Dra Vivian LeskeLaboratorio de SueñoServicio de NeumonologíaHospital dr. J. P. Garrahan

ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica

Monitoreo

¿Para que monitorear la ventilación?Para saber  si cumplimos con los objetivos propuestos

Mejorar los síntomas y  signos ligados a la insuficiencia respiratoriaCorregir la hipoxemia y prevenir la HTPCorregir o mejorar la hipoventilación alveolar diurna y nocturnaMejorar la calidad del sueño

Objetivos Indirectos de la VNIAsegurar un crecimiento adecuadoMejorar la calidad de vidaMejorar las condiciones para un tratamientoMejorar la sobrevida

Objetivos Directos de la VNI

¿Cuáles pueden ser los motivos de falla en la VNI?

Fugas no intencionales

Disminución de la permeabilidad de la via aérea(« bloqueo » inspiratorio)

A nivel orofaringeo (apneas/hipopneas residuales)A nivel glótico (« estrechamiento o cierre glótico »)

Asincronía paciente ventilador 

Hipoventilación residual

¿Cómo monitorear la VNI?

SIMPLES COMPLEJAS

¿Cada cuánto debo monitorear la VNI?

Periódicamente en todo pacienteEl intervalo dependerá

de la edad del pacientedel diagnósticode la severidad del compromiso respiratorio y de su evoluciónde los resultados de los controles previos

Herramientas de monitoreoClínicoSaO2 nocturnaEAB arterialCO2TCAnálisis de datos del respiradorPolisomnografía/Poligrafía

De rutina

Si VNI ineficaz

ClínicoEn vigilia

Mejoría de síntomas y signosControl de interfase y presencia de fugasTriggerAsincronismoComfort del paciente incluyendo un buen descanso subjetivo

En sueño (inspección directa):Fugas TriggerAsincronismoRonquido

Ambos relajados pero….

SaO2 nocturnaVentajas

AccesibleRelativamente fácil de interpretarNo específica, si hay hipoxemia deberé buscar la causa

Ventilación inadecuadaPIP insuficiente (presión indicada baja, presón indicada adecuada pero sistema no llega a la PIP por rampa del ciclo prolongada o por Ti breve)Fugas (no intencionales, o fugas altas intencionales)Asincronismo paciente respirador

Alteraciones ventilación perfusión 

SaO2 nocturnaRegistro continuo con memoria durante la VNI nocturnaMonitoreo de:

SaO2 promedioTTS con SaO2 < 90%

Inútil si paciente con O2

¿Que valores buscamos obtener?Adultos: Hipoxemia: SaO2 <90 por > 30% del TTS o 5 min consecutivos  < 88%?Niños: sugerencia lograr valores > 95% permanentemente?

¿Si la SaO2 es normal, puedo decir que mi paciente está bien ventilado?

SaO2 > 95 %

ETCO2 > 45 mmHg

¿Se acuerdan de la curva de disociación de la HB…?

Minima variación de la SaO2

Grandes variaciones en la PaO2

Ventilación  + Oxígeno

Una SaO2 aceptable NO ES SINÓNIMO DE VENTILACIÓN ACEPTABLE 

especialmente en  PACIENTES CON OXIGENOTERAPIA

¿Si la SaO2 es normal, puedo decir que mi paciente está bien ventilado?

SaO2 > 90%

¿Si la SaO2 es normal, puedo decir que mi paciente está bien ventilado?

SaO2 94-95%

EAB arterial

En sueño difícil excepto en UCI con vía arterialEn vigilia CO2 responde al control voluntarioEB puede ser útil. HCO2 en el Iono.Pacienets con EAB normal en vigilia pueden tener hipercapnia nocturna

Patrones en la oximetríaDesaturación en picos (apnea glótica u orofaríngea)Deasturación continua (hipoventilación o alt V/Q o fuga importante y sostenida)

¿ A qué corresponderá esta hipoxemia?↓ V/Q,  SAOS, HA o AC

Niño con FQP. Severas alteraciones V/Q

¿ A qué corresponderá esta hipoxemia?↓ V/Q,  SAOS, HA o AC

Niño con SPW y SAOS severo

¿ A qué corresponderá esta hipoxemia?↓ V/Q,  SAOS, HA o AC

Nino de 14 anos con dg de DMDy VNI nasal

con aumento reciente de IPAP

Apneas Glóticas

SaO2 en ResumenUna SaO2 anormal me alerta sobre una ventilación inadecuada o una anomalía V/QUna SaO2 normal no me asegura que el paciente estébien ventilado

Monitores de CO2TC

CO2TCVentajas

Registro continuo en sueño y durante la VNINo invasivoLos estudios muestran relativa buena correlación con PaCO2. Un solo estudio pediátrico (Fauroux) 

DesventajasRetraso de respuesta al cambio en la PaCO2(2 a 5 minutos)

Sirve para ver tendenciaNo sirve parra ver variaciones dinámicas 

CostosoFrágilRequiere personal entrenado. Calibración, cambio de membrana y gas.

