178 ciencia colutorios odontopediatria

RESUMENLos colutorios se han usa-dos durante siglos con elfin de proporcionar saludoral. Se concibieron comopreparaciones líquidas des-tinadas a ser aplicadassobre los dientes y mucosade la cavidad oral y faringecon el fin de ejercer unaacción local antiséptica,astringente o calmante. Elvehículo más comúnmenteutilizado en los colutorioses el agua y los principiosactivos son numerosos,principalmente, antisépti-co, antibiótico, antifúngi-co, astringente y antinfla-matorio.

El control de la caries yde la placa bacteriana son,entre otras, unas de lasprincipales finalidades quese esperan del uso de uncolutorio.

Aparte de su funcióncosmética tienen una fina-lidad terapéutica comomedicamento con finesconcretos como puede serla reducción de placa bacte-

riana, caries, cálculo yenfermedad periodontal.

Actualmente hay grandiversidad de marcascomerciales distribuidas enEspaña que ofrecen coluto-rios con distintos agentesterapéuticos, siendo losmás importantes los fluo-ruros y la clorhexidina.

Es importante saber cuáles el momento idóneo paraque un niño pueda sercapaz de utilizar colutoriossin que esto sea una ame-naza para su vida por lasconsecuencias de su inges-ta. A lo largo del trabajoestudiaremos aspectoscomo la composición, indi-caciones, contraindicacio-nes, efectos secundarios,criterios de selección, etc.

PALABRAS CLAVEColutorios, flúor, clorhexi-dina.

INTRODUCCIÓNLa creciente importanciaque para la población engeneral está adquiriendo el

cuidado de la boca y elhecho de que sea más fácilintroducir hábitos en lavida de los hombres duran-te la infancia que en la edadadulta, ha hecho que losodontopediatras añadan alas labores asistenciales, loque podríamos llamar unaodontopediatría educativa,destinada a que los niñostomen conciencia cuantoantes de lo importante quees la boca y comiencen acuidarla (1-3).

La caries dental es unaenfermedad frecuente enlos niños y plantea un pro-blema socio-sanitarioimportante. Es una enfer-medad infecciosa de etiolo-gía multifactorial asociadaa bacterias, pero tambiénestá asociada a característi-cas individuales de la per-sona y hábitos alimenticiosy sociales. La complejidad desu origen hace que la erradi-cación sea muy difícil; sinembargo, la utilización ade-cuada de algunos fármacosayuda a que disminuya la fre-

cuencia de presentación. En aquellos niños que son

diagnosticados como pacien-tes de alto o muy alto riesgode padecer caries dental hayque considerar la necesidadde complementar las medi-das preventivas habitualescon la utilización de un agen-te quimioterapéutico antipla-ca. Estos estarán indicados enlos casos de gingivitis y enfer-medad periodontal (4). Asi-mismo, es importante teneren cuenta que un trata-miento ortodóncico depen-de en gran parte del estadode la higiene oral delpaciente y de su activa coo-peración durante el trata-miento. Los dispositivosortodóncicos tienden aaumentar las áreas de acu-mulación de placa bacteria-na y restos alimentarios yademás dificultan su remo-ción, por tanto, si estaplaca retenida no es remo-vida de forma minuciosa elriesgo de padecer gingivitisy/o periodontitis puedeaumentar significativamen-

Dra. Cristina HernándezCOLABORADORA DEL EQUIPO INVESTIGADOR

DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

A PACIENTES EN EDAD INFANTIL. DEPARTAMENTO

DE ESTOMATOLOGÍA IV, UCMDra. Valentina MirallesCOLABORADORA DEL EQUIPO INVESTIGADOR

DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

A PACIENTES EN EDAD INFANTIL. DEPARTAMENTO

DE ESTOMATOLOGÍA IV, UCMDra. Myriam Maroto EdoPROFESORA ASOCIADA. MIEMBRO DEL EQUIPO

INVESTIGADOR DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN

ODONTOLÓGICA A PACIENTES EN EDAD INFANTIL.DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA IV, UCMProfra. Dra. Elena Barbería LeacheCATEDRÁTICA. DIRECTORA DEL EQUIPO

INVESTIGADOR DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN

ODONTOLÓGICA A PACIENTES EN EDAD INFANTIL.DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA IV, UCMMadrid

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108 GACETA DENTAL 178, febrero 2007

Colutorios en Odontopediatría.Indicaciones,

contraindicaciones, efectos secundarios,

criterios de seleccióny protocolo

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te (5, 6). Para esto podre-mos ayudarnos no sólo deluso de los dentífricos sinode otros principios activoscuyo vehículo de aplica-ción suele ser los coluto-rios (7).

