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OncOlOgic Surgery reSOurceS

Cirugía robóticaNeoplasias anales, tumores presacros y tumores malignos raros

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Editado por

SciAm Oncologic Surgery Resources Volumen 2

© Copyright de la edición original, Scientific American Surgery© Copyright 2017, de la traducción al español, Continuing Medical Communication, S.L.

Editado por Continuing Medical Communication, S.L.Dr. Fleming, 61 2ª08860 Castelldefels. BarcelonaBerlín, 78 Entlo 2ª08029 [email protected]

All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro pueden reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.

Esta edición en español ha sido producida con el permiso de Scientific American Surgery.

Scientific American Surgery no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinación médica: Dra. Raquel León

Traducción: Dra. Ángela JureEdición y coordinación editorial: Dr. Adolfo CassanFotocomposición: Continuing Medical Communication, S.L.Impresión y encuadernación: Press-Line S.L.

Depósito legal: B 913-2018Printed in Spain

OncOlOgic Surgery reSOurceS VOlumen 2

Cirugía robótica 5

Antecedentes 5

Cirugía general 8

Referencias bibliográficas 13

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cirugía rObótica

Alfredo M. Carbonell, DO, FACS, FACOS, y Jeremy A. Warren, MD

El término robot fue utilizado por primera vez en 1920 por el dramaturgo checo Karel Capek, quien lo introdujo en su obra Rossum’s Universal Robots. Proviene de la palabra che-ca robota, que significa «monotonía» o «trabajo forzado». Los robots han revolucionado la producción industrial, desde la fabricación de automóviles hasta la de productos farmacéuticos, y ofrecen un nuevo e interesante enfoque para el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas. El uso de robots en cirugía inicialmente planteó algunas in-quietudes respecto a la posibilidad de averías y a su acción independiente. Sin embargo, la capacidad de tomar deci-siones del cirujano sigue siendo crucial en todos los pro-cedimientos quirúrgicos, dadas las variables anatómicas o fisiológicas de cada situación clínica. Los robots que se emplean actualmente en cirugía constan de instrumentos quirúrgicos manipulados de forma remota por un cirujano mediante una interfaz electromecánica y que actúan como extensiones de la mente y las manos del operador. En el futuro, los robots quirúrgicos podrían manejarse desde lo-calizaciones remotas e incluso podrían tener una función controlada por ordenador o autónoma.

Antecedentes

El desarrollo de la cirugía robótica es el resultado directo de numerosos esfuerzos colaborativos, como la cirugía por telepresencia, la medicina militar y la cirugía endoscópica asistida por vídeo1. El concepto de cirugía por telepresencia era que el cirujano no necesitaba estar junto al paciente para llevar a cabo la operación. El cirujano manipulaba robots quirúrgicos desde un sitio remoto para realizar el procedimiento. Este sistema de cirugía por telepresencia fue el producto de la colaboración entre investigadores de la National Aeronautics and Space Administration (NASA) e ingenieros del Stanford Research Institute a finales de la década de 19802. El primer modelo era un sistema de un solo brazo que permitía al cirujano mani-pular un objeto remoto y realizar la estabilización quirúr-gica abierta de pacientes que habían sufrido traumatismos en el campo de batalla. Aunque se demostró la viabilidad básica de este modelo, no se ha llegado a utilizar en esce-narios reales de combate3. Sin embargo, los conceptos de este sistema inicial, como la visualización tridimensional (3D), una mayor destreza y la manipulación fina de ins-trumentos, se han incorporado a los sistemas quirúrgicos robóticos actuales.

Las técnicas quirúrgicas endoscópicas asistidas por ví-deo ocupan un lugar importante en casi todas las subespe-cialidades quirúrgicas. Sin embargo, a menudo son insuficien-tes y presentan algunas limitaciones, como son que: 1) los sistemas actuales para la cámara obtienen imágenes en dos di-mensiones (2D) y generalmente los maneja un asistente y no el cirujano, y 2) los instrumentos funcionan en un eje fijo, lo que limita el rango de movimiento, reduce sensibili-dad táctil y exagera el temblor natural del cirujano.

En la década de 1990 se desarrollaron instrumentos operados por ordenador para abordar estas limitaciones de las técnicas videoendoscópicas convencionales. El primero de ellos, creado en 1992, fue el RoboDoc (Integrated Surgi-cal Systems, Sacramento, California, Estados Unidos), que permitió la perforación precisa de la diáfisis femoral por cirujanos ortopédicos4. En 1993 se introdujo el sistema lla-mado AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) (Computer Motion Inc., Santa Barbara, Cali-fornia, Estados Unidos), un brazo robótico con una cámara endoscópica (figura 1)5. El propósito principal de este sis-tema era sostener y maniobrar el endoscopio y ofrecer un campo de visión estable controlado por comandos de voz del cirujano. Luego se diseñó el sistema HERMES (Com-puter Motion Inc.), que permite que el cirujano controle casi todos los aspectos de una cirugía mínimamente invasi-va, como la cámara laparoscópica, las luces, el teléfono y la mesa de cirugía6. El sistema AESOP todavía se comercializa y brinda apoyo para los sistemas HERMES preexistentes.

