2. síndrome coronario agudo sin elevación del segmento st. evaluación inicial. validación del...

Medicine. 2009;10(37):2465-73 2465

ACTUALIZACIÓN

Evaluación inicial

El síndrome coronario agudo (SCA) se divide en dos grandes grupos:

1. SCA con elevación persistente del segmento ST (SCA-CEST) (> 30 minutos y sin respuesta a nitroglicerina [NTG]), antes denominado infarto transmural o infarto con onda Q.

2. SCA sin elevación persistente del segmento ST (SCA-SEST), que engloba a los pacientes con angina inestable e infarto sin onda Q (infarto agudo de miocardio [IAM] no Q). Esta definición no obedece sólo a cuestiones semánticas, sino que resulta útil por su distinto enfoque terapéutico.

En junio de 2007 se publicaron las nuevas guías sobre manejo del SCASEST de la Sociedad Europea de Cardiolo-gía (adoptadas por la Sociedad Española)1. En agosto de 2007 se editaron las de la American Heart Association/American Co-llege of Cardiology (AHA/ACC)2. Siguiendo el algoritmo de

PUNTOS CLAVE

Concepto. El SCASEST se define por dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica y ausencia de elevación persistente del segmento ST • La elevación de troponinas diferencia el infarto agudo de miocardio no Q de la angina inestable.

Evaluación inicial. La historia clínica, el ECG y los marcadores de daño miocárdico son la base del diagnóstico y la estratificación pronóstica del SCASET • En la evaluación inicial deben considerarse causas no coronarias y utilizarse otras técnicas (ecografía, TAC, RMN, imagen nuclear) si es preciso.

Validación del diagnóstico y estratificación del riesgo. Durante el proceso diagnóstico, el riesgo de muerte e infarto agudo de miocardio se evalúa repetidamente con variables clínicas (edad, diabetes, insuficiencia renal, infarto agudo de miocardio previo, angina prolongada, recurrente en las últimas 48 horas, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica, etc.), el electrocardiograma (descenso ST) y la concentración de troponina • Debe valorarse también el riesgo hemorrágico.

Tratamiento inicial. Consiste en nitratos, bloqueadores beta, antiagregantes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa: tirofibán, eptifibatide, abciximab) y anticoagulantes (heparina, inhibidores del factor Xa como fondaparinux e inhibidores de trombina como bivalirudina) • Se debe añadir inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa al tratamiento con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y heparina en pacientes de alto riesgo isquémico cuando el riesgo hemorrágico no es exagerado • El fondaparinux tiene mejor perfil eficacia/seguridad que la heparina, al igual que la bivalirudina, que puede sustituir a la asociación heparina-glucoproteína IIb/IIIa.

Estrategia invasiva. La estrategia invasiva (coronariografía y revascularización precoz) ofrece mejor resultado a pacientes de alto riesgo.

Modalidades de revascularización. En la enfermedad de un vaso el tratamiento es el intervencionismo coronario • En enfermedad multivaso debe individualizarse, y la revisión percutánea, quirúrgica o secuencial sigue siendo objeto de debate.

Síndrome coronario agudo sin elevación

del segmento ST. Evaluación inicial.

Validación del diagnóstico y

estratificación del riesgo. Tratamiento

inicial. Estrategia invasiva.

Modalidades de revascularización

M. Camprubí, J. Guarinos, M. Mohandes y A. BardajíServicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV.

Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

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ENfERMEdAdES CARdIoVASCUlARES (III)

estudio mediante datos de la historia clínica, registros del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (desviación del segmento ST) y determinación seriada de troponinas, se asigna al paciente un diagnóstico y se estratifica el riesgo para adecuar el tratamiento (fig. 1).

Herramientas diagnósticas en el síndrome coronario agudo: historia clínica, electrocardiograma y biomarcadores

Historia clínica (anamnesis y exploración física)

Anamnesisla presentación clínica del SCA puede incluir gran variedad de síntomas o “equivalentes anginosos” (disnea, debilidad, fatiga, etc.), que son más frecuentes en mujeres, población joven, pacientes de edad avanzada y diabéticos, pero sin duda el síntoma guía más prevalente y característico del SCA es el dolor torácico de características anginosas. En su ausencia es fácil que la enfermedad no se diagnostique o se demore su tratamiento. la historia clínica es el elemento fundamental para diferenciar el inicio de un SCA de otros diagnósticos. El dolor torácico retroesternal, opresivo, irradiado a cuello, hombros y/o brazos es característico del angor. Suele aso-ciarse a vegetatismo (diaforesis, náuseas, vómitos, etc.) y pue-de acompañarse de disnea o síncope. El aumento del dolor con el ejercicio físico o estrés emocional y su alivio rápido

con el reposo o los nitratos sublinguales es muy sugestivo de isquemia coronaria, como se refiere en el capítulo de angina estable. Cuanto más típico es el dolor más probable es que sea coronario, aunque un 20% presenta características atípi-cas.

Son importantes los antecedentes del paciente. El riesgo coronario aumenta con la edad y es excepcional en menores de 35 años (en los que debe descartarse consumo de cocaína). la dislipemia, diabetes mellitus, vasculopatía arterial perifé-rica o cerebral, historia familiar de cardiopatía isquémica precoz, la insuficiencia renal y la enfermedad coronaria pre-via aumentan la probabilidad de que el dolor torácico sea de causa isquémica.

la presencia de dolor anginoso prolongado (> 20 minu-tos), recurrente o acompañado de insuficiencia cardíaca o síncope comporta peor evolución. la clasificación de angina inestable de Braunwald3, validada como herramienta pronós-tica, indica que los pacientes con dolor en reposo en las últi-mas 48 horas tienen riesgo alto, sobre todo con troponinas elevadas. deben identificarse las circunstancias desencade-nantes de angina, como anemia, infección, fiebre, arritmias y trastornos metabólicos o endocrinos.