El uso de los colutorioscomo métodos anticariesen niños y adolescentes seha incluido en los progra-mas de prevención y pre-servación de la salud desde1960 (3, 8). Dependiendode su composición y losefectos deseados los colu-torios pueden considerarsecosméticos para la higienebucal, que precisan unregistro industrial, o pro-ductos que necesitan unregistro farmacéutico (9).Recientemente se ha expre-sado la preocupación sobresi su contenido de alcoholpodría ser una amenazapara la salud.

El odontólogo que va aimplantar un programapreventivo en sus pacientesinfantiles, debe conocer losprincipios activos de losproductos que receta, laforma en que el pacientemetaboliza estos y lasimplicaciones del desarro-llo de las funciones corpo-rales del niño.

CONTROL QUÍMICODE LA PLACA BACTERIANAEn condiciones normales,el control químico no susti-tuye al control mecánicosino que es un complemen-to. Tiene especial utilidaden personas concretas y/oen situaciones especialestales como: a) cuando exis-te alguna dificultad pararealizar un correcto controlmecánico o no se puederealizar, por ejemplo enancianos, en discapacitadoso tras cirugías; b) en situa-ciones de riesgo alto dedesarrollo de caries(pacientes con reduccióndel flujo salival o portado-

res de tratamiento ortodón-cico) o enfermedadesperiodontales (10).

Características de losagentes químicos (10):

A) Especificidad: capaci-dad de un agente terapéuti-co de manifestar sus efectosa través de un solo meca-nismo de acción. Se diceque un agente terapéuticoes específico a pesar de queproduzca efectos múltiples,si todos ellos se producenbajo el mismo mecanismode acción.

B) Eficacia o potencia:capacidad máxima de unagente terapéutico paraproducir un resultado inde-pendientemente de sudosis. Capacidad de unmedicamento de producirel efecto deseado en condi-ciones óptimas.

C) Seguridad: propiedadde un agente terapéutico derealizar su función sin produ-cir efectos adversos tantolocales como sistémicos.

D) Estabilidad: es la carac-terística que permite a unmedicamento permanecerinalterable, firme, constante.

E) Sustantividad: pro-piedad que tienen ciertassustancias de mantener suacción terapéutica a pesarde la eliminación del exci-piente. Capacidad de unir-se a diferentes localizacio-nes de la boca, paraliberarse lentamente enforma activa manteniendoniveles terapéuticos. Estacaracterística es fundamen-tal en la cavidad oral,donde cualquier productoes rápidamente despejado ydetermina las pautas de uti-lización del antiséptico.

F) Ser fáciles de utilizar.G) Buena relación costo

beneficio.

CLASIFICACIÓN DE AGENTESQUÍMICOS• CLASIFICACIÓN EN FUN-CIÓN DE SU SUSTANTIVIDAD

A) Agentes de primerageneración: poseen elevadaactividad antibacteriana invitro. Tienen una eficaciaclínica moderada debido ala baja sustantividad. Entreellos se encuentran: com-puestos fenólicos como eltriclosán, alcoholes de ami-nas, derivados fluorados,hexetidina, sanguinaria,derivados del amonio cuar-ternario y peróxidos, entreotros (10).

B) Agentes de segundageneración: activos tanto invitro como in vivo. Poseenelevada sustantividad porlo que la frecuencia deadministración puede sermenor, dos veces al día. Eneste grupo se enmarca laclorhexidina y sus análogos(10).

C) Agentes de tercerageneración: tienen comomecanismo de acción fun-damental prevenir la adhe-sión bacteriana al diente.Están todavía en investiga-ción (10).

• CLASIFICACIÓN SEGÚN

SU CARGA IÓNICA

A) Agentes polarescatiónicos: son general-mente muy potentes y efi-caces uniéndose con facili-dad a la pared bacterianacargada negativamente. Losmás importantes son laclorhexidina (CHX) y susanálogos. La clorhexidinacontiene un pH óptimo de5,5 y 8, con un amplioespectro de acción. Enodontología se utiliza enforma de gluconato de clor-hexidina en solución alco-hólica o acuosa, la cual, essoluble en agua a pH fisio-lógico (7,4 + o menos 0,2)y se disocia rápidamenteliberando su carga positiva.Su dosis óptima es aquellaque permite distribuir 18mg como mínimo en laboca (equivalente a 10 mlal 0,2 por ciento o 15 ml al

0,12 por ciento) dos vecesal día (10).

B) Agentes polares anió-nicos: entre los que seencuentran laurilsulfatosódico y el dodecylsulfatosódico (10).

