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Dra. Nadia Ordenes

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Educación Médica Continua SAVAL Cuidados intensivos pediátricos SOCHIPE 2015

Meningitis bacteriana

Dra. Nadia Ordenes Duffau Pediatra Intensivista

Unidad de Paciente Crítico Hospital Roberto del Río

Objetivo

•  Revisar los principales temas asociados a la enfermedad con énfasis en la fisiopatología y los cuidados críticos del paciente pediátrico.

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Epidemiología •  Una de las primeras 10 causas de muerte en el mundo por

año (15%). •  En América Latina y el Caribe:

•  8000 casos por año •  5-6% de las muertes por patología infecciosa en < de 5 años •  2% en lactantes y hasta el 25-30% en RN •  Mortalidad variable según agente etiológico y lugar

•  Mayor impacto en menores de 5 años •  75% de los casos en primeros 24 meses

•  Secuelas 20-40% de los casos

•  Es una emergencia infectológica Fuente: WHO

Etiología

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Etiología Edad Patógeno

< 1 mes S. Agalactiae E. Coli L. Monocytogenes S. Pneumoniae H. Influenzae tipo b

1 – 3 meses S. Pneumoniae S. Agalactiae N. Meningitidis L. Monocytogenes H. Influenzae tipo b

> 3 meses S. Pneumoniae N. Meningitidos H. Influenzae tipo b

Proporción de casos de MBA reportadas 2003-2007 EE.UU

Thigpen, NEJM 2011

Globalmente: S. pneumoniae 58%; S. agalactiae 18,1%; N. meningitidis 13,9%, H. influenzae 6,7% y L. monocytogenes 3,4%

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Etiología Porcentaje de aislamiento de Sn, Hib, Nm y Hi no be. Vigilancia centinela de MB de Las Américas 2007-2012

Fuente: Sistema regional de vacunas SIREVA

Etiología Chile

•  2011 Vacuna contra Sn •  Descenso de enfermedad

invasora 25,8% •  68% en menores de 1 año

•  Predominan hemocultivos •  Serotipos 12, 1 y 7F

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Etiología

•  5 serogrupos: A, B, C, Y y W

•  Desde 2011 aumento serogrupo W •  2011-2014: 71% de los casos

•  Serogrupo B y W se concentran en < de 1 año

1996 vacuna 2007-2014 Aumento de cepas no tipificables

Etiología

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Edades extremas Inmunodepresión Binomio madre-hijo

Etiología

Fisiopatología

•  Factores predisponentes

•  Patología inflamatoria o infecciosa local

•  Déficit de IgA secretora •  Condición previa o

disminuida por proteasas bacterianas

Modificado de Rosenstein NE, et al. N Engl J Med. 2001;344:1378-1388.

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Fisiopatología

•  Cápsula polisacárida •  Factor de virulencia •  Permite evadir fagocitosis, lisis

mediada por Complemento (C3b)

Fisiopatología Barrera hematoencefálica

J Clin Invest 2009; 119:1638-46. Drugs 2009;69(18):2577-96

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Fisiopatología Barrera hematoencefálica

Superficie celular endotelial Pared bacteriana Receptor de laminina Adhesinas (Cbpa, Receptor del Factor Activador PilQ, PorA, OmpP2) de plaquetas Fosforilcolina

J Clin Invest 2009; 119:1638-46 Drugs 2009;69(18):2577-96

Fisiopatología Espacio subaracnoídeo

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Mecanismos de daño neuronal

Virulencia

Diagnóstico y tratamiento

-Edad -Inmunizaciones -Patología crónica -Respuesta inflamatoria (Polimorfismo) TLR2/CD14

Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63 Med Intensiva. 2005;29(3):142-50 T. rev Med chile 2010; 138: 233-242.

Fisiopatología Respuesta inflamatoria

células inflamatorias endotelio coagulación complemento

permeabilidad

Daño celular Necrosis Apoptosis

Factor tisular Fibrinaà isquemia/trombosis P-selectina PAI-1 à fuga capilar ON à Especies reactivas Daño microvascular

Fagocitosis à Radicales libres 02 à Citokinas FNT IL

Daño mitocondrial

Estrés oxidativo

Am J Respir Crit Care Med 2006 ;V173:256-63 Med Intensiva. 2005;29(3):142-50 Rev Med chile 2010; 138: 233-242.