A finales de la década de 1990 se introdujeron dos sis-temas de cirugía robótica que ofrecían al cirujano la ca-pacidad de realizar una cirugía laparoscópica con control total, no sólo del ambiente y la cámara, sino también de los instrumentos. En 1997 se introdujo el sistema quirúrgico robótico da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, Califor-nia, Estados Unidos) (figura 2). Con este sistema, Cadiere y colaboradores realizaron en 1997 el primer procedimien-to robótico en humanos, una colecistectomía7. En 2000, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el sistema da Vinci para cirugía general. El otro sistema robótico qui-rúrgico, ZEUS (Computer Motion Inc.; figuras 3 y 4), se introdujo en 1998. El sistema ZEUS destaca por sus resul-tados excelentes en cirugía cardíaca y porque se utilizó para realizar la primera nefrectomía robótica en humanos. Sin embargo, ha dejado de comercializarse. y actualmente el único sistema robótico disponible es el da Vinci.

El sistema da Vinci se compone de una consola de con-trol (para el cirujano) conectada a un sistema de visión

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móvil, conectado a su vez a un soporte fijado a la mesa de operaciones con los brazos robóticos que manipulan el vi-deoendoscopio y los instrumentos quirúrgicos. La consola de control tiene dos monitores independientes con pantalla de cristal líquido (LCD) frente a los ojos del cirujano, que logran una visualización 3D de alta definición generada por un videoendoscopio binocular. El sistema da Vinci también permite realizar movimientos a escala y reducir el temblor con los instrumentos EndoWrist, que tienen 7° de libertad de movimiento y pueden articularse hasta 90°. La combi-nación de estas características da una impresión más realis-ta de que los instrumentos robóticos situados en el interior del paciente son extensiones de las manos del cirujano. En 2009 se introdujo el sistema da Vinci Si (figura 5), con un cuarto brazo para instrumentos, que puede servir como sustituto de un segundo ayudante humano. El sistema da Vinci Si tiene capacidad para dos consolas, de modo que dos cirujanos pueden controlar los instrumentos y realizar

Figura 1. Brazo robótico AESOP 3000. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.

Figura 2. Sistema quirúrgico robótico da Vinci. Cortesía de Intui-tive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproduci-do con autorización.

Figura 3. Sistema quirúrgico Zeus. Cortesía de Intuitive Surgi-cal (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.

Figura 4. Brazos robóticos del sistema Zeus. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.


dos con el sistema da Vinci ha pasado de menos de 300.000 en 2010 a más de 600.000 en 2015 (proyectadas). Actual-mente, la FDA ha aprobado el uso del sistema quirúrgico da Vinci para procedimientos urológicos (prostatectomía radical, pieloplastia, cistectomía, nefrectomía y reimplante uretral), laparoscópicos de cirugía general (reparación de hernias, colecistectomía, funduplicatura de Nissen, mio-tomía de Heller, derivación gástrica, suprarrenalectomía,

el procedimiento en tándem. Otra nueva funcionalidad es la integración de dispositivos de energía monopolares, bipolares y ultrasónicos, algunos con un grado de movi-miento similar al de la muñeca. También incorpora una grapadora lineal endoscópica (EndoWrist Stapler 45) que permite realizar el grapado con un grado de movimiento similar al de la muñeca (figura 6). En 2015 salió al mercado el sistema da Vinci Xi (figura 7), que incorpora otras fun-ciones en el soporte móvil fijado a la mesa de operaciones. Esto amplió la capacidad del robot para operar en varios cuadrantes. Además, las características ergonómicas de los nuevos brazos robóticos ofrecen una menor separación del brazo y simplifican el acoplamiento del trocar.

Una de las ventajas potenciales de la cirugía robótica frente a la laparoscopia convencional es la visualización 3D aumentada de alta definición de la anatomía durante la ci-rugía. Los cirujanos describen una sensación de inmersión completa en el campo operatorio. El grado de movimiento del instrumental, similar al de la muñeca, permite una ejecu-ción precisa de disecciones y suturas con unas características ergonómicas inigualables por la laparoscopia convencional. La posibilidad de sentarse cómodamente frente a la consola robótica durante intervenciones prolongadas y complejas es otra ventaja que, en la opinión de algunos cirujanos, puede atenuar la fatiga. La laparoscopia convencional tiene una re-troalimentación táctil limitada, pero la cirugía robótica ac-tualmente no tiene ninguna. La falta de retroalimentación táctil requiere habilidad y experiencia para interpretar las señales visuales y maniobrar los instrumentos en tres dimen-siones; el cirujano tampoco puede percibir la fuerza con la que los instrumentos sujetan los tejidos.

