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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUD

SECRETARIA AUXILIAR PARA REGLAMENTACION Y ACREDITACION DE FACILIDADES DE SALUDDIVISION DE INSTITUCIONES DE SALUD

ANTIGUO HOSPITAL DR. ALEJANDRO RUIZ SOLERBAYAMON, PUERTO RICO

SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Salas de EmergenciasSalas de Urgencias

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

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INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia conces000 ión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley defacili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funcio-namiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación de Informa-ción” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

facilidad comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el Administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor de dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Exts. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

La institución tiene contratos para prestar servicios a los siguientes grupos u organizaciones de servi-cios de salud (representantes de planes de cuidado de salud).

Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Información adicional:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

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DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe al jefe ejecutivo de la institución) o un miembro del cuerpo directivo ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurada ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

La cuota por derecho de licencia que han de pagar las Salas de Emergencias y Urgencias será de$100.00.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o chequecertificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico.

Una Licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escritadel Secretario de Salud. Toda Institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación delDepartamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha Agencialos planos y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud, solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia operacióny funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, bajo las disposiciones de la Ley 101 defacilidades de Salud, según enmendada.




PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Sala de Emergencia■■ Sala de Urgencia

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION (Marque sólo una alternativa)

a. Gobierno Estatal

b. Gobierno Municipal

c. Privado

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

Fax

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JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

I - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la Sala de Emergencia o Sala de Urgencia.

_______________________________________________________________________________________________

SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud3. Año en que estableció su institución _______________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)D - CLASIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN (Marque sólo una alternativa.)

■■ 1. Sala de Emergencia Horario y días de la semana que la

■■ 2. Sala de Urgencia institución presta servicios _________________E - SERVICIOS OFRECIDOS (Especifique el horario de servicios)

■■ Radiología ■■ ■■■■ Farmacia ■■ ■■■■ Laboratorio Clínico ■■ ■■■■ Transportación en ambulancia ■■ ■■

F - HORARIO DE SERVICIOS

■■ Radiología: _______________________ ■■ Sala de Emergencia: _______________________

■■ Farmacia: _______________________ ■■ Otros: ________________________________________

■■ Laboratorio Clínico: ____________________ _______________________

G - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivoNúmero de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

2. DirectorMédicoNúmero de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

H - NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

Propios Contratados

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: ESTADÍSTICAS ANUALES

1. Total de pacientes atendidos en la institución: ■■ ■■ ■■

Desglose de pacientes por turnos de trabajo

2. Diagnósticos médicos más comunes atendidos en la institución: Total de pacientes

a. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

b. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

c. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

d. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

e. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

3. Total de pacientes trasladados a otras instituciones de Salud: ■■ ■■ ■■

Especifique: Hospitales ■■ ■■ ■■

Salas de Emergencias: ■■ ■■ ■■

Otros: ■■ ■■ ■■

4. Total de pacientes muertos en la institución: ■■ ■■ ■■

5. Total de pacientes víctimas de violación atendidas en la institución: ■■ ■■ ■■

6. Número de pacientes recibidos como traslados de otras instituciones: ■■ ■■ ■■

Turnos Número de Pacientes7 - 33 - 1111 - 7

Nombre de laCompañía contratada

________________

________________

________________

________________

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos dentro de los últimos doce (12) meses:a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica (si aplica)

d) Licencias de laboratorio y farmacia o botiquín

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad Financiera (pólizas de seguro)

2. Lista de médicos que trabajan en su Institución con sus respectivos números de licencia.

3. Contrato con la compañía de transportación

4. Cuota por derecho de licencia.

SECCION VIII: CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA FACILIDAD:

1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■

a. Indique la nueva dirección ____________________________________________________________

4 Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿Informó este cambio a la Secretaria Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad

o Conveniencia si aplica? ■■ ■■

Turnos Número de Médicos7 - 33 - 1111 - 7

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SECCION III: FACILIDADES FISICAS

1. Tipo de construcción (Señale con marca de cotejo)

■■ 1. Concreto ■■ 2. Madera ■■ 3. Acero ■■ 4. Combinado (mixto)

2. Número de edificios

3. Número de pisos

4. Total de pies cuadrados

5. Número de remodelaciones y/o ampliaciones desde su última concesión de licencia.

6. Fecha de la última remodelación y/o ampliación que requiere

Certificación de Necesidad y Conveniencia.

