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1 Sistema cardiovascular

ACCESO ARTERIAL

Concepto

Técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja.

Objetivo

Acceder al interior de una arteria para la extracción de sangre con fines dediagnóstico.

Contraindicaciones y precauciones

Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud ylos tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica ohiciesen tomar determinadas precauciones, como sería un aumento en eltiempo de compresión tras la técnica en el caso de que estuviera tomandoanticoagulantes.

Hay que hacer previamente una inspección y palpación de la zona donde sedecida realizar la técnica en busca de hematomas, edemas, induraciones osignos de infección que la excluirían como opción para el pinchazo. Si se va apinchar la arteria radial, se llevará a cabo previamente el test de Allen, expli-cado más adelante.

Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia en el momento de realizarla técnica, habría que dejarlo reflejado para tenerlo en cuenta a la hora de va-lorar los resultados.

Información al paciente

Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar y por quése va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener. Asimismo,se le comunicará la sensación de dolor que puede experimentar y se le expli-carán las posibles zonas en las que se pueda efectuar la técnica para que éltambién participe en la elección de la que le resulte más cómoda.

Preparación

Del material• Orden médica firmada.• Guantes estériles de un solo uso. • Batea, set para acceso arterial de jeringa con anticoagulante, aguja y

tapón. • Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoalergénico. • Contenedor para el desecho de material punzante.

Como material opcional, destacar:• Anestésico local sin vasoconstrictor. • Jeringa y agujas subcutáneas para anestesia.

• Hielo para conservar la muestra si no va a ir inmediatamente al labo-ratorio.

• Venda enrollada para facilitar el acceso radial o humeral.

Del pacienteSe promoverá su máxima intimidad. Una vez elegida la zona para el acceso,se le colocará en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar acabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detecta-bles por palpación y en las que resulte sencillo efectuar compresión tras elpinchazo. Las arterias para el acceso, la posición del paciente, los ángulos paraintroducir la aguja respecto a la piel y el tiempo de compresión tras la pun-ción, según la arteria, son:

• Arteria radial: paciente sentado, en semi-Fowler o en decúbito supino,con el antebrazo extendido y en ligera rotación externa. Es posible co-locar una venda enrollada debajo de la muñeca para mantenerla en hi-perextensión. El ángulo de la aguja respecto a la piel será de 45º. Trasla punción, se comprimirá entre 5 y 10 minutos (Ver Imagen 1).

• Arteria humeral: paciente en decúbito supino o en semi-Fowler, con elbrazo extendido y en rotación externa. Se puede colocar una venda en-rollada debajo del codo para mantenerlo en hiperextensión. El ángulode la aguja respecto a la piel será de 60º. Tras la punción, se comprimiráentre 10 y 15 minutos (Ver Imagen 2).

• Arteria femoral: paciente en decúbito supino con ligera abducción y ro-tación externa de la pierna. El ángulo de la aguja respecto a la piel seráde 90º. Tras la punción, se comprimirá entre 10 y 20 minutos (Ver Ima-gen 3).

Una vez elegido el punto de punción se desinfectará la zona con antiséptico.

Realización del procedimiento

• Lavarse las manos. • Dar al paciente la información pertinente. • Preparar el entorno preservando la intimidad. • Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.

Imagen 1. Punción en arteria radial

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• Si se va a pinchar en la arteria radial habrá que asegurarse de que laarteria cubital es permeable para irrigar la mano por sí sola, ya que conla técnica se podría alterar el riego por la arteria radial y, si la cubital nofuese permeable, se comprometería el riego de la mano. Si se va a pin-char en la arteria cubital el procedimiento a seguir sería el mismo. Paraello, se llevará a cabo el test de Allen:− Pedir al paciente que, con la mano elevada, cierre el puño y apriete

fuertemente con el objeto de vaciarla de sangre.− Localizar las arterias radial y cubital y con los dedos presionar

ambas hasta que cese la circulación a la mano (Ver Imagen 4).− Pedir al paciente que abra la mano y constatar la palidez de la

misma, fruto de la isquemia a la que se está sometiendo (Ver Ima-gen 5).

− Soltar la presión sobre la arteria cubital y comprobar que la colo-ración sonrosada normal de la mano regresa a ésta antes de cincosegundos (Ver Imagen 6).

− Repetir la operación con la arteria radial. Si en cualquiera de los doscasos la coloración tardara más de cinco segundos en volver, se-leccionar otra arteria para realizar la técnica.

