1ª versión, marzo de 2008 tratamiento farmacológico de la demencia guía farmacoterapéutica...

1ª versión, marzo de 2008

Tratamiento farmacológico de la

demencia

Tratamiento farmacológico de la

demencia

Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares

Planes docentes centralesRevisores y docentes:

•Maria Adrover. Farmacéutica de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova •Guillermo Amer Ferrer. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta•Catalina Andréu. Médico de la Residencia socio-sanitaria La Bonanova •Miquel Caldentey. CS Coll d’en Rabassa (GAP Mallorca) •Francisco Campoamor. Farmacólogo Clínico. Servicio de Farmacia del Hospital Universitari Son Dureta.•Pilar Casquero. Servicio de Neurología del Hospital General Mateu Orfila•Abelardo Corrales. CS Camp Redó (GAP Mallorca) •Rosa Duro. CS Santa Maria. UBS Bunyola (GAP Mallorca)•Ana Espino. Servicio de Neurología del Hospital Son Llàtzer•Lauren Fratalia. Servicio de Neurología del Hospital de Manacor•Mª José González-Bals. CS Manacor (GAP Mallorca)•Maria José de Juan. Farmacéutica de la Residencia socio-sanitaria Llar d’ancians.•Jaume Julià Vadell. Unitat de Cures Pal·liatives. Hospital General. GESMA.•Marian Llorente. CS Son Pisà (GAP Mallorca)•José Ramón Millán. Servicio de Neurología. Hospital Son Llàtzer•Francisco Javier Mora Pueyo. Servicio de Neurología Hospital Comarcal d’Inca•Santos Navarro. Farmacéutico del Hospital-Residencia asistida Cas Serres•Ana Padilla. Servicio de Farmacia del Hospital Son Llàtzer•José Luis Parajuá. Servicio Neurología del Hospital Can Misses•Francisco Jesús Sánchez Cabrera. CS Canal Salat (Gerencia de Menorca) • Ana Mª García Martín. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta•Guillermo Serra. Farmacéutico de Atención Primaria del área de Mallorca (Sector Ponent) •Mar Sureda. CS Son Cladera (GAP Mallorca)•Susana Tarongí Sánchez. Servicio de Neurología del Hospital Universitari Son Dureta

Coordinación:•Aina Soler Mieras. Servicio de Farmacia, SSCC del IB-salut

Tratamiento farmacológico de la demenciaTratamiento farmacológico de la demencia

Objetivo de la sesión:

Análisis, valoración y aplicación de la evidencia científica con el fin de realizar una SELECCIÓN de fármacos para el tratamiento farmacológico de la demencia y definir el LUGAR EN LA TERAPÉUTICA para cada uno de ellos



• La demencia afecta hasta al 10% de los individuos mayores de 65 años, al 40% de los individuos de 90 años, y se estima que más de 600.000 los pacientes la padecen actualmente en España.

• Es un trastorno caracterizado por la disminución adquirida, gradual y progresiva de las capacidades cognitivas, con disfunción de otras funciones intelectuales (habla, memoria, cognición, habilidades visoespaciales y personalidad) que llena a una disminución de la autonomía y que frecuentemente se acompaña de alteraciones conductuales.

• Deterioro de su nivel previo de funcionamiento y la interferencia con el trabajo o actividades sociales habituales.


Tratamiento etiopatogénicoIncide sobre el deterioro cognitivo propiamente dicho

Tratamiento de síntomas neuropsiquiátricosIncide sobre los síntomas psicológicos y conductuales asociados a demencia (SPCD).