Gracias a la tecnología avanzada del sistema robótico, los cirujanos tienen cada vez mayor capacidad para realizar procedimientos complejos que exceden las posibilidades de las técnicas videoendoscópicas convencionales. En el mo-mento de la publicación de este artículo, se están usando más de 2.254 sistemas quirúrgicos robóticos da Vinci en Estados Unidos y otros 1.063 en otras partes del mundo. El número de cirugías robóticas realizadas en Estados Uni-

Figura 5. Sistema da Vinci Si. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunn-yvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.

Figura 6. Grapadora endoscópica con movimientos articulados del sistema da Vinci. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.

Figura 7. Carro lateral para el paciente y brazos robóticos del sistema da Vinci Xi. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.


cas con control completo de hasta tres instrumentos quirúrgi-cos y la cámara. En 1997, Cadiere y colaboradores realizaron la primera colecistectomía robótica en humanos7. En julio de 2000, la FDA aprobó el sistema da Vinci para procedimien-tos laparoscópicos de cirugía general, como colecistectomía, funduplicatura de Nissen, miotomía de Heller, bypass gástrico, suprarrenalectomía, esplenectomía y resección intestinal. Sin embargo, el uso de esta tecnología no se difundió entre los ci-rujanos generales hasta el año 2013, cuando el sistema da Vin-ci fue aprobado para la colecistectomía laparoscópica con una sola incisión. Si bien la mayoría de los usuarios del sistema da Vinci son ginecólogos y urólogos, los cirujanos generales están incorporando cada vez más procedimientos robóticos en su práctica. En 2012, los cirujanos generales de Estados Unidos realizaron menos de 40.000 procedimientos con sistemas ro-bóticos, mientras que en 2014 se superaban los 100.000. Los procedimientos más difundidos son las resecciones de colon y las reparaciones de hernias.

Cirugía de incisión única Consiste en usar una sola incisión (habitualmente en el ombligo) para colocar un dispositivo o varios trocares a través de los cuales se introducen el laparoscopio y los ins-trumentos laparoscópicos. Debido a la falta de triangula-ción, el limitado espacio de trabajo y las colisiones entre los instrumentos, la cirugía de incisión única con los ins-trumentos laparoscópicos habituales tuvo resultados frus-trantes. En cambio, el robot facilita la cirugía de incisión única porque permite una estrecha proximidad de los ins-trumentos quirúrgicos que tienen puntas flexibles. Los instrumentos están cruzados en la cavidad peritoneal, y su emparejamiento con las manos del cirujano está cambiado en la consola robótica (figuras 8 y 9).

Miotomía esofágica de Heller robóticaActualmente, la cardiomiotomía de Heller es el tratamiento quirúrgico habitual de la acalasia. En 2000, Melvin y cola-boradores comunicaron la realización de la primera mioto-

esplenectomía y resección intestinal), laparoscópicos de cirugía ginecológica (histerectomía, miomectomía y sacro-colpopexia); transorales de otorrinolaringología (reseccio-nes en la orofaringe, la laringe y la hipofaringe), torácicos y de cardiotomía asistida por toracoscopia (movilización de la arteria mamaria interna, ablación de tejido cardíaco, reparación de la válvula mitral, cierre endoscópico de una comunicación interauricular y anastomosis coronaria du-rante procedimientos de revascularización cardíaca). En las secciones siguientes se describen en detalle algunos proce-dimientos de cirugía general asistidos con robot.

Cirugía general

A partir de la innovación que supuso el endoscopio y la evolución de los procedimientos laparoscópicos en las dé-cadas de 1970 y 1980, el abordaje para procedimientos de cirugía general cambió radicalmente del abierto al míni-mamente invasivo. La cirugía laparoscópica despertó un gran interés debido a sus ventajas potenciales, como una incisión mínima y la reducción de la morbilidad postope-ratoria y de la estancia hospitalaria total8.

En el desarrollo de la robótica en el campo de la cirugía gene-ral, el primer dispositivo activo robotizado para cirugía lapa-roscópica fue el sistema de posicionamiento de la cámara en-doscópica controlado por la voz (AESOP). El sistema AESOP reemplazó al asistente para la cámara, facilitó la realización de intervenciones laparoscópicas por un solo cirujano y propor-cionó una plataforma estable para la cámara, que evitaba el mareo en el equipo quirúrgico9. Con la introducción del siste-ma robótico da Vinci fue posible realizar cirugías laparoscópi-

Figura 8. Instrumentos robóticos del sistema da Vinci Single-Site. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.