• Desinfectar la zona con el antiséptico. • Ponerse los guantes estériles. • Si se fuese a anestesiar la zona, éste sería el momento de hacerlo. • Eliminar el aire y el anticoagulante de la jeringa. • Con la mano no dominante, localizar la arteria palpando con los dedos

segundo y tercero. • Con el ángulo detallado anteriormente, según la arteria, introducir la

aguja de manera firme y segura buscando el trayecto de la misma. • Una vez en el interior de la arteria, la jeringa se llenará de sangre arte-

rial sin necesidad de aspirar (Ver Imagen 7). Dejar que la jeringa se llenecon entre 1 y 2 ml de sangre.

• Retirar la jeringa y la aguja con un movimiento firme. • Inmediatamente a la extracción de la aguja, presionar con una gasa du-

rante el tiempo especificado según la arteria. Antes de retirar la presióndirecta sobre el vaso habrá que asegurarse de que no sangra el puntode punción y se dejará colocada una gasa con esparadrapo ejerciendo

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técnicas y procedimientos habituales en enfermería

Imagen 2. Punción en arteria humeral

Imagen 3. Punción en arteria femoral

Imagen 4. Localizar la arteria radial y cubital y con los dedos presionar ambas

Imagen 5. Pedir al paciente que abra la mano y constatar la palidez de la misma

Imagen 6. soltar la presión de la arteria cubital y comprobar que la coloración de lamano regresa

Imagen 7. Una vez en el interior de la arteria, la jeringa se llenará de sangre sin ne-cesidad de aspirar

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una ligera presión. Lo antes posible se retirará la aguja de la jeringa, seeliminarán las burbujas de aire que pudiera contener y que podrían al-terar el resultado, se pondrá el tapón pertinente y, tras etiquetarla, se en-viará al laboratorio. Si no es posible mandarla inmediatamente, secolocará en un recipiente con hielo, donde permanecerá hasta que lle-gue al laboratorio.

• La aguja que se ha retirado de la jeringa, sin reencapsular, se depositaráen el contenedor de desechos punzantes.

• Recoger y desechar el resto del material utilizado. • Quitarse los guantes. • Lavarse las manos. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.

Posibles complicaciones

• Dolor: es normal que aparezca un cierto nivel de dolor; para evitarlo sepuede elegir la opción de anestesiar la zona.

• Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la téc-nica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.

• Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacien-tes tratados con anticoagulantes; para solucionarlo se aumentará, porencima del aconsejado, el tiempo de presión sobre la zona y única-mente se cesará dicha presión cuando haya finalizado el sangrado.

Cuidados posteriores

• Evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pu-diese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reac-ción vagal.

• Hacer una valoración neurológica de la zona inervada por los nerviosque pasen cercanos a la zona puncionada para verificar que no han sidodañados.

• Valorar el pulso cada diez minutos en la media hora posterior a la pun-ción para evaluar el buen funcionamiento de la arteria.

• Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia al realizar la técnica,habría que dejarlo apuntado para tenerlo en cuenta a la hora de valo-rar los resultados.

• Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.

ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATÉTER PORVÍA PERIFÉRICA

Concepto

Técnica que consiste en llegar con un catéter desde una vena periférica hastala desembocadura de la vena cava.

Objetivo

Acceder al interior de la circulación venosa central (vena cava o aurícula de-recha) con la finalidad de mantener abierta una vía para realizar procedimien-tos diagnósticos o terapéuticos.

Contraindicaciones y precauciones

GeneralesEs necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud,alergias y tratamientos que está recibiendo y que pudieran contraindicar latécnica. En pacientes agitados o confusos se debe contar con la colaboraciónde un ayudante que inmovilice la extremidad.

Una vez que el catéter ha sido introducido en la circulación venosa nunca seextraerá, ni parcial ni totalmente, a través de la aguja, ya que podría seccio-

narse y quedar un fragmento, en forma de émbolo, en la circulación. Hay quesacar la aguja y el catéter a la vez.

Al ser una cateterización venosa central, la técnica ha de realizarse de unamanera estéril.

Respecto al punto de punción• Se hará previamente una inspección y palpación de la piel de la zona

que cubre la vena en busca de hematomas, induraciones, quemaduraso signos de infección que la excluiría como opción para el pinchazo. Estácontraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis.

