTROLES ADMINISTRATIVOS NECESARIOS (MARCAR CON UNA X") Deben ir aduntos al PETAR

CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA CHECK LIST ESPACIOS CONFINADOS CHECKL LIST IZAJES

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6. P R E V I S I O N E S Q U E D E B E N T O M A R S E : O B S E R V A C I O N

i Existe un Procedimiento, Instructivo o Cartilla de seguridad aprobado, para la realizacin del Trabajo? NO

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Los trabajadores que van a realizar la labor, tienen experiencia en este tipo de trabajos? X NO Se ha realizado el Anlisis de Segundad en el trabajo (AST)? sr NO

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Todos los trabajadores cuentan con los equipos de proteccin personal y son los adecuados? NO

Se ha delimitado, sealizado y/o aislado convenientemente el rea de trabajo? SI

Se cuenta con la iluminacin adecuada para realizar el trabajo?

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En caso de tener tareas criticas, cuentan con los respectivos Check List estndares que corresponden? (Verificar el itom 5, en caso de necosilar otros documentos, colocarlo en observacin) NO

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CHECKLIST DE TRABAJOS EN CALIENTE C O M A I N P R O !

Este formato debe ser llenado cuando se efectan trabajos que generan fuentes de incendio o explosin.

ignicin en reas donde exista peligro de

Lugar del T raba jo : Fecha:

Nombre del Responsab le : Hora: 0^- o o

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CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO N/A

1 Los trabajadores estn debidamente entrenados y capacitados en la labor que harn y conocen los riesgos inherentes a esta /-

2 Se ha revisado que no existan materiales combustibles a menos de 1 0 m trabajo

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3 La zona de trabajo esta debidamente delimitada /

4 Se verifico que las chispas provenientes de la labor no caern sobre algu ta sustancia inflamable /

5 Existen en la zona de trabajo equipos contraincendios suficientes para controlar cualquier posible amago de incendio.

y

6 Si el trabajo es al interior de un tanque, este esta vacio y libre de sustancias inflamables / 7 Se monitore la atmosfera y no existen gases ni vapores inflamables

8 Se verifico que los suelos no estn con derrames de combustible

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11 Se inspeccion el equipo para trabajos en caliente y esta en buenas condiciones y

12 Se ha designado un viga, el cual esta entrenado en manejo de sistemas Dontra incendios y

13 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de chispas o escoria a niveles inferiores

14 Si la tarea se realiza al aire libre los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?

SI ALGUNA RESPUESTA ES NEGATIVA Y NO PUEDE DARLE SOLUCION, NO DEBE INICIAR E L TRABAJO EN CALIENTE

B S E R V A C I O N E S :

CHECKLIST DE TRABAJOS EN ALTURA COMBO;

Aplica para cualquier trabajo en el que exista riesgo de cada desde 1.80 m, o ms

Lugar del Trabajo: Fecha:

Nombre del Responsable: Hora:

Descripcin del Trabajo:

CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: SI NO N/A

1 El personal que va a realizar el trabajo cuenta con la aptitud fsica y de salud para la tarea.

2 El personal ha recibido las instrucciones referidas a los riesgos de la tarea a realizar.

3 El personal cuenta con arneses de seguridad y lineas de vida suficientes y adecuadas para la labor a realizar. /

4 Los arneses y accesorios cumplen con las normas y estndares nacionales e internacionales suficientes. /

5 Los usuarios han revisado sus arneses, verificando que las costuras, hebillas metlicas y anillos estn en buenas condiciones. S

6 Los ganchos y absorbedor de impacto estn en buen estado. y

7 Las lineas de vida se encuentran en buenas condiciones, libre de cortes, raspaduras.

8 El sistema de proteccin contra cadas permite el anclaje al 100% del tiempo (en caso de armado de andamios, ascenso, actividad y descenso) /

9 Los cascos del personal cuentan con barbiquejo. / 10 El punto de anclaje ofrece resistencia y soporte suficiente. y

11 Se ha revisado el estado de la lnea de vida colectiva (cable acerado).

12 El cable de acero de anclaje esta tenso, no requiere de soportes centrales y cuenta con tres grapas como mnimo. y

13 Se han colocado barreras o sealizacin en todos los niveles inferiores, vas de acceso y pasadizos, para evitar la circulacin de personas o vehculos. -

14 En caso de estar usando escaleras, se han revisado y estn en buen estado.

15 La escalera esta ubicada sobre piso firme y nivelado; y esta amarrada en la parte superior. y

16 Si el trabajo es sobre algn techo o plataforma, ha revisado la resistencia estructural del mismo.

17 En caso de izaje de personal, la canastilla para izaje de personal ofrece todas las condiciones de seguridad y esta aprobada por el personal de seguridad industrial. y

18 En caso de izaje de personal, el rea de zaje esta libre de sistemas elctricos areos. y

19 Se han tomado precauciones para prevenir la cada de objetos, herramientas o chispas. y

20 Si la tarea se realiza al aire libre, Los factores meteorolgicos permiten realizar los trabajos?. y

21 En caso de uso de andamios, estos han sido inspeccionados correctamente y

22 El andamio se encuentra correctamente montado y sujeto, mediante vientos.

23 Se cuentan con medios de ascenso y descenso del andamio, se han verificado escaleras internas, descansos, rodapis, medios para izar materiales. y

24 Se cuentan con barandas alrededor de la plataforma de trabajo (1.20 m. de altura). /

25 Se cuenta con barandas para cada plataforma y estas se encuentran correctamente aseguradas y SI ALGUNA R E S P U E S T A E S NEGATIVA Y NO P U E D E DARLE SOLUCION, NO D E B E INICIAR E L T R A B A J O EN ALTUR A

AUTORIZACIONES Y REVISIONES:

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