INCqNTINENCIA URINARIA

Las incontinencias en personas de edad avanzada no son enfermedad sinoSíndromesque expresan situaciones clínicas o accidentes en la evolución de su patología habitual.

Hallar la causa de los mismos no siempre es tarea fácil y su resolución constituye enocasiones una de las cuestiones mas difíciles en la Asistencia Geriátrica.

Con las fallas mentales (demencias y confusiones sobre todo) son las incontinenciaslas responsables del deterioro de la calidad de vida de muchísimas personas de edad, las cualesse ven rechazadas de la convivencia de sus familiares o amigos por dicho motivo, quedetermina su deterioro grave de la convivencia social y la hospitalización.

En las escalas de valoración geriátrica el grado y tipo de incontinencia va adeterminar, más que ningún factor la situación asistencial que le corresponde al anciano y elgrado de ayuda que precisa. Para BrockIehurst el 20% de los individuos de más de 65 aftostienen algun grado de incontinencia aunque sea de tiempo en tiempo. Las incontinenciaspueden ser de orina, heces o mixtas esto es de ambas cosas y unos u otros, permanentes otransistorias.

PAUTAS EXPLORA TORIAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA

La diversidad de formas de incontinencias urinarias obligan a un cierto orden en suevaluación, por lo que las exploraciones precisas para llegar a un diagnóstico etiológico, sedeben hacer de una forma sistemática.

Ante todo una historia clínica completa, en la que se reflejan las principalescaracterísticas de la incontinencia, desde síntomas acompaftantes hasta evolución, motivosdesencadenantes si los hubo, si aumenta o se produce con esfuerzos, evacuaciones intestinales,antecedentes genito-urinarios, historia de procesos vasculocerebrales, neurológicos, diabetes,traumatismos, etc.

La exploración se inicia con inspección genital, palpación abdominal, se sigue detacto rectal y vaginal, para pasar después de un examen del perine al sondaje uretraI yexamendeorina.

Luego de una buena analítica urinaria y de sangre proceden exámenes neurológicosdetallados.

Finalmente si ~n precisas se realizarán exploraciones mas especializadas. Alg~de ellas son habituales en Urología como Cistografía, Urografía Intravenosa y Uretrocistos-copia.

Otras más específicas como la Cistomanometría, que se utiliza para hacer cistome-

trogramas o registros de la reacción de la vegiga al aumento de presión, que permite medir laorina residual, la presión intravesical en reposo, capacidad vesical, el momento en que se ex-perimenta por primera vez el deseo de vaciamiento.

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PREV ALENCIA y ACCION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Las implicaciones de la incontinencia urinaria son considerables en lo psíquico, físicoy social de aquellos que lo experimentan, por su carga de familia y por el sistema de cuidadosde salud.

En unestudio que examinó las razones para hospitalización a largo plazo 44% de losmiembros de la familia reporto que la incontinencia urinaria fué un factor significante en lahospitalización de su familiar. La Incontinencia Urinaria esta definida por la Sociedad deContinencia Internacional del Comité para la Standarización de la terminología: es unacondición en la cual la perdida involuntaria de orina es un problema social o higiénico yobjetivamente demostrable. Condiciones tales como incontinencia urinaria puede crear unacarga considerable en las personas afectadas en sus familiares y en la sociedad.

No hay que olvidar que el problema de la micción, en general es un hecho social quese realiza en privado, lo que exige iniciar el acto voluntariamente y poder interrumpido, es asímismo necesario mantener la continencia durante la noche (sueño) e impedir la pérdidaurinaria en la cama.

INCIDENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA

La incidencia de la incontinencia urinaria varía en estadísticas amplias, entre el 13 y48% en pacientes ancianos hospitalizados y entre el 1.6 y el 42% en pacientes ambulatorios.

Thomas encuentra en una revisión que el porcentaje en pacientes que presentabaincontinencia dos o mas veces por semana fuedel 7.6% para hombres yde 12.5%para mujeresde 65 años (no hospitalizados). Willington en una población encuestada de 27,000 personasentre 62 a 90 años observa incontinencia en el 25% de los hombres y en el 42% de las mujeres,insistiendo en el desigual porcentaje por la mayor frecuencia de incontinencia de esfuerzofemenino. Feneldy en un estudio urodinámico sobre 2,290 pacientes encontró que el 70%tenían un cierto grado de incontinencia distribuyéndose en:25% de esfuerzo, 33% de esfuerzomas urgencia 10%de enuresis, 8% de incontinencia continua. Se estima que el anciano que asufrido prostatectomía presenta algun grado de incontinencia aproximadamente en eI3%. porotra parte el cuadro de la demencia senil va acompañado de incontinencia en el 40% de loscasos.

CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA URINARIA

Tipos y Causas.-Si el anciano a quien se atiende sufre de incontinencia urinaria es importante conocer

la causa, de tal modo que se puedan tomar las medidas adecuadas.- Incontinencia Verdadera Pasiva por debilidad del aparato esfinteriano.- Incontinencia Activa o Refleja es el vaciamiento de la vejiga tan pronto como se

llena, con pérdida del control sobre los esfínteres ( los músculos que controlan la micción)producido por una embolia, propia de las lesiones de la neurona motora superiorcon liberacióno falta de control del arco reflejo sacro.

- Incontinencia por Rebosamiento (falsa incontinencia) y que traduce la distensión

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vesical de una vejiga atónica y tláccida.- Incontinencia de Esfuerzo - en este caso escapan pequeñas cantidades de orina al

hacer esfuerzo como estar de pie, toser, estornudar, reir. Este tipo de incontinencia se da enla mujer como consecuencia de la debilitación de los esfínteres y otros músculos del suelo dela pelvis o por un defecto de situación de la vejiga (por ejemplo en los casos de prolapso de lavejiga o de la matriz).

- Incontinencia de Frecuencia-consiste en la necesidad de evacuar la vejiga confrecuencia y puede ser debida a una infección urinaria o a un agrandamiento de la próstata (enlos hombres).

- Incontinencia por Micción Imperiosa que sería aquella que se observa en pacientescon lesiones espinales incompletas o con lesiones cerebrales o psíquicas. Esta incontinenciaes muy frecuente en el anciano que presenta la vejiga óeurógena no inhibida.

La pérdida de la capacidad voluntaria de inhibición hace que el paciente, ademas demicciones voluntarias más o menos normales presente micciones sobre base puramente reflejay por lo tanto imprevistas o precipitadas.

- Incontinencia Psicológica -que se producenen sujetos normales yen circunstanciasde un fuerte estímulo emocional, como un modo de hacer patente una protesta o de llamar laatención.

FACTORES PREDISPONENTES EN INCONTINENCIA URINARIA

1) Locales: a) Infección Urinariab) Hipotrof1ade músculos pélvicosc) Compresión vesical por tumores o estreñimientoa) Vasculopatías Cerebrales (trombosis hemorrágicas)b) Inmovilización prolongada por deterioro mentalc) Situaciones estresantes

2) Generales:

La incontinencia urinaria puede ser transitoria o permanente, su incidencia esvariable. Bocklehurst divide la incontinencia de orina en tres causas principales:La incontinencia de Esfuerzo, la incontinencia por Rebosamiento y la de Origen Neurógeno.

Esta es una clasif1caciónclínica que comprende la incontinencia por insuf1cienciadeldiafragmapelviano o de los tejidos que rodean la uretra (denominada de esfuerzo) la motivadapor impacto fecal, hipertrof1aprostática y diabetes (mecanismo de rebosamiento) y la que sedebea unavejiga de poca capacidad (vejiga neurogénicamente no inhibida). A estas causas hayque añadir la incontinencia observada en la Trigonitis senil y en la Vaginitis. Desde el puntode vista patogénico es útil recordar los mecanismos neurológicos de la micción y dividir elcontrol normal del vaciamiento vesical en tres fases necesarias:1)El arco reflejo que enlaza a la vegiga con el control miccional de los segmentos segundo,tercero y cuarto de la región sacra. Su alteración por destrucción de este centro medular oafectaciónde las raíces posteriores o del asta anterior (tabes, neuropatía diabética) produce ladenominada Vejiga neurógena autónoma y atónica.

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2) Las vías de conducción del reflejo de la distención vesical a través de los cordonesposterioresde la médula hasta el cerebro. Sualteración por afectación en la esclerosis enplacaso en el parapléjico por ejemplo provoca la llamada Vejiga neurógena refleja.3) Inhibición del reflejo de distención y de las contracciones intrínsicas de la vejiga a travésde los esúmulos corticales cerebrales enviados por los tractos largos laterales de la médula. Laalteración de este mecanismo (caso del paciente hemipléjico) da lugar a la Vejiga neurógenano inhibida.

En la práctica encontramos incontinencia urinaria en las siguientes situaciones (nosiempre aisladas, la mayor parte de las veces asociados) de la Clínica Geriátrica:

a) En la inmovilidad y encamamientob) En el deterioro de la función mentalc) En las infecciones de orinad) En estados de invalides neurológica (hemiplejia, paraplejia, parálisis seudobulbar

esclerosis en placa)e) En el prolapso uterino y cistocelet) En algunos casos de cálculos vesicalesg) En el cáncer genital externo femenino (fístulas)h) En la vaginitis y trigonitis senil (atrofía del epitelio escamoso por deprivación de

estrógenos ).i) En la impactaci6n de heces.

j) En estados de conciencia alterados (como obnubilación, exceso de sedantes).k) Ocasionalmente como reacción depresiva del anciano ante cambios de lugar, de-

presión.

