Klgo. Roberto Vera U.Klgo. Roberto Vera U.Escuela KinesiologEscuela Kinesiologa U. de Chilea U. de Chile

ClClnica Los Coihuesnica Los CoihuesPrograma AVNI Programa AVNI

Evaluacin y Entrenamiento Muscular Inspiratorio en el Paciente

Crnico

FALLA RESPIRATORIA

Falla PulmonarFalla Pulmonar Falla de BombaFalla de Bomba

Falla en Intercambio GaseosoFalla en Intercambio GaseosoHipoxemiaHipoxemia

Falla VentilatoriaFalla VentilatoriaHipercapneaHipercapnea

Depresin Central

DefectoMecnico

FatigaFatigaRoussos C and Macklem PT. N Engl J Med 307:786; 1982

Introduccin

Vassilakopoulos Et Al. Eur Respir J., 1996, 9, 23832400.

EvaluaciEvaluacin Funcin Funcin Bomban Bomba

Evaluacin de los funcin pulmonar Espirometra

Mtodos de Evaluacin de la Fuerza Muscular Respiratoria Invasivos No invasivos

Evaluacin de Resistencia Muscular Respiratoria

Black & Hyatt. American Review of Respiratory Disease, Vol. 99; Pg. 696-702, 1969

EvaluaciEvaluacin Funcin Funcin Bomban Bomba

Porqu evaluar los Msculos Respiratorios?

DisfunciDisfuncin Mn Msculos Respiratoriossculos Respiratorios

HipoventilaciHipoventilacinn Falla Frente a Falla Frente a StressStress

DetecciDeteccin Cln Clnica nica ObjetivaObjetiva

Etapas Iniciales Enf.Etapas Iniciales Enf.

Valores de ReferenciaValores de Referencia

PimPimx < 40 cmHx < 40 cmH22OO CirugCirugaaExacerbacionesExacerbacionesWeaningWeaning

EvaluaciEvaluacin Inicial y Seguimiento EMR n Inicial y Seguimiento EMR

Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243249

Am Rev Respir Dis. 1969 May;99(5):696-702

ManmetroFLUJOFLUJO

FLUJO

EvaluaciEvaluacin Fuerzan Fuerza

Posicin del paciente Uso de pinza nasal / Cuff Labios del paciente

firmemente adosados a pieza bucal / Conexin TQT

2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta

H. Puppo

EvaluaciEvaluacin Fuerza Inspiraatorian Fuerza Inspiraatoria

Bloquear con un dedo rama inspiratoria de la vlvula.

Desde VR solicitar una inspiracin rpida y profunda que sea mantenida a lo menos un 1 seg.

Permitir un 1 minuto de descanso. Obtener un mnimo de tres esfuerzos

aceptables. ( 5% reproducibilidad).

MMximo aliento del operador.ximo aliento del operador.

EvaluaciEvaluacin Fuerza Inspiratorian Fuerza Inspiratoria

Posicin, pinza nasal, pieza bucal / TQT

2-3 ciclos respiratorios con llave de tres pasos abierta

Bloquear rama espiratoria Solicitar espiracin mxima

sostenida por al menos 1 seg desde CPT

Mximo aliento del operador

EvaluaciEvaluacin Fuerza Espiratorian Fuerza Espiratoria

RelaciRelacin presin presin n --volumenvolumen

Black and Hyath 1971

Valores de ReferenciaValores de Referencia

Contreras y Cols. Neumologa Pediatrica Vol 3 (1) 2008

Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255Szeinberg et al Pediatr Pulmonol 1987; 8:255--258258

Ya evaluamos Fuerza!!!

Que ms tenemos que evaluar?

Reserva Fuerza Muscular Respiratoria ndice T/T : dependiente Patrn Ventilatorio ndice T/T 0,2 0,3 umbral de fatiga

adultos sanos respiran a VC con ndice cercano al 10% del T/T crtico de fatiga.

Este ndice aumenta en COPD ,FQ, Enfermedad Neuromuscular

El ndice T/T depende de :Grado de atrapamiento areondice de masa muscular% de fibras oxidativasEntrenamiento muscular

Fija el umbral de fatiga o Tiempo lmite.

Presin Inspiratoria Mxima Sostenida (Pims)

Farbinger F., Lisboa C. Et al Enf Respir Cir Torac, 1989

Desarrollado por Martyn

Evala la funcin de los msculos respiratorios en conjunto

Tolerancia a la fatiga en la respiracin contra cargas

Evaluacin Resistencia

Test de Carga Incremental Aumento de 4 cmH2O cada 2 minutos Valor de la Prueba:

Carga mantenida 2 minutos Monitorizacin: SatO2, FC y FR

Evaluacin Resistencia

Test de Carga Constante Presin de Trabajo 40% de Pimx Valor de la Prueba:

Tiempo en Segundos Monitorizacin: SatO2, FC y FR

Carga: 30% Pimax

Neuromuscular Disorders 2002; 12: 576

Porqu Entrenar los Msculos Respiratorios?