• Nunca se utilizará un miembro en el que existan problemas de drenajelinfático, como ocurre en mastectomías, ya que es más probable la exis-tencia de edema que dificultará la técnica, además de ser un miembropredispuesto a la infección.

Respecto al compresorLa distancia del compresor al punto de punción debe ser de, aproximada-mente, 10 cm. El compresor nunca se anudará, simplemente se pasará un ex-tremo sobre el otro para facilitar su posterior retirada con una sola mano (VerImagen 8).

El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr larepleción de las venas, pero no interrumpir el flujo arterial. Por lo tanto, una

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Curso DAE de enfermería

Te conviene recordar...

✔ El acceso arterial es una técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja.

✔ Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud y los tratamientos que está recibiendo que pudie-ran contraindicar la técnica o hiciesen tomar determinadas precauciones.

✔ Una vez elegida la zona para el acceso, se colocará al paciente en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar acabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detectables por palpación y en las que resulte sencillo efec-tuar compresión tras el pinchazo.

✔ Es normal que aparezca un cierto nivel de dolor o cierto sangrado en la zona de punción.

✔ Será necesario evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inespe-rada.

vez puesto, se palpará el pulso distal por debajo del mismo para verificar queestá presente. No se debe mantener puesto el compresor más de tres minutos.


Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por quése va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener. Además,se le avisará de la sensación de dolor o escozor que puede experimentar a lahora de realizar la punción y se le comunicará la limitación de movimientosa la que debe someter la extremidad en la que se deje alojado el catéter paraevitar su salida accidental.

Preparación

Del material • Prescripción médica firmada. • Guantes estériles de un solo uso, mascarilla, bata estéril, paño estéril,

paño fenestrado estéril. • Catéteres intravenosos tipo tambor. • Suturas cutáneas adhesivas. • Compresor de goma (torniquete). • Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoalergénico. • Equipo de perfusión, con suero montado. • Seguir las instrucciones de utilización de la casa comercial que suminis-

tra el catéter.

Del paciente • Se promoverá su máxima intimidad. • Elegir la vena para realizar la punción. Las venas de elección para llevar

a cabo la técnica son, a la altura de la flexura del codo, la vena basílicay la cefálica. La basílica del brazo derecho es preferible porque tiene untrayecto más directo a la vena cava (Ver Imagen 9).

• Colocar al paciente en la posición más adecuada: decúbito supino conla extremidad extendida, en rotación externa, ligera abducción y apo-yada sobre una superficie plana.


• Lavarse las manos.• Dar al paciente la información pertinente.• Preparar el entorno preservando la intimidad. • Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada. • Poner el compresor en situación correcta, cerca de la axila.• Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces para una mejor

repleción venosa. Otras medidas para lograrlo son: colocar la extremi-dad en declive varios segundos, friccionar el trayecto de la vena de dis-

tal a proximal, aplicar calor a la extremidad y dar golpes suaves con eldedo sobre la vena, lo que favorece la dilatación venosa.

• Una vez elegida la vena en la que se va a realizar el acceso, se soltarámomentáneamente el compresor para preparar el campo de punciónde una manera estéril.

• Preparar sobre el paño no fenestrado todo el material estéril a utilizar: − Catéter.− Gasas estériles impregnadas en antiséptico. − Gasas estériles secas. − Bata, guantes, paño fenestrado, estériles. − Suturas cutáneas adhesivas.

• Desinfectar ampliamente la zona de punción y colocar de nuevo el com-presor.

• Ponerse la mascarilla, la bata estéril y los guantes estériles. • Colocar el paño fenestrado sobre la extremidad dejando preparado el

campo estéril.• Intentar que el paciente se relaje e insistir en que no mueva el miem-

bro en el que se le va a pinchar. • Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por debajo del punto de

punción con el segundo y tercer dedo de la mano no dominante y fijarla piel con ellos, o con el primer dedo, para facilitar el acceso.

• Introducir la aguja del catéter, con un movimiento suave y seguro, en ladirección del flujo sanguíneo, en un ángulo de entre 30º y 45º con la piely siempre con el bisel hacia arriba, hasta que aparezca sangre en el tra-yecto del catéter, lo que indicará que se está en la luz de la vena. Unavez que se ha entrado en la vena, poner la aguja prácticamente para-lela a la piel e introducirla unos 5 mm más (Ver Imagen 10).

• Ya efectuado el acceso, con la mano no dominante se retirará el com-presor. Para no perder la esterilidad se usarán gasas estériles al retirarlo.