El SCASEST incluye cualquiera de las siguientes circunstan-cias:

1. Angina de reposo o de mínimo esfuerzo prolongada (> 20 minutos). Es la más frecuente.

2. Angina de novo o de reciente comienzo (inicio de sín-tomas a pequeños esfuerzos en el último mes en paciente previamente asintomático).

3. Angina in crescendo progresiva: desestabilización de an-gor estable; síntomas con esfuerzos menores, de mayor fre-cuencia y duración.

4. Angina posinfarto (en primer mes del IAM). 5. Angina variante o de Prinzmetal. 6. Infarto sin onda Q (IAM no Q). El dolor anginoso con

troponinas elevadas se clasifica como infarto según el docu-mento de Consenso de la European Society of Cardiology (ESC)/AHA/ACC4, lo que no puede realizarse únicamente con la historia clínica.

Exploración física Puede ser normal. la inestabilidad hemodinámica (shock, ta-quicardia, mala perfusión periférica, obnubilación, insuficien-cia cardíaca, etc.) obliga a acelerar el diagnóstico y el trata-miento. diversos procesos cardíacos no isquémicos y otras enfermedades no cardíacas, algunas de marcada gravedad, si-mulan SCA y exigen un diagnóstico diferencial (tabla 1).

El examen físico orientado por anamnesis ayuda a confir-mar o excluir estos trastornos. Según la sospecha clínica (do-lor pericárdico, pleurítico, osteomuscular, disección aórtica, neumonía, etc.) orientamos la exploración. diferencias de presión arterial entre extremidades superiores e inferiores, pulso irregular, fiebre, roce, dolor a la palpación y masas ab-dominales son hallazgos que sugieren otros diagnósticos. Un soplo aórtico puede indicar estenosis aórtica o miocardiopa-tía hipertrófica, y soplos de insuficiencia mitral o comunica-ción interventricular pueden señalar complicaciones del SCASEST. Hay que auscultar y palpar los pulsos arteriales para descartar enfermedad vascular periférica o carotídea.

Tipo de dolor Examen físico orientado por síntomas

Evaluación probabilidad SCA

10 minutosECG

ICP primariaFibrinolíticos

No SCA

SCA-diagnósticoevaluación inicial mediante algoritmo

Normal

Repetir 6-12 horas

Repetir 6-12 horas

T NegativaSTST

SCASESTAlto

riesgo

+-SCACEST

Troponina

SCASESTBajo

riesgo

10 minutos

UDTPrueba de isquemia

Fig. 1. Los objetivos del manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) son diagnóstico rápido y estratificación pronós-tica a través de la clínica, el electrocardiograma (ECG) y las troponinas, per-mitiendo adecuar el tratamiento al riesgo individual del paciente. Es un pro-ceso dinámico que debe reevaluarse según cambios en la situación clínica. ICP: intervencionismo coronario percutáneo; UDT: unidad de dolor torácico.

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SíNdRoME CoRoNARIo AGUdo SIN ElEVACIóN dEl SEGMENTo ST. EVAlUACIóN INICIAl. VAlIdACIóN dEl dIAGNóSTICo y ESTRATIfICACIóN dEl RIESGo. TRATAMIENTo INICIAl. ESTRATEGIA INVASIVA.

ModAlIdAdES dE REVASCUlARIzACIóN

Electrocardiograma

El registro del ECG de 12 derivaciones es fundamental. En función del ECG inicial se clasifica el SCA como SCASEST o SCACEST, con un manejo totalmente diferente1,2. El ECG debe realizarse e interpretarse en los primeros 10 minutos del contacto con los servicios médicos y repetirse a las 6 y las 24 horas, y siempre que exista recurrencia de dolor torácico/síntomas, comparándolos con previos (fig. 1). Se recomienda ECG antes del alta.

los cambios en el segmento ST y la onda T indican isque-mia miocárdica. Existe clara relación entre ECG y riesgo de complicaciones. A mayor extensión (número de derivaciones con depresión de ST) y mayor magnitud (mayor descenso de ST), peor pronóstico tiene el SCASEST. la depresión del ST ≥ 1 mm se relaciona con una tasa de mortalidad e IAM al año del 11%, y el descenso del ST ≥ 2 mm conlleva un riesgo de muerte seis veces mayor5. El ECG tiene valor evolutivo. Cam-bios transitorios del segmento ST (15-30%) confirman el diagnóstico y marcan peor pronóstico, aconsejando un trata-miento más invasivo6. la lesión crítica del tronco común y/o enfermedad de los 3 vasos coronarios se manifiesta por altera-ciones del segmento ST en diversos territorios (8 o más deri-vaciones), con ascenso del ST en aVR y frecuentemente en V1 durante el dolor anginoso. fuera de las crisis de isquemia el ECG puede ser normal y los cambios pueden retrogradar por completo (fig. 2). Pueden observarse episodios transitorios de bloqueo de rama durante las crisis anginosas.

la elevación transitoria del ST (que debe incluirse como SCASEST) identifica un subgrupo de alto riesgo. la inver-sión de la onda T comporta menor riesgo que el descenso de ST, pero la inversión profunda y simétrica de la onda T de V1 a V4 se relaciona con estenosis proximal de la coronaria descendente anterior. Un ECG normal no excluye en abso-luto SCASEST. Un 5% de los pacientes dados de alta de Urgencias con ECG normal presentan SCA. la isquemia en territorio de la arteria circunfleja a menudo escapa del ECG de 12 derivaciones, pero puede detectarse en V4R y V3R y en V7-V9. El reto diagnóstico se presenta ante un ECG normal en un paciente con alta sospecha de SCA o, por el contrario, cuando es anormal en condiciones basales. En esta coyuntura es útil comparar con otros ECG previos del paciente.