C) Agentes no anióni-cos: como los compuestosfenólicos, entre los que seencuentran el triclosán yaceites esenciales (10).

CLORHEXIDINA

La clorhexidina es actual-mente uno de los principa-les antisépticos de usogeneralizado en la odonto-logía. Fue descubierta eninvestigaciones sobre lamalaria a finales de los 40,dentro de un grupo deno-minado polibiguanidas quepresentaban un espectroantimicrobiano amplio(11). Se comercializancolutorios de digluconatode clorhexidina al 0,2 y al0,12 por ciento en soluciónacuosa. La concentraciónmás baja parece suficientepara obtener resultados clí-nicos satisfactorios sin queaparezcan efectos secunda-rios (12). La eficacia estáen directa relación con laconcentración, el volumeny la frecuencia de utiliza-ción.

Se metaboliza en el orga-nismo absorbiéndose entracto intestinal, de formaque se elimina en su mayo-ría por las heces. La dosisletal 50 para la administra-ción oral del digluconatode clorhexidina es de 1.800mg/kg, por lo tanto es uncompuesto muy seguro(11).

Mecanismo de acción de la clorhexidinaLa CHX se une a las célulasepiteliales de la mucosaoral, a la hidroxiapatita delesmalte dentario, a las pro-teínas salivales, etc., paraliberarse lentamente en

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forma activa. De este modose mantiene en la salivaniveles bacteriostáticosdurante 8-13 horas. Sumecanismo de acción sepuede resumir en dosactuaciones:

• Inhibición de forma-ción de placa bacteriana:efecto inhibidor primariode algunos mecanismos deadhesión a superficies epi-teliales y dentales.

• Efecto antibacteriana:a alta concentraciones tieneuna alta acción bactericiday provoca cambios en laestructura de la superficiebacteriana, con lo que sepierde el equilibrio osmóti-co, aumenta su permeabili-dad, y se produce una dis-rupción de la membranacitoplasmática, y la precipi-tación de citoplasma. Abaja concentraciones esbacteriostática, interfirien-do el mecanismo de trans-porte fosfoetanolpiruvatofosfotransferasa, y puedereducir la producción deácido por las bacterias asícomo alterar la permeabili-dad de la membrana cito-plasmática (10, 13, 14).

Su espectro de actividadincluye bacterias grampositivas y también, aun-que algo menos, gramnegativas, hongos y levadu-ras; no es activa frente avirus o esporas, ni actúasobre bacterias ácido-alco-

hol resistentes. Sin embar-go en estudios recientes seha detectado su actividadfrente al virus del herpessimple y el virus de lainmunodeficiencia adquiri-da (11).

Estreptococos del grupomutans son especialmentesensibles, lo cual es de granimportancia para el controlde la caries dental (4, 10,11).

DERIVADOS DEL AMONIO

CUATERNARIO

El más común y utilizadoen España es el fluoruro decetilpiridinio en concentra-ciones del 0,025 por cientoy 0,075 por ciento. Tieneacciones semejantes a laclorhexidina y son capacesde reducir la tensión super-ficial al unirse a superficiescargadas negativamenterompiendo la membranacelular bacteriana (7, 10).

SANGUINARIA

Es un alcaloide con acciónbactericida y también inhi-be la adherencia bacterianadisminuyendo la formacióny crecimiento de la placabacteriana (7, 10).

COMPUESTOS FENÓLICOS

A bajas concentracionesactúan inactivando ciertasenzimas esenciales específi-cas y a altas concentracio-nes ocasiona la ruptura de

la pared celular y la precipi-tación de las proteínascelulares. El más utilizadoen odontología es el triclo-sán, el cual tiene un amplioespectro de actividad anti-bacteriana in vitro parecidoal de la clorhexidina (10).

El timol es otro com-puesto fenólico incorpora-do en algunos colutorios encombinación con aceitesesenciales. En ocasionesprovoca tinciones y sensa-ción de quemazón, no estóxico y reduce la placa ygingivitis en un 35 porciento (10).

FLÚOR

Los fluoruros son el factormás importante a valorar ysobre él recae la mayor res-ponsabilidad de la dismi-nución de la frecuencia dela caries dentaria. La fluori-zación de las aguas de lascomunidades o como alter-nativa los dentríficos ocolutorios son hechos irre-nunciables a la hora de laplanificación de un progra-ma preventivo (15, 16).

La utilización de losmismos por vía tópicaentraña la educación de lapoblación para asumir quelos colutorios que conten-gan flúor son medicamen-tos con riesgos ciertos si nose utilizan adecuadamente.La concentración excesivadel preparado activo y la

ingesta sistemática depequeñas cantidades pue-den desarrollar fluorosisdental si ocurre cuando elniño no ha completado laformación de sus coronasdentarias (15-17).

