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SINDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO Diego Andrés Blanco Fuentes

Residente Pediatría FUCS – HSJ

Generalidades El síndrome de aspiración de meconio (SAM) es una de las cusas de dificultad respiratoria más frecuente en el neonato a término y postérmino. Su prevalencia ha venido en descenso en las últimas décadas debido principalmente a la disminución de embarazos postérmino, y por lo tanto la presencia de líquido amniótico teñido de meconio (LAM). La presencia de LAM se observa entre el 7 al 20% de todos los nacimientos vivos, pero afortunadamente sólo del 2 al 9% de estos neonatos hacen aspiración de meconio in útero [1-6]. El meconio aparece a nivel del íleo fetal a partir de las semanas 11 a la 16, un líquido viscoso, verde que tiene como principal componente el agua en un 72 a 80%, conteniendo también secreciones gastrointestinales, ácidos biliares, jugo pancreático, moco, lanugo, sangre, restos celulares y vérmix [5,6]. El paso de meconio al líquido amniótico no se da en menores de 34 semanas y es de rara su aparición en las gestaciones menores de 38 semanas, aumentando de manera directamente proporcional hasta el 30% en los embarazos postérmino. Hay varias teorías que pueden justificar esto, por un lado, el aumento de la inervación parasimpática y la mielinización con la progresión de la edad gestacional; y por otro lado, el aumento de la motilina, un péptido intestinal de 22 aminoácidos secretada por las células neuroendocrinas del intestino delgado que funciona estimulando el vaciamiento gástrico y estimulando algunos complejos mioeléctricos digestivos, que inicia su secreción en baja cantidad a partir de la semana 32 y que va aumentando sus niveles con el pasar de las semanas [5,6]. El síndrome de aspiración de meconio (SAM) se define como la presencia de dificultad respiratoria en un niño con líquido amniótico teñido de meconio sin otra causa que la justifique. Se ha propuesto una clasificación de severidad: 1) SAM leve cuando el neonato requiere FIO2 < 40% por menos de 48 horas; 2) SAM moderado si hay necesidad de FIO2 > 40% por más de 48 horas sin patología de escape de aire; y 3) SAM grave cuando hay necesidad de ventilación asistida más de 48 horas y se acompaña frecuentemente de hipertensión pulmonar persistente [4]. En la gestación normal, hay algunas situaciones en el neonato que evitan la salida de meconio a la cavidad uterina, como son el débil movimiento intestinal, los niveles disminuidos de motilina, la contracción tónica del esfínter anal y la presencia de una capa terminal de meconio viscosa [3]. Clásicamente, se han considerado la hipoxia y el estrés fetales como origen del gasping o boqueo y la aspiración de LAM in útero, causando los SAM moderados y severos, a diferencia de la aspiración de meconio que se produce en las primeras respiraciones del meconio ubicado en las vías aéreas superiores que generalmente causan casos leves SAM. Incluso, se considera que las causas graves de aspiración de meconio se deben a alteraciones crónicas más que noxas agudas [7].

Factores de Riesgo Se han identificado algunos factores de riesgo para la presencia de meconio en el líquido amniótico [8]:

1. Embarazo postérmino 2. Preeclampsia – Eclampsia 3. Hipertensión materna 4. Diabetes Mellitus materna 5. Alteración en la frecuencia cardíaca fetal 6. Restricción de Crecimiento Uterino

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7. Perfil Biofísico Anormal 8. Oligohidramnios 9. Madre con enfermedad cardiovascular o respiratoria crónicas 10. Madre fumadora pesada

Sin embargo, algunos factores que favorecen la aparición de meconio en el líquido amniótico no necesariamente son efecto del estrés del feto, como pueden ser la compresión cefálica y del cordón que explicaría el aumento del riesgo en algunas de las condiciones anteriormente anotadas [7,9]. Hay algunos factores de riesgo que pueden ser identificados en neonatos con líquido amniótico meconiado que nos puedan advertir el aumento de posibilidad de aspiración de meconio [1,10-13]:

1. No variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal (OR 6,9) 2. Consistencia espesa del meconio 3. APGAR < 4 al minuto (OR 3,1) 4. Meconio infravocal a la laringoscopia (OR 4,9)

Mecanismos de lesión

1. Obstrucción mecánica La ubicación del meconio en la tráquea durante el boqueo in útero, facilita que durante las primeras respiraciones el meconio se desplace a las vías aéreas más distales y de calibre pequeño, lo que facilita por obstrucción mecánica la aparición de atelectasias y zonas de hiperinsuflación que son características del SAM. El mecanismo de válvula que ejerce el meconio dejando entrar aire pero oponiéndose a su salida produce una alteración de la relación Ventilación/Perfusión que facilitan la hipoxemia y los escapes de aire observados ocasionalmente conduciendo a neumotórax hasta del 33% en los casos graves [5,7-9].