Marcadores bioquímicos (biomarcadores)

Varios biomarcadores reflejan distintos aspectos fisiopatoló-gicos del SCASEST, como daño miocárdico, inflamación y activación plaquetaria o neurohormonal. de todos ellos, la determinación de troponinas cardíacas es obligada en el ma-nejo del SCASEST por su superioridad diagnóstica, pronos-tica y terapéutica. Para el pronóstico a largo plazo, los indi-cadores de disfunción ventricular y renal o la diabetes también son imprescindibles1,2.

Marcadores de daño miocárdicola elevación de las troponinas cardíacas refleja necrosis ce-lular miocárdica irreversible. En el contexto de isquemia

miocárdica (dolor torácico y cam-bios del segmento ST) la eleva-ción de las troponinas define el episodio como de IAM, de acuer-do con el documento de Consen-so de la ESC/ACC/AHA4.

las troponinas son más espe-cíficas y sensibles que las enzimas cardíacas tradicionales, como la creatincinasa (CK) o su isoenzima MB (CK-MB). detectan necrosis miocárdica en casi un tercio de los pacientes afectados de SCASEST con determinación de CK-MB normal. la mioglobina es otro marcador muy sensible, pero poco específico. Tiene valor predictivo negativo alto, pero positivo muy bajo. Se eleva en la etapa inicial del SCA más precozmente que las troponinas, que empiezan a au-mentar a las 3-4 horas del daño miocárdico. Una determinación de troponina negativa al ingreso no descarta SCA, ya que si la is-quemia es muy reciente (de 1-2 horas de evolución), el aumento sólo se detectará en las horas si-guientes. las troponinas deben repetirse a las 6 y 12 horas del in-greso y tras cualquier nuevo epi-sodio de dolor torácico (fig. 1).

Una pequeña necrosis o un microinfarto pueden elevar las tro-poninas 48-72 horas, pero necrosis importantes pueden mantenerlas elevadas hasta 2 semanas. No hay grandes diferencias entre troponi-na T y troponina I. las variaciones en los resultados de algunos estu-dios se explican por diferencias en los criterios de inclusión, en los patrones de las muestras y en los puntos de corte. los puntos de corte para el IAM han de basarse en el percentil 99 de la concentración de troponinas obtenida en controles sanos, tal como recomienda el Comité de Consenso4. Una imprecisión aceptable (coeficiente de va-riación) en el percentil 99 para cada análisis debe ser ≤ 10%. Cada laboratorio debe evaluar regularmente el intervalo de valores de referencia en su contexto específico (fig. 3).

la elevación de troponinas se relaciona con mal pronós-tico a corto y largo plazo. El riesgo de IAM y muerte que determinan se suma a otros factores de riesgo, como cambios en el ECG y marcadores inflamatorios.

las afecciones que ponen en peligro la vida del paciente y cursan con dolor torácico, como el aneurisma aórtico o la embolia pulmonar, pueden aumentar las troponinas, y la ele-vación también ocurre en el contexto de daño miocárdico no coronario (tabla 2). Este hecho refleja la sensibilidad de la troponina al daño celular miocárdico y no debe considerarse

TABLA 1 Diagnóstico diferencial de un síndrome coronario agudo. Procesos cardíacos y no cardíacos que pueden simularlo

Cardíacos

Miocarditis

Pericarditis

Miocardiopatía

Valvulopatía

Tako-tsubo

Pulmonares

Embolia pulmonar

Infarto pulmonar

Neumonía

Pleuritis

Neumotórax

Vasculares

Disección aórtica

Aneurisma aórtico

Coartación aórtica

Enfermedad cerebrovascular

Gastrointestinales

Espasmo esofágico

Esofagitis

Ulcus péptico

Pancreatitis

Colecistitis

Traumatológicos

Discopatía cervical

Fractura costilla

Inflamación muscular

Costocondritis

Hemáticos

Anemia falciforme

Ansiedad

Ecografía, tomografía axial computarizada y resonancia magnética si el diagnóstico diferencial lo requiere.

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un falso resultado positivo. los “falsos positivos” se describen en miopatías o en insuficiencia renal crónica. las troponinas se elevan frecuentemente si la concentración de creatinina sérica es > 2,5 mg/dl (221 μmol/l) en ausencia probada de SCA y se asocia con pronóstico adverso1,7.

La concentración plasmática de las troponinas cardíacas tiene utilidad diagnóstica (diferencian el IAM no Q de la angina inestable), pronóstica (es-tratifica el riesgo de eventos cardiovas-culares futuros) y también terapéutica (indicación de glucoproteínas [GP] IIb/IIIa y coronariografía). A pesar del gran avance que suponen en el ma-nejo del SCASEST, el diagnóstico no debe realizarse únicamente ba-sándose en estos marcadores, y sus valores deben interpretarse en el contexto del conjunto de síntomas y signos clínicos y electrocardio-gráficos propios del SCA1.

