1.programa seguridad del paciente - unir

7/26/2019 1.Programa Seguridad Del Paciente - Unir

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MANUAL

PROGRAMASEGURIDAD DEL

PACIENTE

UNIR I.PS.

20/04/2015El presente documento hace parte de la Poltica de Seguridad del Paciente


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MANUAL PROGRAMA SEGURIDAD DEL PACIENTE

NIT. 900.775.738-7

MANUAL PROGRAMA DE

SEGURIDAD AL PACIENTE

FECHA ELABORACION:

15/03/2015

ELABORADO POR:ZULLY M. RIASCOS

REVISION: REVISADO POR:

RELA CIN DE MODIFICACIONES

VERSION FECHA PAGINAMODIFICADA

DESCRIPCION DE LAMODIFICACION

APROB

1.0 - Creacin documento


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NIT. 900.775.738-7

MANUAL PROGRAMA DE

SEGURIDAD AL PACIENTE

FECHA ELABORACION:

15/03/2015

ELABORADO POR:ZULLY M. RIASCOS

REVISION: REVISADO POR:

JUSTIFICACION

La seguridad del paciente est definida como el conjunto de elementos estructurales,procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadasque propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso deatencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

La OMS lanz la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que busca estandarizaren los hospitales y en los sistemas de salud prcticas que brinden mayor seguridad ymenos errores. En este marco, el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia vienerealizando gigantescos esfuerzos para hacer efectiva la Estrategia de Seguridad delPaciente en acciones concretas que se materialicen en resultados tangibles quebeneficien al paciente como pilar de la Poltica de Prestacin de Servicios en el pas ycomo prerrequisito para las instituciones que deseen aplicar a la Acreditacin en Salud ypara Profesionales Independientes en el Sistema nico de Habilitacin.

En la actualidad los prestadores de servicios de salud todava tienen muchas dificultadespara detectar y disminuir el riesgo en la atencin y brindar mayor seguridad a lospacientes. Por ello, es importante que cada prestador de servicios de salud adelantediferentes acciones que contribuyan al desarrollo de estrategias, fortaleciendo sus

conocimientos y estimulando la investigacin en temas relacionados con la seguridad delos pacientes, el manejo de los eventos adversos en salud y la gestin del riesgo clnico.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Minimizar en los usuarios de los servicios de UNIR I.P.S. el riesgo de sufrir un eventoadverso en el proceso de atencin en los servicios de consulta externa, toma de muestrasde laboratorio clnico, tamizacin de cncer de cuello uterino, ultrasonido, o de mitigar sus

consecuencias.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

o Direccionar las polticas del servicio y el diseo de los procesos deatencin en salud hacia el desarrollo de una atencin segura.


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o Detectar los puntos vulnerables en cada eslabn de la cadena de atencindel paciente, con el fin de establecer barreras de seguridad que permitanevitar la aparicin de eventos adversos.

o Promover una cultura de seguridad en todos los trabajadores (auxiliar deenfermera, medico, enfermero, auxiliar de servicios varios, etc.).

o Implementar un sistema de reportes de eventos adversos, que permita elanlisis y la gestin, con el fin de disminuir su incidencia y prevalencia.o Garantizar y promover la seguridad en los procesos asistenciales.o Implementar prcticas que mejoren el desempeo de los trabajadores y la

comunicacin interpersonal.o Educar a los pacientes y familiares en el conocimiento y abordaje de los

factores que pueden potencialmente incidir en mejorar la seguridad de losprocesos de atencin de la que son sujetos.

o Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atencin ensalud mediante el despliegue de metodologas cientficamente probadas yla adopcin de herramientas prcticas que mejoren las barreras de

seguridad y establezcan un entorno seguro de la atencin.

DEFINICIONES

Seguridad del Paciente: conjunto de elementos estructurales, procesos,instrumentos y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas quepropenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso deatencin de salud o de mitigar sus consecuencias.

Sistema de Gestin del Evento Adverso: se define como el conjunto de

herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar laprogresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito deprevenir o mitigar sus consecuencias.

Evento Adverso: es la lesin o dao no intencional que se le produce a unpaciente mientras se le atiende. Los eventos adversos pueden ser prevenibles yno prevenibles.

Evento Adv erso Prevenible:resultado no deseado, no intencional, que se habraevitado mediante el cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial

disponibles en un momento determinado.

Evento Adv erso No Prevenible: resultado no deseado, no intencional, que sepresenta a pesar del cumplimiento de los estndares del cuidado asistencial.

Evento Adv erso Potencia l :ocurrencia cuando un error que pudo haber resultadoen dao, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda.


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Incidente:es un evento que sucede en la atencin clnica de un paciente y que nole genera dao, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos deatencin.

Compl icacin: es el dao o resultado clnico no esperado no atribuible a la

atencin en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

Accidente:evento que implica dao a un sistema definido e interrumpe el procesoo los resultados futuros del sistema previsible o no previsible.

Error Latente: errores en diseo, organizacin, entrenamiento y mantenimientoque llevan al operador a errores cuyos efectos permanecen dormidos en elsistema por largos periodos de tiempo.

Indicio de Atencin Insegura:un acontecimiento o una circunstancia que puedealertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o un eventoadverso.

