2 embarazo

¿Han sido siempre así los

cuidados prenatales y la atención al embarazo?

Dra. Noelia Caballero Encinar

(C.S. Sector 3 Getafe, Madrid)

¿Han sido siempre así los cuidados prenatales y la

atención al embarazo?

• Embarazo: etapa natural y fisiológica de la

mujer

• Valoración de la embarazada de bajo

riesgo orientada a actividades de promoción,

prevención y educación sanitarias



• ¿Cómo prevenir toxoplasmosis

congénita?

• ¿3 ecografías rutinarias?



• ¿Cómo prevenir

toxoplasmosis congénita?

• ¿3 ecografías rutinarias?

• detección prenatal

• detección neonatal

• prevención primaria

?



Protocolo de seguimiento de embarazo en

Atención Primaria (Área 10 de Madrid):…“En caso de seronegatividad al toxoplasma se deben extremar las precauciones para evitar una primoinfección:- evitando la ingesta de carnes crudas, - lavando bien las hortalizas y frutas, - evitando el contacto con gatos o cualquier material contaminado con sus excrementos”

¿Cómo prevenir la toxoplasmosis congénita?

Bases de datos consultadas:

Toxoplasmosis

congénita (and)

prevención prenatal

1 revisión sistemática

Congenital toxoplasmosis

prenatal prevention


1 guía de práctica clínica (GPC)

1 serie de casos

Un ensayo clínico aleatorio (ECA) grupal (432 mujeres) cumplió criterios

de inclusión pero pobre calidad metodológica

Hay pocas pruebas de que educación prenatal sea efectiva para

reducir toxoplasmosis congénita. Se necesitan ECA adicionales.




Toxoplasmosis

congénita (and)

prevención prenatal


Congenital toxoplasmosis

prenatal prevention

#1 ("Toxoplasmosis, Congenital/prevention and control"[Mesh])

#2 ("Pregnancy"[Mesh] OR "Pregnant Women"[Mesh])

(#1) AND (#2)

2 revisiones


1 guía de práctica clínica (GPC)

1 serie de casos


• Bangladesh 1999 Seropositividad mayor en familias con gatos

• Brasil 1999 Correlación positiva entre humanos y felinos

• Otros estudios no encontraron asociación

• No asociación entre jardinería y seropositividad


• Estudio multicéntrico caso-control europeo:

principal factor de riesgo consumo de carne poco

cocinada

• No ECA del efecto de educación prenatal sobre tasa de

toxoplasmosis congénita, o sobre tasa de seroconversión durante

embarazo (según observacionales, “posiblemente” repercusión

positiva)

• No se trata de evitar contacto con gatos, sino sus excrementos

• Carne poco cocinada, principal factor riesgo (estudio caso-

control)

• Cribado prenatal en España se realiza de forma universal

(incidencia de infección toxoplasmosis materna intermedia). Pero

previamente debe informarse de sus consecuencias




¿3 ecografías rutinarias?



Ecografías durante la gestación-recogido y modificado de

“Atención al embarazo de bajo riesgo”, AMF

Ecografía Semana Objetivos

Primer trimestre 8-12

(11-13)

- Estimar EG

- Detectar viabilidad feto

- Identificar nº embriones

- Identificar latido cardiaco- Medir translucencia nucal

- Valorar morfología embrionaria

Segundo

trimestre18-20 - Detectar malformaciones, anomalías estructurales

y marcadores cromosomopatía

- Observar movimientos cardiaco y embrionario- Medir biometría fetal (diámetros)

- Localización-características placenta y cordón

Tercer trimestre 32-36 - Estática, crecimiento y latido fetal

- Anomalías localización placenta

- Anomalías volumen líquido amniótico


Ecografia rutinaria (and)

embarazo


Ultrasound pregnant

#1 "Ultrasonography, Prenatal"[Mesh]

#2 "Diagnostic Tests, Routine"[Mesh]

(#1) AND (#2)

1 Revisión sistemática

5 GPC



1 ensayo clínico

1 revisión no sistemática

Reproducción de una revista Cochrane, publicada en The Cochrane Library 2007, Número 4 y traducida

Ecografía para evaluación fetal en el inicio del embarazo (Revisión)Neilson JP.


Ecografía rutinaria precoz- Detecta más precozmente embarazos múltiples

- Menor tasa inducción trabajo parto

- ¿Perjudicial? Son populares

- ¿Costes?

