DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS Y EXPOSICIÓN DE LA DECLARACIÓN EMPRESARIAL(rellene los espacios o marque con una cruz según proceda)

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI-NIE-TIE:

2- Riesgo por Agentes:

2.1.1. RIESGO POR AGENTES FÍSICOS:

RUIDO:

NO:SI:

SI: NO:

SI: NO:

Intensidad: dB (A). Tiempo de exposición: (horas). Nivel pico máximo de exposición: dB (C).

VIBRACIONES:

Exposición diaria de cuerpo entero: m/s2

TEMPERATURAS EXTREMAS:

Trabajos sedentarios: ºC (horas).Tiempo de exposición:

Trabajos NO sedentarios: ºC (horas).Tiempo de exposición:

RADIACIONES IONIZANTES:

NO:SI:

NO:SI:

NO:SI:

SI: NO:

SI: NO:

NO:SI:

SI: NO:

NO:SI:

SI: NO:

mSv/añoDosis efectiva:

RADIACIONES NO IONIZANTES:

ATMOSFERAS DE SOBREPRESIÓN ELEVADO E INGRAVIDEZ:

2.1.2. RIESGO POR AGENTES QUÍMICOS:

- Enumerar sustancia/s tóxica/s:

- Tipo de exposición: Inhalatoria: Dérmica: Digestiva:

2.1.3. RIESGO POR AGENTES BIOLÓGICOS:

- Enumerar agente/s biológico/s:

- Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Grupo 4:

2.2- Riesgo por Condiciones de Trabajo:

2.2.1. TRABAJOS EN MINAS SUBTERRÁNEAS:

2.2.2. CARGA FÍSICA Y RIESGO POSTURAL:

- Manejo repetitivo de pesos, arrastre y empuje: KgCargas Veces/día:

- Subir / bajar escaleras repetitivo: - Veces / turno:

- Subir escaleras de mano:

- Flexionar tronco y trabajos en cuclillas: - Porcentaje % de la jornada.

- Bipedestación mantenida: - Horas/ jornada:

- Minutos / hora:- Bipedestación intermitente:

2.2.3. NOCTURNIDAD - TRABAJO A TURNOS:

- Días al mes con trabajo nocturno: - Horario de trabajo nocturno:

- Fecha último turno con trabajo nocturno:

- Fecha próximo turno con trabajo nocturno:

- Trabajo en solitario:PRDO108

DNI-NIE-TIE:NOMBRE Y APELLIDOS:

PRDO108

2.3- Otros riesgos no especificados en los apartados anteriores:

Este documento podrá ser utilizado ante la Inspección de Trabajo y Seguridad Social a efectos de emitir el informe previsto en losartículos 39.6 y 47. 6 del RD 295/2009, de 6 de marzo, en caso de existencia de posibles contradicciones o indicios de connivencia parala obtención de la prestación. En este supuesto, el plazo para resolver se suspenderá durante un periodo máximo de quince días.

, a de de 20

Firma y sello de la empresa