Tras la formación de lascoronas dentarias y antesde la emergencia del dien-te, el flúor presente en losfluidos que contactan conla corona comienza a incor-porarse a los tejidos mine-ralizados sustituyendo agrupos hidroxilo y forman-do hidroxiapatita (18).

La acción cariostática delos fluoruros posiblementesea el resultado de unacombinación de las teoríasmás aceptadas; incorpora-ción de fluoruro a la hidro-xiapatita dando lugar a lafluorapatita, disoluciónmenor del esmalte cuando elfluoruro está presente en lafase acuosa que rodea elesmalte y acción inhibidorade la formación y coloniza-ción bacteriana (18).

Las propiedades pre-ventivas del ión fluoruroson:

• Favorece la reminerali-zación incorporándose alos nuevos cristales de fluo-rapatita y dando, comoconsecuencia, una superfi-cie más resistente.

• Inhibe la desminerali-zación; cuando la actividad

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metabólica de los carbohi-dratos generan ácidos,estos penetran en el esmal-te produciendo desminera-lización. La presencia defluoruros hace que seincorporen estos iones a laacción de los ácidos y pro-tegen frente a la desminera-lización.

• Inhibición de la activi-dad bacteriana; tieneacción sobre el crecimientode la placa, como agentebactericida (16, 17, 19, 20,21).

La absorción del flúorocurre mayormente en elestómago y en menormedida en el intestino y laexcreción se realiza funda-mentalmente por el riñón(60-70 por ciento), heces(5-10 por ciento) y peque-ñas cantidades por otrassecreciones corporales(17).

Los enjuagues fluoradostras el cepillado dental esuna práctica cada vez másextendida y de comproba-dos efectos anticaries, estospreparados tienen un efec-to cariostáticos, sin embar-go, como todo medicamen-to tienen efectos adversos yposibles riesgos que deri-van generalmente de la uti-lización de productos ina-decuados o dosisincorrectas. Se utilizan pre-parados de fluoruro sódicoal 0,20 por ciento para usosemanal y de 0,05 porciento para uso diario.

Los riesgos del uso deenjuagues fluorados serelaciones principalmente ala toxicidad aguda y cróni-ca por ingesta de flúor y ala toxicidad aguda por laingesta de etanol.

La dosis tóxica probable,DTP, para un niño de 20 kges 430 ml para la soluciónfluoruro sódico al 0,05 porciento y de 110 ml para lasolución de fluoruro sódicoal 0,12 por ciento (17).

INDICACIONESDE LOS COLUTORIOSLos componentes activosen los colutorios, normal-mente, son agentes antimi-crobianos que tienen unefecto temporal reduciendoel total de los microorga-nismos presentes en lacavidad oral (9).

• Prevención de descal-cificaciones como preludiode lesiones cariosas y remi-neralización de superficies.

• Control de caries yplaca bacteriana sobre todoen pacientes con alta histo-ria y actividad de caries.

• Uno de los usos másextendidos de los coluto-rios es combatir la halitosis(9).

• Tratamiento de la gin-givitis y la periodontitisinhibiendo o disminuyen-do las bacterias asociadas ala placa (9).

• Infecciones orales,GUNA y para el alivio deldolor y malestar causadopor inflamaciones a niveloral (9, 22).

• En recientes estudiosse ha demostrado su efica-cia ante el tratamiento yprevención de la cándidaoral, por ejemplo en el casode los pacientes con VIH(3, 23).

• Los colutorios de fluo-ruro sódico son recomen-dables en niños cuyoesmalte es más poroso paradisminuir el riesgo decaries.

• Tratamiento de lahipersensibilidad dentina-ria (9).

• También están reco-mendados para el trata-miento y prevención demucositis en pacientes tra-tados con quimioterapia (9,24-26). Las complicacionesorales que ocurren durantey después del tratamientode cáncer son comunes ypueden ser dolorosas, cau-sar dificultad en la deglu-

ción, en la fonación e inter-venir en la nutrición.

• En pacientes quesufren de Síndrome deDown, parestesia cerebral ydiferentes formas de retrasomental en los que particu-larmente la incidencia yprevalencia de la enferme-dad periodontal es másmarcada debido a la respi-ración bucal, hipotonía dela lengua y la falta de coor-dinación neuromuscular(13).

