INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Dr. Manuel MontoyaInfectología Med. tropical

Cronología de las IIH

• < 1950s: cocáceas Gram (+), epidemias.

• 60s-70s: bacilos Gram(-), asociación a procedimientos.

• 70s-80s: microorganismos”oportunistas”, resistencias AB, huesped inmunodeprimido.

• 80s-90s: huesped inmunodep + múltiples procedimientos

• Época de Semmelweis: Estreptococo del grupo A

• Siguientes 50 años: cocos gram positivos (Streptococcus sp. y Staphylococcus aureus)

• Años 70: bacilos gram negativos

(Pseudomona aeruginosa y Enterobacteriaceae)

• Años 80 y 90: antimicrobianos resistentes

(S. aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistentes)

Cronología de las IIH

• De 1990 a 1996,

– Tres patógenos gram positivos más comunes S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterococos – constituyeron el 34% de las infecciones nosocomiales

– Y los cuatro patógenos más comunesE. coli, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Klebsiella pneumoniae – constituyeron el 32%

Cronología de las IIH

Ignaz Phillipp SEMMELWEIS1818 - 1865

Hospital de Maternidad de Viena“Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal”

1860

VariableSala atendida por

MédicosSala atendida por

Matronas

Partos 20,042 3556

Defunciones 1989 45

Tasa de mortalidad(%)

9.92 1.27

Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.

Mortalidad materna por Fiebre puerperalHospital de Maternidad de Viena

1841 -1848

“A partir de hoy, 16 de Mayo

de 1847, todo médico o estudiante que salga de la Sala de Autopsias y se dirija a la de los alumbramientos tiene obligado , antes de entrar en esta, a lavarse cuidadosamente las manos en una palangana con agua clorada dispuesta en la entrada. Esta disposición rige para todos sin excepción. Firmado: Semmelweis”

Variable ANTES DESPUES

Partos 20,042 17,791

Defunciones 1989 691

Tasa de mortalidad(%)

9.92 1.33

Semmelweis,IP. “ Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal”. 1860.

Mortalidad materna por Fiebre puerperalluego de implementar Lavado de manos

Hospital de Maternidad de Viena

Lavado de manos

Antes y después del contacto con paciente con TET o TT, cualquier dispositivo respiratorio, membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias de pacientes [ CDC IA ]

Independientemente si se usa o no guantes

“Primero lo primero”

Evaluar el impacto de la vigilancia, educación y feedback del desempeño sobre la adherencia al lavado de manos antes del contacto con los pacientes en la UCI de Clínica San Pablo. Se

evaluó la adherencia Antes (Fase I: Febrero a Octubre del 2004) y Después (Fase II: Noviembre del 2004 a Octubre del 2005) de

la intervención.

78

80

82

84

86

88

90

92

Fase I Fase II

Adherencia a lavadode manos

82.2%

90.2%1,447 contactos

1,272 contactos

RR = 1.10IC 95% = 1.10-1.19

p = 0.0246

Gamio J, Mayorga M. IFIC-2006 (South Africa)

• La resistencia viral y la fúngica podrían

tornarse importantes debido al pequeño rango de posibilidades terapéuticas que existen para estos patógenos

• Por ejemplo, Herpes Virus resistente a aciclovir y ganciclovir en pacientes VIH

• Candida sp. resistentes a antifúngicos azolados y anfotericina B

Cronología de las IIH

Sir Alexander Fleming 1881-1955

Saint Mary Hospital in London

Penicillium notatum

Staphilococcus aureus

British Journal of Experimental Pathology

1928

Sir Ernst Boris Chain( 1906-1979 )

Baron Howard Walter Florey (1898-1968)

12 Febrero 1941: Policía de Oxford

El grave problema de la resistencia a los antibióticos

BLEEs

MRSA

VRE

GISA

Candida No-albicans

Stenotrophomona maltophilia

Pseudomonas y Acinetobacter MDR

Principal problema hospitalario:Resistencia antimicrobiana adquirida

Gram positivos: S aureus meticilina resistente y enterococos vancomicina resistente

Gram negativos: P. aeruginosa, Klebsiella y Enterobacter

• Era de los oportunistas

• Era postantibiótica

• Era de las infecciones xenógenas (órganos transplantados de primates no humanos)

• Patógenos de vías respiratorias

Cronología de las IIH

Definición de IIH Infecciones que no se encontraban

presentes o en periodo de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital

La infección usualmente se hace evidente a las 48 horas o más, luego de la admisión. Incluye también las infecciones contraídas en el hospital pero que aparecen dentro de los 30 días del alta.