Fal la en la Atencin en Salud :una deficiencia para realizar una accin previstasegn lo programado o la utilizacin de un plan incorrecto en las fases deplaneacin o de ejecucin. Las fallas son por definicin no intencionales.

Violacin de la Segurid ad de la Atencin en Salud: las violaciones de laseguridad de la atencin en salud son intencionales e implican la desviacindeliberada de un procedimiento, de un estndar o de una norma defuncionamiento.

Riesgo:es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.

Barrera de Segurid ad:una accin o circunstancia que reduce la probabilidad depresentacin del incidente o evento adverso.

Tecnovigi lancia: es el conjunto de actividades que tienen por objeto laidentificacin y la cuantificacin de efectos indeseados producidos por losdispositivos mdicos, as como la identificacin de los factores de riesgo asociadosa stos efectos o caractersticas relacionados con ste riesgo, con base en la

notificacin, registro y evaluacin sistemtica de los problemas relacionados conlos dispositivos mdicos, con el fin de determinar la frecuencia, gravedad eincidencia de los mismos para prevenir su aparicin.

Farmacovigi lancia: sistema que recoge, vigila, investiga y evala la informacinsobre los efectos de los medicamentos, productos biolgicos, plantas medicinalesy medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar informacin de nuevas


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reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daos en los pacientes(OMS).

Actividad en Salud Pblica que se encarga de la deteccin, valoracin,entendimiento y prevencin de efectos adversos o de cualquier otro problema

relacionado con medicamentos, que se dispensan con o sin registro (INVIMA).

POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad de los pacientes se constituye en una prioridad en la gestin de calidad delcuidado que se brinda. De ah la importancia de reflexionar sobre la magnitud que tiene elproblema de eventos adversos, para prevenir su ocurrencia y progresar en acciones quegaranticen una prctica segura. Se trata de un compromiso que debe ser de todas lasinstituciones formadoras del talento humano, profesionales, prestadoras de servicios desalud y de la comunidad, para un cuidado de calidad.

En Colombia se estn dando los pasos iniciales a los procesos de seguridad del pacientey UNIR I.P.Squiere ir de la mano con esta poltica para evolucionar en el conocimientocientfico, incluyendo nuevas prcticas y relaciones con otros sistemas afines, quepermitan finalmente brindar a los pacientes una atencin segura, ya que este debe ser elobjetivo primordial de la atencin en salud.

Por tal razn UNIR I.P.S est comprometido con generar una cultura de seguridad,promoviendo en sus usuarios y trabajadores, la intervencin de cualquier accinpotencialmente insegura que ponga en riesgo la integridad de los usuarios, colaboradoresy visitantes, controlando los riesgos para garantizar una atencin segura.

Las buenas prcticas en la atencin de los pacientes, se vern reflejadas no solo en lasatisfaccin de los usuarios y del cliente interno sino tambin en la disminucin de lamorbi-mortalidad derivada de la ocurrencia de eventos adversos como son por ejemplo,las infecciones, entre otros; que adems incrementan los costos para los prestadores deservicios de salud.

En la grfica 1 se observan los lineamientos de la poltica de Seguridad del Pacienteemitidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social:


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GRAFICA 1

Iniciar con la atencin centrada en el usuario como principio orientador de la poltica deseguridad del paciente, est en absoluta correspondencia con la razn de ser de laprestacin de los servicios de salud: los Usuarios. La cultura de Seguridad se constituyeen el segundo principio, en tanto que el despliegue de las acciones de seguridad delpaciente requiere de ambientes de confidencialidad y confianza entre pacientes,profesionales, aseguradores y comunidad. Obviamente los anteriores elementos debenestar integrados al Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad de la Atencin en Salud,que a su vez es un principio cuyos elementos son atravesados por la Seguridad delPaciente.

El cuarto y quinto principio significa que en la Seguridad del Paciente no solo deben estarinvolucrados diversas reas y/o procesos, sino tambin contar con la alianza del pacientey su familia como sujetos activos y decisivos de las acciones de mejora de lasinstituciones, finalmente, el principio de alianza con el profesional de la salud, incluye elreconocimiento del carcter tnico de la atencin brindada por el profesional de la salud.

La I.P.S UNIR est comp rom etida co n gen erar una cu ltur a de segu ridad ,

prom oviendo en usuar ios y trabajadores la intervencin d e cualquier accin

potencia lmente insegura que pong a en r iesgo la integr idad d e nuestros u suar ios,colaboradores y vis i tantes, contro lando lo s r iesgos para garant izar una atencin

segu ra, por lo tanto sus servicio s tend rn c omo p oltica de segurid ad d el paciente

detectar la ocu rrencia de si tuaciones que evidencien pro blemas o fallas

relacionadas con eventos que p ong an en p el igro s u in tegridad, a travs d e una

cultu ra inst i tucio nal enfocada en la prevencin del riesgo mediante estrategias que

fom enten la deteccin oportu na, el establecimiento d e medidas correct iv as y el

seguimiento que garantice un entorno seguro de la atencin.


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En el proceso de la adopcin de los lineamientos de la poltica de Seguridad del Paciente,se considera que algunos son de competencia de las instituciones de prestacin deservicios, otras del ente territorial y otras relacionadas al Ministerio de Salud y laProteccin Social.

