Clase 18 - Clínica Médica I.13.10.11, 10:00 hrs. Dr. Mellado.Alexandra Uherek Peters

ECG BÁSICO

Para poder entender un ECG es importante recordar los valores normales de los segmentos, losintervalos y de las estandarizaciones. El electrocardiograma es un registro gráfico de lospotenciales eléctricos que produce el corazón. Se utiliza un Electrocardiógrafo, el cual capta lospotenciales que se obtienen desde la superficie del corazón. Los potenciales pueden ser obtenidosdesde la superficie corporal (los más utilizados) o desde el interior del cuerpo.Puede ser desde el interior (a través del esófago, intra-esofágico) o a desde de una cavidad delcorazón (intra-cavitario). De hecho en los pacientes post- cirugía cardiaca salen con electrodosepicárdicos que están anclados por fuera del corazón y después se les retira. Esto se transmite a unamplificador de señal y queda inscrito en un papel que es termosensible.

Estos son ejemplos de los conectores hacia la piel: (1) los de extremidades,(2) los chupones que hay en el hospital (usados antiguamente) y losconectores que van hacia el ECG (cables de colores comunes). Hoy en díase usan unos papelitos chiquititos redondos que se pegan a la piel (lo maloque tienen es que a veces se despegan cuando el paciente suda mucho ocuando tiene mucho vello).

Lo óptimo son los electrodos redondos de distintos colores que permiten menosinterferencia con mejor transmisión de la señal hacia el ECG: son 4 cables a lasextremidades (3), cuya nomenclatura internacional es: rojo (brazo derecho),amarillo (brazo izquierdo), negro (pierna derecha) y verde (pierna izquierda).Deben saber ese orden para corregir al equipo de salud si se equivoca. Ademásson 6 cables a la región precordial (V1-V6).Entonces se necesitan electrodos, cables, un amplificador de señal y un inscriptor de papel. Tienenque recordar que con el tiempo el papel se va borrando, asique si quieren guardar un ECG es mejorescanearlo.

DATO: en el ECG de pacientes con Parkinson se va a registrar los movimientos de los músculos,entonces aparecen ondas chiquititas, así como fibrilación. Habitualmente ocurre en las derivadasde extremidades. Hay un error muy común, es que le ponen los electrodos al paciente y lo dejancon los brazos en una posición determinada, parecen relajados, pero no es así y se registran susmovimientos. Asique hay que dejar las extremidades libres. Si tienen muchos artefactos le puedenpedir al paciente que ponga los brazos detrás de las piernas.

PAPEL DE REGISTRO: El papel donde se registra es milimetrado (cuadriculado). Cadacuadrado pequeño equivale a 1mm y cada cuadrado grande, a5mm. Aquí las equivalencias:

1 cm 1 mV

1 mm 0,1 mV 0,04 s5 mm 0,5 mV 0,20 s

Estandarización completa o normal: 40 msg (0,04 sg) = 1 mm.

Cada 5 rayitas finas, hay una gruesa y cada 5 rayitas gruesas hay una marca arriba, que indica 1segundo (que están impresas en el papel). Para calcular el ritmo, de una arritmia irregular porejemplo, buscan las rayitas que indican un segundo, juntan 6 grupos y tienen 6 segundos, cuentanlos complejos en ese tiempo, lo multiplican por 10 y tienen la frecuencia cardíaca en un minuto.

La velocidad estándar del papel es a 25 mm/s, que habitualmente está escrito abajo del ECG. Si tengo una velocidad calibrada de 50mm/s y tengo una frecuencia cardiaca de 30, tengo que multiplicarla por dos, ya que el papel esta pasado más rápido. Cuando hay taquicardias, puede aumentarse la velocidad a 50 mm/s. Cuando hay bradicardias, puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/s.Otra estandarización es en relación a la altura: antes de cada trazado se observa el tamaño de 1mV (10mm) que puede ser también a la mitad o al doble. Cuando son potenciales de alto voltaje(pacientes con hipertrofia ventrículo izquierdo) y se escapan de la hoja, se tiene que ajustar eltamaño a la mitad y por lo tanto el complejo va a ser más chico.