- No diferencias en resultados clínicos importantes

- Implantación dependerá de existencia/no de programa de cribado

para detección de síndrome de Down

Objetivo:

evaluar uso de ecografía (rutina vs

selectivo) antes de 24 semana

9 ensayos controlados

de buena calidad

2


Ecografía rutinaria tardía- No evidencia de que mejore resultados

perinatales

- No aumenta intervención antenatal o

neonatal (morbilidad por yatrogenia)

- No diferencias morbi-mortalidad perinatal

- No evidencia ultrasonidos dañinos

Objetivo: evaluar efecto ecografía de

rutina tras 24 semana

(actitud obstétrica y

resultados embarazo) en embarazos bajo riesgo

7 estudios controlados de

buena calidad, ecografía 2ª

mitad embarazo para

valorar:

- tamaño fetal

- volumen de líquido

amniótico- localización placenta

- anatomía fetal

- presentación fetal


Indicaciones ecografía primer trimestre:- Datar si FUR desconocida (I-A)- Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas) (II-1A)

- Preparar finalización embarazo (II-2B)

- Procedimientos invasivos (amniocentesis o biopsia corial) o cerclaje (IA)

- Sospecha gestación múltiple (II-2A)

- Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto (II-2B)

- Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN)

NO de

rutina


NO de

rutina


Indicaciones ecografía precoz:- Datar si FUR desconocida

- Confirmar sospechas (ectópicos, molas o masas pélvicas)

- Preparar finalización embarazo o planificar cerclaje cervical

- Procedimientos invasivos- Sospecha gestación múltiple

- Evaluación amenaza aborto o aborto incompleto

- Cribado trisomías 21, 18, 13 (TN)


NO ecografía antes, salvo: indicaciones médicas específicas o ayuda procedimientos diagnósticos

Discutir y ofrecer ecografía 18-19 sem

¿Acepta paciente?

Sí

Hacer ecografía

No

Ofrecer sólo para indicaciones

médicas específicas

UNA ecografía en 18-19 semana [B]


Tras informar, ofrecer:- Ecografía precoz (10-13 sem): determinar EG y detectar gestaciones

múltiples

- Ecografía rutinaria (18-20+6 sem): cribado anomalías fetales

- Cribado síndrome Down (11-13+6 sem) combinado (TN+BHCG+PP-A)

- Cribado anomalías tubo neural, no necesaria alfafetoproteína

DOS ecografías

10-13 y 18-20+6 sem


- Determinar: EG, localización placenta, número y viabilidad fetal

- EG se determina mejor en la primera mitad embarazo

- Diagnóstico mayoría anomalías fetales

- Segura para feto

- Detectar: anomalías crecimiento fetal, anomalías volumen líquido amniótico

B

- 18-20 sem, mejor momento ecografía única cribado,

- Valorar beneficios-limitaciones con pacientes


- No evidencia, ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo

- Eficacia depende de:

- entrenamiento y competencia del personal

- sensibilidad diagnóstica

- Ecografía rutinaria parece disminuir efectos adversos en fetos con anomalías

congénitas

Routine Antenatal Diagnostic Imaging with UltraSound trial

- No evidencia ecografía rutinaria sea beneficiosa en embarazo bajo riesgo (tasa similar de resultados adversos perinatales)

- Tampoco diferencias significativas en resultados adversos perinatales en

subgrupos alto riesgo (gestaciones múltiples, bajo peso para EG)

Estudio multicéntrico

gestantes bajo riesgo

- Grupo estudio: 2 ecos rutinarias

(15-22 s EG y 31-33 s EG)

- Grupo control: sólo eco si surgía

indicación médica

- Pérdidas seguimiento similares

ambos grupos


“garantía: no anomalías

fetales”

ansiedad+sobretratamientopor falsos positivos


- Mejor: valoración EG, detección gestaciones múltiple y malformaciones

clínicamente no sospechadas- No mejoría en resultados fetales esenciales

- Disminuye tasa mortalidad perinatal en algunas circunstancias:- objetivo: detección malformaciones

- pericia diagnóstica alta

- amplia aceptación de terminación embarazo por anomalías fetales

ECOGRAFÍA RUTINARIA PRECOZ < 24 sem EG



- No claro beneficio (presentación placentaria puede ayudar a disminuir la

mortalidad perinatal)

ECOGRAFÍA RUTINARIA TARDÍA > 24 sem EG

ECOGRAFÍA RUTINARIA DOPPLER

- No beneficio e incluso puede aumentar el riesgo de resultados adversos


Ecografías durante la gestación-recogido y modificado de

“Atención al embarazo de bajo riesgo”, AMF

Ecografía Semana Objetivos

Primer trimestre 8-12

(11-13)

- Estimar EG

- Detectar viabilidad feto- Identificar nº embriones

- Identificar latido cardiaco

- Medir translucencia nucal

- Valorar morfología embrionaria

Segundo trimestre

18-20 - Detectar malformaciones, anomalías estructurales y marcadores cromosomopatía

- Observar movimientos cardiaco y embrionario

- Medir biometría fetal (diámetros)

- Localización-características placenta y cordón

Tercer trimestre 32-36 - Estática, crecimiento y latido fetal- Anomalías localización placenta

- Anomalías volumen líquido amniótico

Ecografía precoz• Detecta más precozmente embarazos múltiples

• Menor inducción trabajo parto por embarazos prolongados

• No diferencias en resultados clínicos importantes

• Implantación dependerá de existencia/no de programa de

cribado


Ecografía tardía• No mejora resultados perinatales

Ecografía 18-19sem• Tras explicar riesgo-beneficio

2 embarazo

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