Trastorno psicóticoTrastorno conductualTrastorno afectivo

Enfoque general del tratamiento farmacológico de la demencia

Tratamiento farmacológico

DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINALos fármacos se incorporan a la Guía Interniveles de Baleares

tomando como criterios de selección eficacia, seguridad,

adecuación y coste comparados, o bien las que aporten mayores evidencias en dichos criterios

ENSAYOS CLÍNICOS


RISPERIDONA

OLANZAPINA

QUETIAPINA

ARIPRIPAZOL

Tratamiento farmacológico

SELECCIÓN

ENSAYOS CLÍNICOS


INCERTIDUMBRE

Series de casos

Opinión de expertos

EC abiertos

Estudios observacionales

E. Alzheimer

Nº de pacientes

EC

ValoraciónEscalas

ValidaciónImpresión

clínica

ResultadosEficacia

Seguridad

E.C. controladosaleatorizados

doble-ciego

Metanálisis


1ª elección Medicina Basada en la Evidencia

2ª elección ¿Incertidumbre?

•Falta de respuesta.•Efectos adversos o intolerancia.•Patologías o síntomas poco evaluados en EC.


• El tratamiento de la EA: corregir la disrupción de la neurotransmisión (acetilcolina y glutamato que están relacionados con la función de memoria y aprendizaje).

• IACh, que inhiben la degradación de la acetilcolina a nivel del espacio sináptico. Memantina, neuromodulador del glutamato, que impide la neurotoxicidad que provoca el exceso crónico de glutamato y por otra promueve su actividad fisiológica en el receptor NMDA.

•En general los IACh han demostrado un beneficio modesto pero estadísticamente significativo en mejorar o retrasar el deterioro cognitivo propio de la EA en diversos estadíos.

Tratamiento etiopatogénico: Enfermedad de Alzheimer

NICE-NHS. Donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease Includes a review of NICE technology appraisal guidance 19. http://www.nice.org.uk/TA111Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D et al. Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors and Memantine for Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2008;148:379-397.

http://www.nice.org.uk/TA111




DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Enfermedad de Alzheimer

Indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer de leve a moderadamente grave.

Metanálisis Cochrane. (23 EC; n=5.272, duración 12 a 52 semanas) comparando frente a placebo, DNZ (dosis flexibles) mostró beneficios en la función cognitiva, las actividades de la vida diaria, el estado clínico global y el comportamiento, pero no en la puntuación de calidad de vida.

La valoración cognitiva se observó mejoría estadísticamente significativa en comparación con placebo, aunque los efectos de tratamiento son pequeños y no siempre evidentes en la práctica.

Los resultados de EC de mayor duración (1 año), mejora significativa en la cognición, en las actividades de la vida diaria y reducción en el riesgo de declinación funcional comparado con placebo

Winblad B, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):489-95.Mohs RC, Doody RS, Morris JC, Ieni JR, Rogers SL et al. A 1-year, placebo-controlled preservation of function survival study of donepezil in AD patients. Neurology. 2000;57:481-8.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA



Metanálisis Cochrane. (10 EC; n=6.805) en pacientes con EA leve-moderada galantamina fue más efectiva que el placebo para mejorar la función cognitiva y los síntomas generales con dosis de 16 mg/día o mayores.

Una mayor proporción de personas que tomaron galantamina comparadas con aquellas que tomaron placebo, mejoraron o permanecieron estables en las calificaciones después de tres a seis meses. Se encontraron pruebas de mejoría discreta en las medidas de las actividades de la vida diaria y los síntomas conductuales.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA



Metanálisis Cochrane. (8 EC, n=350) comparando dosis variables de RVT vs. placebo tratadas durante períodos de 26 semanas de tratamiento, comparado con placebo, se observó un beneficio modesto para la rivastigmina a dosis altas sobre la cognición y actividades de la vida diaria, pero no sobre la impresión clínica global, para los pacientes con EA leve a moderada.

La rivastigmina a dosis baja muestra un beneficio significativo sobre la impresión clínica global, pero tiene sólo pequeños beneficios sobre la cognición y las actividades de la vida diaria.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA


Indicado para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer moderada a grave.

Metanálisis Cochrane. (12 EC) En pacientes con EA moderada a grave tras 6 meses de tratamiento, se observó una beneficio estadísticamente significativo en la valoración de los distintos aspecto de eficacia que favoreció a memantina al final de seguimiento en la función cognitiva, la impresión clínica de cambio, en las actividades de la vida diaria y en el estado de ánimo y conducta.