Estandarización completa o normal:

• 1 milivoltio (mV) = 10 mm • 0,1 mV = 1 mm

Derivaciones precordiales de alto voltaje: seleccionar laestandarización media.

• 1 mV = 5 mm

CONCEPTO DE LA GÉNESIS DEL ECG

Cuando un vector de despolarización cardíaca (cuando se “activa” el corazón) se aproxima alelectrodo, produce deflexión positiva, cuando se aleja, produce una deflexión negativa y cuando esperpendicular al electrodo, se observará una línea plana o una deflexión que tiene un componentepositivo y uno negativo que sirve para calcular el eje en las zonas de necrosis.

DERIVACIONES

1) Extremidades: Plano frontal.a) BIPOLARES: b) MONOPOLARES: AVR(right), AVL (left), AVF (pies). D1, D2, D3 que se denominan según el electrodo

al cual sedirigen.

*Los grados se los tiene que aprender de memoria.*La “V” de AVF, AVR y AVL significa “vector”.

2) Precordiales: Desde V1 hasta V6.

RESUMEN DEL TRIÁNGULO DE EINTHOWEN:representa a las derivadas D1, D2, D3.

Aquí están todas las derivadas del plano frontal juntas. Enverde se ven las derivadas de extremidades y en azul lasdel triángulo. Esto se usa para calcular el eje: lasextremidades y D1, D2 y D3.Los monitos que se ven “para arriba para abajo”, les van adar una orientación, por ejemplo si el eje está en 0°:

• D1 y D2 son positivos.• D3 es negativo ((porque se dirige hacia el otro

lado).• AVR negativo.• AVL positivo.• AVF isobifásica.

POSICIÓN DE LOS ELECTRODOS (todos de memoria):

Derivadas precordiales: son las de mayor amplitud porque están más cercadel corazón. En pacientes que tengan mayor interposición de aire o en el caso de los pacientesgordos, van a estar alteradas.V1: 4° espacio intercostal borde paraesternal derecho (junto al esternón).V2: 4° espacio intercostal borde paraesternal izquierdo (junto al esternón). V3: equidistante entre V2 y V4.V4: 5° espacio intercostal izquierdo, línea medio clavicular.V5: 5° espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.V6: 5° espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.

Tienen que aprenderse dónde van los electrodos para tomar bien el ECG porque a ustedes les van apreguntar y al ver un ECG tienen que saber si está bien tomado o no. También hay derivadasposteriores que quedan de tarea (ahí va la tarea):

Derivadas posteriores:V7: 5° espacio intercostal, línea axilar posterior.V8: 5° espacio intercostal, línea medioescapular (a la altura del ángulo de la escápula).V9: 5° espacio intercostal, línea paravertebral izquierda.

Importante saber que todas las derivadas del lado izquierdo pueden tomarse también al ladoderecho y se colocan a la misma altura “en espejo”. Las únicas que mantienen su nombre son lasV1 y V2, las siguientes se llamarán V3R, V4R… hasta V9R (“R” de right).Ejemplo donde se utilizan las derivadas precordiales derechas: cuando uno sospecha infarto delventrículo derecho, ahí uno utiliza V1, V2 y le agrega V3R y V4R. V3, V4, V5 y V6 son derivadas delventrículo izquierdo, aunque V3 es más como septal junto a V2, y V1 y V2 son del ventrículoderecho.

PAREDES DEL CORAZÓN

Tienen que saber topográficamente a qué segmento del corazón corresponden las distintasderivadas, o sea, de memoria lo que sigue:

• Derivaciones izquierdas: D1, AVL, V5 y V6.• Derivaciones derechas: AVR, V1 y V2.• Pared anterior del corazón: V3 y V4

(también se puede llamar “anteroseptal”).• Septal: V1, V2.• Lateral baja: V5, V6. / lateral alta: D1, AVL.• Pared inferior: D2, D3 y AVF. En pacientes

con IAM de pared inferior la sintomatologíaes en el epigastrio.

ONDAS DEL ECG

1) ONDA P: Corresponde a la despolarización auricular. La repolarización auricular está enmascarada por el complejo QRS.La onda P indica la activación o despolarización de las aurículas y tiene dos componentes:

• La parte ascendente aurícula derecha.• La parte descendente aurícula izquierda.