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Fisiopatología Daño oxidativo

Homeostasis del calcio Transcripción

Componentes moleculares del ADN (-) enzimas reparadoras

liberación de Citocromo C (+) caspasas 3 y 9 # poros transición

Apoptosis prematura

Necrosis celular # anión superoxido (+) neutrófilos

Señales intracelulares

Daño material genético

Daño mitocondrial

Flujo sanguíneo cerebral (FSC) Hipertensión endocraneana (HTE)

Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

FSC

Permeabilidad de BHE

Citotoxicidad celular

LCR Presión intracraneana

DO2

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Fisiopatología complicaciones

Compromiso de pares craneanos

Necrosis por licuefacción

Hiperemia Hemorragia Inflamación Edema

Laberintitis

Infarto cerebral

Herniación cerebral

Hidrocefalia

Colección subdural (empiema, higroma) Absceso cerebral Ventriculitis

Trombosis venosa

Diagnóstico

•  Cuadro clínico à sospecha diagnóstica •  Líquido cefalorraquídeo (LCR)

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Diagnóstico cuadro clínico

•  Fiebre, habitualmente elevada •  Compromiso marcado del estado general •  Signos de shock •  Cefalea intensa, irritabilidad •  Alteración de la conciencia •  Náuseas y vómitos •  Puede haber petequias o equímosis •  Puede haber signos meníngeos

•  Rigidez de nuca •  Kerning Brudsinki

Diagnóstico cuadro clínico

•  Alta sospecha •  Fiebre sin foco •  Convulsión febril •  RN febril (1 % sepsis, de estos 25% desarrollan

meningitis)

à Punción lumbar y toma de hemocultivos previo al inicio del tratamiento antibiótico

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Diagnóstico LCR

•  Presión aumentada del LCR •  Pleocitosis predominio neutrófilo •  Hipoglucorraquia •  Proteinas elevadas

•  Gram •  El cultivo en ausencia de ABT se obtiene en cifras

superiores al 70% •  PCR •  Látex Ann Indian Acad Neurol. 2013 Oct-Dec

BMC Infect Dis. 2013;13:26

Diagnóstico LCR

•  Otros •  Lactato •  Creatin kinasa •  Gamaglutamil transpeptidasa •  Procalcitonina •  Factores de crecimiento •  Citokinas (IL6)

Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14 Crit Care 2010;14(6):R240. doi: 10.1186/cc9395. Epub 2010 Dec 31.

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Tratamiento

•  Controlar la infección •  Evitar lesión secundaria cerebral •  Considerar y manejar las complicaciones

•  HTE •  Trombosis de senos venosos •  Infarto cerebral •  Hidrocefalia •  Alteraciones electrolíticas

•  Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos

Antibióticos < 1 m Ampicilina 300 mg/k/día en 4 dosis +

Cefotaxima 300 mg/k/día en 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/k/día en 2 dosis

1-3 m Ampicilina 300 mg/k/día en 4 dosis + Cefotaxima 300 mg/k/día en 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/k/día en 2 dosis + Vancomicina 60 mg/k/día en 4 dosis

> 3 m Cefotaxima 300 mg/k/día en 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/k/día en 2 dosis + Vancomicina 60 mg/k/día en 4 dosis

* Tomar cultivos

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Manejo en UCI •  Medidas generales

•  Cabecera línea media. Considerar elevación (ángulo 20-30°)

•  Hidratación (no hipervolemia, no hipovolemia). Carga de glucosa 2-4 mg/k/min.

•  Nutrición •  Condiciones ambientales (luz, ruido, temperatura) •  Monitorización invasiva

•  Ventilación mecánica •  Manejo del shock

Compromiso hemodinámico

•  Variable. •  Máxima expresión: Meningococcemia

•  à Reconocimiento del shock y tratamiento dirigido

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Neuromonitoreo

• EEG continuo • Espectrometría cercana al infrarrojo (rSO2 NIRS) • PIC • Presión tisular de oxígeno (PtiO2) • Saturación bulbo yugular • Microdiálisis cerebral • Doppler trasncraneano • ……..