2. Neumonitis química El contacto de meconio con las vías aéreas de mediano y pequeño calibre, favorecen por la acción de mediadores quimiotácticos como la Interleucina 1 Beta, Interleucina 8 y el Factor de necrosis tumoral alfa la llegada de neutrófilos y macrófagos a nivel alveolar y de vías respiratorias grandes hasta el parénquima pulmonar. Esta cascada inflamatoria puede conducir a la aparición de edema hemorrágico. Los ácidos biliares como uno de los componentes del meconio causan lesión directa de los vasos del cordón umbilical y de las membranas ovulares, causando también un efecto vasoconstrictor [5,7-9,14-15].

3. Vasoconstricción pulmonar La noxa que favorece la aparición de meconio en el líquido amniótico puede favorecer también la aparición de la Hipertensión Pulmonar Persistente (HTP), pero algunos mediadores vasoactivos como los Eicosanoides, la Endotelina 1 y Prostaglandina E2 favorecen la aparición de la HTP también [7,9,16].

4. Inactivación del surfactante pulmonar El meconio altera la tensión a nivel alveolar por desplazamiento del surfactante pulmonar de su superficie, y además inactiva su función como agenten tensoactivo. Esto favorece la disminución del volumen pulmonar y causa hipoxemia [7,9,17]. (Figura 1)

Diagnóstico El diagnóstico se hace basado en tres aspectos fundamentales

1. Presencia de líquido amniótico meconiado. Suelen ser neonatos maduros o postmaduros, con líquido amniótico con la presencia de meconio que por lo general tiñen la piel y el cordón umbilical.

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Figura 1. Fisiopatología del SAM. Modificado [5].

Hay que recordar que el aspecto de “sopa de arvejas” característico del meconio espeso aumenta el riesgo de aspiración [6].

2. Signos de dificultad respiratoria Los signos de dificultad respiratoria pueden ir de leves a severos y en la mayoría de pacientes se instauran en las primeras 12 horas de vida. Pueden tener toda la variedad de signos clásicos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, retracciones intercostales y subcostales, quejido, pueden haber crepitancias y roncus a la auscultación. Después de la instauración del cuadro, se suele observar aumento del diámetro antero-posterior debido al atrapamiento de aire que se presenta en la aspiración de meconio [5,8,9]. (Figura 2).

Figura 2. Aspecto de Neonato con SAM

3. Hallazgos radiológicos compatibles con síndrome de aspiración de meconio Al igual que en la clínica de dificultad respiratoria, los signos radiológicos de la aspiración de meconio tienen una gran variedad, pero hay algunos que son más característicos [18] (Figura 3): - Infiltrados difusos en parches - Áreas alternantes de infiltrados y enfisema - Consolidación - Atelectasias - Pérdida de volumen - Hiperinflación - Escapes de aire: Neumotórax, Neumomediastino - Efusiones pleurales - Pulmón húmedo - Hipovascularidad - Limpia, apariencia virtualmente normal

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Figura 3. Rx de Tórax de neonato con SAM

Manejo del SAM Prevención en sala de partos Parte fundamental en el manejo del neonato con LAM está en la prevención cuando ya se identifica la presencia de meconio.

1. Amnioinfusión Siendo la consistencia de meconio uno de los factores que se han identificado como aumento del riesgo de la aspiración en un neonato con LAM, la aplicación de cristaloides en la cavidad uterina para disminuir la consistencia del meconio diluyéndolo podría disminuir el SAM. Un metaanálisis publicado en 2002 [19] concluyó que la amnioinfusión disminuía la incidencia de MAS. Sin embargo, estos hallazgos podrían corresponder no debido a la dilución del meconio sino a la descompresión del cordón umbilical, llevando a disminución de la acidosis y del boqueo in útero. Una publicación más reciente [20] que incluyó 1998 mujeres en trabajo de parto con LAM, demostró que la amnioinfusión no disminuye la muerte perinatal, ni el SAM moderado o severo. Por lo anterior, la recomendación actual es no hacer amnioinfusión en las gestantes en trabajo de parto con LAM para disminuir el Sindrome de Aspiración de Meconio[21]. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación D.