EC más reciente (n=350), a pesar del benéfico que se observó en las semana 12 y 18, al final de seguimiento (24 semanas) de tratamiento no se observaron diferencias estadísticamente significativas frente a placebo en las valoración obtenidas en la SIB, ADCS-ADL19 ni CIBIC-Plus. (?)

Dyck CH, Tariot PN, Meyers B, Malca Resnick E; for the Memantine MEM-MD-01 Study Group. A 24-week randomized, controlled trial of memantine in patients with moderate-to-severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2007;2:136-43.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

¿alguno de los fármacos antialzheimer es mejor que otro? No se observaron diferencias estadísticamente significativas.

EC abiertos. Pocos pacientes incluidos, duración variable (12-52s). Promotor industria: resultados a favor del fármaco del promotor. Valoración con escalas no validadas.

Donepezilo vs. Galantamina. EC abierto (n=182; 52 semanas) No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la valoración de habilidades funcionales, síntomas cognitivos, alteración del comportamiento y valoración de los cuidadores entre ambos fármacos.

Donepezilo vs. Rivastigmina. EC abierto (n= 111; 12 semanas) no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la valoración de habilidades funcionales o los síntomas cognitivos.

EC aleatorizado doble ciego (n=994; 2 años) sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas en la valoración de la función cognitiva. En la fase de titulación de dosis rivastigmina se asoció a un mayor numero de efectos adversos (48% frente a 37%), sin que se observaran diferencias en la fase de mantenimiento.

Bullock R, Touchon J, Bergman H, Gambina G, He Y et al. Rivastigmine and donepezil treatment in moderate to moderately-severe Alzheimer's disease over a 2-year period. Curr Med Res Opin. 2005;2:1317-27.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

En general los IACh han demostrado un beneficio modesto pero estadísticamente significativo en mejorar o retrasar el deterioro cognitivo propio de la EA en diversos estadíos.

Los datos disponibles no justifican una preferencia por ninguno de los ICE disponibles en la EA, la selección de un fármaco u otro debe hacerse en función de las características del paciente

Se deberá optar por el IACh cuyas características farmacocinéticas mejor se adapten a las patologías de base y a los tratamientos asociados.

RECOMENDACIONES

Selección por adecuación y coste

EFICACIA Y SEGURIDAD ≈


Formulaciones que facilitan la adm.:

- RIVASTIGMINA solución (parches TD aprobado en EEUU).-DONEPEZILO comp. bucodispersables- MEMANTINA solución - GALANTAMINA comp. retard (toma única diaria).


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Otras demencias: Demencia mixta o EA con enfermedad cerebrovascular

Deterioro cognitivo como resultado de la conjunción de lesiones propias de EA e histopatología cerebrovascular, documentadas mediante criterios clínicos y/o mediante hallazgos de neuroimagen.

Galantamina. (n=592; 26 semanas) galantamina fue estadísticamente superior a placebo en la valoración cognitiva y función global (213 (74%) frente a 95 (59%) de los pacientes se mantuvieron estables o mejoraron, p=0.001). Posteriormente, al realizar un análisis de subgrupos, el beneficio de galantamina sólo fue estadísticamente significativo en el subgrupo de pacientes con EA y enfermedad cerebrovascular.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Otras demencias: Demencia asociada a E. Parkinson

Rivastigmina único fármaco aprobado para el tratamiento de la demencia leve a moderadamente grave en pacientes con E. Parkinson idiopática

Rivastigmina. (n= 541; 24 semanas) se observaron diferencias estadísticamente significativa entre rivastigmina y placebo en la función cognitiva (mejora de 2.1 puntos en la ADAS-cog respecto al basal frente a un emepeoramiento -0.7 puntos con placebo) y en la valoración global de cambio. Los resultados obtenidos con estos pacientes no difieren de los observados con rivastigmina en pacientes con EA. La rivastigmina parece mejorar moderadamente la cognición con un beneficio clínicamente significativo en un 15% de los pacientes. La eficacia en otros dominios requiere confirmación. La tolerabilidad parece problemática, en particular debido a náuseas, vómitos y temblor.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Otras demencias: Demencia vascular