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Hipertensión endocraneana

•  Causas •  Hiperemia en fase inicial •  Edema cerebral •  Hidrocefalia •  Colecciones subdurales •  Absceso cerebral

Hipertension endocranena •  Evitar o disminuir el daño secundario

•  Hipoxia •  Hipercapnia •  Hipotensión •  Trastornos hidroelectrolíticos. •  Convulsiones •  Temperatura à Hipotermia controlada •  Dolor •  Hipoglicemia •  Hiperglicemia severa y prolongada

Pediatrics. 2006;118(1):173-179

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Hipertensión endocraneana

•  Sedoanalgesia profunda. •  Coma barbitúrico •  Relajación muscular

•  Craniectomía descomprensiva •  No existe recomendación

Soluciones osmóticas

•  Según parámetros hemodinámicos •  Solución salina hipertónica

•  Manitol •  Glicerol

Neurol Clin. 2008;26(2):521-541 Clin Infect Dis 2007; 45:1277

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Trastornos del Sodio

•  Hiponatremia •  SSIADH à Hipervolemia, excresión elevada de sodio

urinario •  Sindrome perdedor de sal: poco frecuente. Aumento de

factores natriuréticos.

•  Hipernatremia •  Diabetes insípida

Curr Opin Pediatr. 2008;20(4):448-452.

Corticoides dexametasona

•  Los corticosteroides en niños han reportado reducir la pérdida severa de la audicin pero esta terapia sólo ha demostrado ser útil en países de altos recursos mientras que en países de bajos recursos no se observan beneficios (malnutrición, consulta tardía, tratamiento tardío).

•  En la etiología por Haemophilus Influenzae

Cochrane Database Syst Rev. 2010 8;9:CD004405 Jama 1997; 278:925 Cl Infect Dis 2007: 45; 1277

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Pronóstico meningitis bacteriana

•  Germen •  Letalidad

•  5-20% N. meningitidis •  20-37% S. pneumoniae •  11-63% L. monocytogenes

•  20-40% de MBA puede presentar secuelas •  Hipoacusia neurosensorial •  Déficit motores focales •  Transtorno del lenguaje •  Convulsiones •  Déficit cognitivo

Pediatr Infec Dis 2011 Jan;30(1):3-6

Pronóstico meningitis bacteriana

•  Germen •  Resistencia •  Carga bacteriana

Diag Microbiol Dis 2008;63:16

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Pronóstico meningitis bacteriana •  Correlación según Glasgow al ingreso, no se relaciona con

secuelas auditivas •  Shock •  Edad

•  Desnutrición severa •  Tiempo de inicio de tratamiento antibiótico •  Características del LCR

Cl Infec Dis 2008;46:1248-52 Crit Care Med. 2006;34(11):2758

Prevención meningitis bacteriana

•  Vacunas •  Conjugada contra Hib, incluida en pentavalente de

Programa Nacional de Inmunizaciones: 2-4-6-18m •  Conjugada contra S. pneumoniae

•  Synfluorix (10 valente), incluida en PNI 2-4-12m •  Prevenar 13 (13 valente)

•  Conjugada contra N. meningitidis A-C-W-Y, 12m PNI •  Manejo de los contactos •  Manejo del parto •  Educación

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Bibliografía

•  Kwang K. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis 2010; 10: 32-42

•  Tellería-Orriols JJ, García-Salido A,Varillas D, Serrano-González A, Casado-Flores J.TLR2-TLR4/CD14 polymorphisms and predisposition to severe invasive infections by Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae. Med Intensiva. 2014;38(6):356-362

•  Namani S, Milenković Z, Kocic B. A prospective study of risk factors for neurological complications in childhood bacterial meningitis. J Pediatr (Rio J) 2013;89(3):256−622

•  Mekitarian Filho E, Horita SM, Gilio AE, Nigrovic LE. Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children. Int J Emerg Med. 2014 Feb 27;7(1):14

•  Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD004405

•  [email protected]

Gracias por la atención

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