• Pedir al paciente que gire la cabeza mirando hacia el punto de puncióny con la mandíbula inclinada sobre el pecho (para cerrar la yugular in-terna y evitar su canalización accidental).

• Colocar su brazo en ángulo de 90º respecto al cuerpo para facilitar elpaso del catéter por las venas en la zona axilar (Ver Imagen 11).

• Introducir ahora el catéter de manera suave hasta la longitud deseada.• Retirar la aguja y guardarla en el soporte plástico correspondiente (Ver

Imagen 12).• Retirar el mandril del catéter. • Conectar el sistema de suero al catéter y comprobar la permeabilidad

del mismo. • Sujetar el catéter a la piel del paciente con las suturas cutáneas adhe-

sivas y cubrirlo con un apósito estéril sobre el que se apuntará el día yla hora de colocación (Ver Imágenes 13, 14 y 15).

• Se tendrá que realizar una comprobación radiológica para verificar lacorrecta colocación del catéter.

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Imagen 8. Precauciones con respecto al compresor Imagen 9. Las venas de elección son la basílica y la cefálica

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• Recoger y desechar el resto del material utilizado.• Verificar la velocidad de perfusión. • Quitarse la mascarilla, los guantes y la bata. • Lavarse las manos. • Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.


Si, una vez canalizada la vena, al deslizar el catéter aparece resistencia, se de-berá parar la técnica para no forzar la entrada del mismo, ya que se podríaromper la vena. Para intentar finalizar la introducción del catéter se podrá ma-sajear el recorrido de la vena; si aun así no progresara, habrá que abandonarla técnica e intentarlo de nuevo. Nunca se retraerá el catéter a través de laaguja metálica por el riesgo de crear un émbolo. Para retirar el dispositivo setirará simultáneamente del catéter y de la aguja.

En caso de arritmias cardiacas, éstas pueden deberse a la excesiva introduc-ción del catéter, que estimulará tejido miocárdico provocando las arritmias.Será útil tener monitorizado al paciente a la hora de realizar la técnica; siaparecen arritmias, cesar la introducción y, siempre habiendo quitado laaguja metálica de la vena, retirar ligeramente el catéter. Si se produjese re-acción vagal por el dolor o por la impresión de ver la sangre, y si fuese ne-cesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición deTrendelemburg.


• Valorar el estado del paciente durante y al acabar la técnica por si pu-diese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reac-ción vagal o arritmias cardiacas.

• Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.

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Imagen 10. Poner la aguja prácticamente paralela a la piel e introducirla

Imagen 11. Colocar el brazo en ángulo de 90º respecto al cuerpo Imagen 12. Guardar la aguja en el soporte de plástico correspondiente

Imágenes 13, 14 y 15. Sujetar el catéter con las suturas cutáneas adhesivas y cubrirlo con un apósito estéril

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ACCESOS VENOSOS CENTRALES

Concepto

El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de siliconacomprimida a alta presión. Esta membrana es de silicona y permite múlti-ples punciones. Tipo Port-a-Cath (Ver Imágenes 16 y 17), es decir, todo el dis-positivo completo que se utiliza como catéter central con reservoriosubcutáneo.

El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para sufijación a los tejidos (Ver Imagen 18). Es el dispositivo o cámara de titaniocon una membrana de silicona autosellante unida a un catéter tunelizadobajo la piel (Ver Imagen 19).

Objetivos

• Administración rápida de líquidos y drogas.• Monitorización de la presión venosa central.

• Administración de medicamentos incompatibles. • Disminución de venopunciones. • Facilidad de canalización de múltiples y continuas muestras de labora-

torio.• Administración de:

− Citostáticos.− Drogas. − Hemoderivados. − Nutriciones parenterales.− Sueroterapia. − Otros fluidos, como contrastes para pruebas diagnósticas.

Contraindicaciones

• Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción. • Imposibilidad de poder realizar una técnica estéril (aun en los casos de

emergencia deben seguirse los pasos de antisepsia).• Edematización en la zona de punción.• Dolor durante la perfusión de líquidos a través del catéter.

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✔ El acceso intravenoso central con catéter por vía periférica es una técnica que consiste en llegar con un catéter desde una venaperiférica hasta la desembocadura de la vena cava.

✔ Es necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, alergias y tratamientos que está recibiendo yque pudieran contraindicar la técnica. Está contraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis.