Marcadores de actividad inflamatoria la proteína C reactiva medida por análisis de alta sensibilidad (PCRus) no es útil para el diagnóstico de SCA, aunque predice la mortalidad a largo plazo.

Marcadores de activación neurohormonal los péptidos natriuréticos de tipo B (BNP), o su fragmento N-termi-nal prohormonal (NT-proBNP), son muy sensibles y específicos

para detectar disfunción ventricular y diferenciar la disnea cardíaca de la no cardíaca. la elevación del BNP o del NT-proBNP en SCASEST predice mortalidad a largo plazo, aunque no es útil en la estratificación inicial del riesgo.

Marcadores de función renal la alteración de la función renal es un potente e independien-te predictor de la mortalidad a largo plazo en pacientes con SCASEST. la mortalidad aumenta de forma exponencial con la disminución del filtrado glomerular o el aclaramiento de creatinina, que son más fiables que la creatinina sérica. Su cálculo está indicado para el pronóstico del SCASEST y ade-cuar las dosis de fármacos, especialmente los anticoagulantes. la concentración de cistatina C es un buen marcador del pro- nóstico, pero no se halla ampliamente disponible en la práctica1.

Otros biomarcadores la hiperglucemia en el momento del ingreso se asocia con mayor mortalidad a largo plazo. Un recuento de leucocitos >

Fig. 2. Cambios del electrocardiograma (ECG) en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). A. Con dolor precordial se aprecia marcada y extensa alteración de la repolarización anterolateral y apical. B. Práctica normalización del ECG con el paciente sin dolor.

4

3

2

1

0

Múl

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de

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renc

ia

0 20 40 60 80 100Horas después de la administración

cTnT

cTnl

Mioglobina

CK-MB 99% CON CV ≤ 10%

Fig. 3. Ejemplo de liberación de marcadores cardíacos en un paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) (el área sombreada en verde indica el intervalo de normalidad). Los puntos de corte deben basarse en el percentil 99 de la concentración obtenida en los contro-les sanos, tal como recomienda el Comité de Consenso. Una imprecisión aceptable (coeficiente de variación [CV]) en el percentil 99 para cada análi-sis debe ser < 10%.CK-MB: isoenzima MB de la creatincinasa; cTnI: concentración de troponina cardíaca I; cTnT: concentración de troponina cardíaca T.

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10.000 células/ml predice mortalidad en pacientes con IAM no Q, aunque carece de este valor en pacientes con angina inestable.

otros marcadores más sofisticados como neopterina (in-dicador de actividad inmunológica), marcadores de estrés oxidativo (mieloperoxidasa), de trombosis e inflamación (li-gando Cd40 soluble) y otros involucrados en la cascada in-flamatoria y en la inflamación vascular, han demostrado valor incremental sobre las troponinas, pero no se han probado prospectivamente y no se encuentran disponibles para su uso habitual8.

Otras exploraciones

En la evaluación inicial del paciente con sospecha de SCA deben considerarse causas no coronarias, algunas de ellas muy graves (fig. 2), y utilizarse otras exploraciones como el ecocardiograma-doppler, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) o técnicas de imagen nuclear, si el diagnóstico diferencial lo requiere1,2.

debe realizarse una radiografía de tórax para valorar car-diomegalia, congestión pulmonar o enfermedad extracardía-ca que cause dolor torácico (por ejemplo, neumotórax o neu-monía). Al igual que el ECG, una radiografía normal no descarta una causa grave de dolor torácico.

El ecocardiograma-doppler es imprescindible y de gran utilidad para identificar alteraciones valvulares o estructura-les asociadas (insuficiencia mitral, estenosis aórtica, miocar-diopatía hipertrófica, etc.), descartar derrame pericárdico, valorar disección aórtica o embolismo pulmonar, alteracio-nes segmentarias de la contractilidad y calcular la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. la función sistólica ven-tricular izquierda es una variable pronóstica muy importante, que debe realizarse sistemáticamente en el paciente con SCASEST.

otras técnicas de imagen coronaria como la TAC y la RMN no están indicadas ni en muchos casos disponibles

para el estudio agudo del SCASEST, aunque su rápido desa-rrollo técnico puede reconsiderar su uso en el algoritmo de la toma de decisiones.

Validación diagnóstica y estratificación del riesgo

los avances en el tratamiento del SCASEST permiten ofre-cer al paciente diferentes tratamientos en función de su gra-vedad y pronóstico. determinar con exactitud el riesgo de IAM, recurrencia o muerte es útil para identificar pacientes de alto riesgo, que pueden mejorar su pronóstico con un tra-tamiento invasivo precoz, y también para reconocer pacien-tes de riesgo bajo que no lo precisan, evitando costes y ries-gos innecesarios.

durante el proceso diagnóstico del SCA el riesgo se es-tratifica de manera repetida y es constantemente reevaluado según los cambios obtenidos en los datos bioquímicos (ele-vación de troponinas), la monitorización ECG (descenso ST) y las variables clínicas (angina prolongada o recurrente, mala respuesta al tratamiento antianginoso, insuficiencia car-díaca, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal, etc.). Se han propuesto modelos de predicción o algoritmos para mejorar esta estratificación9 como el TIMI, PURSUIT y GRACE. los modelos PURSUIT y GRACE han mostrado mejor poder de discriminación que la puntuación TIMI, muy utilizado por su simplicidad (http://www.timi.org). las sociedades científicas recomiendan la puntuación GRACE, que incluye variables clínicas, ECG y de laboratorio, como edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, creatinina sérica, clase Killip al ingreso, paro cardíaco, descenso del ST y elevación de las troponinas1. Su complejidad requiere ta-blas o programas de ordenador. Un nomograma para PdA (Personal Digital Assintance) u ordenador se encuentra dispo-nible de forma gratuita (http://www.outcomes.org/grace).