Incidencia

5 a 15% de hospitalizados

25 a 33% de admitidos a la UCI

Tipos de IIHInfecciones emergentes

ITU (SF)NIH (NAV) ITS (CIV) ISQEP

¿Porqué son importantes?

Morbilidad Estancia hospitalaria Costos de atención Resistencia microbiana Mortalidad Calidad de atención Seguridad del paciente Implicancias medico-legales

• Pacientes inmunocompremetidos (enfermedades subyacentes o Tx médicos o quirúrgicos)

• Envejecimiento de población en paises desarrollados

• Intervenciones médicas y terapéuticas (implantes de cuerpos extraños, transplantes de órganos y los xenotransplantes)

• Pacientes en cuidados intensivos (catéteres vasculares y equipo de monitoreo): bacteremias, infecciones urinarias fúngicas.

Factores predisponentes

Factores de riesgo

NAV Tubo endotraqueal

ITU Sonda vesical

ITS Catéter vascular

ISQ Técnica Quirúrgica

Factores de riesgo específicos

Neumonía Asociada al Ventilador

(NAV)

Factores de riesgo No ModificablesRelacionados al paciente

Factor de riesgo OR CI 95%

EPOC 18.3 3.8-89.8

Indice FOM > 2 10.2 4.5-23

Edad > 60 años 5.1 1.9-14.1

Coma 40.3 3.3-423.1

ARDS 9.7 1.6-59.2

TEC 5.2 0.9-30.3

Sexo masculino 2 1.5-2.7

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo No ModificablesRelacionados a la intervención

Factor de riesgo OR CI 95%

Neurocirugía 10 1.6-64.9

Cirugía torácica 2.16

Monitoreo PIC 4.2 1.7-10.5

Transporte fuera UCI 3.8 2.8-5.5

Reintubación 5.94 1.27-22.71

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Factores de riesgo Modificables

Factor de riesgo OR CI 95%

Uso Bloquedores H2 2.5 1.2-5

Uso de antiácidos 20

Uso de sucralfato 3.44

Cambio corrugados < 48h 2.3 1.2-4.7

Uso de antibióticos 3.1/0.1 1.4-6.9/0.01-0.7

Posición supina 2.9 1.3-6.6

Nutrición enteral 31.2 3.3-294.8

Aspiración subglótica frustra 5.3 1.2-22.6

Presión cuff < 20 cmH2O 4.2 1.1-15.9

Traqueostomía 3.1 2.2-4.5

Uso de aerosoles 1.9 1.4-2.5

Bonten M, et al. CID 2004;38:1141-1149

Ann Intern Med 2006;145:582-591

1. Uso de antimicrobianos relacionado a una larga estancia intrahospitalaria

Años 70 y 80, por las infecciones por gram negativas:

Uso de Cefalosporinas Resistencia

de gram negativos

Enterococos nosocomiales

S. aureus resistente a meticilina

Uso de vancomicina Enterococos vancomicina resistente

S. aureus resistente a vancomicina

Causas de surgimiento reciente de IHH

2. En cuidados intensivos, la “emergencia se antepone a la asepsia”

Personal hospitalario no sigue al pie de la letra los métodos de control de infecciones:

No se lavan las manos entre paciente y paciente

3. Mayor número de pacientes inmunocomprometidosMedicina ambulatoria: pacientes hospitalizados más vulnerables

Otros : transplantes (inmunosupresión = enf. infecciosas), transfusiones sanguíneas, remodelaciones = diseminación aérea

Causas de surgimiento reciente de IHH

IMPORTANCIA DE LA MICROBIOLOGÍA EN LAS IIH:

• Identificar el microrganismo – Serotipo– Biotipo– Patron genetico

• Investigación de brotes de IIH

• Vigilancia de la resistencia bacteriana

ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH

• Diagnostico etiológico de IIH

• Co-participación en estudio de brotes

• Apoyo en la Vigilancia epidemiológica de las IIH a partir del laboratorio

Manual of Clinical Microbiology, 2000

ROL DEL LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA EN LAS IIH

• Vigilancia de la resistencia bacteriana

• Elaboración del mapa microbiológico hospitalario

• Asesoramiento al equipo asistencial en el desarrollo e implementación de medidas de control.