Figura 9. Sistema da Vinci Single-Site: trocar con los instrumen-tos colocados en la posición adecuada y los brazos robóticos acoplados. Cortesía de Intuitive Surgical (Sunnyvale, California, Estados Unidos); reproducido con autorización.


y el bypass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica (BGRYL). Los pasos de la técnica de GML están relativa-mente normalizados, con poca variación entre cirujanos. El estómago se reseca en forma tubular mediante múltiples disparos de una grapadora endoscópica. En esta cirugía, la utilidad del sistema da Vinci reside en el uso del dispositi-vo de grapado lineal robótico patentado con movimientos similares a los de la muñeca. Este dispositivo permite un mayor grado de movimiento y facilidad para el grapado, ya que puede ajustarse a la curvatura del estómago, a diferen-cia de la laparoscopia convencional, en la que el cirujano debe adaptar el estómago a los dispositivos rígidos tradi-cionales de grapado endoscópico. Además, el robot permi-te sobresuturar con facilidad la extensa línea de grapas. La ejecución del BGYRL es más variable. La mayor diferencia radica en la creación de la anastomosis para la gastroyeyu-nostomía, que se puede realizar con una grapadora circular o lineal. También se puede crear de forma manual, que es donde el uso del robot puede ser ventajoso.

En tres ensayos no aleatorizados que compararon la gastrectomía robótica con la GML, el tiempo operatorio fue ligeramente mayor con la técnica robótica, pero los resultados de ambas técnicas fueron equivalentes19-21. El BGYRL se estudió más a fondo. En nueve estudios se com-paró con la técnica robótica, aunque sólo uno de ellos era un estudio prospectivo aleatorizado22. El tiempo operatorio fue significativamente menor con la técnica robótica en al-gunos estudios23-25 y significativamente mayor en otros26-28. El procedimiento robótico también se asoció a una tasa mucho más baja de fuga anastomótica28,29.

Gastrectomía robóticaHashizume y colaboradores comunicaron en 2002 la pri-mera experiencia de una gastrectomía distal mediante técnica robótica30. Desde entonces se han publicado pocos resultados. En 2010, Kim y colaboradores comunicaron su experiencia con 39 gastrectomías (16 robóticas, 11 laparos-cópicas y 12 abiertas) y las compararon para determinar las ventajas clínicas del abordaje robótico31. Con la gastrecto-mía robótica, la pérdida de sangre estimada fue significa-tivamente menor que con la cirugía abierta y la estancia hospitalaria postoperatoria fue significativamente menor en el grupo de cirugía robótica que en los de cirugía abier-ta y laparoscópica. En el estudio prospectivo multicéntrico más grande que comparó los resultados iniciales de la gas-trectomía laparoscópica convencional con la robótica para el tratamiento de un adenocarcinoma en 434 pacientes, la pérdida de sangre, la tasa de conversión a gastrectomía abierta, la duración de la estancia hospitalaria y las compli-caciones generales fueron similares con ambos abordajes. Sin embargo, el tiempo operatorio y el coste total fueron mayores con la técnica robótica32. El robot, de hecho, pue-de facilitar la tediosa disección ganglionar. En un estudio se demostró la superioridad del abordaje robótico frente al laparoscópico en el número de ganglios linfáticos supra-pancreáticos obtenidos durante una gastrectomía distal33.

mía de Heller robótica con el sistema quirúrgico da Vinci10. Una de las ventajas potenciales de la robótica en la miotomía de Heller es la libertad de movimiento de los instrumentos robóticos articulados, que permite al cirujano operar con destreza en una región pequeña y a menudo difícil como la región posteroinferior del mediastino o el cuadrante ab-dominal superior. Además, la visión 3D permite visualizar y seccionar cada fibra muscular y facilita la precisión de la miotomía. Una vista superior del plano submucoso, como la que ofrece el sistema da Vinci, podría reducir potencialmen-te el riesgo de perforación de la mucosa.

En los estudios que compararon la miotomía de Heller laparoscópica con robot frente a la convencional se observó una tasa significativamente menor de perforación esofágica con el enfoque robótico, sin diferencias en la pérdida de sangre, el tiempo operatorio y la duración de la estancia hospitalaria11-13. En un estudio comparativo entre mioto-mía de Heller abierta, laparoscópica y robótica, el abordaje robótico tuvo resultados ligeramente mejores, aunque con un coste más alto14. Huffmann y colaboradores informaron una mejor calidad de vida postoperatoria en los pacientes tratados con miotomía de Heller robótica que en los trata-dos con el abordaje laparoscópico convencional15. En resu-men, la miotomía de Heller robótica se asocia a un riesgo mucho menor de perforación y a una mejor calidad de vida.