la estratificación del riesgo determina la estrategia tera-péutica, es decir, si el paciente debe someterse o no a coro-nariografía y el momento más adecuado para realizarla. los pacientes clasificados de riesgo bajo no precisan tratamiento invasivo, mientras que los de riesgo intermedio-alto requie-ren estrategia intervencionista con coronariografía precoz o urgente. los de riesgo intermedio-alto deben tratarse con GP IIb/IIIa, si no hay un exceso de riesgo hemorrágico. debe evaluarse tanto el riesgo isquémico como el hemorrá-gico, ya que el tratamiento combinado antiplaquetario y an-titrombótico se usa intensivamente en el SCASEST y la tasa de sangrado es alta. la prevención de hemorragia es igual de importante que la prevención del riesgo isquémico, dado que el sangrado comporta muy mal pronóstico. la combinación de edad superior a 75 años, sexo femenino, insuficiencia re-nal, antecedentes de sangrado, valores basales de hemoglobi-na/hematocrito, tratamiento diurético y uso de GP IIb/IIIa predice alto riesgo hemorrágico. En la estrategia invasiva el tipo de abordaje vascular es importante, ya que el radial re-duce el riesgo de hemorragias respecto al femoral. Se debe prestar especial atención a la disfunción renal, particular-mente frecuente en ancianos y diabéticos, y ajustar los fárma-cos según el filtrado glomerular1,2.

TABLA 2Enfermedades no coronarias con elevación de troponinas

Insuficiencia cardíaca grave aguda o crónica

Disección aórtica, valvulopatía aórtica, miocardiopatía hipertrófica

Contusión cardíaca, ablación, estimulación, cardioversión, biopsia endomiocárdica

Miocarditis o miopericarditis

Crisis hipertensiva

Taquiarritmias o bradiarritmias

Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar grave

Hipotiroidismo

Tako-tsubo

Insuficiencia renal crónica o aguda

Enfermedad neurológica aguda (accidente vascular cerebral, hemorragia subaracnoidea)

Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, esclerodermia)

Toxicidad farmacológica (citostáticos, venenos de serpiente)

Quemaduras (el 30% de la superficie corporal)

Rabdomiólisis

Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis

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Pacientes de bajo riesgo

Se consideran pacientes de bajo riesgo los que cumplen los siguientes criterios:

1. No recurrencia de dolor torácico.2. No signos de insuficiencia cardíaca. 3. Ausencia de anomalías en el ECG inicial o en el segun-

do ECG (6-12 horas). 4. No elevación de troponinas (al inicio y a las 6-12 ho-

ras). Estos pacientes sin recurrencia de dolor, ECG normal y

troponinas negativas no precisan tratamiento GP IIb/IIIa y no deben someterse a coronariografía precoz. Antes del alta es obligada una prueba de detección de isquemia para decidir su tratamiento, de acuerdo con los criterios referidos en el capítulo de angina estable. El desarrollo de unidades de do-lor torácico facilita esta correcta evaluación.

Pacientes de alto riesgo

Se consideran pacientes de alto riesgo, candidatos a estrategia invasiva urgente e ingreso en Unidad Coronaria aquellos con:

1. Angina persistente (por ejemplo, angina que evolucio-na a IAM sin anomalías ST).

2. Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso con descenso del ST (≥ 2 mm) y/o ondas T negati-vas marcadas.

3. Insuficiencia cardíaca o inestabilidad hemodinámica. 4. Arritmias que ponen en peligro la vida del paciente

(fibrilación o taquicardia ventricular).

Pacientes de riesgo intermedio

Se consideran pacientes de riesgo intermedio (que son la gran mayoría de pacientes en la práctica clínica), candidatos a ingreso en Unidad Coronaria y estrategia invasiva precoz (coronariografía en 72 horas), los que cumplen los siguientes criterios:

1. Troponinas elevadas. 2. Cambios dinámicos del ST-T (≥ 0,5 mm) sintomáti-

cos o no. 3. diabéticos. 4. Insuficiencia renal (filtrado glomerular [fGR] < 60 ml/

min/1,73 m2). 5. fracción de eyección ventricular izquierda deprimida

(< 40%). 6. Angina precoz posinfarto.7. Intervención coronaria percutánea (ICP) los últimos 6

meses. 8. Revascularización previa. 9. Riesgo intermedio-alto según puntuación GRACE.

Tratamiento inicial

las opciones de tratamiento se agrupan en cuatro categorías: agentes antiisquémicos, antiplaquetarios, anticoagulantes y

revascularización coronaria. El tratamiento inicial consiste en nitratos, bloqueadores beta, antiagregantes (ácido acetil-salicílico [AAS], clopidogrel, inhibidores GP IIb/IIIa) y anti-coagulantes (heparina, inhibidores del factor Xa como el fondaparinux e inhibidores de la trombina como la bivaliru-dina)1,2. El tratamiento antiagregante y anticoagulante se es-coge según la estrategia elegida sea conservadora o invasiva (tabla 3).