7. Indique el nombre del propietario: _________________________________________________________________

Si es de propiedad indique: total de gravámenes _________________________

Si es alquilado indique: desde la fecha _________________________

8. Posee ascensor Sí ______ No ______

SECCION IV: INSPECCIONESIndique la fecha más reciente de cada una de las siguientes inspecciones

1. Salud Ambiental

2. Servicio de bomberos

3. Salud radiológica

4. Farmacia

SECCION V: CERTIFICACIONES-ACREDITACIONES Indique la fecha más reciente de cada de las siguientes inspecciones: Sí No

1. Medicaid _____ _____2. Medicare _____ _____3. Otras _____ _____

Especifique: ___________________________________________________________________

SECCION VI: AREA GEOGRAFICA - que recibe servicios de la institución de Salud

1. Municipios servidos por la institucióna. _____________________________________________

b. _____________________________________________

c. _____________________________________________

d. _____________________________________________

2. Población servida ______________________________

MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

5. Laboratorio

6. ARPE - Permiso de Uso*

* Incluya solamente cuando comience a operar por remodelación o ampliación o por traslado de planta física.

7. Certificación de

inspección de ascensores

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION VII: CUBIERTA DE SERVICIOS MÉDICOS

1. ¿La sala de emergencia o sala de urgencia provee servicios médicos las 24 horas?

Sí _________ No _________

Si la contestación es no, indique cómo se cubren los servicios en el horario que lainstitución no presta los servicios.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. ¿Los turnos de trabajo de los médicos están cubiertos las 24 horas?

Sí _________ No _________

3. ¿Cuántos médicos son asignados en cada turno?

4. Número de médicos con especialidad en medicina de emergencia, empleado por

la institución.___________________________________________________________________________

5. ¿Dispone la institución del equipo para manejar situaciones de emergencias?

Sí _________ No _________

DIA MES AÑO

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IMPORTANTERequerimientos que deben acompañar con su Solicitud de Licencia:

1. Favor de incluir copia vigente de los siguientes documentos dentro de los últimos doce (12) meses:a) Licencia de Salud Ambiental

b) Endoso de bomberos

c) Certificación de Salud Radiológica (si aplica)

d) Licencias de laboratorio y farmacia o botiquín

e) ARPE - Solamente deberá ser sometida cuando es para comenzar a operar por primera vez o si ha habido ampliación, construcción o remodelación.

f) Inspección de ascensores (si aplica)

g) Responsabilidad Financiera (pólizas de seguro)

2. Lista de médicos que trabajan en su Institución con sus respectivos números de licencia.

3. Contrato con la compañía de transportación

4. Cuota por derecho de licencia.

SECCION VIII: CAMBIOSDURANTE EL PERIODO QUE COMPRENDE LA VIGENCIA DE LA LICENCIA DE LA FACILIDAD:

1. ¿Hubo cambio de dueño o accionistas? ■■ ■■

2. ¿Se estableció algún contrato para administrar y operar la institución? ■■ ■■

3. ¿Hubo re-ubicación o mudanza de la institución para otro lugar o sitio? ■■ ■■

a. Indique la nueva dirección ____________________________________________________________

4 Si hubo algún cambio en los renglones anteriores, ¿Informó este cambio a la Secretaria Auxiliar o solicitó el Cerfificado de Necesidad

o Conveniencia si aplica? ■■ ■■

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JUNTA DE GOBIERNO (NOMBRE) CARGO DIRECCION

I - Nombre de la persona, sociedad, corporación u organización que posee y/u opera la Sala de Emergencia o Sala de Urgencia.

_______________________________________________________________________________________________

SECCION II: INFORMACION SOBRE LA LICENCIA1. Fecha de otorgamiento de la licencia vigente del Departamento de Salud2. Fecha de vencimiento de la licencia vigente del Departamento de Salud3. Año en que estableció su institución _______________

DIA MES AÑO

DIA MES AÑO

SECCION I: IDENTIFICACION (continuación)D - CLASIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN (Marque sólo una alternativa.)

■■ 1. Sala de Emergencia Horario y días de la semana que la

■■ 2. Sala de Urgencia institución presta servicios _________________E - SERVICIOS OFRECIDOS (Especifique el horario de servicios)

■■ Radiología ■■ ■■■■ Farmacia ■■ ■■■■ Laboratorio Clínico ■■ ■■■■ Transportación en ambulancia ■■ ■■

F - HORARIO DE SERVICIOS

■■ Radiología: _______________________ ■■ Sala de Emergencia: _______________________

■■ Farmacia: _______________________ ■■ Otros: ________________________________________

■■ Laboratorio Clínico: ____________________ _______________________

G - ADMINISTRADORES (Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierda el nombre, apellido paterno y materno. Deje espacio entre cada palabra.)