Funduplicatura de Nissen y reparación de hernia paraesofágica con cirugía robótica Se ha adquirido una gran experiencia con la funduplicatu-ra robótica para la enfermedad por reflujo, y los estudios realizados hasta la fecha han demostrado que es un proce-dimiento seguro. El instrumental del robot, que tiene un grado de movimiento similar al de la muñeca, puede per-mitir una disección más precisa, una sutura más rápida de los pilares y la creación precisa de la funduplicatura. Sin embargo, un metaanálisis reciente de cinco ensayos aleato-rizados no demostró diferencias importantes en los resul-tados, y tampoco en los costes, entre la técnica laparoscó-pica y la robótica16. En cambio, en un estudio comparativo de funduplicaturas abiertas, laparoscópicas y robóticas en 12.079 pacientes extraídos de una base de datos nacional de altas, los abordajes laparoscópico y robótico fueron equi-valentes en la mayoría de los resultados. Sin embargo, la cirugía robótica se asoció a una tasa más alta de reingresos hospitalarios a los 30 días y costes más altos que la laparos-copia, mientras que la morbilidad y el coste más altos se asociaron a la funduplicatura abierta17. Se dispone de pocos datos comparativos entre la laparoscopia convencional y las técnicas robóticas para la reparación de hernias paraesofá-gicas. Gehrig y colaboradores observaron que ambos pro-cedimientos eran equivalentes en un pequeño estudio de casos y controles emparejados18.

Cirugía bariátrica robóticaLas dos operaciones de cirugía bariátrica más frecuentes son la gastrectomía en manga por vía laparoscópica (GML)


bajos con la colecistectomía robótica de incisión única que con la colecistectomía laparoscópica convencional41. Los autores atribuyeron este ahorro importante a la reducción de los costes en suministros para el quirófano y de los tiem-pos operatorios.

Pancreatectomía robóticaEl uso del abordaje laparoscópico para la pancreatectomía distal está bastante difundido. En última instancia, se trata de una cirugía de resección sin reconstrucción gastrointes-tinal. La duodenopancreatectomía, por otra parte, es un procedimiento complejo que requiere una amplia resección de tejidos y tres anastomosis separadas. Las técnicas robóti-cas podrían mejorar la ergonomía, la visualización, la pre-cisión de la disección y la colocación de las suturas. En un metaanálisis realizado en 2013 se examinaron siete estudios no aleatorizadas que compararon los abordajes robótico y abierto para la pancreatectomía distal y la duodenopan-createctomía en casos de enfermedad benigna y maligna42. No se constataron diferencias en la incidencia de fístulas pancreáticas ni en la mortalidad. Las tasas de complicacio-nes, reintervención y positividad de los márgenes quirúrgi-cos fueron más bajas con el abordaje robótico. Otro grupo realizó una comparación retrospectiva entre la duodeno-pancreatectomía robótica y la abierta43. Con el abordaje ro-bótico, los tiempos operatorios fueron más prolongados, se extirpó un menor número de ganglios linfáticos, disminu-yó el riesgo de infección en el sitio quirúrgico y se observó una tendencia a menos resecciones R0. Las tasas de fístulas pancreáticas, el uso analgésicos opiáceos, la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos a los 30 días fueron similares con ambos abordajes. En un estudio comparati-vo, el coste operatorio de la duodenopancreatectomía fue más alto con el abordaje robótico que con el abierto44. Sin embargo, el coste total de la cirugía robótica fue más bajo debido a la reducción de la estancia hospitalaria y de los costes de seguimiento.

Las ventajas del abordaje robótico fueron menos evi-dentes cuando se compararon con la pancreatectomía dis-tal laparoscópica. Varios ensayos comparativos docu-mentaron resultados quirúrgicos y oncológicos similares, pero tiempos operatorios más prolongados y costes más elevados con el abordaje robótico45-47. Un grupo demostró una tasa más alta de preservación del bazo, menos pérdi-da de sangre y, por consiguiente, una menor necesidad de transfusiones con la técnica robótica, probablemente debi-do a la capacidad de disección fina48.

Esplenectomía robóticaEl abordaje robótico podría ser superior al laparoscópico convencional para procedimientos esplénicos más comple-jos como la esplenectomía parcial49. En otros aspectos, la esplenectomía habitual tiene resultados similares con los abordajes laparoscópico y robótico, aunque el abordaje ro-bótico presenta un tiempo operatorio más prolongado y un coste más elevado11,50,51.

Colecistectomía robóticaLa colecistectomía es uno de los procedimientos que los cirujanos generales realizan con mayor frecuencia en Es-tados Unidos. La abundancia de casos ha permitido que los cirujanos generales empleen robots con una frecuencia creciente para la colecistectomía como forma de superar su curva de aprendizaje robótico. Aunque el uso de cuatro trocares es lo convencional tanto en la colecistectomía lapa-roscópica como en la robótica, el uso de robots ha mejora-do la ergonomía en las colecistectomías por incisión única. Este gran interés hacia las técnicas menos invasivas ha con-ducido al incremento en el número de cirujanos generales que dominan técnicas robóticas.