✔ El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr la repleción de las venas, pero no interrumpir elflujo arterial.

✔ Si al deslizar el catéter aparece resistencia, se deberá parar la técnica para no forzar la entrada del mismo, ya que se podría rom-per la vena.

Imagen 18. Portal

Imagen 19. Colocación del reservorioImágenes 16 y 17. Reservorio

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• Inflamación al prefundir líquidos. • Resistencia o imposibilidad de perfusión.

Precauciones

• Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter.• Mantener el catéter permeable y aséptico. • Prevenir las posibles complicaciones.


• Explicar al paciente que notará un pinchazo en la zona de colocación delcatéter.

• Notificar a la enfermera cualquier molestia. • Procurar no tocar la zona de punción. • Evitar tirones bruscos o enganchones con algún objeto para evitar que

la aguja rasgue la piel al salirse. • No realizar ejercicios bruscos.

Preparación

Del material• Paño estéril.• Guantes estériles. • Gasas estériles. • Dos jeringas de 10 cm3. • Povidona yodada. • 10 cm3 de suero fisiológico. • 6 cm3 de heparina diluida de 20 UI vial. • Aguja especial para punción de reservorio. • Tapón de heparina.

Del paciente• Colocarle sentado cómodamente y con la espalda recta. • Informarle de la técnica.

Del personal• Lavado de manos. • Guantes estériles.

• Tener todo el material preparado para la técnica.


• Situar al paciente cómodamente.• Explicarle la técnica. • Lavado de manos. • Colocar un paño estéril.• Colocar en el paño:

− Aguja especial para punción de reservorio.− Gasas estériles. − Jeringa de 10 cm3 cargada con suero fisiológico. − Jeringa de 10 cm3 cargada con 6 cm3 de heparina diluida. − Gasas con povidona yodada. − Tapón de heparina.

• Ponerse los guantes estériles. • Poner tapón de heparina en aguja especial para punción. • Purgar dicha aguja con parte de los 10 cm3 de suero fisiológico y clam-

parla (Ver Imágenes 20 y 21). • Dejar conectada la jeringa en la aguja.• Pintar con povidona yodada la zona de punción. • Siempre extender la povidona de dentro hacia fuera.• Con la mano no dominante sujetar el reservorio subcutáneo, con los

dedos pulgar e índice. • Con la mano dominante coger la aguja especial purgada con suero fi-

siológico y la jeringa. • Indicar al paciente que coja aire profundamente. • Insertar la aguja en el centro del reservorio, sujetado a la vez con la

mano no dominante, hasta notar un tope y un sonido metálico, que esel tope del reservorio.

• Desclampar la aguja especial e introducir los 10 cm3 de suero fisiológico. • Antes de introducir el suero total, aspirar una pequeña cantidad para

ver si el catéter tiene buen retorno venoso. • Terminar de introducir todo el suero fisiológico y clampar. • Retirar la jeringa de 10 cm3. • Colocar un apósito con gasa de povidona yodada alrededor de la aguja

especial de punción. • Sujetar con apósito transparente (Ver Imágenes 22 a 31).

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Imagen 20. Situar el tapón de heparina para punción Imagen 21. Purgar la aguja

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Imagen 30. Colocar un apósito con gasa alrededor de la aguja

Imagen 28. Introducción de todo el suero fisiológico y clampaje

Imagen 26. Desclampar la aguja

Imagen 24. Cojer aguja especial en el centro del reservorio

Imagen 22. Cubrir la zona de punción con povidona yodada

Imagen 31. Sujeción del apósito transparente

Imagen 29. Retirada de la jeringa

Imagen 27. Aspirar una pequeña cantidad por el catéter

Imagen 25. Inserción de la aguja en el centro del reservorio

Imagen 23. Sujección del reservorio subcutáneo

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Para perfusión de medicación o cualquier otro fluido• Conectar directamente el fluido pertinente tras los pasos anteriores.• Desclampar e iniciar perfusión.

Para extracción de analítica• Pasar los 10 cm3 de suero fisiológico.• Aspirar hasta 10 cm3 de sangre, clampar y desechar. • Conectar otra jeringa de 10 cm3 limpia y desclampar. • Extracción del volumen de sangre necesario para analítica y clampar.• Conectar otra jeringa con 10 cm3 de suero fisiológico y desclampar. • Introducir los 10 cm3 íntegros de suero fisiológico y clampar.• Conectar jeringa de 10 cm3 cargada con 6 cm3 de heparina diluida y

desclampar. • Introducir los 6 cm3 de heparina diluida y clampar. • Terminada la extracción, retirada de la aguja:

− Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutáneo.− Sujetar con la mano dominante la aguja especial de punción.− Tirar de la aguja especial a la vez que se sujeta el reservorio.