DisfunciDisfuncin Mn Msculos Respiratoriossculos Respiratorios

Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Fuerza y ResistenciaFuerza y Resistencia

Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243249

Afecta Calidad de Vida y EvoluciAfecta Calidad de Vida y Evolucin n ClClnica de la Enfermedadnica de la Enfermedad

ENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOSENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS

Aumenta la fuerza y la resistencia de los mAumenta la fuerza y la resistencia de los msculos sculos respiratoriosrespiratorios

Retrasa la fatiga muscularRetrasa la fatiga muscularrespiratoriarespiratoria

Mejora la ventilaciMejora la ventilacinn

Mejora la tosMejora la tosMejora la recuperaciMejora la recuperacin postn post

quirquirrgicargica

Aumenta la oxigenaciAumenta la oxigenacin n tisulartisular

Mejora la funciMejora la funcin cognitiva, n cognitiva, perceptiva, y psicomotoraperceptiva, y psicomotora

Mejora la sensaciMejora la sensacin de n de bienestarbienestar

y calidad de viday calidad de vidaGross D, rol del entrenamiento muscular en pacientes con E.N.M.

Bach j. Pulmonari rehabilitation 347 - 353

Entrenamiento Muscular Respiratorio

EPOC Lisboa et al. Rev Md Chile 1998; 126: 563-568Lotters et al. Eur Respir J. 2002 Sep;20:570-6

Fibrosis qustica Keens et al. Am Rev Respir Dis 116: 853, 1977Asher M et al. Am Rev Respir Dis 1982; 126; 855-9Sawyer E et al. Chest 1993; 104:1490-7

Bronquiolitis obliterante Silva, Puppo et al. Rev Chil Enfer Respir 1999; 15: 239

Cifoescoliosis severaLisboa et al. Rev Md Chile 1987; 115: 505-511

Mielomeningocele Zenteno, Puppo, et al. Rev Chil Pediatr. 2008;79: 21-25.

Enf. NeuromuscularesGozal D, et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-27Topin N, et al. Neuromuscul Disord. 2002; 12: 576-83. Vera R, et al. SOLANEP 2007.

Weaning Dificultoso

Diafragma Caractersticas

Msculo esqueltico Proporcin de sus fibras

55% Tipo I20% Tipo IIa 25% Tipo IIb

Alta proporcin de flujo sanguneo Por cada fibra hay 8 vasos sanguneos

Constituido por tres porcionesCostalCruralTendn Central

Resistentes a la Fatiga

H. Puppo

Pacientes con compromiso de la bomba respiratoria sin limitacin cognitiva.

Evaluacin Presiones Mximas (Pimx/Pemx) segn la tcnica de Black and Hyatt

Valores bajo limite inferiorBlack y Hyatt. Am Rev of Resp Dis, Vol 99, 1969

Szeinberg. Pediatr Pulmonol Vol 3, 1987

A Quien Entrenar ?

Protocolo de Entrenamiento?Protocolo de Entrenamiento?

Protocolo basado en los principios fisiolgicos del entrenamiento con cargas.

Especificidad Sobrecarga Progresiva

Resistencia 30% Reversibilidad

Heyward V. 2001 McArdle. 2004

Stone W. y Kroll W. 1978

Como entrenamos? Como entrenamos? (Sobrecarga)(Sobrecarga)

Utilizando vlvulas de umbral regulable threshold (IMT)

Lotters F et al. Eur Respir J 2002; 20:570-6.Geddes E et al. Neuromusc Disorders 2002; 12:576-83Lisboa C et al. Eur Respir J 1994; 7: 1266- 74.Lisboa C et al. Eur Respir J 1997; 10: 537-42.

Topin y Matecki, Neuromusc Disorders. 2001Matecki y Topin, Neuromusc Disorders. 2002Saavedra C. 2005Lisboa C et al. Rev Med Chile 1995; 123:1108-15Gozal D. Med Sci Sports Exerc. 1999

Como Entrenar:Como Entrenar:

30 % de Pim30 % de Pimxx Entrenamiento en Entrenamiento en

IntervalosIntervalos Series ProgresivasSeries Progresivas Tiempo ideal 30Tiempo ideal 30 ddaa

Inspiratory muscle training in adults with EPOC: An update ofa systematic review

Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102, 1715e1729

19 estudiosMejora: Fuerza Resistencia TM6 Calidad de

Vida

Respiratory muscle training in neuromuscular disease: longtermeffects on strenght and load perception.

Gozal D et al. Med Sci Sports Exerc 1999; 31:1522-27.

N=21 pacientes con ENM

Delta promedio Aumento de Pmax fue 19% (p

Equipo AVNI 2008

Efecto de Efecto de 1 a1 aoo de EMR en la Pimde EMR en la Pimx x y la CVF en Pacientes con ENM.y la CVF en Pacientes con ENM.

ResultadosResultados0

5

0

1

0

0

1

5

0

2

0

0

% Li Pimax Basal % Li Pimax tres meses% Li Pimax seis meses % Li Pimax nueve meses% Li Pimax doce meses

0

5

0

1

0

0

1

5

0

CVF Basal CVF al ao

N=13 pacientes con ENM

Delta promedio Aumento de Pmax fue 36% (p

Vera R., Suranyi C., Avils P., Cspedes J. Kinesilogos

Clnica Los Coihues

EMR COMO ESTRATEGIA EN EL EMR COMO ESTRATEGIA EN EL WEANING DIFICULTOSOWEANING DIFICULTOSO

ResultadosResultados0

5

0

1

0

0

1

5

0

2

0

0

2

5

0

inicial Pimax20

5

0

1

0

0

1

5

0

inicial Pemax2

2

0

4

0

6

0

8

0

Pims1 Pims

N=16/16 pacientes con ENM

Delta promedio Aumento de Pimx fue 36% (p

ResumenResumen Evaluacin Fuerza y Resistencia Muscular:

No invasiva Reproducible y Objetiva Bajo costo

Permite programar EMR en forma objetiva 30% de Pimx

Entrenamiento Muscular Respiratorio Mejora Fuerza y Resistencia

Gracias.