Ayloo y colaboradores presentaron un estudio de cohor-tes retrospectivo en el que compararon la colecistectomía robótica y la laparoscópica con cuatro trocares empleando los mismos criterios de selección para la cirugía34. No ob-servaron diferencias en el tiempo operatorio, la pérdida de sangre, la duración de la estancia hospitalaria ni la inciden-cia de complicaciones graves. En una revisión Cochrane de 2012 de numerosas series pequeñas de colecistectomía robótica frente a laparoscópica no se observó ninguna dife-rencia entre los dos procedimientos35. Además, los autores declararon que los estudios disponibles utilizados para la comparación eran de baja calidad y estaban sujetos a error.

En el primer ensayo clínico en humanos en el que se comparó la colecistectomía robótica por incisión única con la convencional de cuatro trocares, los tiempos opera-torios, las complicaciones a 30 días y las puntuaciones de dolor y satisfacción fueron similares36. En una comparación entre colecistectomía robótica y laparoscópica por incisión única, el tiempo operatorio fue de una media de 21 minutos menor con la técnica robótica y no se observaron diferen-cias en las complicaciones37. En el estudio comparativo más extenso sobre colecistectomía de incisión única se comparó el desempeño de los instrumentos laparoscópicos conven-cionales, un nuevo dispositivo laparoscópico para incisión única y la técnica robótica38. Los resultados fueron simi-lares con los tres procedimientos, con una ligera ventaja a favor de los instrumentos laparoscópicos convencionales en cuanto a tiempo operatorio.

Debido al gran volumen de colecistectomías, es impor-tante calcular la relación coste/beneficio del uso de robots. En un estudio de 2008 se compararon los resultados de 50 colecistectomías robóticas con los de 50 laparoscópicas; los tiempos operatorios, las tasas de complicaciones y la duración de la hospitalización fueron similares en ambos grupos39. Sin embargo, el coste total de la colecistectomía robótica fue mucho mayor, y esto se relacionaba directa-mente con el coste del dispositivo robótico. En una com-paración entre colecistectomía laparoscópica convencional y robótica, Rosemurgy y colaboradores constataron que el abordaje robótico aumenta el tiempo operatorio y los cos-tes para los hospitales. Curiosamente, ambos abordajes re-portaron beneficios netos e ingresos brutos similares a los hospitales40. En otro estudio, los costes totales fueron más


La colectomía total requiere acceso a varios cuadrantes abdominales; por lo tanto, los sistemas robóticos tradicio-nales, diseñados con un rango de movimiento limitado, no eran adecuados para esta cirugía63. La nueva plataforma da Vinci Xi tiene los brazos robóticos montados en un soporte que puede girar 360°. Esta modificación del diseño permite desacoplar, reposicionar y reacoplar un brazo robótico para realizar procedimientos quirúrgicos en varios cuadrantes.

La principal ventaja potencial del robot en la cirugía co-lorrectal podría ser para disecciones pélvicas complejas, como la resección anterior baja y la escisión mesorrectal total (EMT). En estos procedimientos, la visibilidad y el es-pacio para la disección suelen ser limitados, en especial en los pacientes obesos y de sexo masculino. Un ensayo com-parativo inicial entre EMT robótica y laparoscópica para el cáncer rectal reveló bajas tasas de complicaciones en ambos grupos, pero una disminución de la estancia hospitalaria en el grupo de cirugía robótica del estudio64. La integri-dad macroscópica de la pieza quirúrgica rectal extraída es un factor predictivo del pronóstico del paciente. Algunos autores postulan que los excelentes resultados de la clasi-ficación macroscópica de la pieza quirúrgica con la EMT robótica podrían relacionarse con una mejor superviven-cia a largo plazo, pero aún no hay ningún estudio sobre la supervivencia a largo plazo para la cirugía robótica en el cáncer rectal64. Otra ventaja es que la curva de aprendizaje de la resección de colon robótica (15-25 casos) parece ser más corta que para la resección de colon laparoscópica (50 ca-sos)65-67. Los resultados futuros de un ensayo multicéntrico prospectivo comparando entre el abordaje robótico y el la-paroscópico para la resección rectal contribuirán a definir mejor si son equivalentes o si uno es superior al otro68.

Reparación robótica de hernia inguinalAdemás de la colecistectomía, la reparación de una her-nia inguinal es una de las operaciones que los cirujanos generales realizan con mayor frecuencia. La reparación laparoscópica con malla se asocia a una reducción del do-lor postoperatorio, del tiempo hasta la reanudación de las actividades habituales, de la incidencia de complicaciones de la herida y de la persistencia del dolor y el entumeci-miento postoperatorios en comparación con la reparación abierta69,70. En Estados Unidos, menos de la tercera parte de las reparaciones de hernia inguinal se realizan con ciru-gía laparoscópica. Sin duda, esto se debe a la pronunciada curva de aprendizaje. Con el aumento del uso de robots por parte de los cirujanos generales se ha reavivado el interés en la reparación endoscópica de las hernias inguinales. Los cirujanos se sienten más cómodos y perciben una mejor visualización para disecar el espacio preperitoneal y colo-car la malla con el sistema robótico que con la laparoscopia convencional. Se ha descrito que la reparación robótica de una hernia inguinal al mismo tiempo que la prostatectomía retropúbica es segura y viable, y no causa más complica-ciones que la prostatectomía sola71,72. El Dr. Tran comunicó los resultados de una pequeña serie de reparaciones de una