• Pacientes en trata-miento ortodóncico fijo oremovible. En el control dela placa bacteriana sobretodo en las primeras etapasde la terapia ortodóncicahasta que el paciente seadapte a su situación. Ade-más reducen el número y lagravedad de las úlcerastraumáticas durante losprimeros 4 meses (6, 7,27).

• Pacientes con dismi-nución de las resistencias ala placa bacteriana (leuce-mia, SIDA, etc.).

• La clorhexidina sepuede utilizar para el con-trol de la placa bacterianaen determinadas situacio-nes, pero al ser un potenteantimicrobiano también esútil para el tratamiento yprevención de infeccionesorales (16).

• Antes de la cirugía oraly periodontal, el enjuaguepreoperatorio reduce con-siderablemente la cargabacteriana, el riesgo de bac-teriemia y la contamina-ción del área quirúrgica delprofesional y de sus auxi-liares.

• Tratamiento sintomáti-co de ulceras aftosas, esto-matitis y lesiones de lamucosa (5, 9, 7, 11, 25): lasúlceras aftosas recurrentesson ulceras dolorosas loca-lizadas en la mucosas de lacavidad oral. Son autolimi-tadas y generalmente curan

a las 1-2 semanas sin dejarcicatriz (22).

CONTRAINDICACIONES DELOS COLUTORIOSLos colutorios presentancontraindicaciones que elodontólogo debe conocer:

• Aquellos colutoriosque contiene alcohol,deben estar contraindica-dos en pacientes menoresde 6 años, inmunocompro-metidos, alcohólicos, conmucositis y otras lesionesde la mucosa oral, pacien-tes irradiados de cabeza ycuello, pacientes con Sín-drome de Sjögren (9,28).

• Los colutorios conclorhexidina están con-traindicados en pacientesque presentan hipersensi-bilidad a la misma, asícomo su uso de formaindiscriminada, sin aplicarningún criterio (11).

• Según la bibliografíarevisada, el uso de colutoriosestá contraindicado en niñosmenores de seis años, pues sumaduración neuromuscularno es la suficiente y corren elriesgo de intoxicación poringesta (29).

• En poblaciones conaguas fluoradas, está con-traindicado el uso de colu-torios que con tengan flúor(3).EFECTOS SECUNDARIOSDE LOS COLUTORIOSA) EFECTOS SECUNDARIOS

ASOCIADOS AL USO DE DE

COLUTORIOS QUE CONTIENEN

ALCOHOL

Los efectos secundariosasociados a los colutoriosen su gran mayoría suelenser debido al etanol queincluye entre sus compo-nentes. Los colutorios pue-den potencialmente iniciarreacciones alérgicas oraleso sistémicas de tipo inme-diato o tardía (30). Puedenmodificar los tejidos duros,causando desmineraliza-ción y tinción del esmalte.

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Produce alteraciones loca-les como desprendimientodel epitelio, ulceracionesen la mucosa, gingivitis ypetequias. Se han descritoaparición de lesiones blan-cas asociado al uso prolon-gado de colutorios conalcohol. El etanol puedeproducir dolor, y la intensi-dad es proporcional a lacantidad (17). Además,pueden variar la dureza delos materiales de restaura-ción sin ser el alcohol elúnico factor implicado (9,28, 31).

Una elevada concentra-ción de etanol, un valorbajo de pH y otro de losingredientes de los coluto-rios como los edulcorantesy colorantes artificiales ylos agentes saporíferos,constituyen irritantespotenciales, consideradosindividualmente y de modosinérgico.

Los colutorios que con-tienen etanol pueden serletales si son ingeridos porniños pequeños. Los enjua-gues bucales tienen ungran potencial de causarintoxicación por ingesta dealcohol en niños debido asu existencia, apariencia yfacilidad de uso. A diferen-cia de otros productos quecontienen etanol, comoperfumes, colonias y lociónpara después del afeitado,los colutorios son formula-dos para que tengan buensabor; además, sus coloresy dibujos son llamativos alos ojos de los niños. Losniños observan a suspadres cómo colocan elcolutorio directamente ensus bocas y pueden imitardicho hábito; y por último,los niños son capaces debeber grandes cantidadesen relación con su pesocorporal y alcanzar altosniveles de alcohol en lasangre rápidamente (28,32, 33).

El producto que contie-ne, probablemente, el nivelmás alto de alcohol es el Lis-terine, el cual contiene 26,9por ciento de etanol. El eta-nol es altamente liposoluble yes absorbido rápidamente porel tracto intestinal. Bajo con-diciones ideales, aproximada-mente un 80-90 por ciento esabsorbido en 30-60 minutos.En el hígado, el etanol es eli-minado principalmente poroxigenación enzimática.