Donepezilo: Cochrane (2EC; n=1219) evaluó la eficacia de donepezilo (dosis flexibles) frente a placebo durante 24 semanas. Los resultados mostraron un beneficio del donepezilo para mejorar únicamente la función cognitiva en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo vascular leve a moderado. En la valoración de las actividades de la vida diaria no hubo diferencias estadísticamente significativas entre donepezilo 5 mg/ día y el placebo, pero si con dosis de 10 mg.

Memantina: 2 EC (n=527 y n=288) en pacientes con probable demencia vascular leve a moderado. Al final de la semana 28, se observó un efecto positivo de la memantina sobre la cognición que fue estadísticamente significativo a favor de los pacientes tratados con memantina aunque no se traduce en mejoría significativa de la impresión clínica global o de la autonomía en actividades diarias.


DONEPEZILO

GALANTAMINA

RIVASTIGMINA

MEMANTINA

Deterioro cognitivo leve (DCL)

Metanálisis eficacia de IACh en evitar la progresión a demencia (8 EC: 3 DNZ, 2 RVS y 3GLM). Los criterios de inclusión en los diferentes estudios no fueron homogéneos y su duración fue variable (24 semanas a 3 años). No se observaron diferencias entre la probabilidad de evolución a demencia entre los pacientes que recibieron tratamiento activo o placebo.

Nota de la AEMPS de enero de 2005. Resultados preliminares de dos EC con galantamina en pacientes DCL en ambos ensayos mostraban un incremento de la mortalidad en los pacientes tratados con galantamina, en relación a los que recibieron placebo y sin diferencias en términos de eficacia entre galantamina y placebo.

Raschetti R, Albanese E, Vanacore N, Maggini M. Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of randomised trials. PLoS Med. 2007 27;4(11):e338.


DONEPEZILO

Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional.

EA Demencia vascular

DCL

Únicamente valoración

cognitiva (<EA)Relevancia real?

Sin diferencias con placebo.

> Efectos adversos


GALANTAMINA

Mejora cognitiva, actividad diaria y menor declinación funcional

DCL incremento de la mortalidad sin diferencias con placebo en la valoración de eficacia

Mejora cognitiva y funcional. Un único estudio de 26 semanas.

EA DCLDemenci

amixta


RIVASTIGMINA

EA DCL


D. Parkinson

InDDEX 2006 0.0 (-0.8 to-0.8)Rivastigmine vs. placebo


Sin diferencias con placebo.

> Efectos adversos

D. Parkinson. Emere M 2004


MEMANTINA


Únicamente valoración

cognitiva (<EA)Relevancia real?

EA moderada-severa

Demenciavascular

No ha mostrado beneficio.

Plantear si IACH

contraindicados y comprobar

perfecta tolerancia

EAleve-moderada

Favours placebo

2,97 (1.98-4.26)

Weigthed Mean Differences in SIB

Memantine vs. Placebo moderate to severe AD)

5

McShane et al. Cochrane 2007

Favours Treatment


• Los SPCD pueden definirse como síntomas de trastornos de la percepción, del contenido del pensamiento, del ánimo y de la conducta, que frecuentemente ocurren en estos pacientes.

– Trastorno psicótico (alucinaciones frecuentemente asociadas a ideas delirantes)

– Trastornos de la conducta (apatía, agitación, desinhibición, vagabundeo,etc.)

– Trastorno afectivo (Depresión, ansiedad, euforia, irritabilidad, labilidad emocional,etc.)

• La agitación se produce en 70-90% de los pacientes con demencia institucionalizados, la mitad de los cuales llegan a ser francamente agresivos.