FIGURA 2

REFERENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

La implementacin del Programa de Seguridad del Paciente en la I.P.S UNIR, estenmarcado en la aplicacin de los lineamientos para la implementacin de la poltica de

seguridad del paciente del Ministerio de la Proteccin Social en Noviembre de 2008 cuyoobjetivo es Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de atencinen salud hacia la promocin de una atencin en salud segura; y la Gua Tcnica Buenasprcticas para la seguridad del paciente en la atencin en saludwww.minproteccionsocial.gov.co ,emitida por el Ministerio de la Proteccin Social en el2010, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad delpaciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contarcon instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

La gua del Ministerio brinda una serie de recomendaciones tcnicas de institucionesacreditadas del pas, de entidades a nivel mundial reconocidas en este campo como sonla Organizacin Mundial de la Salud a travs de la Alianza Mundial para la Seguridad delPaciente y la Joint Comission y recopila prcticas de la literatura que cuentan conevidencia cientfica o recomendadas por grupos de expertos, que incrementan laseguridad de los pacientes.
http://www.minproteccionsocial.gov.co/http://www.minproteccionsocial.gov.co/http://www.minproteccionsocial.gov.co/


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ESTRUCTURA DEL MODELO DE SEGURIDAD DE PACIENTE

Conjunto de conceptos, lineamientos y herramientas que tienen como propsito elmejoramiento de los procesos clnicos y de apoyo a los prestadores de servicios de salud,enfocados en la seguridad de los pacientes, propiciando entornos seguros.

El modelo de Gestin para la Seguridad del Paciente, debe garantizar una atencinsegura a los usuarios de UNIR I.P.S, a travs de 4 componentes fundamentales:

Segu rid ad Clnic a Todas las acciones encaminadas agarantizar seguridad a nuestros pacientes,(guas de manejo, adherencia aprotocolos).

Farmacovig i lancia Actividades relacionadas con el reporte,

anlisis y prevencin de todos aquellosproblemas relacionados con losmedicamentos.

Tecnovig i lancia Es el conjunto de actividades que tienenpor objeto la identificacin y lacuantificacin de efectos indeseadosproducidos por los dispositivos y equiposmdicos, as como la identificacin de losfactores de riesgo asociados a stos

efectos o caractersticas relacionados conste riesgo, con base en la notificacin,registro y evaluacin sistemtica de losproblemas relacionados con losdispositivos mdicos, con el fin dedeterminar la frecuencia, gravedad eincidencia de los mismos para prevenir suaparicin.

Am bien te Fsi co Entorno seguro que garantiza control deriesgos y prevencin de eventos adversos,con el objetivo de mejorar la calidad y laseguridad en la prestacin de servicios desalud.

El Modelo de Gestin para la Seguridad del Paciente, tiene como propsito lograr unaatencin segura, en un entorno con dos componentes; procesos seguros y cultura de


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seguridad; adems debe conducir a la implementacin de acciones especficas, utilizacinde herramientas prcticas y a obtener resultados concretos. Para asegurar la efectividaddel modelo, deben desarrollarse programas y proyectos centrados en la especialidad depacientes que se atienden; toda vez, que estos, representan el principal foco de atenciny en consecuencia ser posible el logro de resultados prcticos y demostrables.

Se deben implementar dos tipos diferentes de herramientas:

1. Las duras, que son las de identificacin, anlisis e intervencin de errores yeventos adversos, apoyadas en la literatura y la evidencia, tienen como propsitodisear estndares para procesos seguros.

2. Las blandas, que son aquellas orientadas a promover y fomentar la cultura deseguridad.

Para que el modelo funcione se deben estandarizar los conceptos, socializar la poltica deseguridad, las estrategias, los componentes y las herramientas utilizadas para reducir losriesgos y mejorar los resultados en el paciente, brindando atencin en un entorno seguroy generando y manteniendo una cultura de seguridad. Instituir una cultura de seguridaddel paciente cultura justa, institucionalizar el reporte no punitivo, practicar laconfidencialidad, educar a los funcionarios, al paciente y a su familia en los conceptos deseguridad, reducir la incidencia de errores y de eventos adversos y crear o fomentar unentorno seguro en la atencin.

CONDICIONES GENERALES

La coordinacin del Programa de Seguridad del Paciente en LA I.P.S. UNIR, se encuentra

a cargo del profesional XXXXXXXXX y cuenta adems con la colaboracin de losauxiliares de la institucin, con el respectivo entrenamiento, que cumple con la funcin deser oficial de Seguridad del Paciente, realizando rondas de supervisin, aplicando listasde chequeo que permiten verificar el cumplimiento de las estrategias, bsqueda activa defallas y eventos adversos y promocin de la cultura de seguridad.

Las rondas de supervisin son diarias y abarcan una jornada laboral de 8 horas.

Entre las funciones ms importantes del Programa de Seguridad del Paciente estn:promocin de la cultura de seguridad, reporte y gestin de indicios de atencin insegura,incidentes y eventos adversos, Farmacovigilancia, Tecnovigilancia, supervisin y rondas

de seguridad con la aplicacin e implementacin de anlisis y presentacin de indicadoresde seguridad.


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CONSTRUCCIN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD

La cultura de seguridad del paciente es un patrn integrado del comportamientoindividual, basado en las creencias y valores, que continuamente busca minimizar el daoal paciente que puede resultar de los procesos de atencin en salud.