¿Por qué tanto énfasis? Porque cuando hay:

• Crecimiento auricular DERECHO (como aumenta la pendiente ascendente) la onda P va atener una ALTURA MAYOR “P” pulmonares

• Crecimiento auricular IZQUIERDO (como es la descendente) la onda P se va a ENSANCHAR,se va a correr un poquito la curva y se puede ver hasta una muesquita arriba, el conceptoimportante es que es más ANCHA. Como la aurícula está más grande, demora más endespolarizarse y la pendiente se retrasa ensanchando la onda P “P” Mitrálicas .

En el plano frontal es de 0 a +75°, por lo tanto, lo normal es que en AVR la onda P sea negativa, aligual que en V1 y V2. Pues como se trata de una derivada derecha y el impulso va hacia laizquierda, se aleja y es negativa. Si en AVR la onda P es positiva está mal tomado. La onda P es positiva en D2, D3 y AVF. Hay algunas excepciones donde es negativa además en D2,D3 y ahí uno habla de ritmos auriculares bajos.

- Duración normal < 120 ms (0,12 s).- Amplitud normal < 0,25 mm.- |Puede estar mellada y ser normal.- Suele verse bien en II, V1 y V2 (por tener mayor amplitud). También sirve D1, pero cuando

duda de si el ritmo es Sinusal o no, uno le toma un D2 largo o un V1 largo para ver si hay ono onda P.

Cómo nombrar las ondas del complejo QRS

• ONDA Q: Se denomina onda Q a toda onda negativa antes deuna onda R. Hay alguna que son patológicas y otras que no loson.

• ONDA S: Toda onda negativa después de la onda R.

• ONDA R: Son ondas positivas que hablan de la activaciónventricular. Existen ondas R y R’: cuando hay dos ondas Rjuntas la primera es R y la segunda es R’. Esa imagen es laTÍPICA en los bloqueos de rama NO PATOGNOMÓNICA.

• El QS es cuando no hay onda R, lo que indica necrosis.

2) COMPLEJO QRS- En condiciones normales, el complejo QRS < 0,11 mm.- Complejo QRS igual o mayor a 0,11mm, pero menor a 0,12mm es un bloqueo incompleto de

rama.- Complejo QRS igual o mayor a 0,12 es un bloqueo completo de rama.

Otras causas de QRS ancho:

• Bloqueos de rama (izquierdo o derecho). Son los más frecuentes. Pueden ser completos oincompletos dependiendo de la duración.

• Hipertrofia ventricular.• Marcapasos (porque en algunos, la activación auricular es directa).• Síndromes de pre-excitación.• Alteraciones hidroelectrolíticas (como la hiperpotasemia que es lo típico).

• Hipotermia.• Necrosis.• Extrasístoles ventriculares (que en el fondo son de origen ventricular igual que en el

marcapasos y por eso el QRS es más ancho).• Taquicardia ventricular.• Taquicardia supraventricular con conducción aberrante (un grupo especial que es la

taquicardia o cualquier ritmo que tenga conducción aberrante, donde tiene morfología debloqueo de rama, el QRS es más ancho).

• Miocardiopatías.

3) ONDA T Corresponde a la repolarización ventricular. Siempre va en el mismo sentido del QRS que laprecede, salvo en las precordiales derechas (V1, V2). La amplitud y el voltaje son variables.En el ECG normal la onda T:

• Siempre es positiva en D1 y D2, y desde V3 a V6 (importante saberlo).• Siempre es negativa en AVR, al igual que la onda P. • Puede ser positiva o negativa en V1, V2, D3 y AVF. En el resto, puede

variar y depende de cómo esté el corazón.

4) ONDA ULa onda U es la que está al terminar la onda T y antes de empezar la onda P,cuando está muy marcada, es signo de hipopotasemia. Normalmente mide 1/3de la amplitud de la onda T de la misma derivación, o sea, no puede ser másgrande que la onda T. La dirección de la onda U es la misma que la de la onda T de la misma derivación. Las ondas U son más prominentes con frecuencias cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales derechas. Se produce por la repolarización lenta de la red subendocárdica de Purkinje.

SEGMENTOS

Son los trazos que unen distintos lugares del corazón. Miden distancias entre ondas. En condicionesnormales son isoeléctricos (horizontales).