En RESUMEN la CO2TC es:•Buena herramienta para :

•evaluar la tendencia de la CO2 •realizar monitoreos de la VENTILACIÓN en la IRC

•No es útil para IRA en la UCI•No permite detectar cambios breves generados por apneas por lo que siempre conviene asociarlo a un oxímetro

Herramientes de monitoreoClínico y observacionalSaO2 nocturnaEAB arterialCO2TCAnálisis de datos del respiradorPolisomnografía/Poligrafía

De rutina

Si VNI ineficaz

Sistemas de monitoreo acoplados a los equipos

Transmisión de datosConectando el equipo a la PCMediante una tarjeta de memoria

Instalación del software para cada equipo o marcaVarían en los datos que aportan

Adherencia al tratamientoFugasVCFlujoPresiónSaO2

Adherencia al tratamientoAtelectasia masiva 

recurrente

Monitoring of Noninvasive Ventilation by Built‐in Software of Home Bilevel Ventilators

Chest 2012

Evaluación de Fugas

Los respiradores en donde el dato de fuga fue mas confiable son los C, F y G

el bias es cercano a cero con limites de concordancia estrechos.

Diferencia entre el VT medido por los investigadores y el VT medido por el equipo

VT medido banco-

VT respirador

X = IPAP 25 cc

O= IPAP 15 cmH2O

Diferencia entre el VT medido por los investigadores y el VT medido por el equipo

Todos subestiman el VT entre 66 y 236 ml (rango 118‐490 ml). La diferencia es mayor a mayores presiones y 

aumenta con las fugas no intencionales

Intentional Leaks in Industrial Masks have a significant impact on efficacy of Bilevel NIV

Chest 2009; 135: 669-677

En las de mayor fuga el VT entregado puede disminuir hasta 48 ml

Fugas intencionales

Implicancia clínica: si mi paciente estaba bien ventilado y le cambio de máscar e hipoventila….controlar la fuga de la máscara!

La fuga elevada prolonga el rise time impidiendo llegar a la presión de tratamiento o disminuyendo el tiempo en dicha presión

Elegir mascaras con fuga intencional menor especialmente en restrictivos

Máscaras

Máscara Flujo de la fuga (l/min)

Comfort Classic R 27.8

Mirage 28.5

Confort Select R 31.4

Mirage ultra 32.1

Mirage Ultra facial 37.5

Facial confort R 37.9

Herramientes de monitoreoClínico y observacionalSaO2 nocturnaEAB arterialCO2TCAnálisis de datos del respiradorPolisomnografía/Poligrafía

De rutina

Si VNI ineficaz

Polisomnografía/Poligrafía (PSG/PG)

Neumonólogos entrenados en la lectura de los 

trazados¡

¿Qué situaciones pueden diagnosticarse?

FugasObstrucción de la vía aérea

Con esfuerzo inspiratorio             apnea orofaríngea Sin esfuerzo inspiratorio               apnea glótica

Asincronismo Paciente RespiradorHipoventilación residual

Fugas no intencionales

VNI controlado por presión

Verificar interfaseMentoneraTi max.

Fugas no intencionales

Thorax 2011. Rabec et al.

Fugas no intencionales

Thorax 2011. Rabec et al.

No se  genera la caída de flujoSe retrasa el pasaje a Te originando asincronismo 

paciente respirador

Ti max!

Apnea orofarígneaAumentar EPAP

Evento Mixto

Obstrucción de la vía aérea con disminución del comando ventilatorio y luego con comando +

↓Presión de Soporte. Asegurar permeabilidad de la vía aérea con ↑EPAP

Asincronismo paciente respirador

Pressure

Flow

Thoracic belt

Abdominal belt

SpO2

ProgramaTeórico general 14 – 15,30 hs

ABC de la Ventilación no Invasiva en la Insuficiencia Respiratoria Crónica

Introducción Dra Aguerre

Indicaciones Dra Leske

Modos y programación del equipo Lic. Bie

Equipamiento disponible y sus características

Dra Aguerre

Como sé si mi paciente esta correctamente ventilado

Dra Leske

Sistemas de monitoreo incorporados a los equipos

Lic. Ferrero

Requisitos para el egreso Dr. Prado