En este orden de ideas, es necesario propiciar espacios de discusin en UNIR I.P.S,parael mejoramiento de la seguridad del paciente, partiendo del error como una oportunidadpara identificar acciones que garanticen un ambiente seguro a nuestros pacientes.

El cumplimiento estricto de las normas de bioseguridad, protocolos y procedimientos,permitir disminuir la vulnerabilidad a la presencia de riesgos.

Concientizar al personal de apoyo que las cosas pueden salir mal, diferenciar la conductainaceptable de la errnea, la consolidacin de un enfoque sistmico que permita latrazabilidad en los procesos, apoyo al profesional de salud cuando suceda un eventoadverso y la flexibilidad para adoptar los cambios que sean necesarios, son elementos

fundamentales para avanzar hacia la cultura de seguridad del paciente.

PREMISAS DEL PROGRAMA

Enfoque de atencin centrada en el paciente: el resultado ms importante que sedesea obtener es la satisfaccin del usuario y su seguridad, lo cual es el ejealrededor del cual giran todas las acciones.

Es necesario trabajar proactivamente en la prevencin y deteccin de fallas de la

atencin diariamente, para analizarlas y generar una leccin que al ser aprendidapreviene que la misma falla se repita.

Trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vez de responsabilidad yno de ocultamiento.

El riesgo de sufrir eventos adversos para un paciente existe en todas lasinstituciones de salud del mundo.

Responsabilidad Excelencia Atencin Segura


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FUNCIONES DEL PROGRAMA

Promocin de cul tura de segur id ad

Para iniciar el proceso se socializa al personal de apoyo del servicio de UNIR I.P.S, elpresente Manual y la Gua Tcnica Buenas prcticas para la seguridad del paciente en la

atencin en salud / MPS, adems disear estrategias para promover la cultura del autoreporte de eventos adversos y dar a conocer en su totalidad las guas clnicas y deprocedimientos.

Estrategias educ ativas: e-mail, reuniones, informacin en el puesto de trabajo,campaas recordatorias.

El concepto de seguridad incorpora:

o Creencia y valores compartidos.o Cultura justa, es una de las creencias y valores compartidos en la cultura

de seguridad.o Entrenamiento con el concepto de seguridad del paciente.o Compromiso para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos

adversos.o Comunicacin abierta.

El Programa promueve una cultura justa que consiste en propiciar un ambiente en el quese habla desprevenidamente de los errores y se aprende de ellos; quien reporta, lejos de

ser castigado, es recompensado, mientras quien oculta es castigado, no por el error sinopor el ocultamiento.

REPORTE Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS

Hacer funcional el sistema de reporte de eventos adversos, con el fin de mejorar algunosaspectos, como la cultura del auto reporte, definicin de los tipos de errores,establecimiento de conductos regulares, garantizar el anlisis y la gestin de todos loserrores que se cometan en la atencin de los pacientes, crear bases de datos quepermitan tener indicadores relacionados con los errores y eventos adversos e informar al

personal sobre los resultados obtenidos con el sistema de reporte, garantizando laconfidencialidad.

Definir el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar yanalizar la progresin de una falla a la produccin de dao al paciente, con el propsito deprevenir o mitigar sus consecuencias.


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Identificar cules son los eventos adversos ms frecuentes y realizar un registro continuo,para llevar a cabo planes de accin que disminuyan su aparicin y que incrementen laseguridad del paciente, al mismo tiempo disear estrategias que minimicen los efectos yconsecuencias de los errores. Monitorizar el sistema de reporte de eventos adversos.

IDENTIFICACIN DE RIESGOS

Un riesgo se puede considerar como la probabilidad de ocurrencia de un evento causandodao y su valoracin depende del grado de severidad del dao ocasionado.

Tres elementos :

o Frecuencia (probabilidad)cuan a menudo.o Consecuenciaque magnitud.o Percepcincomo es percibido.

PROBABILIDAD DEL EVENTO

Definicin cual i tat iva Signif icad o Valor

Frecuente Probable que ocurramuchas veces (ha ocurrido

frecuentemente)

5

Ocasional Probable que ocurraalgunas veces (ha ocurrido

infrecuentemente)

4

Remoto Improbable pero es posibleque ocurre (ocurre

raramente)

3

Improbable Muy improbable que ocurra(no se conoce que haya

ocurrido)

2

Extremadamenteimprobable

Casi inconcebible que elevento ocurra

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GESTIN DE RIESGOS

Es el anlisis de los procesos de atencin de suestructura y resultados que permite laprevencin de los eventos inesperados oel manejo oportuno de sus consecuencias parael paciente, el profesional de lasalud, las instituciones prestadoras de salud y el sistema.

Esto implica:

o Identificarloo Valorarloo Gestionarloo Reducirloo Eliminarloo Mitigar las consecuencias en el paciente

APL ICACIN DE CONTROL ES

El control entendido como el conjunto de acciones o mecanismos definidos para preveniro reducir el impacto de los eventos que ponen en riesgo la seguridad del paciente,tomando como base los procesos identificados y las polticas de operacin, stos debenser suficientes, comprensibles, eficaces, econmicos y oportunos.

