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CASOS CLNICOS

Una mujer de 68 aos con dolor dorsal de reciente inicioM. Sosa Henrquez, D. Hernndez Hernndez y J. Gmez DazUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria. Grupo de Investigacin en Osteoporosis. Unidad Metablica sea. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria. Gran Canaria.

Exposicin clnica inicial

Una mujer de 68 aos consulta por presentar dolor dorsal.Se encontraba realizando una vida normal hasta una semana antes, cuando trasrealizar un esfuerzo (levantar unas cajas), present bruscamente dolor locali-zado en la regin dorsal, que no se alivi tras la ingestin de paracetamol. Acu-di al servicio de urgencia, donde se le realiz una radiografa de columna dor-so-lumbar, se le prescribi un relajante muscular y un analgsico, y se leremiti a nuestra consulta.La paciente tena antecedentes de depresin, considerada endgena y tratadacon sertralina. Haba acudido a urgencias 2 aos atrs por un clico nefrtico,comprobndose la existencia de clculos renales por medio de una radiografasimple de abdomen. Hipertensa desde los 58 aos, estaba bien controlada conuna combinacin de enalapril y nitrendipino. La menopausia se haba produ-cido de manera natural a los 50 aos y no tena antecedentes de fracturas.La exploracin fsica mostr una contractura muscular y dolor selectivo a lapalpacin a nivel de D12. El resto de la exploracin fsica, incluida la tensinarterial, fue normal. La paciente aportaba la radiografa realizada de urgencia (fig. 1), donde se ob-serv una fractura vertebral localizada en D8.

A partir de la exposicinclnica, cul sera eldiagnstico sindrmicoinicial?

Qu pruebascomplementariasestaran indicadas?

Cul sera la sospechadiagnstica actual y eldiagnstico diferencial?

Cul fue elprocedimientodiagnstico de certeza?

Cul sera elplanteamientoteraputico?

Fig. 1. Radiografa lateral de columna dorsal

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Cul es la sospechainicial y cules sonlas pruebascomplementariasnecesarias parallegar a undiagnstico?

Se trata de una mujer postmenopu-sica de 68 aos, que tras un esfuerzoha sufrido una fractura vertebral,que se comprob radiolgicamente.La sospecha clnica inicial es la deosteoporosis complicada con unafractura vertebral.

Para confirmar la existencia deuna osteoporosis es necesario reali-zar una determinacin de la densi-dad mineral sea, siendo preferibleuna densitometra radiolgica dualen columna lumbar y en la extremi-dad proximal del fmur (EPF).Dado que la paciente tiene ms de65 aos, los resultados ms fiableslos proporciona la EPF.

La densitometra de la pacientese muestra en la figura 2. Se obser-va que, tanto en la columna lumbarcomo sobre todo en la EPF, el va-lor de la puntuacin T es inferior a2,5, lo que permite confirmar eldiagnstico de osteoporosis.

Qu otras pruebascomplementarias son necesariasrealizar y por qu?En una osteoporosis confirmada por densitometra y confracturas debe descartarse o confirmarse la existencia de otraenfermedad subyacente y que la osteoporosis sea secundariaa este proceso. Una relacin de posibles causas de osteopo-rosis se recoge en la tabla 1.

Para efectuar este diagnstico diferencial es necesario in-terrogar de nuevo a la paciente y revisar la exploracin fsicaen bsqueda de sntomas y signos fsicos sugerentes de la en-fermedad de base. A continuacin debe solicitarse una anal-tica general que incluya hemograma completo con velocidadde sedimentacin globular, estudio bioqumico con funcinrenal, funcin heptica e iones, as como un proteinogramay una orina de 24 horas, que incluya creatinina, fsforo,magnesio y calcio.

En el caso de nuestra paciente, los datos clnicos que nosllamaron la atencin fueron la presencia de sndrome depre-sivo, hipertensin arterial y urolitiasis en una paciente conuna osteoporosis y fractura vertebral. Todo ello es muy su-

gerente de la existencia de un hi-perparatiroidismo primario.

La analtica fue normal, con laexcepcin de un calcio srico de11,2 mg/dl (11,4 mg/dl corregidocon protenas totales). Por ello sesolicit una determinacin sricade PTH que mostr una cifra de125 pg/ml (normal hasta 65pg/ml) y de 25-hidroxicolecalcife-rol (25-HCC) que mostr un va-lor de 20 ng/ml (normales).

Qu debe hacersea continuacin?

Con la sospecha clnica de hiper-paratirodismo primario debe soli-citarse una gammagrafa de para-tiroides. El resultado en nuestrapaciente se muestra en la figura 3.Se observa la existencia de unadenoma paratiroideo.

ENFERMEDADES SEAS

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Fig. 2. Densitometra sea de columna lumbar (L2-L4) y extremidad proximal del fmur.

TABLA 1Causas de osteoporosissecundarias

Enfermedades endocrinas

Hiperparatirodismo primario

Hipertiroidismo

Enfermedad de Cushing

Diabetes mellitus tipo I

Hipogonadismos

Enfermedades reumticas

Artritis reumatoide

Espondilitis anquilosante

Enfermedades digestivas

Enfermedad inflamatoriaintestinal

Enfermedad celaca

Patologa gstrica crnica.Gastrectoma

Insuficiencia pancretica

Enfermedad heptica crnica

Cirrosis biliar primaria

Enfermedades renales

Insuficiencia renal crnica

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Completado el diagnstico se consult con el servicio deciruga general. La paciente fue intervenida un mes despus,extirpndosele un adenoma de paratiroides.

Curso clnico

Despus de la intervencin quirrgica, la calcemia se norma-liz en las primeras 24 horas y la calciuria hizo lo mismo tras

72 horas. A la paciente se le indic un tratamiento que in-clua la realizacin de actividad fsica, caminar a diario unahora, realizar ejercicios de extensin, tomar un suplementode calcio y vitamina D y un aminobifosfonato en administra-cin semanal. Se le ofreci la posibilidad de vertebroplastia,que rechaz. Las cifras de tensin arterial estn controladas,pero necesita mantener la medicacin de fondo. El sndromedepresivo, por el contrario, est igual, incluso ha empeoradoligeramente tras el ingreso hospitalario y la intervencin qui-rrgica. Fue dada de alta hospitalaria y se cit por consultasexternas para controles posteriores.

Bibliografa recomendada Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado EpidemiologaBilezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroi-

dism: new concepts in clinical, densitometric and biochemical features. JIntern Med. 2005;257:6-17.

Farnebo LO. Primary hyperparathyroidism. Update on pathophysiology, cli-nical presentation and surgical treatment. Scand J Surg. 2004;93:282-7.

Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. A systematic review of the diagnosisand treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Oto-laryngol Head Neck Surg. 2005;132:359-72.

Younes NA, Shafagoj Y, Khatib F, Ababneh M. Laboratory screening for hy-perparathyroidism. Clin Chim Acta. 2005;353:1-12.

UNA MUJER DE 68 AOS CON DOLOR DORSAL DE RECIENTE INICIO

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Fig. 3. Gammagrafa de paratiroides.

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