1isat69013

% %

5.00 UF

8.00 UF

8.00 UF

2.00 UF

5.00 VA

3.20 VA

1.00 VA

Exmenes de Histopatologa 1.10 VA

1.30 VA

0.80 VA

15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF

11.00 UF

5.50 UF

1.40 VA

1.70 VA

0.45 UF

0.45 UF

1.43 VA 1.43 VA

1.89 VA 1.89 VA

5.18 UF 57.00 UF

(a1) 1.00 UF

I 1.00 UFExmenes de Laboratorio N 1.30 VAExmenes de Histopatologa T 1.43 VA

E 1.30 VAG 0.80 VAR 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF

Pabelln Ambulatorio (1.d) A 2.80 VAM 15.00 UF 2.08 VA 7.50 UFE 7.50 UF 0.24 UF 7.50 UF

D 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF

I 7.50 UF 1.20 VA 7.50 UF

Procedimientos (1.c) C 1.30 VAHonorarios Mdicos Quirrgicos (1.d) A 1.70 VA

1.30 VA

5.18 UF 57.00 UF

Prtesis y Ortesis 1.43 VA

Atencin integral de enfermera (2.h) 1.30 VA

Atencin integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales 1.25 UF

Endodoncia Incisivo 1.42 UF

Endodoncia Premolar 1.51 UF

Endodoncia Molar 1.83 UF

1.25 UF 10.00 UF

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF

3.50 VA 10.00 UF

1.25 UF 10.00 UF

1.70 VA

2.80 VA

1.17 VA

2.75 UF

Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA

1.10 UF

2.50 VA 1.00 UF

1.89 VA

UF 0.35

UF 0.35

15 das

30 das

Fono CruzBlanca 600 818 0000

Consulta Mdica 7 das Proc. diagnsticos y Teraputicos

(** )Staff ISA

(**) Staff CSM

(**) Staff CIND - CTAB100%

40% 1.00 VA

UF 0.26

Sin Tope

Tope max. Ao

contrato por

Beneficiario (2.b)

Bonificacin

Sin Tope

Psiquiatra Ambulatoria

Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria 70%

Exmenes Intervenciones quirrgicas

OTRAS COBERTURAS

Tiempos de Espera:

Sin Tope

Slo Cobertura Libre Eleccin

Ciruga de Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)

LIBRE ELECCIN

Tope max. Ao

contrato por

Beneficiario (2.b)

Visita Interconsultor (**) (1.b)

Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.

70% Sin Tope

Sin Tope

Da Cama Sala Cuna-Fototerapia

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

1.a) OFERTA PREFERENTE(*)

Clnica Santa Mara

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Sin Tope

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Todos en Habitacin Individual

TIPO DE PLAN :

70%

Quimioterapia (2.d)

Medicamentos en hospitalizacin (2.g)

Materiales Clnicos e Insumos (2.g)

Kinesiologa y fisioterapia

PRESTADORES DERIVADOS

Clnica Dvila

www.cruzblanca.cl

Consulta Urgencia (**) (1.g) Clnica Dvila

80%

FUN N

Radioterapia

Ciruga de Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (2.e)

Sin Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

BonificacinCopago Fijo

Tope

Slo Cobertura Libre EleccinQuimioterapia (2.d)

Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)

Tope

80%

Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90 % Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

NOMBRE : INTEGRAMEDICA TRIPLE 6900

INDIVIDUAL

Sin Tope

80%

Clnica Indisa

Clnica Tabancura

Sin Tope

CODIGO DE PLAN :

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)

(** )Staff ISA

Sin Tope

Fonoaudiologa

70%


Kinesiologa y fisioterapia

80%PET -CT

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a2.1)

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Consulta Urgencia (**) (1.g) CSM - CIND -CTAB

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Visita Mdico Tratante (**)

Consulta Mdica

Traslados mdicos (1.i)

PRESTACIONES

Exmenes de Laboratorio

1ISAT69013

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)

Sin Tope

Da Cama Clnica de Recuperacin

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1.e)


Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.l)

UF 0.22

Consulta Psiquiatra

80%

Sin Tope

Prestaciones Dentales PAD (1.m):

Exs, RX,TAC,ECO

Traslados (1.i)

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables las

coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Clnica Santa Mara Clnica Indisa

Clnica Tabancura


70%

Sin Tope

ATENCIONES DE URGENCIA

RNM- PRO-HMQ-DPA

80%

Sin Tope

Da Cama Especialidades

Da cama Cuidados Intermedios

Da Cama Observacin-Recuperacin

Da Cama Psiquiatra (1.e)

Cobertura Internacional (1.k)