Los Contro les se clasi f ican en:

o

Preventivos: aquellos que actan para eliminar las causas del riesgo paraprevenir su ocurrencia o materializacin.o Procesamiento: se da en el procesamiento de datos de intercambio,

aplicaciones y evaluaciones.o Correctivos: aquellos que permiten el restablecimiento de la actividad

despus de ser detectado un evento no deseable; tambin permiten lamodificacin de las acciones que propiciaron su ocurrencia.

ACCIONES DE REDUCCIN DEL RIESGO

Revisin anual de todas las guas clnicas y protocolos de procedimientos, paradeterminar los riesgos inherentes a cada servicio y realizar planes de accin.

Los profesionales de salud, realizaran las modificaciones necesarias y respectivasy actualizacin de los protocolos de acuerdo a la evaluacin de riesgosencontrada, con la autorizacin, supervisin y aprobacin de la RepresentanteLegal MAGNOLIA AGUDELO GALLEGO y la coordinacin de Calidad.

Socializar al personal de apoyo las guas y protocolos.


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El personal de apoyo se debe sensibilizar frente a posibles errores.

El profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO GALLEGO realizacampaas recordatorias para prevenir los errores que sean detectados con mayorfrecuencia.

Llevar registro estadstico de los errores y eventos adversos reportados e informar

a todo el personal de apoyo peridicamente, haciendo anlisis de las causas ygenerar planes de accin para evitar que se repitan.

MECANISMOS PARA LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS

Fomentar el auto reporte de incidentes, errores y eventos adversos, teniendo encuenta la premisa de trabajar en un ambiente educativo no punitivo, pero a la vezde responsabilidad y no de ocultamiento.

Rondas diarias de Supervisin de Seguridad

La figura 3 muestra los criterios unificados para la clasificacin de un suceso que sepresenta en la prestacin del servicio como un evento adverso

FIGURA 3

PROCESO PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Que se reporta:


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o Indicio de Atencin Insegura.o Evento Adverso.o Evento Centinela.o Incidente.

FIGURA 4

Como se reporta:

A travs del formato para reporte de evento adverso, que se encuentra disponible en unacarpeta rotulada en la recepcin de UNIR I.P.S.

A tr avs d e qumed io s :

o Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o indicios de atencin

insegura.o Formato de evento adverso: se utiliza para incidentes y/o indicios de

atencin insegura, eventos adversos y eventos centinelas.o Oficio: Las personas implicadas en la ocurrencia de un evento adverso

prevenible y/o un evento centinela, adems de diligenciar el formato parareporte del evento adverso, deben elaborar por escrito la descripcinexacta de todos los hechos relacionados.


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o En formatos de farmacovigilancia y tecnovigilancia segn corresponda elcaso.

Cuando se reporta:

Se debe hacer reporte inmediato a la ocurrencia y/o deteccin del incidente o eventoadverso.

Como se asegura la conf idencia l idad d el repor te:

Todos los documentos y la informacin relacionada con un incidente o evento adverso,son manejados y custodiados por el profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELOGALLEGO y son conocidos nicamente por el personal de apoyo y/o las personasimplicadas en el hecho.

Los eventos adversos ocurridos y el anlisis que se hace de ellos, se dan a conocer atodo el personal de apoyo peridicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia deerrores en la atencin y evitar que se repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionarlos nombres de los trabajadores involucrados.

PROCESO DE ANALISIS DEL REPORTE Y RETROALIMENTACION

El modelo expl icat ivo de la ocurrencia y la c ausalidad del evento adverso

Se tiende a sealar al profesional y a pedir alguna sancin. No obstante, la evidenciacientfica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final,derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparicin delevento adverso o no lo han prevenido.

El mejor modelo explicativo acerca de la ocurrencia del evento adverso es del quesosuizo: para que se produzca un dao, es necesario que se alineen las diferentes fallas enlos diferentes procesos, a semejanza de los orificios de un queso: cuando alguno de ellosno lo hace, el dao no se produce. Igualmente se produce una falla en uno de losprocesos que puede acentuar las fallas existentes en otros procesos a manera de unefecto domin.

El siguiente grfico ilustra este modelo:


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FIGURA 5

Por esa razn, es fundamental la bsqueda de las causas que originaron el eventoadverso: el anlisis causal, anlisis de la ruta causal o de la causa raz, de tal manera que

se puedan definir e identificar las barreras de seguridad.En el anlisis del incidente o del evento adverso sucedido se debe considerarla ocurrenciade fallas en los procesos de atencin para identificar las barreras de seguridad quedebern prevenir o neutralizar la ocurrencia del evento. Este protocolo cubre el procesode investigacin, anlisis y recomendaciones, para lo cual se aplica el Protocolo deLondres. El profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO GALLEGOencargadodel anlisis de los reportes.

MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLNICOS

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason.Segn este modelo, son muchos los factores que inciden en la secuencia de un sucesoadverso (figura 6).

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo ygerencial de la organizacin se transmiten hacia abajo, a travs de los canalesdepartamentales y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones quepueden condicionar conductas inseguras de diversa ndole. Las barreras se disean paraevitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipofsico, como las barandas; natural, como la distancia; accin humana, como las listas deverificacin; tecnolgico, como los cdigos de barras y control administrativo, como elentrenamiento y la supervisin.