1. DirectorEjecutivoNúmero de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

2. DirectorMédicoNúmero de Licencia M.D. _____________________________________

3. Administrador

Número de Licencia Adm. de Servicios de Salud (Ley 31) _____________________________________

H - NOMBRE DEL CUERPO O JUNTA DE GOBIERNO (Utilice pliego aparte de ser necesario.)

Propios Contratados

PARTE 2 - DECLARACION DE INFORMACION ESTADISTICA

SECCION I: ESTADÍSTICAS ANUALES

1. Total de pacientes atendidos en la institución: ■■ ■■ ■■

Desglose de pacientes por turnos de trabajo

2. Diagnósticos médicos más comunes atendidos en la institución: Total de pacientes

a. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

b. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

c. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

d. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

e. _________________________________________________ ■■ ■■ ■■

3. Total de pacientes trasladados a otras instituciones de Salud: ■■ ■■ ■■

Especifique: Hospitales ■■ ■■ ■■

Salas de Emergencias: ■■ ■■ ■■

Otros: ■■ ■■ ■■

4. Total de pacientes muertos en la institución: ■■ ■■ ■■

5. Total de pacientes víctimas de violación atendidas en la institución: ■■ ■■ ■■

6. Número de pacientes recibidos como traslados de otras instituciones: ■■ ■■ ■■

Turnos Número de Pacientes7 - 33 - 1111 - 7

Nombre de laCompañía contratada

________________

________________

________________

________________

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DISPOSICIONES LEGALES Y REQUISITOS DE ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia debe estar autorizada por el dueño, el administrador (director, superin-

tendente, o como se designe al jefe ejecutivo de la institución) o un miembro del cuerpo directivo ojunta de gobierno y quien sea la persona responsable de mantener en la institución, las normas yrequisitos mínimos de servicio que se fijen de acuerdo con la Ley Número 101 del 26 de junio de 1965,según enmendada. La solicitud deberá ser suscrita y jurada ante un notario público o un funcionarioautorizado por la Ley para tomar tal juramento.

La cuota por derecho de licencia que han de pagar las Salas de Emergencias y Urgencias será de$100.00.

El importe de la cuota será remitido conjuntamente con Ia solicitud en giro postal o chequecertificado expedido a favor del Secretario de Hacienda de Puerto Rico.

Una Licencia será otorgada únicamente para la planta física y la “persona” o “unidad de gobierno”mencionados en la solicitud y no será transferible o reasignable, excepto con la aprobación escritadel Secretario de Salud. Toda Institución deberá exhibir su licencia en un sitio visible al público.

Toda construcción nueva, ampliación y/o remodelación estará sujeta a la aprobación delDepartamento de Salud. Antes de comenzar Ia obra se someterán a la aprobación de dicha Agencialos planos y especificaciones en sus tres etapas: esquemáticos, preliminar y final.

La Ley Número 2 del 7 de noviembre de 1975, según enmendada, hace compulsorio el que todapersona que proyecte construir, adquirir u operar una facilidad de salud, solicite y obtenga unCertificado de Necesidad y Conveniencia otorgado por el Secretario de Salud previo a ofrecer serviciosde salud.

Será responsabilidad de la institución observar las disposiciones del Reglamento para Ia operacióny funcionamiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico, bajo las disposiciones de la Ley 101 defacilidades de Salud, según enmendada.




PARTE 1: SOLICITUD DE LICENCIA PARA FUNCIONAR Y MANTENER■■ Sala de Emergencia■■ Sala de Urgencia

Tipo de Solicitud

■■ Inicial■■ Renovación

NO ESCRIBA - PARA USO OFICIAL

Período: _________________________________

SECCION I: IDENTIFICACION

A - NOMBRE OFICIAL DE LA INSTITUCIONNo abrevie.

B - DIRECCION: Indique dirección completa con calle, número, ciudad o pueblo y, además, indique dirección postal. Deje espacio entre cada palabra o número.