Drogas Biolgicas (2.g)

Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1.c)

ptica (1.h)


Derecho de Pabelln

Consulta Oftalmolgica

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a1.2)

Hombre Mujer Hombre Mujer1.80 1.80 1.80 1.800.95 0.80 0.80 0.77

0.75 0.55 0.63 0.55

0.65 0.55 0.55 0.55

0.60 0.70 0.55 0.60

0.70 1.55 0.68 0.92

0.80 2.15 0.68 1.50

1.00 3.30 1.00 1.80

1.10 3.05 1.10 1.65

1.30 2.40 1.30 1.55

1.45 2.45 1.45 1.60

1.75 2.70 1.75 1.90

2.40 3.20 2.40 2.10

3.10 3.50 3.10 2.50

4.30 3.70 4.30 3.00

4.50 3.80 4.50 3.25

5.50 4.50 5.50 4.50

5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante

Nombre : Nombre :

RUT : RUT :

Fecha :

1.- Coberturas

1.a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:

1.l) Estas prestaciones se exceptan de la cobertura preferencial, otorgndose slo en la modalidad libre eleccin.

2.- Definiciones

3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

Huella Dactilar Contratante

UF

0 a menos de 2

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)Contratante Cargas

65 a menos de 70

20 a menos de 25

2 a menos de 5

30 a menos de 35

60 a menos de 65

TABLA DE FACTORES N 537

1.a1) Oferta preferente Ambulatoria:

75 a menos de 80

Sin Tope

Isapre CruzBlanca - 31

PESOS

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ISAT69013

50 a menos de 55

55 a menos de 60

1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.

a2) Oferta preferente Hospitalaria:

1.a1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario

recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratndose de la cobertura de honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios, slo corresponder cobertura

preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la Libre Eleccin. La atencin mdica ambulatoria efectuada en Clnica Santa Mara, exceptuando

los tems especificados con cobertura preferente para atencin de urgencia (Consulta Urgencia, Medicamentos ambulatorios en atencin de urgencia) , tendrn la cobertura definida para la libre Eleccin.

a2.4) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atencin de urgencia efectuada en Clnica Santa Mara, Clnica Tabancura, Clnica Indisa o Clnica Dvila, el beneficiario recibir la cobertura sealada

en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con profesionales del Staff de Clnica Santa Mara, Clnica Tabancura, Clnica Indisa Clnica Dvila, suscritos al

convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.

a2.1) Es prestador derivado para las prestaciones hospitalarias del Plan Preferente Integramedica Triple, Clnica Dvila. Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin

individual estndar con bao privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.

b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior en

que se devenga la remuneracin.

5.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1

de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga

en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre

eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

2.f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.

35 a menos de 40

40 a menos de 45

1.g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.

2.h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso

segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas crnicas, en centros de

enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

1.h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior con la sola

excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El valor indicado

rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un

ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo

copago del afiliado.

VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografas; RNM= Resonancia

Nuclear Magntica, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Mdicos Quirrgicos, DPA= Derecho de pabelln.

CSM: Clnica Santa Mara

1.c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la atencin.

1.e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.

1.d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems: Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura equivalente a la

atencin hospitalizada.

25 a menos de 30

a2.3) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibir la cobertura sealada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atencin se efecta con profesionales del Staff

de INTEGRAMEDICA, Clnica Santa Mara, Clnica Indisa Clnica Tabancura suscritos al convenio especfico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del tem honorarios ser la de la Libre Eleccin.

a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA Triple todos los profesionales mdicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente especfico para el Plan.

a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la

respectiva bonificacin.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.

Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

2.e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusin

de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.

(**) Staff CSM = Mdicos Staff Clnica Santa Mara en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente. (**) Staff CIND - CTAB = Mdicos Staff Clnica Indisa, Clnica Tabancura, en convenio con Cruz

Blanca para el Plan Preferente.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

(** )Staff ISA = Mdicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.

1.i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.

1.m) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jovenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

70 a menos de 75

Identificacin nica del Arancel (5.a)10 a menos de 15

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un

beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno

o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red

de la Isapre.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.

1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o

comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

a2.5) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia aquella derivada

de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin de cobertura ninguna

hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La ampliacin de cobertura consistir en

aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica DAVILA.

Modalidad del Arancel

Tope General Anual por Beneficiario 2.b)

80 y ms

Edad aos

CSM = Clnica Santa Mara; CIND = Clnica Indisa, CTAB = Clnica Tabancura.

5 a menos de 10

45 a menos de 50

15 a menos de 20

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central y Puente Alto.

1isat69013

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