Cuando se realiza el anlisis del suceso adverso hay que considerar cada uno de loselementos, comenzar con las acciones inseguras, luego con las barreras que fallaron, losfactores que contribuyeron y finalmente con los procesos de la organizacin.


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o Accion es inseguras:acciones u omisiones que pueden causar un sucesoadverso.

o Barreras y defensas:se disean para evitar accidentes o para mitigar lasconsecuencias de las fallas (ejemplos: listas de verificacin).

Figura 6

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Accin insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud,usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estarinvolucradas una o varias acciones inseguras.

Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales:

1. La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura.2. La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento

adverso para el paciente.

Ejemplos de acciones inseguras:

o No monitorizar, observar o actuar.o Tomar una decisin incorrecta.o No buscar ayuda cuando se necesita.


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Con tex to c lni co : condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut laaccin insegura (hemorragia severa, etc.). Esta es informacin crucial para entender lascircunstancias del momento en que ocurri la falla.

Factor co ntr ibut ivo:condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura:

o Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.o Ausencia de protocolos.o Falta de conocimiento o experiencia.o Mala comunicacin entre los miembros del equipo asistencial.o Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

En la figura 7 se ilustra la secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar unincidente clnico, es decir, tanto un error como un evento adverso.

El proceso bsico de investigacin y anlisis est bastante estandarizado. Fue diseadopensando en que sea til y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventosadversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos.

De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir qu tan rpido lorecorre, desde una sesin corta hasta una investigacin completa que puede tomar variassemanas, que incluya examen profundo de la cronologa de los hechos, de las acciones

inseguras y de los factores contributivos. La decisin acerca de lo extenso y profundo dela investigacin depende de la gravedad del incidente, de los recursos disponibles y delpotencial aprendizaje institucional.

Figura 9

Figura 7. Ruta para

investigar y analizar

incidentes clnicos.


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1. Identi f icacin del suc eso adverso y decisin de invest igar

Una herramienta imprescindible para identificar sucesos adversos es la notificacin de losmismos. Una vez identificado el suceso adverso, la institucin y/o servicio debe decidir siinicia o no su anlisis.

2. Seleccin del equip o

Dado que es un proceso complejo, debera estar integrado por 3 a 4 personas lideradaspor un investigador.

3. Obtencin y org anizacin de la inform acin

Todos los hechos deben recolectarse tan pronto como sea posible:

o Historia clnica completa.o Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.o Declaraciones y observaciones inmediatas.o Entrevistas con los involucrados.o Otros aspectos relevantes tales como disponibilidad de personal bien

adiestrado.o Una de las mejores formas de obtener informacin son las entrevistas

personales. El equipo investigador decide a quin entrevistar y la entrevistadebe ajustarse a un protocolo cuyo propsito es tranquilizar al entrevistadoy obtener de l un anlisis y unas conclusiones lo ms cercanas a larealidad de los acontecimientos.

4. Cron olo ga del su ceso advers o

Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de algunamanera en el incidente, junto a la historia clnica, deben ser suficientes para establecerqu y cundo ocurri.

5. Identi f icar las accion es insegu ras

Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al suceso adverso, sedeben puntualizar las acciones inseguras. Las personas que de alguna manera particip

en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurri.

6. Identi f icar los factores con tr ibu yentes

Identificar las condiciones asociadas con cada accin insegura. Cuando hay un grannmero de acciones inseguras es bueno seleccionar las ms importantes y proceder aanalizarlas una a una.


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Es posible que cada accin insegura est asociada a varios factores. Por ejemplo:desmotivacin (individuo), falta de supervisin (equipo de trabajo) y poltica deentrenamiento inadecuada (organizacin y gerencia).

En la figura 8 se muestra un diagrama de espina de pescado asociada a una accininsegura, teniendo en cuenta los factores contribuyentes.

Figura 10

Figura 8. Diagrama de espina de pescado asociada a una accin insegura

7. Recomendacion es y plan de accin

El ltimo paso consiste en establecer un plan de accin y recomendaciones para mejorarlas debilidades encontradas.

El plan de accin debe incluir la siguiente informacin:

o Priorizar los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre laseguridad futura de los pacientes.o Lista de acciones para enfrentar cada factor contribuyente identificado por

el equipo investigador.o Asignar un responsable de implementar las acciones.o Definir tiempo de implementacin de las acciones.o Identificar y asignar los recursos necesarios.o Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.


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o Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.o Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.

El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que proponecon el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organizacin.

CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE ATENCIN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDENCAUSAR EVENTOS ADVERSOS

Adaptacin para uso en Colombia, de la clasificacin propuesta en la Internacional

Classification for Patient Safety, 1.0 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

de la O.M.S.

Relacionados con trmites administrativos para la atencin en salud

o No se realiza cuando est indicado.o Incompleta o insuficiente.o No disponible.o Paciente equivocado.o Proceso o servicio equivocado.

Relacionados con fallas en procesos o procedimientos asistencialeso No se realiza cuando est indicado.o Incompleta o insuficiente.o No disponible.o Paciente equivocado.

o Proceso equivocado/ tratamiento / procedimiento.o Parte del cuerpo equivocada/ cara / sitio.