Suprarrenalectomía robóticaLa cirugía laparoscópica es el abordaje convencional para la resección de la glándula suprarrenal. La operación pue-de realizarse tanto por vía transperitoneal como por vía retroperitoneal. Los sistemas robotizados se emplean con frecuencia creciente para la suprarrenalectomía. En las primeras experiencias con la suprarrenalectomía transpe-ritoneal robótica, los tiempos operatorios fueron más pro-longados que con la laparoscopia convencional52,53. Datos más recientes indican tiempos operatorios similares, sin diferencias en las complicaciones54-56. En algunos estudios, la pérdida de sangre intraoperatoria y la duración de la estancia hospitalaria fueron menores con la cirugía robó-tica53,54,56. En los casos de suprarrenalectomía retroperito-neal, el abordaje robótico se asoció a una menor intensidad del dolor en el día 1 del postoperatorio en comparación con la laparoscopia; por otra parte, todos los demás resultados eran similares56.

Resección colorrectal robóticaEn 2001, Weber y colaboradores describieron la prime-ra colectomía asistida por robot57. Desde entonces se han publicado numerosos estudios que comparan la cirugía de colon asistida por robot y la laparoscópica58-60. En estos pri-meros estudios pequeños, el abordaje robótico se asociaba a un tiempo operatorio más prolongado, costes más altos y resultados similares. A medida que la experiencia con la resección colorrectal robótica ha aumentado, han surgido nuevas tendencias. La resección rectal baja parece ser el procedimiento en el que más ventajas se podrían obtener con el uso de robots.

Los grandes conjuntos de datos ayudan a comprender el impacto de una determinada tecnología sobre los resul-tados quirúrgicos, pero no muestran la historia completa. Recientemente se publicó una comparación de resecciones colorrectales robóticas y laparoscópicas a partir de la base de datos del National Surgical Quality Improvement Pro-gram (NSQIP)61. Se compararon más de 11.400 casos de resección de colon por vía abdominal y pélvica, el 5 % de ellos con técnicas robóticas. Según el análisis univariable de los datos, los pacientes de los grupos laparoscópico y ro-bótico tenían características similares, tanto en las cohortes de resección abdominal como en las de resección pélvica. Aunque los tiempos operatorios fueron considerablemen-te más largos con la cirugía robótica en ambos grupos de resección (abdominal y pélvica), la tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente más baja con la ciru-gía pélvica robótica. La estancia hospitalaria fue significa-tivamente más corta, alrededor de un día, en los grupos de resección abdominal y resección pélvica robótica. Las tasas de complicaciones fueron similares con ambos abordajes. En otro estudio que comparó la colectomía robótica con la laparoscópica a partir de la información de una gran base de datos del estado de Nueva York, la tasa general de com-plicaciones y la estancia hospitalaria fueron menores en el grupo de cirugía robótica62.


la en 2012 con el sistema da Vinci82. También se describió un abordaje transperitoneal laparoscópico para colocar la malla en este plano retromuscular, pero es bastante engo-rroso83. Los autores desarrollaron un abordaje modificado de la técnica robótica original, que permite realizar una disección retrorrectal, con o sin la liberación del músculo transverso del abdomen o separación posterior de compo-nentes. A continuación se suturan las vainas posteriores del recto en la línea media; se coloca una malla de polipropileno no recubierta en el espacio retrorrectal y se cierra el defecto de la pared abdominal (vídeo 1). En un estudio de cohor-tes retrospectivo de casos y controles se comparó la técnica robótica de Rives-Stoppa descrita con la técnica abierta; el abordaje robótico causó menos pérdida de sangre y requi-rió una estancia hospitalaria más breve; no se observaron diferencias en el tiempo operatorio ni en los costes directos para el hospital84. La incidencia de infección del sitio qui-rúrgico fue del 9,5 % en el grupo de cirugía abierta y del 0 % en el de cirugía robótica (p = 0,48). El pequeño tamaño de la muestra aumentó la probabilidad de error estadístico tipo II. Como toda operación nueva, la curva de aprendi-zaje es empinada. Por otra parte, la naturaleza ergonómica del sistema robótico puede permitir que un usuario novato avance rápidamente. El tiempo operatorio de las primeras reparaciones robóticas retrorrectales con malla junto con liberación posterior de componentes superaba las seis ho-ras. Con algunas modificaciones técnicas y experiencia, los autores han reducido este tiempo a 2,5-4 horas, según el grado de adherencias intraperitoneales.