2. Succión oro y nasofaríngea intraparto.

Históricamente la succión de la tráquea ha sido uno de los pilares fundamentales en la prevención de la aspiración de meconio. Desde 1974 cuando un estudio demostró la disminución de la mortalidad al realizar intubación y succión traqueal del meconio en neonatos con LAM se constituyó en el principal manejo [22]. Posteriormente en 1976 se combinó la aspiración de la vía aérea superior en el periné materno después de la salida de la cabeza pero antes de la salida del tórax (succión intraparto) con la succión traqueal postparto, por los resultados obtenidos este fue el manejo dado por varios años [23]. Estudios de inicios de década demostraron que no había diferencia entre la succión orotraqueal y el manejo expectante en los neonatos con LAM vigorosos [24], por lo que asociado a otros trabajos investigativos que sugerían cada vez con más fuerza que la aspiración de meconio se daba in utero, logró que luego de la publicación hecha en 2004 [24], en la que se comparó la aspiración intraparto con la no succión intraparto en neonatos vigorosos no mejoraba la presencia de dificultad respiratoria, de ventilación mecánica ni de mortalidad en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Gracias a este trabajo se

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adoptó en las guías de reanimación neonatal de la AAP la recomendación de no realizar succión intraparto de uso rutinario en neonatos vigorosos cuando hay medios para realizar una reanimación neonatal [26]. Por lo tanto esta recomendación Nivel de Evidencia 1 Grado de Recomendación A.

3. Intubación y succión postparto Como ya se comentó, la aspiración postparto disminuye la posibilidad de hacer SAM [24,25]. Sin embargo, en un metaanálisis de 2001 se demostró que no se mejora la incidencia de SAM si se realiza la succión endotraqueal post parto a todos los neonatos con LAM [28]. Por lo anterior, la aspiración endotraqueal de un neonato con LAM no debe realizarse rutinariamente a los neonatos vigorosos. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación D. En la Tabla 1 se resumen de recomendaciones en el manejo en sala de partos del neonato con LAM en disminución de Aspiración de Meconio [9]:

Protocolo de tratamiento

Efectos y recomendaciones Nivel de evidencia

Referencia

AMNIOINFUSIÓN No beneficio; no está indicado si hay vigilancia del neonato.

1 Fraser, et al (05)

SUCCIÓN INTRAPARTO

No beneficio; no es rutinariamente recomendado, aún en neonatos de alto riesgo

1 Vain, et al (04)

SUCCIÓN ENDOTRAQUEAL POSTPARTO

No beneficio en neonatos vigorosos 1 Wiswell et al (00) y Halliday (01)

Tabla 1. Manejo del Neonato con LAM en sala de partos.

4. Neonato Vigoroso vs No Vigoroso El manejo en sala de partos del Neonato nacido de líquido amniótico meconiado difiere de si es catalogado como Vigoroso o No Vigoroso. Las características para ser llamado vigoroso son: - Frecuencia Cardíaca mayor a 100 lpm - Buen esfuerzo respiratorio - Buen tono muscular En ese orden de ideas si el Recién nacido cumple con esas características, y es llamado vigoroso, el manejo debe ser manejo habitualmente como un neonato sano. Si no cumple con esos criterios se debe evitar el estímulo y realizar inmediatamente después del parto intubación orotraqueal y succión de la tráquea hasta que deje de salir meconio o se requiera continuar la reanimación. (Recomendación Clase Inderminada) [26,28,29]. (Figura 4)

El neonato que hace su sintomatología por Aspiración de Meconio característicamente presenta signos de dificultad respiratoria de diferente grado con los signos clásicos: aleteo nasal, retracciones intercostales, subcostales, disbalance toracoabdominal y quejido. También pueden estar asociados la cianosis o palidez. Sin embargo, como no la totalidad de los niños con SAM hacen la sintomatología de inmediato, es necesario hacer seguimiento clínico de cada paciente.