Los niños presentanmucho de los síntomas quepresentan los adultos comola irritabilidad que se pre-senta a menudo como sín-toma temprano tras laingesta de etanol. Otros delos síntomas son: hipoto-nía, inconciencia, sensibili-dad y posibles convulsio-nes. A medida queaumentan los niveles deetanol en la sangre los sín-tomas se tornan más seve-ros. Coma profundo, hipo-glucemia, bradicardia y lamuerte por parada respira-toria puede ocurrir.

La dosis letal del etanolpara niños es de 3g/Kg.,pero las reacciones tóxicasse pueden presentar bajodosis de 0,6g/Kg. (28, 32,33).

B) EFECTOS ADVERSOS ASO-CIADOS CON EL USO DE LA

CLORHEXIDINA

La naturaleza catiónica dela clorhexidina minimizasu absorción en las muco-sas, por lo que en el planosistémico no parece tenerningún efecto importantedespués de su uso prolon-gado.

El efecto adverso que sepuede encontrar con másfrecuencia es la tinciónextrínseca de colormarrón-amarillento. Estastinciones aparecen con unafrecuencia que oscilanentre la mitad y las dos ter-ceras partes de los pacien-

tes, se debe a precipitacio-nes cromógenas y se acen-túan si el paciente consumesustancias que contienetaninos, tales como el té, elvino tinto, espinacas, etc, ysi es fumador. El grado detinción no es dependientede la dosis y afecta a dien-tes, restauraciones y próte-sis y especialmente se loca-liza en la unión cementoesmalte cuando las raícesestán expuestas, zonas pro-ximales, fosas y fisuras eincluso en la lengua. La uti-lización simultanea de unasolución de 1 por ciento deperóxido de monosulfato(agente oxidante) pareceque disminuye la apariciónde tinciones y potencia elefecto de la clorhexidina.Estas tinciones se puedeneliminar de forma periódi-ca mediante una profilaxis.

La alteración del gustoes poco frecuente; por elcontrario, es más frecuenteque los pacientes se quejensu gusto amargo. El usoprolongado de la clorhexi-dina también puede produ-cir descamación de lamucosa (7, 6, 10).

C) EFECTOS ADVERSOS ASO-CIADOS AL USO DEL FLÚOR

El efecto adverso más fre-cuente relacionado con eluso de flúor es la presenta-ción de fluorosis dental enniños que ingieren unaparte del líquido constante-mente. Esto parece estar enrelación con la concentra-ción del principio activo yla cantidad de líquido utili-zado. Los niños menores de6 años ingieren una canti-dad de aproximadamentede entre el 22 y 40 porciento de líquido deposita-do en su boca (12, 15, 17).De ahí la importancia demantener fuera del alcancede los niños los frascos deestas preparaciones. Elnivel de ingesta del fluoru-

ro por encima del cual sedesarrollará fluorosis hasido reportado en 0,05-0,07 mg/kg de peso corpo-ral por día (3, 17, 27).

LOS COLUTORIOS EN EL NIÑODesde hace unos años se haincorporado, de forma casirutinaria, la prescripcióndel uso de colutorios en losprogramas de prevenciónde la caries y la gingivitisen el niño. Su eficacia estáampliamente demostrada,sin embargo es necesarioconocer algunas caracterís-ticas del desarrollo generalinfantil y ser muy cuidado-so en la selección de lacomposición del productoasí como de su forma deaplicación ya que los prin-cipios activos no son ino-cuos y pueden dar lugar aefectos secundarios si sonmal aplicados.

LOS PRIMEROS AÑOS DE LA

VIDA

Desde el periodo neonatal,alrededor de la semana 14intrauterina, cuando el áreade la boca se estimula seproduce una respuesta delos músculos faciales yorbicular de los labios porparte del feto. Por ejemplo,la estimulación del labioinferior ocasiona el movi-miento de la lengua; la delsuperior el cierre de la bocay casi siempre estimula ladeglución. Al nacimiento,la agudeza táctil tienemayor desarrollo en loslabios y la boca que en losdedos, y la lengua no seorienta por sí misma (34).

La efectividad de lasactividades motoras localeses una buena indicación dela maduración neurológicaen los niños. La elevación yel descenso rítmico de losmaxilares proporcionancambios secuenciales en laposición de la lengua.Cuando la deglución se

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considera todavía infantil, la lengua seubica entre los rodetes de la encía y cercade la superficie lingual de los labios. Lamandíbula se estabiliza de manera pri-maria mediante las contracciones de losmúsculos del nervio facial y la lenguainterpuesta. Por último el intercambiosensorial entre los labios y la lengua guíay en gran medida controla la deglución(34).