• Colocar un apósito hemostático (Ver Imágenes 32 a 35).

Para sellado de catéter• Pasar los 10 cm3 de suero fisiológico, clampar. • Conectar otra jeringa de 10 cm3 con 6 cm3 de heparina diluida y des-

clampar.• Introducir los 6 cm3 íntegros de heparina diluida y clampar. • Retirada de la aguja:

− Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutáneo.− Sujetar con la mano dominante la aguja especial de punción. − Tirar de la aguja especial a la vez que se sujeta el reservorio.

• Colocar un apósito hemostático.


Problema Resistencia no habitual a la administración o imposibilidad de extracción demuestras de sangre.

Posibles causas• La aguja no ha penetrado completamente la membrana.

• El catéter puede estar bloqueado debido a: − Movimiento del portal o del catéter. − El extremo del catéter está apoyado en la pared o vena. − Acodamiento del catéter. − Formación de fibrosis. − El catéter está ocluido.

Soluciones• Rectificar la posición de la aguja y verificar que su emplazamiento es co-

rrecto inyectando solución salina normal.• Cambiar la posición del paciente moviendo el torso y los brazos para

movilizar el catéter. • Revisar si existe una obstrucción externa, cierre del tubo de extensión

o acodamiento. • Limpiar el sistema con 20 ml de solución salina normal para verificar la

situación. • Notificar al facultativo, que indicará desobstrucción con uroquinasa si

fuera preciso. • Dosis de uroquinasa:

− Uroquinasa de 100.000 unidades. − Diluirla con 10 cm3 de suero fisiológico. − Coger 0,5 cm3 y volver a diluirla en 2 cm3 de suero fisiológico.

• Dejar puesto en reservorio durante 15 minutos y comprobar el retornovenoso. Dicha operación se puede hacer hasta tres veces.

• Comunicar al facultativo si no ha sido efectiva la desobstrucción y se-guir sus pautas.


• Vigilar la aparición de signos de infección o inflamación en la zona deinserción, así como la aparición de edemas.

• Vigilar la aparición de edema en el brazo del lado donde esté colocadoel catéter por posible trombosis.

• Heparinización de catéter, por lo menos una vez al mes.• Dar pauta de heparinización para realizarse en centros de salud en caso

de no poder asistir a un centro hospitalario.• Facilitar material en casa para la posible heparinización en cualquier

centro.• Informar al paciente de que avise ante cualquier síntoma o signo de

nueva aparición.

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Imagen 32. Aspirar sangre, clampar y desclampar Imagen 33. Extraer sangre necesaria para analítica

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PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)

Concepto

La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncosvenosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurícula derecha. Refleja de formadirecta la presión de esta aurícula y de forma indirecta la presión de llenadodel ventrículo derecho y la capacidad de éste para recibir y expulsar sangre.Por tanto, puede ser un indicador indirecto de la volemia. Sus valores están ín-timamente relacionados con el volumen de retorno (volemia), el tono ve-noso, la presión intratorácica y la función ventricular derecha. La elevación delos tres primeros aumentará los valores de la PVC. Asimismo, una funciónventricular deprimida también elevará los valores de PVC al no ser capaz deeyectar el ventrículo toda la sangre recibida. Normalmente, la PVC se lee comoun valor medio que oscila entre 2-8 mmHg, es decir, 2,7 y 10,8 cm H2O po-sitivos.

Objetivos

• Conocer la presión en la vena cava o la aurícula derecha. • Evaluar la volemia y el estado de hidratación del paciente. • Valorar la capacidad funcional del corazón derecho. • Valorar la respuesta al tratamiento pautado.

Contraindicaciones

La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determina-ción demore una actividad asistencial urgente, puesto que la PVC no es unparámetro vital de primer orden y su determinación no es urgente.

Precauciones

• Comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, desconexiónde la ventilación mecánica o drogas (en caso de poder realizarse) du-rante la medición.