Agentes anticoagulantes

Para inhibir la formación del trombo se pueden escoger dis-tintos anticoagulantes que actúan en diferentes fases de la cascada de coagulación

1. Heparinas: heparina no fraccionada (HNf) y heparina de bajo peso molecular (HBPM).

2. Inhibidor selectivo del factor Xa: fondaparinux.3. Inhibidores directos de la trombina: bivalirudina.

Heparinasla heparina se une a la antitrombina III induciendo un cam-bio morfológico que inhibe la trombina. la HNf tiene efec-to anticoagulante poco predecible, precisa administración venosa, monitorización de la coagulación e induce trombo-citopenia. la HBPM tiene un efecto más predecible, menor tasa de trombocitopenia, puede administrarse subcutánea-mente (dosis de 1 mg/kg peso/12 horas, dosis máxima 80 mg/12 horas) y no requiere monitorización. debe reducirse la dosis en caso de insuficiencia renal. Entre las HBPM (enoxaparina, nadroparina y dalteparina) la enoxaparina tie-ne mayores evidencias a su favor. Reduce la mortalidad y eventos isquémicos si se da en las primeras 24-36 horas del comienzo de los síntomas, en comparación con la HNf. Aunque aumenta la incidencia de sangrado menor, el sangra-do grave no se incrementa, por lo que la HBPM es superior a la HNf (mejor perfil de eficacia/seguridad). El tratamien- to precoz con enoxaparina es la terapia preferida en el SCA-SEST, junto con el tratamiento antiagregante con AAS y clopidogrel. Sólo debe considerarse HNf si se planea revas-cularización en las primeras 24-36 horas del inicio de los síntomas o hay grave insuficiencia renal. Hay que evitar cam-biar entre HNf y HBPM por aumento de complicaciones hemorrágicas.

Inhibidor selectivo del factor Xa (fondaparinux)fondaparinux es un pentasacárido heparínico sintético que inhibe selectivamente el factor Xa. Tiene biodisponibilidad del 100% vía subcutánea y vida media de eliminación de 17 horas, pudiéndose administrar una vez al día. Está contrain-dicado con filtrado glomerular < 30 ml/min. En el estudio oASIS-510 fondaparinux fue tan efectivo como enoxaparina en mejorar el riesgo isquémico, pero superior en reducir el sangrado, lo que se tradujo en mejor evolución del SCASEST. Tiene indicación IA según las guías1 por su perfil de eficacia/seguridad más favorable. Su limitación actual es la formación de trombos en el catéter durante la coronariografía, por lo que debe administrarse una dosis adicional estándar de HNf (bolo de 50-100 UI/kg) durante el procedimiento.

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Varios inhibidores del factor Xa orales (apixaban, rivaroxaban)11 parecen prometedores en el tratamiento del SCASEST adminis-trados conjuntamente con el trata-miento antiagregante.

Inhibidores directos de la trombina: bivalirudinaSe unen directamente a la trombi-na (factor IIa) y no precisan moni-torización. El modelo es la hirudi-na extraída de las sanguijuelas. Hay varios tipos disponibles: hirudina, argatrobán y bivalirudina. la biva-lirudina en el estudio ACUITy12 mostró igual efectividad con dismi-nución de hemorragias, comparada con la asociación GP IIb/IIIa más HNf/HBPM. Es una alternativa a dicha asociación en los pacientes que van a seguir tratamiento inva-sivo.

Recomendaciones del tratamiento anticoagulante Según las guías de práctica clínica1:

1. Se recomienda anticoagulación y tratamiento antipla-quetario a todos los pacientes (I-A). la anticoagulación debe seleccionarse según el riesgo de episodios isquémicos/hemo-rrágicos (I-B).

2. la elección del anticoagulante (HNf, HBPM, fonda-parinux y bivalirudina) depende de la estrategia inicial (I-B). En una estrategia invasiva urgente debe iniciarse inmediata-mente el tratamiento con HNf (I-C), enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (I-B). En una situación no urgente:

a) El fondaparinux se recomienda por perfil de eficacia/seguridad más favorable (I-A). la enoxaparina, con perfil de eficacia/seguridad menos favorable, sólo debe usarse con riesgo hemorrágico bajo (IIa-B).

b) Por no conocer el perfil eficacia/seguridad de las HBPM (aparte de la enoxaparina) o de la HNf respecto al fondaparinux, no se recomiendan éstas en lugar del fondapa-rinux (IIa-B).

c) durante la ICP la anticoagulación inicial debe mante-nerse, tanto si es HNf (I-C), enoxaparina (IIa-B) o bivaliru-dina (I-B). debe administrarse dosis adicional estándar de HNf (bolo de 50-100 UI/kg) en caso de tratamiento con fondaparinux (IIa-C).

d) la anticoagulación puede interrumpirse en las prime-ras 24 horas después de la ICP (IIa-C). En el manejo conser-vador, fondaparinux y enoxaparina pueden mantenerse hasta el alta (I-B).

Agentes antiplaquetarios

Hay tres estrategias: 1. Inhibición de la ciclooxigenasa (CoX-1) por el AAS.

2. Inhibición de la agregación plaquetar mediada por di-fosfato de adenosina (AdP) con tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel).