1) SEGMENTO PRVa desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. No se usa en la práctica clínica. Laonda P representa la aurícula y el QRS representa al ventrículo. Por lo tanto el segmento PRrepresenta la conducción aurículo-ventricular por lo tanto es aquí donde se buscan los bloqueosaurículo-ventriculares.

Los bloqueos de rama se buscan en el QRS: no se olviden que la conducción en los ventrículoses hacia el lado derecho una rama y hacia el lado izquierdo tiene dos ramas, una anterior y unaposterior, o sea son 3 ramas: esto indica que en el caso de bloqueo completo de rama derecha hayUNA rama bloqueada, y en el bloqueo completo de rama izquierda hay DOS ramas bloqueadas. Encondiciones normales debe ser isoeléctrico, pero en pacientes jóvenes puede estar un pocoelevado.

El segmento PR sirve para ver bloqueo aurículo-ventriculares y lo normal es de 0,12s hasta 0,20s.

Si es muy largo: indica bloqueo AV (>0,20s) de distinto grado, Si está muy corto: indica síndrome de pre-excitación (<0,12s) que significa que entre laaurícula y el ventrículo el trayecto es más corto, lo que habitualmente son vías accesorias.

RESUMEN:

• PR > 0,20s = bloqueo AV (los 3 grados)• PR < 0,12s = síndrome de pre-excitación, taquicardia, ritmos nodales o auriculares bajos

(cuando la activación auricular se produce más abajo)• 0,11s < QRS < 0,12s = Bloqueo incompleto de rama • QRS > 0,12s = Bloqueo completo de rama

2) PUNTO JEl punto J es la unión entre el final del complejo QRS y el inicio del segmento ST, también debe serisoeléctrico, lo principal respecto a esta isoelectricidad es ver los problemas de isquemiamiocárdica.

3) SEGMENTO STVa desde el punto J hasta el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico. Es importante porqueen el ST se reflejan las lesiones miocárdicas.

INTERVALOS1) INTERVALO PR

Incluye la onda P y el segmento PR. Permite ver cuando demora el estimulo en llegar desde laaurícula hasta el ventrículo.Valores:

- Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm).- < 120 msg (<3 mm): Por síndrome de preexcitación (se va por un camino accesorio),

taquicardias, y ritmos nodales o auriculares bajos. - > 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado (BAV-I).

2) INTERVALO QTVa desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda T, se ve en lasprecordiales y a mayor frecuencia cardíaca, menos duración del QT. Elvalor normal es entre 0,35 y 0,45s. Sobre todo en caso de bradicardia hay que fijarse que el QT NO estéprolongado.

Causas QT corto:

• Hiperpotasemia.• Hipercalcemia.• Digoxina.• Repolarización precoz (en los atletas).

Causas QT largo:

• Fármacos antiarrítmicos (Amiodarona).• Cardiopatía isquémica.

• Miocardiopatía.• Hipocalcemia.• Mixedema (en los hipotiroideos).• Síndrome de QT largo hereditario (con

o sin sordera), el problema de estos esque son letales porque el QT largo causataquicardias ventriculares como torsiónde punta, que pueden causar síncope y muerte súbita. Por eso, dentro del estudio básico deun paciente con síncope va el ECG y el análisis del segmento QT.

Hay un cálculo con la raíz cuadrada de algo que es para el “QT corregido” que queda de tarea.

Intervalo QT si se encuentra anormalmente prolongado puede generar arritmias ventriculares. Esdependiente de la frecuencia cardíaca a mayor frecuencia menor es la intervalo) y tiene que serajustado a dicha frecuencia para su interpretación.La corrección estándar usa la fórmula de Bazett, calculando el intervalo Qt corregido QTc.La fórmula es:

Donde QTc es al intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta fórmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

CORRELACIÓN DEL ECG CON EL CICLO DE CONTRACTILIDAD CARDÍACO

• Sístole va desde la onda Q (si es que hay Q) del QRS hasta que se termina la onda T: sedespolariza el ventrículo, se repolariza.

• Diástole va desde el fin de la onda T, hasta el inicio de la onda Q (o R si no hay Q).