• Determinar si la manifestación neuropsiquiátrica es un síntoma más de la propia enfermedad o corresponde a la expresión clínica de un estado confusional subyacente, secundario a un proceso intercurrente (dolor, infección, constipación, deshidratación, modificación del tratamiento o a un cambio del hábitat del paciente).

Tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos: SPCD


ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol

Revisión Cochrane. Reducción de la agresión, pero no mejoró la agitación ni los síntomas neuropsiquátricos. El doble de pacientes suspendieron el tratamiento por efectos adversos (síntomas extrapiramidales y somnolencia).

Agresión

Eficacia


ANTIPSICÓTICOS: Haloperidol

Seguridad: Los neurolépticos atípicos han reemplazado a los convencionales, debido a su más favorable perfil de efectos adversos.

Suspensión por efectos adversos


EC, doble ciego (n=421) evaluó eficacia de antipsicóticos atípicos en pacientes con EA y SPCD ( psicosis, agresión o agitación). Olanzapina (dosis media 5.5 mg/día), quetiapina (dosis media 56.5 mg/día), risperidona (1.0 mg/día), o placebo durante 36 semanas. Eficacia no se observaron diferencias en CGIC entre los grupos ni en la variable principal (tiempo hasta suspensión del tratamiento por cualquier causa). Seguridad si se observaron diferencias cuando la causa de suspensión eran los efectos adversos o muerte: 24% de los tratados con olanzapina, 16% con quetiapina, 18% con risperidona frente a 5% en los pacientes que recibieron placebo (p=0.009). Los autores concluían que los efectos adversos asociados superaban los beneficios observados en el tratamiento de SPCD en pacientes con demencia.

Schneider LS, Tariot P, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK et al. for the CATIE-AD Study Group. Effectiveness of Atypical Antipsychotic Drugs in Patients with Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2006;355;15:1525-38.

Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease, CATIE-AD.


ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Risperidona

Risperidona es el único antipsicótico autorizado en pacientes diagnosticados de demencia para el tratamiento sintomático de los cuadros psicóticos y episodios de agresividad severos siempre que no respondan a medidas no farmacológicas y se hayan descartado otras etiologías


ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Olanzapina

Revisión Cochrane. Los EC incluidos mostraron una mejoría significativa en la agresividad pero no se obtuvo una mejoría significativa en la psicosis entre los pacientes tratados.


ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Quetiapina

Eficacia

Los EC evaluando su eficacia en el control de síntomas psicóticos asociados a demencia no se observaron diferencias significativas en ninguna de las valoraciones realizadas en comparación con placebo, a pesar de que se observó una mejora en la puntuación de las escalas respecto al basal. Ocasionalmente se ha asociado a un deterioro de la función cognitiva


ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Quetiapina

Quetiapina en pacientes con demencia con E. Parkinson idiopática

EC abiertos, con pocos pacientes quetiapina presenta posible eficacia y buena tolerancia (aunque al menos se ha comunicado un paciente en tratamiento con quetiapina, que presentó síndrome neuroléptico maligno), frente a placebo, clozapina y haloperidol para la clínica psicótica disruptiva, cuando el tratamiento no farmacológico y el tratamiento con rivastigmnina no han conseguido un mejoría suficiente.

EC controlados aleatorizados doble-ciego sin diferencias estadísticamente significativas frente placebo


ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Aripiprazol y ziprasidona

Aripripazol. 2 EC (n=208 y 487) aleatorizados, doble-ciego, comparados con placebo en pacientes con EA moderada evaluando la eficacia en el control de trastorno psicótico no se han observado diferencias estadísticamente significativa.

Eficacia

Ziprasidona. Únicamente EC abierto con 25 pacientes, y la eficacia fue valorada únicamente en 15 pacientes que completaron el estudio, por lo que no hay evidencia que apoye su uso en este grupo de pacientes.


INHIBIDORES DE LA COLIESTERASA

NPI, Neuropsychiatric Inventory: evalúa la frecuencia y la gravedad de SPCD a través de una entrevista con el cuidador. Puntuación: 0 a 144.