3. Inhibidores del receptor de la GP IIb/IIIa como tiro-fibán, eptifibatida o abciximab.

Ácido acetilsalicílico El AAS inhibe irreversiblemente la CoX-1, impidiendo la conversión del ácido araquidónico en tromboxano A2, y re-duciendo así la muerte y el IAM en el SCASEST. Su efecto adverso más común es intolerancia gastrointestinal (5-40%). El clopidogrel es la alternativa si hay contraindicación for-mal para el AAS. En los raros casos de hipersensibilidad la desensibilización puede ser una opción.

las dosis de 75-150 mg de AAS son tan efectivas como do-sis mayores. En el estudio CURE13 el AAS a dosis de 75 a 325 mg se combinó con clopidogrel. las hemorragias mayores au-mentaron en relación con las dosis de AAS, con menor riesgo a dosis de 100 mg. las guías de práctica clínica recomiendan dosis de carga de 300 mg de AAS masticable no entérico para mini-mizar el retraso en la inhibición de la CoX-1 en la fase aguda del SCASEST y seguir con dosis de 100 mg a largo plazo1,2.

Tienopiridinas: ticlopidina y clopidogrella ticlopidina y el clopidogrel, antagonistas de los receptores de AdP, bloquean la activación plaquetaria inducida por AdP mediante inhibición específica de su receptor P2y. El beneficio de la ticlopidina en el SCASEST, aunque docu-mentada, está en desuso por sus efectos gastrointestinales, riesgo de neutropenia/trombocitopenia e inicio de efecto lento, y ha sido reemplazada por el clopidogrel.

En el estudio CURE13, el clopidogrel redujo la mortali-dad, el IAM o los accidentes vasculares cerebrales (AVC) en

TABLA 3 Principales medidas terapéuticas iniciales

Oxígeno: insuflar (4-8 l/min) si la saturación de oxígeno es < 90%

Nitratos: vía sublingual o intravenosa (con precaución si la presión arterial sistólica es < 90 mmHg)

Antiagregantes

Ácido acetilsalicílico: dosis inicial de 160-325 mg, formulación no entérica, seguida por 75-100 mg/día (es aceptable administración intravenosa)

Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg (o 600 mg para acción rápida) seguida por 75 mg diarios

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa*

Abciximab: 0,25 mg/kg bolo por vía intravenosa seguido de infusión de 0,125 μg/kg/min (máximo 10 μg/min) durante 12-24 horas

Eptifibatida: 180 μg/kg bolo por vía intravenosa (segundo bolo a los 10 minutos para ICP) seguido de infusión de 2 μg/kg/min durante 72-96 horas

Tirofibán: 0,4 μg/kg/min por vía intravenosa durante 30 minutos seguido de infusión de 0,10 μg/kg/min durante 48-96 horas. Algunos estudios clínicos prueban dosis más altas (bolo de 25 μg/kg e infusión de 0,15 μg/kg/min durante 18 horas)

Anticoagulantes: la elección entre distintas opciones del tratamiento depende de si la estrategia es invasiva o conservadora

Heparina sódica no fraccionada: bolo intravenoso 60-70 IU/kg (máximo 5.000 U) seguido de infusión de 12-15 U/kg/h (máximo 1.000 U/h) titulado a un TTPa 1,5-2,5 veces el control

Fondaparinux*: 2,5 mg/día por vía subcutánea

Enoxaparina*: 1 mg/kg dos veces al día por vía subcutánea

Bivalirudina*: bolo de 0,1 mg/kg seguido por 0,25 mg/kg/h

Morfina: 3-5 mg por vía intravenosa o subcutánea, dependiendo de la intensidad del dolor

Bloqueadores beta orales: indicados sobre todo si taquicardia o hipertensión, sin signos de insuficiencia cardíaca

Atropina: 0,5-1 mg por vía intravenosa si bradicardia o reacción vagal

*Cambios en la dosificación si insuficiencia renal. ICP: intervención coronaria percutánea; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.

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todos los grupos de riesgo (bajo, intermedio y alto) y en to-dos los subgrupos de pacientes, con un ligero aumento del riesgo hemorrágico. Se recomienda a todos los pacientes con SCASEST una dosis inmediata de 300 mg de clopidogrel, seguida por 75 mg diarios. El tratamiento debe mantenerse 12 meses, a menos que haya excesivo riesgo de hemorragias. Se ha observado posible efecto rebote a los 90 días de su re-tirada8. En la estrategia invasiva urgente debe usarse dosis de carga de clopidogrel de 600 mg para inhibición rápida de la función plaquetaria. El estudio oASIS 7 investiga si dosis altas de clopidogrel (carga 600 mg y 150 mg/día la primera semana) son mejores que las dosis estándar actualmente re-comendadas.

las guías aconsejan inhibidores de la bomba de protones a los pacientes mayores de 60 años tratados con AAS y clopi-dogrel para prevenir el sangrado gastrointestinal. Un recien-te estudio muestra disminución del efecto antiplaquetario e incremento del IAM con el uso de estos fármacos, excepto con el pantoprazol.

la cirugía de revascularización coronaria en pacientes tratados con clopidogrel debe posponerse 5 días después de suspenderse el clopidogrel cuando sea factible clínicamente.

Se están evaluando otros inhibidores de los receptores AdP por inhibición del receptor P2y con una afinidad al receptor más potente e inicio de efecto más rápido (prasu-grel, cangrelor y Azd6140). El estudio TRIToN-TIMI3814 comparó prasugrel frente a clopidogrel en pacientes con ma-nejo invasivo, con mejoría en los eventos isquémicos con prasugrel, aunque con ligero incremento de las hemorragias mayores.