¿QUÉ SE VE EN EL ECG?1. Nombre y especificar si el paciente siento dolor o no: para ver si es un cuadro coronario o no.2. Fecha y hora.3. Estandarización: a 10mm (cuando los voltajes son muy grandes, les bajarán la estandarizacióna 5mm y la interpretación de lo que se ve, en realidad es el doble, o sea, un ECG “normal” a5mm, en verdad es una hipertrofia) y la duración de la señal que son 25 mm/s (siempre estáescrito). Suele pasar en los consultorios que la mitad de los ECG viene en 25 mm/s y la otra

mitad en 50mm/s]). Cuando hay taquicardia y uno quiere cazar todo eltrazado, lo hace a 50mm/s y cuando está muy lento el corazón, uno locambia a 12mm/s, no muchos se manejan con esto.4) Ritmo: Para evaluar el ritmo, primero ver si hay P o no. Segundo ver si

esas P están relacionadas o no con los QRS. Si hay una disociación entre los P y los QRS (aunque

se vea un ritmo sinusal) ya nos está hablando de que hay algún grado de bloqueo. Lo principales ver si hay onda P y su morfología. Si todas las ondas P son iguales, es un ritmo sinusal, si vacambiando, puede ser una emigración del marcapaso. Cuando se ven unas positivas y unasnegativas, el marcapasos está migrando incluso fuera de la aurícula. Ver la relación de la onda Pcon el QRS.5) Eje: se explican diferentes formas de calcularlo mas adelante.6) Medir segmento PR: para ver altiro si hay o no bloqueos A-V o síndrome de pre-excitación. 7) Ancho del QRS: para buscar los bloqueos de rama: completo, incompleto o hemibloqueo.8) Segmento ST: principalmente para ver si hay problemas isquémicos o no.9) QT: especialmente en las bradicardias.

En ese orden no deberían perderse. Además hay que tener en cuenta que los ECG no debenrayarse.

Recordando los grados: D1 (0°), D2 (+60°), D3 (+120°), AVF (+90°), AVR (-150°), AVL (-30°).EL EJE NORMAL VA ENTRE -30° Y +90°.

CÁLCULO DEL EJE

(Mirando la figura más abajo, los “cuadrantes” están destacados con azul y las “derivadas autilizar para el cálculo” están destacadas con naranjo)

El eje del corazón va a variar según la orientación del corazón. También va a variar según la contextura física, si es una persona más gorda, el corazón va a estar más “botado” y el eje va a ser diferente. Además en caso de patologías el eje también se puede alterar, como es el caso del IAM. Además en el IAM van a haber onda Q patológicas. Para el cálculo del eje se utilizan las derivadas D1, D2, D3, AVR, AVL y AVF solamente.Dejamos arriba las derivadas y los dividimos en cuadrantes el círculo: I, II, III, VI. Grados ejes:

• Entre -30° y +90°: es NORMAL.• Si el eje está en el 2° cuadrante: es DESVIACIÓN A DERECHA. • Si el eje está en el 3° cuadrante: es DESVIACIÓN EXTREMA DERECHA O EXTREMA

IZQUIERDA.• Si el eje está desde -30° y hasta -90° (en el 4° cuadrante): es DESVIACIÓN

IZQUIERDA.

MEMOTECNIA (todo se calcula en función del QRS de la derivada mencionada).

• Si D1 tienen un QRS (+), lo más probable es que el eje esté en el cuadrante I o IV.• Si D1 tiene un QRS (-), quiere decir que el eje está en la otra mitad: cuadrantes II o III.

Luego,

• Si tomo D1 (+) y además el AVF es (+), el eje estará en el cuadrante I.• Si tomo D1 (+) y además el AVF es (-), el eje estará en el cuadrante IV.• Si tomo D1 (+) y AVF isobifásico, el eje está en 0° (porque en la derivada que es

isobifásica, significa que el impulso eléctrico pasa justo perpendicular a ella).Listo, no miro las otras derivadas, se acabó el problema. Segundo:

• Si tomando D1 (-) y AVF es (+), el eje estará en el II cuadrante.• Si tomando D1 (-) y AVF es (-), el eje estará en el III cuadrante.• Si D1 es (-) y AVF isobifásico, el eje estará en -90°.