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA

El tratamiento adecuado de la incontinencia urinaria dependerá de su causa.1) Medidas Generales.-

a) Regular la evacuación frecuente del enfermo en horasfijas.

b) Movilizar lo más posible al anciano, evitar el encama-miento. .

c) Mejorar su condición física.d) Tratar las infecciones de orina y la impactación de he-

ces.e) Evitar la sedación excesiva durante la noche.t) Evitar los diuréticos y la toma de líquidos a última hora

del día, reducir la incontinencia nocturna al reducir laingesta de líquidos de la persona incontinente durantelas últimas horas de la tarde y la noche, sin embargo es-ta práctica deberá compesarla administrándole mayorcantidad de líquidos en otros momentos del día, paraevitar que sufra una deshidratación (lo cual puede dar

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lugar a confusión en el anciano y empeorar su inconti-nencia).

- Hacedo mas sencillo o agradable el ir al servicio higiénico, lo cual puedeconsegmrse:

a) Teniendo un orinal en su habitación.

b) Teniendo una botella para orinar (si es un hombre) al alcance de la mano.c) Facilitándole al máximo el uso del servicio higiénico, por ejemplo fijando pasama-

nos o raíles a ambos lados para que pueda apoyarse, instalando un inodoro másalto (si el anciano sufre de artritis en la cadera) haciendo que la habitación estecaliente y sea cómoda.

d) Dejándole todo el tiempo que necesite para ir al servicio higiénico.e) Modificando la ropa de la persona incontinente para simplificar la operación, por

ejemplo los hombres pueden usar pantalones con cinta valero y l~ mujeresvestidos con abertura por la parte posterior.

2) Medidas Sintomáticas.-

- Uso de empapadores absorbentes, como celulosa, material impermeableo almohadillas marsupial.

- Uso de dispositivos colectores externos en el hombre (adosados al pene)sondaje uretral permanente).Si es un hombre se puede colocar sobre el pene un aparato colector parael drenaje de la orina en una bolsa de polietileno.

- La piel se humedece frecuentemente con orina por lo cual necesita uncuidado especial. Lávela y séquela con cuidado y extienda sobre ella unacapa de crema protectora.

- Evite que se manche la ropa de cama y el colchón colocando un traveserode algodón en la cama, a la altura de las caderas y bajo esta una lámina deplástico.

- Existen dos tipos de pafl.ospara incontinencia, un tipo absorvente ydesechable, fabricado de un material absorvente y con una capa exteriorde plástico y un tipo no absorvente que permite el paso de la orina a unrecipiente exterior absorvente, de forma que la persona incontinentesiempreestara secaycómoda. Elpafl.oparaincontinencia puede usarse conropa interior de plástico o caucho.

- Las ropas que use la persona incontinente deben ser lavables y no precisarplancha, para simplificar su cuidado.

3) Medidas Especiales.-Tratamiento Urológicos o Ginecológicos (aparatos mecánicos y electrónicos, pesa-

rios, cirugía del diafragma pelviano).-Defecto de situación de la vejiga: inserción de un pesario de anillo (en la

mujer) o intervención quirurgica.- Debilidad de los esfínteres y los músculos de la pelvis: ejercicios para

fortalecedos (incluyendo el caminar hasta el servicio higiénico si esposible) o Prótesis para sustituidos.

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Agrandamiento de la próstata: intervención quirúrgica.-En la Vaginitis y Trigonitis Senil la utilización de estrógenos (Quinestra-

diol).- En vejigas inestables también dan resultados satisfactorios los

estrógenos,a dosis de un 1gr. de estradiol diario, tres semanas, descansan-do luego una, volviendo a repetir.

Pero el tratamiento más seguido de las vejigas inestables es a base defármacos anticolinérgicos que bloquean o retardan el reflejo de micción ypermiten un aumento de la capacidad vesical. Son de citar en este sentido:propantelina a 15 mg, orfenadrina a 50 mg, bromuro de enepronio a 200mg, flavoxate a 200 mg, dicyclomine a 10 mg, la mayoria hay queutilizarlos a dosis de tres a cuatro veces en el día y por lo menos duranteunas seis semanas.

Si en este tiempo no se consigue ningún resultado pueden abandonarse. Aveces son tambien útiles en vejigas neurógenas no inhibidas de pacientesque han sufrido ictus o tienen otra patología cerebral (tumor). Hay quetener en cuenta que todos estos fármacos anticolinérgicos producensequedad de boca y transtomos visuales, no pudiéndose utilizar en los queaquejan glaucoma.