• Mantener la asepsia y la intimidad en todo momento. • Idealmente tiene que existir una luz de la vía venosa central dedicada

exclusivamente a la medición de la PVC. Dicha luz podrá mantenersepermeable con la infusión continua de sueroterapia o heparinizándola.Cuando se estuviera utilizando para infundir medicación u otras solu-ciones habrá de tenerse en cuenta:− Antes de efectuar la medición de la presión venosa central deberá

lavarse dicha luz con suero salino.− Si por dicha luz se estuviera administrando medicación potencial-

mente peligrosa (p. ej.: catecolaminas) no se llevará a cabo un lavadoenérgico de la vía con la finalidad de no introducir un bolo de medi-cación en el paciente. Consultar el protocolo de la unidad en ese caso.


El paciente será informado del propósito, el procedimiento y los posibles efec-tos adversos de la medición. Se incidirá en señalar que la técnica es indolora,rápida, segura y de muy sencilla realización.

Preparación

Del material (Ver Imagen 36)• Equipo desechable de presión venosa central con llave de tres vías (llave

en forma de T que presenta permeables tres de sus extremos). • Manómetro o regla de medición (longitud de 30 cm y graduada en

centímetros) que se acopla al pie de gotero con equipo nivelador (nivelde burbuja o escuadra de 90º).

• Suero fisiológico (las soluciones glucosadas pueden artefactar la medi-ción al ser viscosas).

• Sistema de suero convencional (a menudo ya viene incorporado en elsistema de PVC).

• Pie para infusiones IV. • Gasas estériles. • Guantes estériles.

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Imagen 34. Introducción del suero fisiológico y clampaje Imagen 35. Colocar la jeringa con heparina diluida


✔ El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona comprimida a alta presión. Esta membrana es desilicona y permite múltiples punciones.

✔ El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su fijación a los tejidos.

✔ Algunas contraindicaciones para esta técnica pueden ser las lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción, la imposi-bilidad de poder realizar una técnica estéril, la edematización en la zona de punción, el dolor durante la perfusión de líquidos,la inflamación al prefundir líquidos o la resistencia o imposibilidad de perfusión.

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Del personal• Lavado de manos.• Instalar la regla graduada en el pie de goteo de tal forma que la escala

numerada quede situada en un eje vertical y la escuadra o sistema denivel queden paralelos al plano del suelo (Ver Imagen 37).

• Insertar el equipo desechable de presión venosa central en la escalagraduada para que la llave de tres vías quede situada en la parte infe-rior.

• Purgado del sistema de PVC: conectar el sistema de suero a la parte iz-quierda de la llave de tres vías (la parte derecha de la llave presenta unsistema que es el que se conecta con el catéter del paciente por dondese realizará la medición):− Verificar que la llave de la escala vertical de medición está abierta.− Girar la llave de tres pasos a la posición que conecta el suero con

el manómetro y abrir el sistema hasta alcanzar un nivel en el ma-nómetro de más de 20 cm aproximadamente. Es importante queno haya burbujas porque esto artefactaría la medición.

− Girar la llave de tres pasos a la posición que conecta el sistema desuero con la prolongación que va al paciente y abrir el suero parapurgarlo. Ahora todos los sistemas se encuentran purgados (VerImagen 38).

• Cerrar la llave del sistema de suero de purgado.

Del paciente• Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y

con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, se variará la mismaanotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde condicha medición (si se varía la posición del paciente será necesario va-riar también el nivel del 0 en la escala del manómetro para una correctamedición).

• Localización del nivel de la aurícula derecha: este nivel se correspondecon el cuarto espacio intercostal de la línea media axilar y representa el0 en la escala del manómetro (Ver Imagen 39).

• Para la medición de la PVC es necesario que el paciente tenga inser-tado un catéter que llegue a la altura de las venas cavas o la aurícula de-recha. Este catéter podrá ser una vía central o bien una vía periféricatipo Drum® que alcance el nivel comentado. La correcta colocación dedicho catéter deberá ser comprobada con radiografía de tórax (el ex-tremo más distal del catéter es radiopaco). Si el catéter consta de variasluces, la medición normalmente se hará por la vía más distal.

• Deberá comprobarse la permeabilidad del catéter por el cual se va aefectuar la medición e idealmente se cerrarán todas las infusiones quevan al paciente durante la medición.