Relación coste-efectividadLa información sobre una nueva tecnología no está comple-ta sin una evaluación de costes, y la determinación del coste de la cirugía robótica es compleja. Los costes directos son aquellos en los que un precio puede atribuirse a un deter-minado producto. Los costes directos de la cirugía robótica estarían compuestos por los de la adquisición del sistema robótico, el contrato de servicio y el instrumental robótico. Los costes indirectos no se pueden atribuir a un determi-nado producto y, por lo tanto, no tienen un precio estable-cido. Los costes indirectos de la cirugía robótica estarían compuestos por los del tiempo operatorio, la duración de la estancia hospitalaria, las complicaciones, los reingresos hospitalarios y las posibles cirugías secundarias. Sin duda, los costes directos de la cirugía robótica son más altos que los de la cirugía abierta o la laparoscópica para la mayoría de los procedimientos. Aunque todos los instrumentos robó-ticos son multiuso, el cirujano puede reducir costes al usar menos instrumentos en una determinada operación. Ade-más, no todas las cirugías necesitan técnicas robóticas. Los cirujanos pueden reservarlas para los casos más difíciles, porque es probable que los sencillos puedan realizarse con laparoscopia y obtener resultados similares. Reservar el ro-bot para cirujanos con alto volumen de cirugías también puede mejorar los resultados y reducir los costes. En un es-tudio realizado con una base de datos nacional de pacientes

hernia inguinal mediante laparoscopia por incisión única con un dispositivo robótico para la cámara73. Esta modifi-cación tuvo resultados similares a los obtenidos en una se-rie de reparaciones de hernia inguinal mediante laparosco-pia convencional por incisión única. Hasta ahora no se ha comparado la reparación de hernia inguinal con la técnica laparoscópica convencional y con el robot da Vinci.

Reparación robótica de hernias incisionales y ventralesLa reparación laparoscópica de hernias incisionales y ventrales con colocación de una malla intraperitoneal es un procedimiento ampliamente utilizado y asociado a un menor riesgo de complicaciones de la herida que las técni-cas abiertas74,75. Como consecuencia, los cirujanos han co-menzado a utilizar sistemas con robot para esta cirugía. La supuesta ventaja es la facilidad para cerrar el defecto de la pared abdominal antes de colocar la malla. Con la laparos-copia convencional, el cirujano tendría que colocar varios puntos a través de la pared abdominal usando un pasador de suturas. Otra ventaja de la técnica con robot es que per-mite suturar la malla a la pared abdominal anterior en lugar de usar otros dispositivos endoscópicos de fijación, como grapas o suturas helicoidales76. González y colaboradores compararon una técnica laparoscópica convencional de co-locación intraperitoneal de la malla sin cerrar el defecto con una técnica similar en la que se usa el robot para cerrar el defecto herniario77. El tiempo operatorio fue más pro-longado con el robot y no se registraron diferencias en las complicaciones de la herida o la recurrencia de la hernia.

La reparación de una hernia incisional con la técnica retromuscular de Rives-Stoppa se ha convertido en la pre-ferida para la reparación abierta de hernias incisionales de-bido a su baja tasa de recurrencia y de complicaciones de la herida respecto a la colocación supraaponeurótica de la malla, por encima del defecto herniario en el tejido sub-cutáneo78-81. El plano retromuscular se diseca detrás del músculo recto y se crea un bolsillo para colocar la malla. Esta técnica abierta se adaptó para el uso de un robot, y Abdalla y colaboradores fueron los primeros en realizar-

VídeO 1. Reparación robótica de una hernia incisional con la técnica retromuscular de Rives-Stoppa con liberación bilateral del transverso del abdomen.


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Los sistemas robóticos pueden superar a otros aborda-jes en costes indirectos o en la posibilidad de realizar una cirugía con menos pérdida de sangre, potencialmente me-nos complicaciones, una estancia hospitalaria más corta y menor incidencia de intervenciones secundarias. Aunque las técnicas robóticas se emplean desde hace 15 años, to-davía no se dispone de datos suficientes para establecer sus ventajas frente a la cirugía laparoscópica. Quizás esta comparación no sea equilibrada. Las mayores ventajas se observan en la comparación entre procedimientos abiertos y robotizados. Todavía se realizan muchos procedimien-tos abiertos que podrían realizarse mediante laparoscopia, pero la curva de aprendizaje es demasiado empinada para algunos cirujanos. La tecnología robótica podría permitir que estos cirujanos realicen con técnicas mínimamente invasivas cirugías que tradicionalmente habrían realizado con un abordaje abierto. En su forma más rudimentaria, la cirugía robótica es una cirugía laparoscópica con una inter-faz más sencilla. Indudablemente, la cirugía ha cambiado notablemente en los últimos 15-20 años. El robot es otra frontera tecnológica, que permitirá a los cirujanos conti-nuar ampliando los límites de los procedimientos mínima-mente invasivos.

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OncOlOgic Surgery reSOurceS

Cirugía robóticaNeoplasias anales, tumores presacros y tumores malignos raros

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