Tercero

• Si D1 es isobifásico y AVF es +90° el eje está hacia abajo• Si D1 es isobifásico y AVF es -90° el eje está hacia arriba

Y listo! Con esto empiecen a manejarse =) Para que ustedes CONFIRMEN dónde está el eje es que tienen quebuscar una derivada isoeléctrica.

Ejemplo 1:Si D1 (+), el eje está en los cuadrantes I o IV, supongamos que AVF es (+), entonces el ejeestá en el cuadrante I. ¿Cuál derivada será isoeléctrica? AVR o D2. D2 está en 60° y AVR en 30°, entonces ninguno de los dos va a ser completamenteisoeléctrico; van a tender a ser isoeléctricos.

Ejemplo 2: Si D1 (+) y AVF (-), el eje estará en el cuadrante IV. ¿Cuál derivada será isoeléctrica? AVL oD3. De todas las que pasan perpendiculares, hay una que será más perpendicular que lasdemás, entonces esa sería la isoeléctrica.

Lee esta diapo a modo de resumen. Hace énfasis en la “Q patológica” que si sobrepasa losvalores indicados, es patológico.

EJERCICIOS

1) ¿Qué le falta a este ECG?

Nombre, fecha, estandarización y velocidad. Ok, pensando que está a 10mV y 25 mm/s: ¿qué ritmo tiene? Es sinusal porque en D2 (que es donde se ven más claras las P) se ve clarita la onda P.El segmento PR (hay que ir a mirar en D2 y V1) NO está prolongado porque no sobrepasa elcuadrado grande que (de acuerdo a la estandarización) equivale a 0,20s, entonces estánormal. La duda que podría surgir es si está o no muy corto, pero aquí está normal.

Pregunta: ¿el PR de dónde hasta dónde se mide? Desde el INICIO de la onda P hasta elINICIO de la onda R (que sería donde termina la onda Q, es decir, en el punto isoeléctricoentre la Q y la R)El QRS no es muy ancho¿Los segmentos son todos isoeléctricos? Sí, por lo tanto no pareciera tener isquemia, no hayonda Q.

Cálculo del Eje: D1 está (+), AVF (+) por lo tanto el eje está normal. ¿Cuál es el más isoeléctrico? No hay. Entonces calculo “el más cercano a cero” que sería lasuma de los cuadraditos hacia arriba y los hacia abajo, sería “el más neutro” por decirlo deotro modo. Aquí, el más isoeléctrico sería AVL, por lo tanto el eje debería estar en D2, que esel que pasa perpendicular a él. Si nos damos cuenta en el QRS de D2, está bastante positivo (de hecho es EL MÁS positivo)por lo tanto lo más probable es que el eje esté para allá.

OTRA MEMOTECNIA:

Cuando uno ya se maneja, y para no estar razonando tanto, se puede aprender este monitode memoria y decir: D1 D2 D3(+) (+) (-) = 0°(+) (+) Isobif = +30°(+) (+) (+) = +60°Isobif (+) (+) = +90° y así sucesivamente.

Otra forma de sacar el eje (hay 20mil maneras de sacarlo) es tomarderivadas totalmente distintas que vayan en distintas dirección comoD1 y D3, captando eléctricamente un campo muy grande. Busco laderivada más positiva, la más negativa y la más isobifásica. Porejemplo, si la D1 es la más positiva (por lo tanto hablamos delcuadrante 1 (verde)) y la más negativa es AVR, Entonces tenemosdos derivadas que nos dicen que es normal. El más isobifásico es AVFpor ejemplo. Otra forma: Veo el D1, lo mido hacia arriba (lo positivo) y luego midolo que mide hacia abajo, osea la deflexión negativa. Hago lasumatoria: tantos cuadritos hacia arriba, menos tantos cuadritos hacia abajo que me da unnúmero y lo marco en mm en el circulito en la derivadaD1. Luego veo el D3, lo mido, lo marco y obtengo el otronúmero. Los marco en el eje de la derivada, trazo unaperpendicular y en el punto donde se cruzan pasa el eje.Para esta forma es importante verificar que la D1 estábien puesta en el paciente.