Relacion ados con fal las en los registros clnicos

o Documentos que faltan o no disponibles.o Retraso en el acceso a documentos.o Documento para el paciente equivocado o documento equivocado.o Informacin en el documento Confusa o ambigua / ilegible / incompleta.

Relacion ados con los d ispo sit ivo s y eq uipo s mdico s

o Presentacin y embalaje deficientes.o Falta de disponibilidad.o Inapropiado para la Tarea.o Sucio / No estril.o Fallas / Mal funcionamiento.o Desalojado/ desconectado/ eliminado.


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o Error de uso.

Cadas de pac ien tes

o Catre.

o Cama.o Silla.o Camilla.o Bao.o Equipo teraputico.o Escaleras / Escalones.o Siendo llevado / apoyado por otra persona.

Accidentes d e pacientes

o Mecanismo (Fuerza) contundente.o Mecanismo (Fuerza) cortocontundente.o Otras fuerzas mecnicas.o Temperaturas.o Amenazas para la respiracin.o Exposicin a sustancias qumicas u otras sustancias.o Otros mecanismos especficos de lesin.o Exposicin a (efectos de) el tiempo, desastres naturales u otra fuerza de la

naturaleza.

Relacion ados con la infraestruc tura o el ambiente fsico

o Inexistente / Inadecuado.o Daado / defectuosos / desgastado.

Dentro de la poltica de seguridad del paciente se tiene una clasificacin de riesgos segnlas reas de trabajo de la siguiente forma:

reas com unes:se ha definido como zonas comunes los pasillos, sala de espera, baos,puntos de servicio. Los riesgos en estas zonas so:

Cadas de los usuarios o acompaantes Sucesos que comprometan el bienestar del usuario al desplazarse por las

diferentes reas de circulacin como: trauma, laceracin, cadas de elementos,hematomas, prdida de pertenencias.


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rea asistencial-con sulta externa:

No hacer un diagnstico adecuado y por consiguiente hacer un manejo otratamiento no pertinente con sus posibles complicaciones.

Reacciones adversas a medicamentos y fallos teraputicos prescritos en laconsulta.

No deteccin o reporte de antecedentes personales relevantes para la atencin No remisin o remisin inoportuna Cada del usuario de su propia altura por factores de riesgo de la institucin. Cada de la camilla

rea asi st enc ial-En ferm era:

Inadecuada empata con el usuario o de este con el personal de enfermeradurante la atencin.

Hacer una intervencin no adecuada y por consiguiente hacer un manejo nopertinente con sus posteriores complicaciones

No brindar una adecuada informacin u omitirla y por consiguiente hacer unmanejo no pertinente con sus posteriores complicaciones

RONDAS DE SEGURIDAD

Se puede hacer rondas de seguridad general o especfica, por ejemplo de medicamentosy dispositivos mdicos, etc., siendo este un proceso crtico dentro del tema de seguridaddel paciente.

Objet ivo general

o Fortalecer una cultura justa de seguridad de pacientes.

Ob jeti vo s especfic os

o Identificar la ocurrencia de prcticas inseguras en la prestacin del serviciode odontologa.

o Tomar contacto con los pacientes para identificar aspectos relacionadoscon su seguridad.

o Crear compromisos para mejorar la seguridad del paciente.

Porqu e deben hacerse

Demostrar compromiso con la seguridad. Fomentar cambio de cultura frente a seguridad.

Identificar oportunidades de mejoramiento de la seguridad. Establecer lneas de comunicacin acerca de seguridad entre lderes y

colaboradores


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Comprobar mejoramientos de la seguridad del paciente.

Metodo lo gas

Conversacin en sala de espera. Conversaciones individuales. Observacin directa. Revisin de Historias Clnicas. Utilizacin de formato de verificacin.

Frecuencia

Inicialmente se realizar 2 veces por mes y posteriormente espaciar a una vez pormes cuando el proceso est fortalecido.

Sin cancelaciones. Horario estricto Duracin: una hora

Quienes part iciparan

profesional de salud la DRA. MAGNOLIA AGUDELO GAL LEGO / CoordinadorPrograma de Seguridad del Paciente.

Personal de apoyo en la atencin en salud

INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Definir, elaborar, alimentar, analizar, socializar y evaluar los indicadores especficos paraSeguridad del Paciente. El objetivo de los indicadores es realizar seguimiento y medircumplimiento de las estrategias para la Seguridad del Paciente definidas por la institucin.

La Informacin ser obtenida a travs de supervisin directa al personal y a pacientes,revisin de historias clnicas, aplicacin de listas de chequeo y sistema de reporte deeventos adversos.

Los resultados y anlisis de los indicadores sern socializados con el personal paragenerar compromiso y apropiacin de la informacin y as contribuir al fomento de lacultura de seguridad en todos los colaboradores. Algunos sern aplicables para todas lasreas hospitalarias donde se har supervisin y otros sern especficos de cada rea.


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FICHA TECNICA PARA LA CONSTRUCCION DE INDICADORES DE EVENTOS

ADVERSOS

Nombre del Indicador: Proporcin de vigilancia de Eventos adversos

Objetivo Evidenciar la asociacin entre la calidad dela atencin y la ocurrencia de eventosadversos. Teniendo el propsito de que lamonitorizacin de este indicador debeimpactar en la eficiencia y efectividadclnica.