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Figura 4. Reanimación del Neonato con LAM. Modificado de [26]

Manejo en la UCIN En el manejo inicial en la UCIN se debe intentar mejorar la hipoxemia existente en el neonato evitando causar o empeorar el barotrauma que ya se puede estar presentando o cuyo riesgo está aumentado. (Figura 5). La mayoría de pacientes requieren sólo apoyo con O2 por cámara cefálica con menos del 40% de FIO2 (MAS Leve), pero se ha llegado a encontrar que hasta el 40% de los neonatos con MAS severo requieren apoyo con ventilación mecánica. [24].

Figura 5. Ciclo Fisiopatológico en MAS [7].

Surfactante Pulmonar El uso de surfactante ha surgido como parte del manejo del niño con SAM moderado a severo, para corregir al desactivación del agente tensoactivo que produce el meconio [30]. En un metaanálisis publicado en 2007 la evidencia existente demostró que el uso de surfactante disminuye el número de neonatos que requieren Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO), siendo esto de gran importancia en nuestro medio en el que este recurso no está disponible [17,31]. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación B.

Uso de antibióticos en SAM El uso de antibióticos ha sido usado con base en la sospecha de la inactividad hemofagocítica a nivel pulmonar inducida por el meconio y también ante la difícil diferenciación que puede haber radiológicamente entre la neumonía in útero y la aspiración de meconio. Múltiples estudios han demostrado que el uso profiláctico de antibióticos por la presencia de meconio en el líquido

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amniótico sin riesgo de infección neonatal no está indicada de rutina [32,33]. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación D.

Lavado pulmonar con surfactante diluido Este procedimiento busca remover el meconio de los pulmones, usando surfactante pulmonar exógeno diluido. Se ha observado que podría mejorar la oxigenación. Como efecto secundario se observa frecuentemente hipotensión e hipoxemia durante su aplicación [34], sin embargo su uso rutinario no se ha recomendado. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación D.

Oxido Nítrico en SAM El óxido nítrico como principal vasodilatador endógeno es una herramienta para el manejo de la Hipertensión pulmonar, actúa activando la guanilato ciclasa e incrementando el GPM cíclico. En el SAM moderado y severo que se correlaciona con HTP se ha visto que mejora la relación ventilación/perfusión y mejora la oxigenación, disminuyendo la necesidad de ECMO, pero no reduce mortalidad [35].

ECMO La Oxigenación por Membrana Extracorpórea surge como opción al neonato con hipertensión pulmonar y SAM que no mejora con Oxido nítrico, y persisten con inestabilidad. Cerca del 60% de los neonatos con SAM severa no responden al NO por lo que debe llegarse a ECMO.

Lavado gástrico para prevenir broncoaspiración posterior La posibilidad de que el meconio en el estómago actúe como irritante y altere la tolerancia a la vía oral y/o posterior broncoaspiración secundaria de meconio es una de las posibilidades de los neonatos nacidos con LAM. Sin embargo, la práctica rutinaria del lavado gástrico a todos los neonatos se ha continuado en la práctica médica pediátrica probablemente por tradición. En 1999, se publicó un trabajo en el que compararon la presencia de dificultad respiratoria, broncoaspiración secundaria en neonatos con LAM haciendo lavado gástrico rutinario y no haciéndolo. Se observó sólo 5% de presencia de emesis o algún síntoma de intolerancia a la nutrición enteral en los neonatos sin lavado gástrico rutinario, en el grupo de lavado gástrico, hubo 0 casos de intolerancia a la vía oral [36]. Debido a los posibles riesgos del lavado gástrico: bradicardia, apnea por el estímulo vagal, la recomendación de realizar lavado gástrico rutinario debería dejarse sólo para casos específicos. Nivel de Evidencia I Grado de Recomendación D.

Corticoides para el SAM El uso de corticoides para el manejo de SAM tiene su base en que el poder antiinflamatorio de estos medicamentos pueden reducir la neumonitis que se produce por el contacto del meconio con el árbol respiratorio y los alveolos. Un metaanálisis [37] publicado en el 2003 y trabajos más recientes [38] sugieren que podría haber algún efecto benéfico, pero no hay suficiente evidencia para recomendarlo en el manejo del SAM. Nivel de Evidencia II Grado de Recomendación D.

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