Ej: si en D1, la sumatoria de los cuadraditos es 3 (3rayitas rojas sobre el eje de D1) y en D3 la sumatoria es 8(8 rayitas rojas sobre el eje de D3), trazo la perpendicular

a cada eje que pasa por esos números (3 y 8) y en el punto donde se interceptan las líneas(círculo naranjo) está el eje del corazón. Esto es lo más exacto. Aunque lo más fácil es mirar el D1, AVF y buscar las más isobifásica.

Ejercicio 2:

Este ECG tiene ritmo sinusal, la onda P puede ser negativa en V1 y en V2 (sin dejar de sernormal) normal, en mujeres incluso hasta V3. En AVR obviamente la onda P está negativaporque el vector se aleja. El segmento PR está normal. Pero vemos una onda R y R’, por lo que sabemos que hay unbloqueo de rama: falta ver si es completo o incompleto, pero como el QRS está normal, no es

bloqueo completo ni incompleto sino un trastorno inespecífico de la conducciónintraventricular.El QRS normal es hasta menos de 0,11s. Desde 0,11 hasta menos de 0,12 es un bloqueoincompleto de rama (tenga o no tenga RR’) y cuando es mayor de 0,12s es un bloqueocompleto de rama (tenga o no tenga R’). Lo habitual en los bloqueos de rama son ondasaltas, entonces si les muestro esta imagen hay que ver si tiene o no un bloqueo (lo que se vaa definir en el ancho del QRS)Aquí al menos hay unbloqueo incompleto derama derecha (porqueestá en las derivadasderechas) y en el ladocontrario un PUEDEencontrar una S profundao “S empastada” pero noes condición para eldiagnóstico. El ST indicaría isquemia,pero hay que tener encuenta que se toman de a3 al mismo tiempo: D1,D2, D3 al mismo tiempo.AVR, AVL, AVF juntas. V1,V2, V3 al mismo tiempo.V4, V5, V6 juntas.Además, está corriendo unD2 largo: ven algunaalteración en el D2? NO!. Para hablar problema isquémico uno tiene que ver un supradesnivel de ST al menos en dosderivadas contiguas de pared anatómica, y aquí sólo se observa el supradesnivel en unaderivada. Si V3 y V4 tienen el desnivel podría sospechar isquemia, pero alteraciones aisladascomo esta, hablan de que el electrodo se movió cuando lo estaban tomando.

Ahora cuando tengas un ECG y quieran saber un ritmo tienen que buscar la onda P. Estaonda se ve en D2. En este caso es irregular y estamos frente a una fibrilación auricular.

NO OLVIDAR

• La onda P indica la activación auricular.• PR los bloqueos A-V• QRS los bloqueos de rama que son completos o incompletos dependiendo el ancho

del complejo.• Onda T indica isquemia.• Segmento ST indica lesión.• Onda U indica trastornos electrolíticos.• Onda Q indica necrosis .

Otra cosa respecto al eje:Las desviaciones del eje hacia el lado izquierdo (más de -45°) corresponden en su granmayoría a un hemibloqueo izquierdo anterior. Se los menciono particularmente porque sonsituaciones especiales. Los hemibloqueos son propios del ventrículo izquierdo y se miran en el eje:

• Si el eje está desviado hacia la izquierda (desde -45° a -90°), es hemibloqueoizquierdo anterior.

• Si el eje está desviado hacia la derecha es hemibloqueo izquierdo posterior.

En el caso del hemibloqueo izquierdo anterior: ¿llega hasta el -90° solamente? Sí!Más allá es extrema izquierda. La causa más frecuente de la desviación a izquierda es elhemibloqueo izquierdo anterior, pero también están: hipertensión pulmonar, crecimientoventricular derecho, etc. La desviación a derecha ya tiene otra connotación. Por lo tanto, siun paciente tiene un PR prolongado, tiene un bloqueo AV (ya tiene una rama bloqueada), sitiene un bloqueo completo de rama izquierda, tiene 2 ramas bloqueadas. Si juntan un AV conun bloqueo completo de rama izquierda, es casi un bloqueo trifasicular. Bloqueo AV +hemibloqueo izquierdo anterior ó hemibloqueo izquierdo posterior o un bloqueo de ramaderecha es bifasicular

Chicos para aprender realmente el ECG esimportante que miren mucho y pregunten si haycosas que no entienden.

FIN!