Durante la segunda mitad del primeraño de vida existe una maduración quealtera de manera notable el funciona-miento de la musculatura bucofacial. Laerupción de los incisivos conduce a losmovimientos de la mandíbula más pre-cisos de apertura y cierre, y obliga a unapostura de la lengua más retraída e iniciael aprendizaje de la masticación. Tanpronto como se establece la oclusiónbilateral posterior se inician los verdade-ros movimientos de masticación. Deigual manera de forma gradual los mús-culos inervados por el V par craneal asu-men el papel de estabilizar los múscu-

los durante la deglución. La transicióndesde la deglución infantil hasta lamadura ocurre después de variosmeses, con la ayuda de la maduracióndel sistema neuromuscular, la apari-ción de la postura vertical de la cabezay por tanto, un cambio en la direcciónde las fuerzas gravitatorias de la man-díbula, el deseo instintivo de la madu-ración, el desarrollo de la dentición,etc. (34).

Los rasgos característicos de unadeglución madura son: los dientesestán en intercuspidación, la mandíbu-la se estabiliza mediante las contraccio-nes de los músculos del nervio trigé-mino, la punta de la lengua semantiene contra el paladar arriba ydetrás de los incisivos y durante ladeglución se observan contraccionesmínimas de los labios (34).

Se acepta que hasta que cumple los6-7 años el niño no ha desarrolladouna maduración suficiente como paraque no degluta una parte importantedel colutorio si hace enjuagues. Sinembargo, es importante que desdetemprana edad el niño vea como ruti-naria la aplicación de flúor diaria y quelo asocie al cuidado de sus dientes. Eneste caso serán los padres los que ten-gan el deber de realizar topicaciones deflúor en casa ( Figura 1a y b).

EL NIÑO DE LOS 6 A LOS 12 AÑOS

Ésta es una etapa muy larga en la queocurren cambios muy importantescomo puede ser el recambio dentario,un desarrollo neuromuscular, intelec-tual, etc.

Los padres tienen todavía una

misión fundamental en el cuidado de lasalud bucal de sus hijos, sin embargo, elniño tiene una capacidad de compren-sión suficiente para entender la informa-ción y desarrollar una mayor destreza enlos procedimientos preventivos. Es elmomento de explicarles la importanciade sus dientes permanentes que comien-zan a erupcionar y las modificaciones enlas técnicas de cepillado y otras medidaspreventivas como los colutorios que ten-drán que ser aplicadas.

Es fundamental valorar la capacidaddel niño de expectorar adecuadamentepues no suele ocurrir antes de los 6-7años de edad, de modo que la utilizaciónde estos preparados antes de dicha edadtiene un serio riesgo de que sean ingeri-do en parte y sus efectos se sumarán a lacantidad de flúor ingerido procedente dela pasta dental fluorada, de la dieta, etc.,pudiendo ocasionar cuadros de fluorosisdental (29).

Los preparados infantiles contenien-do fluoruro al 0,05 por ciento para usodiario suelen estar exentos de alcohol,pero es necesario comprobarlo. Lospadres deben seguir las instrucciones delodontólogo en cuanto a la composicióndel preparado, la cantidad y la forma deusarlo (Figura 2a-e). Deben saber queno son productos cosméticos sino detratamiento y, por tanto, deberían estarfuera del alcance de los niños. Lospadres tienen que ir entrenando a sushijos, según van creciendo, en el usoracional de los mismos (17).

PROTOCOLO PARA LA UTILIZACIÓN DECOLUTORIOS EN LOS NIÑOSPor tanto, para diseñar el programa

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Figura 1. Topicaciones de flúor en niños menores de 6 años. En (a) se muestra la manera en que se humedece el bastoncillo en colutorio. El odontólogo debe mostrar a los padres la manera de realizar la aplicación de flúor sobre las superficies dentariascon bastoncillo (Figura 1b)


preventivo que vamos aproponer a cada uno denuestros pacientes infanti-les, tomaremos en cuenta laedad, el desarrollo psico-motor y el riesgo de caries,así como la composición decada uno de los colutoriosdel mercado (Tabla 1).

Generalmente, los prin-cipios activos que vamos autilizar serán el flúor y/o laclorhexidina.

