SECCIÓN DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

FORMATO DE APERTURA DE EXPEDIENTE

DATOS GENERALES: No. EXP.: ____________

Nombre: _________________________________ Fecha: _______________

Edo. Civil: ________________________________ Edad: _______________

Domicilio: ________________________________ C. P. _______________

Teléfono casa: ____________________________ Oficina: ______________

Ocupación: _______________________________ Religión: _____________

Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________

Por quien fue referido: _____________________________________________

MOTIVO Y CIRCUNSTANCIAS DE LA CONSULTA:

1. Problema actual (relatado por el paciente) _________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Descripción histórica del problema actual (lo relatado por el paciente)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Explicación del paciente ante su problema (casualidad que el mismo le

atribuye): ___________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

4. Intentos previos de control de sintomatología: ______________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

REPORTE SUMARIO DE EXPEDIENTE CLÍNICO

FECHA INICIO:

_____________________

NOMBRE: ________________________________ EXP. NO.: ____________

EDO. CIVIL: _______________________________ EDAD: ______________

DOMICILIO: _______________________________ C. P. _______________

TELÉFONO CASA: _________________________ OFICINA: ____________

OCUPACIÓN: _____________________________ RELIGIÓN: ___________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________

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