Manual of Clinical Microbiology, 2000

Rol del Laboratorio Microbiologico:Diagnóstico etiologico

Identificación del Organismo

Identificación: bioquimicamenteBiologia molecularSusceptibilidad antibioticaCrucial: toma de muestra

Mantener archivos de datos y cepas.

Diagnóstico Microbiologico,Balley/Scot,1989

Rol del Laboratorio Microbiologico:Diagnostico etiológico

1970:estudios de ambientes hospitalarios: rutina1980:limitar estos estudios: innecesarios1990:se confirmo ampliamente: solo en casos especiales

Cultivo de las soluciones de diálisisCultivo de agua usada en procedimientos

especialesCultivo de las formulas de infantes, etc.

Control de Infecciones en el Hospital.ISID,2000

Diseño del estudio INICC: International Nosocomial Infection Control

Consortium

Vigilancia activa selectiva de IIH en 55 UCIs de 8 países: Argentina, Brasil, Colombia, México, Perú, India, Marruecos y Turquía

Perú: INEN-Trujillo-CSP

Cohorte prospectiva en 21,069 pacientes admitidos a UCI de Enero 2002 a Dic 2005 (4 años)

Incidencia global: 14.7%

NAV ITS ITU

40%30%

30%

Ann Intern Med 2006;145:582-591

Resistencia global

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MRSA EnteroRcef PseudoRquino

INICC

NNIS

Ann Intern Med 2006;145:582-591

84%

59% 55%

19%

59%

29%

Tasa cruda de mortalidad

NAV 44.9%

ITS 35.2%

ITU 38.4%

Ann Intern Med 2006;145:582-591

45th Interscience Conference on Antimicrobial AgentsWashington, 2005

DEVICE-ASSOCIATED NOSOCOMIAL INFECTIONS RATES AND EXTRA MORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF THREE PERUVIAN HOSPITALS

Findings of an International Nosocomial Infection Control Consortium

Cuellar L, Fernandez-Maldonado E, Rosenthal V, Castañeda A, Rosales R, Mayorga M, Camacho L, Castillo L, Gamio Y, Arroyo M,

Linares M, Rodriguez T, Paredes I.

Diseño del estudio

Vigilancia activa selectiva de IIH en UCI

3 UCIs: INEN, Victor Lazarte y Clínica San Pablo

Cohorte prospectiva en 1,389 pacientes durante 3 años (2003-2005)

Incidencia global

NAV

ITS

ITU

45th ICAAC, Washington 2005

61.8%22.3%

15.9%

Tasa de Incidencia *

Global 11.3 %

NAV 7.0 %

ITS 2.5 %

ITU 1.8 %(*) x 100 pacientes

45th ICAAC, Washington 2005

Densidad de Incidencia*

0

5

10

15

20

25

30

NAV ITS ITU

INICC

NNIS

5.17.6 3.2 3.3

(*) x 1,000 días uso dispositivo 45th ICAAC, Washington 2005

28.3

RR = 5.55

1.8

RR = 2.37p = 0.1002

Global = 22.8 x 1,000 días UCI

Resistencia global

MRSA 80%Enterobacteriaceae• Ceftriaxona

• Ceftazidime• Piperacilina-Tazobactam

30.9%

22.0%

29.0%

Pseudomonas aeruginosa• Ciprofloxacina

• Ceftazidime• Piperacilina-Tazobactam• Imipenem

69.2%

61.2%

30.0%

43.8%

45th ICAAC, Washington 2005

Mortalidad

Tipo de IIHMortalidad

crudaMortalidad

extraRR p

NAV 35.7 22.1 2.63 <0.0001

ITS 31.8 18.2 2.34 0.0229

ITU 17.6 4.1 1.30 0.6517

(*) Mortalidad SIN infección: 13.6%

45th ICAAC, Washington 2005

Acta Med Per 2008;25(3):140-147

Aislamientos en Vías RespiratoriasUCI del HNGAI (2004-2006)

Acta Med Per 2008;25(3):140-147

La resistencia antibiótica en la UCIHNGAI (2004-2006)

Sensibilidad de Staphylococcus aureus

Aislamientos de Candida

60%C. no albicans

Acta Med Per 2008;25(3):140-147

Los “chicos malos” de la UCIHNGAI (2004-2006)

Acinetobacter spp Pseudomonas aeruginosa

Acta Med Per 2008;25(3):140-147