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (tirofibán, eptifibatida, abciximab)El receptor de la GPIIb/IIIa es la vía final común de la agre-gación plaquetaria. las sustancias sintéticas eptifibatida y tirofibán modulan la actividad de este receptor de manera reversible, mientras que el anticuerpo abciximab lo bloquea irreversiblemente.

la incidencia de muerte e isquemia recurrente se re-duce al añadir GP IIb/IIIa a la terapia estándar con AAS y heparina en los pacientes de alto riesgo tratados con estra-tegia invasiva e ICP. Si no se planea terapia de revascula-rización el tirofibán y la eptifibatida pueden darse a los pacientes SCASEST de alto riesgo junto con AAS y HBPM. Cuando se conoce la anatomía coronaria y la ICP se va a realizar en 24 horas, la evidencia más segura es abciximab, que no debe administrarse si no está planifica-do hacer ICP.

Recomendaciones del tratamiento antiagregante Según las guías de práctica clínica1:

1. Se recomienda AAS a todos los pacientes con SCA-SEST sin contraindicaciones, a dosis de carga inicial de 160-325 mg (no entérica) y a una dosis de mantenimiento a largo plazo de 75-100 mg (I-A).

2. Se recomienda a todos los pacientes dosis de carga in-mediata de 300 mg de clopidogrel, seguida por 75 mg diarios durante 12 meses, salvo excesivo riesgo de hemorragias (I-A).

3. los pacientes con contraindicación de AAS deben to-mar clopidogrel en su lugar (I-B).

4. En una estrategia invasiva urgente debe darse dosis de carga de clopidogrel de 600 mg para inhibir rápidamente la función plaquetaria (IIa-B).

5. los pacientes tratados con clopidogrel que precisen cirugía de derivación aortocoronaria deben interrumpir el clopidogrel y posponer la cirugía 5 días si es clínicamente factible (IIa-C).

6. En pacientes con riesgo intermedio-alto, particular-mente con elevación de troponinas, depresión del ST o dia-betes, se recomienda eptifibatida o tirofibán como trata-miento precoz inicial, en conjunción con AAS y clopidogrel (IIa-A).

7. la combinación de fármacos antiplaquetarios con an-ticoagulantes debe realizarse en función del riesgo de episo-dios isquémicos y hemorrágicos (I-B).

8. los pacientes en tratamiento con eptifibatida o tirofi-bán precoronariografía deben mantener el tratamiento du-rante y después de la ICP (IIa-B).

9. los pacientes de alto riesgo no tratados con GP IIb/IIIa que vayan a someterse a ICP deben recibir abciximab inmediatamente después de la angiografía (I-A). El uso de eptifibatida y tirofibán en este contexto está menos estable-cido (IIa-B).

10. los inhibidores GP IIb/IIIa deben combinarse con un anticoagulante (I-A).

11. la bivalirudina es una alternativa a inhibidores GP IIb/IIIa más HNf/HBPM (IIa-B).

12. Si se conoce la anatomía coronaria y la ICP se realiza-rá en 24 horas, la evidencia más segura es abciximab (IIa-B).

Estrategia invasiva frente a conservadora

Hay dos formas de plantear el tratamiento: 1. Estrategia conservadora que consiste en tratamiento

médico y realización de coronariografía con revasculariza-ción, sólo si existe isquemia recurrente espontánea o demos-trada mediante pruebas no invasivas.

2. Estrategia invasiva que incluye tratamiento médico y la realización de coronariografía precoz sistemática con re-vascularización percutánea o quirúrgica.

El manejo conservador o invasivo del SCASEST sigue siendo motivo de controversia8, aunque las guías recomien-dan estrategia invasiva urgente (menos de 24 horas) a los pacientes de alto riesgo y estrategia invasiva en 72 horas a los pacientes de riesgo intermedio, tal como se ha comentado en el apartado de estratificación del riesgo.

Modalidades de revascularización

la elección de la modalidad de revascularización en el SCA-SEST es similar a la usada en los procedimientos electivos. En pacientes con enfermedad de un vaso (30-38%) el trata-miento de primera elección es ICP con stent. En pacientes con enfermedad multivaso la decisión sobre revasculariza-ción percutánea o quirúrgica debe individualizarse. Continúa

medad de un vaso el tratamiento es el intervencionismo coro-nario. En la enfermedad multivaso debe individualizarse, y la revascularización percutánea, quirúrgica o secuencial sigue siendo objeto de debate.

PUNTOS CLAVE

SOBRANTE

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siendo objeto de debate el tratamiento óptimo de estos pa-cientes8. Puede ser ventajoso utilizar una estrategia secuen-cial, tratando la lesión causal con ICP y continuar con revas-cularización quirúrgica o percutánea electiva. Sin embargo, la angioplastia multivaso, en comparación con la angioplastia sólo de la lesión causante, reduce la frecuencia de eventos cardiovasculares. Si se planifica cirugía de derivación aorto-coronaria debe interrumpirse el tratamiento con clopidogrel y posponer la cirugía 5 días, siempre que el estado clínico lo permita.

Cuando no existen opciones para la revascularización por extensión de las lesiones o malos vasos distales, el control de la angina debe conseguirse intensificando el tratamiento mé-dico.

Si el cateterismo no muestra lesiones coronarias, puede reconsiderarse el diagnóstico de SCASEST e investigar otras causas antes del alta. la ausencia de lesiones coronarias an-giográficas no excluye el diagnóstico de IAM no Q en casos de dolor torácico sugestivo y biomarcadores positivos, y es-tos pacientes deben seguir tratamiento según las recomenda-ciones del SCASEST.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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