- Cuando la incontinencia es total y permanente, la sonda es inevitable, comosonda permanente la mas utilizada es la de Foley cuyo calibre no debe sersuperior al de la uretra para no dañar esta. La limpieza, cuidado yrenovación de sonda, es fundamental para no crear el problema deinfecciones urinarias, por ello se aconseja tratar con quimioterápicosintermitentemente, pero estos o antibióticos solo consiguen esterilizacio-nes a corto plazo, y a la larga se establecen resistencias de los gérmenes por

lo que procede hacer controles con urocultivos.De vez en cuando se debe lavar la vejiga con solución antiséptica al menoscada dos semanas en que se debe renovar el catéter.

-La administración de estrógenos en laincontinencia en los ancianos ha sidoun tema de aplicación clínica, se ha creido que el Estilbestrol podríatransformar la constelación celular derivada del conducto de Muller, en elsentido de provocar una reactividación hormonal que luchara en ciertamanera contra la involución citológica propia de la edad avanzada.

La dosis para el estibestrol o el estradiol han sido de 1mg diario aproxima-damente por ciclos de cuatro a seis semanas, también se a empleado laprogestona basado en el hecho conocido de que durante el embarazo ydespues de él se aumenta la capacidad vesical. En el hombre el empleo deestrógenos es una medicación habitual cuando se trata de portadores deAdenomas Prostáticos de edad avanzada pero con cierta actividad sexual,en el intento de frenar la evolución del adenoma.También se han empleado con cierto éxito los Andrógenos en este tipo depacientes, no por el hecho de disminuir el adenoma, sino por potenciar la

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contracción vesical, medicación contraindicada en casos de Carcinomaprostático.

-No debe confundirse la incontinencia de Esfuerzo con la Vejiga Inestable,ya que en aquella las pérdidas son pequeñas en relación con el esfuerzo,mientras que en la vejiga inestable cualquier contracción vesical provoca-da por tos, cambio de postura desencadena el vaciamiento total.Pero de todas las causas de incontinencia en ancianos las más difíciles de

resolver suelen ser las debidas a alteraciones del control neurológico de lamicción, ocasionando las diferentes clases de Vejiga neurógena:

-Vejiga Autónoma Neurógena - acaece cuando hay destrucción funcionaldel centro vesical de la médula espinal, quedando sin control consciente,se rellena y vacía de forma automática, sin intervención alguna de lavoluntad del paciente.

- Vejiga Neurógena Atónica -se pierde la sensación de distención vesicalpero se conserva la inhibición voluntaria cortical.

La vejiga se distingue en demasía y se vuelve atónica poco a poco, lo queacarrea una reteción crónica, produciéndose la incontinencia por rebosa-miento. Esta forma se da en diabéticos con neuropatía, en tabes dorsal etc.

- Vejiga Neurógena Refleja -la lesión medular por encima del centro vesicalsacro afecta a vias aferentes y eferentes del mismo. Caso que sucede enparapléjicos, en accidentados de columna vertebral, esclerosis en placa. Elvaciamiento es reflejo pues el enfermo no siente la replección, es incapazde inhibir las contracciones vesicales.

- Vejiga Neurógena No inhibida - es la más corriente en los pacientesvasculocerebrales o afectados de esclerosis cerebral, viéndose en enfer-mos que han tenido un ictus o tienen un tumor cerebral. Conservan la

sensación de distención vesical pero pierden la capacidad de inhibiciónpor lesión a nivel de corteza cerebral.

BIBLIOGRAFIA

1) Clinics in Geriatric Medicine. Urinary Incontinence 1,9862) Geriatría Pietro de Nicole 1,9853) Problems in Geriatric Medicine. Anthony Martin 1,983. Mexico4) Incontinencia Urinaria en la Mujer. Edward B. Cantor 1,9815) Aspectos Clínicos del Envejecimiento. Williams Reichel RA. 1,9816) Geriatría: Fernando Perlado Zaragoza. España 1,9807) Geriatria V. R. Miatello 1,9788) BrockIechurst J. C. Treatrnent ofUrinary Incontinence 1,9729) Virseda J, A., Perez Gutierrez: Incontinencia de Orina en el Anciano. Rev. Esp. Geronty

vol. 14. 1979

10)Neill M. Suash M. Is Fecal Incontinence in the ederly neurogenic? Lancet 2:364. 1,97911)Tratado de Pronóstico y Terapéutica en Medicina Interna. Tomo III. Barcelona 1,97112)SuhelP. and Kralj. Treatrnent of Urinary Incontinente using funtional electrical stimu-

lation 1,983.

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