• Durante la medición de la PVC habrá que desconectar al paciente dela ventilación mecánica si estuviera conectado a la misma, siempreque sea posible. De no serlo, se anotará en el registro de enfermería

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Imagen 38. Llave de tres vías: conexión suero-manómetro

Imagen 36. Material necesario para PVC

Imagen 39. Punto cero de la escala coincidiendo con la línea axilar media del usua-rio

Imagen 37. Instalar manómetro en el pie de goteo con llave de tres pasos en laparte inferior

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que la medición se realizó con el paciente conectado a ventilación me-cánica (la ventilación mecánica se hace con presión positiva que elevala PVC).

• Durante la medición de la PVC el paciente no debe moverse, pues lamedición se ve alterada en 2-3 cm H2O.


• Conectar el extremo del sistema de PVC del paciente con la vía centraldel mismo por donde se va a llevar a cabo la medición. Previamente sele pedirá que haga una inspiración profunda seguida de una maniobrade Valsalva para crear presión positiva intratorácica y evitar una embo-lia gaseosa durante la desconexión. Realizarlo con ayuda de los guan-tes y gasas estériles. Abrir la llave del sistema de suero con la llave detres vías en posición suero-paciente (Ver Imagen 40) e infundir unosml de suero para poder valorar la permeabilidad de la vía por donde seefectuará la medición.

• Hacer coincidir el punto cero del manómetro con el nivel de la aurículaderecha (cuarto espacio intercostal línea medio axilar) con ayuda de laescuadra o sistema de nivel presente en el equipo de PVC.

• Medición de la PVC (para facilitar la mejor visualización de la imagenel suero ha sido teñido de rojo):− Situar la llave en la posición manómetro-paciente. El nivel de fluido

caerá primero rápidamente. Posteriormente se estabilizará y osci-lará con los movimientos respiratorios.

− La ausencia de fluctuación puede indicar acodamientos o que elcatéter esté pegado a la pared venosa. Se pedirá al paciente quetosa o que haga una inspiración profunda para variar la posicióndel catéter.

− Un descenso rápido de la columna de agua puede indicar fugas enel sistema. Se comprobará la estanqueidad de las conexiones.

• El nivel de la PVC se lee cuando el descenso de la columna de agua seha estabilizado y normalmente al final de una espiración (colocar losojos en el mismo plano del menisco de la columna de agua del manó-metro). Este valor se corresponde con la PVC medida en centímetrosde agua.

• Actualmente es posible la medición de la PVC a través de manómetrosdigitales que se conectan directamente al catéter del paciente. Éstosmiden en mmHg, con una relación de 1 mmHg igual a 1,36 cm H2O.

• Repetir la lectura para conseguir mayor precisión en la medición.

• Girar la llave a la posición suero-paciente e iniciar la perfusión a la ve-locidad prescrita si estuviese indicado.


• Infección del catéter: se requiere una rigurosa asepsia durante el proceso,puesto que se va a acceder a una vía central.

• Movilización del catéter central: si accidentalmente se introduce la víacentral, existe el riesgo teórico de lesionar estructuras cardiacas del co-razón derecho: aurícula, válvula tricúspide o ventrículo. Esta complica-ción se puede sospechar por la presencia de extrasístoles auriculares oventriculares en la monitorización del ECG del paciente.

• Embolia gaseosa: se evitará pidiendo al paciente que realice una inspi-ración profunda y posterior maniobra de Valsalva (para crear presiónpositiva intratorácica) antes de proceder a la conexión de la vía centraly el sistema de PVC, evitando así la entrada de aire.

• Riesgo de hipervolemia/hipovolemia: se evitará comprobando la velocidadde la perfusión de sueros al nivel pautado una vez efectuada la medición.


• Colocar al paciente en una posición cómoda.• Reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o medicación a la velocidad pautada.• Registrar la medición con fecha, hora, posición del paciente, velocidad

de sueroterapia o drogas si las hubiere, valores de ventilación mecánicasi la hubiera y valor de PVC.

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Imagen 40. Situación del catéter


✔ La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurí-cula derecha.

✔ La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determinación demore una actividad asistencial urgente.

✔ Es importante comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, la desconexión de la ventilación mecánica o las dro-gas durante la medición, mantener la asepsia y la intimidad del paciente en todo momento.

✔ Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, sevariará la misma anotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde con dicha medición.

✔ Después del procedimiento habrá que colocar al paciente en una posición cómoda, reiniciar la perfusión de sueroterapia y/omedicación a la velocidad pautada y registrar todos los datos significativos en las hojas correspondientes.

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1sistema cardiovascular - cursos de enfermeria …...pinchar la arteria radial, se llevará a cabo...

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