CMAI, Cohen-Mansfield Agitation Inventory: evalúa 29 aspectos asociados al SPCD y su frecuencia. Cada ítem 1-7

DNZ: donazepilo; GLM: Galantamina; MMT: Memantina

La información de que disponemos para valorar la eficacia de los IACH en el tratamiento de SPCD es básicamente del subanálisis de las valoraciones realizadas en EC valorando su eficacia global en el tratamiento de EA.

Probablemente la mejora cognitiva del tratamiento con IACh y memantina, conlleva un mejor control del SPCD.


ANTIEPILÉPTICOS

Gabapentina. Únicamente series de casos hasta el momento han mostrado una escasa respuesta en el control de la agitación y en aquellas series de casos de mayor seguimiento (6 meses) se observó un empeoramiento de los pacientes.

Carbamazepina. Los EC controlados con placebo tienen resultados heterogéneos. En uno de los ensayos de corta duración carbamazepina mejoró la agitación en un 77% de los pacientes frente al 21% con placebo; mientras que en el segundo no se observaron diferencias estadísticamente significativas (56% frente 58% con placebo). En ambos ensayos la incidencia de efectos adversos y la retirada por esta causa fue estadísticamente superior con carbamazepina.

Valproico. Los EC no ha demostrado eficacia frente a placebo en el tratamiento de los síntomas neuropsiquátricos asociados a demencia, con un mayor número de efectos adversos (sedación). Además, el uso de valproato se ha limitado por su asociación con casos de parkinsonismo reversible e incluso deterioro cognitivo con su uso crónico.


Antidepresivos: ISRS

Metaanálisis evaluando la eficacia del tratamiento antidepresivo en pacientes con demencia (5 EC; n=165), el tratamiento antidepresivo fue superior a placebo en la mejora de los síntomas depresivos (RR 2.32; IC95% 1.04 a 5.16) y la readmisión hospitalaria por esta causa (RR 2.075; IC95% 1.13 a 6.65).

Thompson S, Herrmann N, Rapoport MJ, Lanctôt KL. Efficacy and safety of antidepressants for treatment of depression in Alzheimer's disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry. 2007;52:248-55.

El tratamiento con IACH y la estabilización del déficit cognitivo contribuye a la mejora mejora de muchos de los síntomas neuropsiquiátricos de la EA (también la depresión). Si no se observa respuesta debe plantearse el tratamiento específico de la depresión.

Los antidepresivos tricíclicos no son fármacos adecuados o de primera elección para el tratamiento de las depresiones en las demencias, básicamente por su efecto anticolinérgico.

EC con sertralina, paroxetina, fluoxetina, amitriptilina, trazodona con resultados heterogéneos en cuanto a eficacia. Seleccionar por criterios de adecuación al paciente.


En general los efectos adversos de los IACH dependen de la dosis y de su mecanismo de acción individual. En la mayoría de los EC las dosis más altas y aquellos casos en que se realizó una escalada de dosis más rápida se asoció a una mayor incidencia de efectos adversos.

Consideraciones de seguridad: IACH


Consideraciones de seguridad: Antipsicóticos

En los últimos años, el uso de los antipsicóticos para el tratamiento de SPDC en pacientes con demencia ha ido acompañado de controversia por la preocupación surgida por el riesgo de efectos adversos cerebrovasculares.

No eficaciaMortalidad

>riesgo ictus, No mortalidad

Eficacia


"reevaluar periódicamente la consecución de los objetivos y la posibilidad de reducción progresiva del tratamiento”.

Instrucciones generales para el tratamiento de los trastornos de conducta


Coste por año de tratamiento

Tto dosis bajas Tto dosis altas

2706

1353

1519

1344

1519

891

1198

1085

1519

1208

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Donepezilo

Rivastigmina

Galantamina

Galantamina retard

Memantina


Coste por mes de tratamiento

51,6

88,06

140

12,8

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Risperidona 1 mg

Olanzapina 5 mg

Quetiapina 100mg

Aripiprazol 10 mg

Planes docentes centrales

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