UTILIZACIÓN DE

CLORHEXIDINA

La aplicación más estudia-da es sin duda la que usa elcolutorio como vehículo deaplicación clínica: dosenjuagues diarios (mañanay noche) con 10 ml desolución de digluconato declorhexidina al 0,12-0,2por ciento aseguran unainhibición completa de laplaca. La duración delenjuague debe ser mínimo

de 30 segundos, con lo queun 30 por ciento de la clorhe-xidina se unirá a las superfi-cies orales (35). Los enjua-gues deben realizarse tras lascomidas y mejor antes deacostarse, siempre mediahora después del cepilladopor la interacción de los com-ponentes de los dentríficos(laurilsulfato sódico y flúor)ya que no deben quedar res-tos del dentífrico que losinactive (11).

UTILIZACIÓN DE FLUORUROS

El uso de 5 a 10 ml de solu-ción de fluoruro sódico al0,05 por ciento y 0,2 porciento es lo más utilizado.

En niños pequeños(escolares) 5 ml de la solu-ción de 0,05 por cientopuede ser más convenientedebido al riesgo de ingesta.El tiempo de enjuaguerecomendado es de 1 min.una vez al día tras el cepi-

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Figura 2. Realización de enjuagues con colutorios en niñosmayores a 6 años. En (a) se observa cómo el niño debecolocar 10 ml de colutorio en el vaso de medida. En (b) seobserva la medida exacta de 10 ml de colutorio en el vaso.En (c) el niño introduce en la boca los 10 ml de colutorio. En (d) se observa la realización de enjuague durante 1 min.En (e) se muestra al niño escupiendo el colutorio tras 1 min.de enjuague


llado de la noche, es más recomenda-ble el uso diario, ya que, con aplica-ciones de flúor a dosis bajas y másfrecuentes se consigue una remine-ralización más profunda y es másfácil desarrollar el hábito de utiliza-ción. (12, 17, 21, 26).

El uso de pasta dental fluorada enconjunción con un colutorio bucalque contenga 0,05 por ciento de fluo-ruro sódico aplicado por el mismopaciente dos veces al día tras el cepi-

llado se han mostrado ser más efecti-vos en el control de caries que el usode una pasta fluorada aisladamente(7). En 1992 Zero y cols. afirman queel uso de enjuagues con agua tras elcepillado reduce la retención de flúoren la mucosa oral, por esta razónsugieren el uso de los colutorios trasel mismo (20, 37).

La Tabla 2 recopila los protocolospreventivos propuestos para la utiliza-ción de colutorios, según la edad del


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Tabla 1. Composición, aportada por las casas comerciales, de algunos de los colutorios comercializados y distribuidos en España


niño y el riesgo decaries.

Finalmente, resaltarque los pacientes porta-dores de aparatos, fijoso removibles, tienenmucho riesgo de realizaruna higiene incompletay, por tanto, propone-mos que sean considera-dos como pacientes deriesgo alto o muy alto yutilicen fluoruros yclorhexidina en topica-

ciones o enjuaguessegún la edad (Tabla 2).

CONCLUSIONES• Es necesario deter-

minar la capacidad delniño para realizar enjua-gues. Si por la edad oc a r a c t e r í s t i c a sfísicas/psíquicas no pue-den realizarlos sin inge-rirlos no estarán indica-dos. Los padres ycuidadores deben estar

informados de los posi-bles efectos secundarios.

• Tanto el flúor comola clorhexidina son dosagentes terapéuticos quefavorecen el control dela caries y la placa bac-teriana. Su uso tras elcepillado disminuye elriesgo de caries impor-tante sobre todo enniños de alto riesgo.

• Es indudable tam-bién el efecto beneficio-

so de los colutorios enniños con enfermedadperiodontal, portadoresde ortodoncia o pacien-tes con riesgo sistémico.

• Los colutorios, portanto, juegan un papelfundamental en cual-quier programa de pre-vención destinado a ladisminución de los efec-tos adversos que la placabacteriana puede produ-cir en la cavidad oral.

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EDAD RIESGO DE CARIES

Riesgo medio Riesgo alto-muy alto

Niños menores de Topicaciones con bastoncillo 6-7 años humedecido en colutorio Topicaciones con bastoncillo humedecido:

de flúor 0,05% una semana al mes: colutorio con clorhexidina 1 vez al día por la noche al 0,02%después del cepillado el resto del mes: colutorio con fluoral 0,05%

Niños mayores de Colutorio con flúor 0,05% Una semana al mes: enjuague con 6-7 años. 5-10 ml durante 1 min. clorhexidina 0,12% 10-15 ml durante

1 vez al día por la noche 1 min. por la mañana y por la nochedespués del cepillado

El resto del mes: fluoruro sódico para uso diario5-10 ml durante 1 min.por las noches después del cepillado

Tabla 2. Propuesta de programa preventivo para pacientes infantiles atendiendo a la edad cronológica (como referente de la maduración neuromuscular) y al riesgo de caries


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