Interpretacin Los Eventos Adversos son lesiones o

complicaciones involuntarias que soncausadas con mayor probabilidad por laatencin en salud, que por la enfermedadsubyacente del paciente, y que conducen ala muerte, la inhabilidad a la hora del alta oa la hospitalizacin prolongada. Muchos deestos eventos pueden ser prevenibles.

Tipo de indicador Efectividad

Nivel de comparacin Meta 0% del total de pacientes atendidos

Nivel de desagregacin En la IPS UNIR

Periodicidad Mensual

Definicin operacional Nmero total de eventos adversosdetectados y gestionados

%Nmero total de eventos adversosdetectados

Datos requeridos Cantidad de eventos adversos reportados

Fuente de datos Registro de vigilancia de eventos adversos

Entrada de datos Servicios asistenciales

Responsable de generar datos Quien designe la gerencia

Responsable de toma de indicadores Quien designe la gerencia


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Otros ind icado res a tener en cuenta

o % Eventos Adversos gestionados.o % procesos prioritarios con evaluacin de riesgos.o Percepcin de la seguridad en UNIR IPS (encuesta).o Listado de eventos adversos e incidentes en el servicio.o % de Adherencia a Guas Clnicas.

PROTOCOLOS PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Al ocurrir el evento adverso, el servicio involucrado debe garantizar el registro completo yadecuado en el formato para el anlisis sistemtico de evento adverso:

1. Quien haya estado involucrado en el evento adverso debe diligenciar el formatodiseado para el reporte del evento adverso.

2. Debe entregarlo al lder del programa de seguridad del paciente.3. El lder del programa de seguridad del paciente lo revisa y define si se considera

evento adverso; en caso de no ser, lo direcciona al ente encargado. Si seconsidera evento adverso, se cita al personal para su respectivo anlisis y toma dedecisiones.

4. El lder del programa de seguridad del paciente debe realizar un plan de accin ode mejoramiento en el que se involucre a los afectados (paciente, familia ytrabajadores), para evitar que dicho evento adverso vuelva a ocurrir en el servicio.

FLUJOGRAMA GENERAL DEL PROCESO

Diligenciar el formato diseadopara el reporte del evento adverso

Entregarlo al lder del programa deseguridad del paciente

Revisar y definir si se consideraevento adverso

Realizar un plan de accin o demejoramiento


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INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SU SEGURIDAD

Debe considerarse que entre ms est el paciente comprometido con su salud,ms ayudar a prevenir que sucedan los eventos adversos.

Deben ser tenidos en cuenta los diferentes tipos de pacientes (Los que asistan auna averiguacin cualquiera, toma de muestras, de manera ambulatoria o aquellosque asisten a una consulta.)

Se deben considerar los pacientes o sus allegados que en el pasado han sidoobjeto de la ocurrencia de un evento adverso y que se involucran de maneraproactiva en los procesos de seguridad del paciente.

COMUNICACIN DEL EVENTO ADVERSO A L PACIENTE Y A LA FAMILIA

En caso de presentarse un evento adverso, el profesional de la salud es el responsablede comunicar al paciente y familiares la situacin presentada. La comunicacin del eventoadverso debe realizarse en un lugar privado y que garantice la confidencialidad.

La comunicacin debe ser verdica y precisa y se debe transmitir de tal manera que losafectados comprendan claramente la situacin presentada, los riesgos y posibles fallasque se presentaron durante la atencin.

El momento de comunicacin del evento adverso es fundamental, es un momento deverdad tanto para el profesional de la salud como para el paciente y su familia, es un

momento de honestidad y sinceridad.

Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia:

1. No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle informacin yapoyarlo: definir qu se explica, quien lo hace, cmo y cundo.

2. Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso3. Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el

reconocimiento, soporte y acompaamiento en lo que sea pertinente.4. Explicarle que es lo que se har para prevenir futuras ocurrencias del evento

adverso.5. Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento

adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de lasconsecuencias de este.6. Si la situacin lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la

ocurrencia del EA

Todo su personal de UNIR IPS estn obligados a brindar apoyo emocional a los pacientesy familiares afectados en caso de presentarse un evento adverso y deben disponer de


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todos los recursos necesarios para resarcir el dao en caso de evidenciarse que elprofesional de salud es responsable de lo sucedido.

En los anlisis de evento adverso es importante involucrar a la familia y aprender aescuchar su punto de vista, esto se constituye en aprendizaje institucional que permitirque los eventos adversos se puedan prevenir y en todos los casos debe quedar unregistro escrito u acta con los temas que se aborden y los compromisos adquiridos.

OPERATIVIDAD DEL MANUAL Y POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Acc iones para la op erat ividad d e la poltica d e segur idad d el paciente

Ubicar los asuntos de seguridad en los primeros lugares de la agenda delprofesional de la salud.

Propiciar espacios para la discusin de asuntos de seguridad, con el personal dela institucin.

Incluir temas de seguridad en las sesiones de induccin y reinduccin de personal.

Desarrollar actividades de difusin de la poltica de seguridad del paciente, losriesgos identificados y los controles adoptados.

Involucrar actividades de seguridad del paciente en los acuerdos y compromisoslaborales.


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BIBLIOGRAFIA

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Municipal de Cali. Diciembre de 2012
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1.programa seguridad del paciente - unir

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