C - PROPIETARIO DE LA INSTITUCION (Marque sólo una alternativa)

a. Gobierno Estatal

b. Gobierno Municipal

c. Privado

DirecciónFísica

DirecciónPostal

Zip CodeTeléfono

Lucrativo No Lucrativo_____ Individual _____ Asociación_____ Sociedad _____ Iglesia_____ Corporación _____ Comunidad

_____ Corporación_____ Unión Obrera_____ Otras no pecuniarias

Apartado Ciudad o Municipio Zip Code

Fax

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INFORMACION GENERALLa complementación de la “Solicitud de Licencia” (Parte 1) y la “Declaración de Información Estadística” (Parte

2), al igual que todos los demás requisitos que aparecen en dichos documentos, constituyen un requisito previoa Ia conces000 ión de su licencia para funcionar y mantener su institución, según dispone la Ley 101 (Ley defacili-dades de Salud), del 26 de junio de 1965, según enmendada, y al Reglamento para la Operación y Funcio-namiento de las Facilidades de Salud en Puerto Rico. La información que se solicita será utilizada por diferentesagencias gubernamentales para propósitos de planificación e investigación estadística, además de los propósitosque disponen la Ley 101, según enmendada, y la Ley 2 (Ley de Certificados de Necesidad y Conveniencia), del 7de noviembre de 1975, según enmendada.

Los datos identificables serán manejados estrictamente utilizando las “Guías para Ia Divulgación de Informa-ción” que a tales efectos promulgó el Secretario de Salud con fecha del 15 de septiembre de 1980.

CUANDO COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDLa Solicitud de Licencia está compuesta de dos (2) partes: Parte 1 y Parte 2.

PARTE 1:Esta parte, conocida propiamente como la “Solicitud de Licencia”, deberá ser complementada cuando una

facilidad comience a operar, o cuando tenga que renovar su licencia, ya sea porque ha transcurrido el períodoreglamentario de dos (2) años, porque haya habido un cambio en la capacidad de camas, porque haya untraslado de planta física, porque haya habido un cambio de propietario o control, o por cualesquiera otrassituaciones que se dispongan en la Ley 101 o en los Reglamentos de Facilidades de Salud. Esta parte deberá sercomplementada al comienzo de cada período de renovación y devuelta en o antes de la fecha que se indica enIa carta de trámite que acompaña esta solicitud.

PARTE 2:Esta parte, conocida como Ia “Declaración de Información Estadística”, deberá ser complementada todos los

años durante el mes de agosto y devuelta a la dirección indicada en o antes del 15 de septiembre de cada año.En Ia misma se deberán incluir los datos estadísticos del año más reciente que haya concluido y que Ia instituciónacostumbre a informar. El período de Ia información requerida Ie será incluido en Ia declaración. Si su instituciónva a cambiar su período de información estadística acostumbrado, deberá informarlo por escrito, por lo menosseis (6) meses antes de dicho cambio. La complementación satisfactoria de esta “Declaración de InformaciónEstadística” constituirá un requisito previo a la renovación de su licencia.

MODO DE COMPLEMENTAR ESTA SOLICITUDEsta solicitud debe ser complementada por el Administrador o persona designada de probada competencia.

Los formularios deben ser Ilenados a maquinilla o en letra de molde en tinta. Consulte las instrucciones ydefiniciones que aparecen en cada sección. Si tiene dudas, favor de dirigirse a los siguientes teléfonos:

Para la parte 1: 787-782-0120, Exts. 2201, 2204División de Instituciones de Salud

Para la Parte 2: 787-274-7854Oficina de Estadísticas de Salud

La institución tiene contratos para prestar servicios a los siguientes grupos u organizaciones de servi-cios de salud (representantes de planes de cuidado de salud).

Nombre:_____________________________ Servicio contratado:_________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Información adicional:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

El personal directivo de la institución será responsable de informar a SARAFS cualquier cambio queocurra posterior a la radicación de esta solicitud.

_____________________________________________________ _____________________Nombre del solicitante Título o cargo Fecha

(Letra de molde)

___________________________Firma del solicitante

___________________________Affidavit número

Jurado y suscrito ante mí por _____________________________________hoy ___________________de_________________de___________, a quien conozco personalmente y quien manifiesta haber leído laanterior solicitud y encontrarla correcta.

_____________________________________________Firma y título de la persona autorizada a tomar juramento

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SOLICITUD DELICENCIAPara Funcionar y Mantener:

Salas de EmergenciasSalas de Urgencias

NOMBRE DE LA FACILIDAD

IMPRESOS APONTE, INC. TEL. (787) 728-1577

12329 ¥ salud salasemergurgen auxiliar para... · secretaria auxiliar para reglamentacion y...

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