TBC pulmonar

Etiopatogenia- Enfermedad infecciosa transmisible de distribucin universal- Exposicin pude progresar a enfermedad y en algunos casos producir la muerte- Mycobacterium tuberculosis: es el agente que causa la gran mayora de los casos Pared celular Membrana 2 veces ms gruesa y fuerte que los BGN Alto contenido en cidos lipdicos como cido miclico a los que debe su tincin Es la responsable de la dificultad para ser destruido por macrfagos y resistencia a la desecacin Tiene protenas que son las causantes del fenmeno de hipersensibilidad retardada que se mide con reaccin tuberculina No produce toxinas Tiene una lenta capacidad de divisin que es la causa clnica de lenta instauracin Multiplicacin entre 14-24hrs El M.bovis poda provocar TBC en algn momento, como TBC intestinal. Vena en la lecha de las vacas. De esta se saca la vacuna. Es un bacilo delgado 1-4micrones Se tie irregular como rosario Tiene una estructura poco vulnerable a agentes qumicos y de las defensas del husped. Es aerbico Condicin ideal co pH 7,3-7,4 y PO2 100-140mmHg En situaciones desfavorables entra en estado latente durmiente pudiendo demorar en multiplicarse varios das hasta muchos aos Esta latencia mantiene infectados sanos durante dcadas sobre los que es difcil intervenir. Es muy resistente al fro, congelacin y desecacin Muy sensible a calo, luz solar y UV Habitaciones de hospitalizaciones deberan ser ventiladas y soleadas. Reservorio HOMBRE SANO INFECTADO! No hay forma de detectarlo No contagia, no es fuente de infeccin y tampoco tiene los sntomas o signos de la enfermedad Inmensa poblacin sana pero infectada con BK vivos en fase latente Si baja la inmunidad se reactivan y desencadenan la infeccin. Ganado bovino para M.bovis. casi todos los mamferos pueden infectarse e incluso pueden padecer de la enfermedad pero tienen muy poca capacidad para contagiar por ser poblaciones bacilares pequeas Hombre infectado para a ser fuente de infeccin

- Mecanismo de transmisin En forma aergena con microgotas cargadas de bacilos (gotitas de Wells) de 1-5u formadas por evaporacin de las gotas de Pfge Estas se depositan en los alveolos y son infecciosas Por va orodigestiva en M.bovis en leche no pasteurizada Hay casos excepcionales como va urogenital, transplacentaria, mucosa. - Capacidad de infectar depende de Grado de extensin BK + Cavitarias Severidad y frecuencia de la tos Ms tos, ms gotas pequeas Quimioterapia anti TBC Despus de 2 semanas deja de contagiar Caractersticas de la exposicin Habitacin pequea y cerrada con bacilfero adentro A mayor ventilacin menor posibilidad de BK en el ambiente Grado de contacto Mayor riesgo en contactos ntimos y prolongados *Se han visto momias con TBC o mal de POTT

Patogenia - El husped debe ser susceptible, porque lo podemos destruir con las defensas - Exposicin se mide con PPD, 40% se infectan y de estos el 10% desarrolla la enfermedad (durante los primeros aos) y de estos solo el 15% hace una TBC grave. - Paciente recibe el bacilo y est la posibilidad de que se mejore o que haga la enfermedad aguda (inmunocomprometidos) con diseminacin Puede haber un control efectivo de la enfermedad por el macrfago activando los LT. Recordar que la inmunidad celular es la responsable de controlar la enfermedad (y como SIDA disminuye los LT por eso tienen mayor posibilidad de TBC) El LT forma el complejo primario que es un granuloma en el ganglio, con macrfagos y todo. Y ah puede quedar o diseminarse.

Anatoma patolgica - Es una forma de diagnstico- Los macrfagos que se activan se colocan en intimo contacto entre si, como un epitelio Clulas epiteloideas Algunas se fusionan formando las clulas gigantes de Langhans multinucleadas. - Las clulas epiteloideas se rodean por corona de linfocitos sensibilizados- Despus los fibroblastos ayudan a la organizacin y encapsulacin del proceso- El conjunto de tubrculos produce granulomas visibles a simple vista - Despus estos tubrculos se reblandecen en el centro dando origen a un granuloma tuberculodeo caseificante (Dg diferencial con sarcoidosis) Su ruptura a cavidades es causa de mal pronstico y contagio

Diagnstico de infeccin- PPD: es el ms antiguo Es un derivado proteico purificado de un extracto de BK Produce una reaccin de hipersensibilidad El problema es que no discrimina entre vacunados o es que fueron infectados Igual puede reaccionar con Micobacterias atpicas- IGRAS (IF relase assays) Tengo la sangre del paciente y la pongo en contacto con antgenos comerciales y mido la liberacin de IF que es una citoquina producida por los LT y NK Existe en QuantiFERON-TB Gold o QuantiFERON T i Tube Ventajas sobre PPD Evita la interferencia con otros BCG, por lo que da lo mismo si el paciente est vacunado Evita el efecto booster Es un procedimiento ms sencillo. *No hay Gold estndar porque los bacilos latentes son imposibles de demostrar.

Tipos de TBC- Primoinfeccin: generalmente ocurre en la infancia Tiene que ver con el complejo primario Hay diseminaciones linfohemticas a veces

- TBC pulmonar de tipo adulto: es ms tarda, aparece a cualquier edad. TBC postprimaria temprana (antes de 5 aos postinfeccin). Principalmente los 2 primeros aos Reinfeccin exgena (Nuevas infecciones en ya infectados previamente) Reactivaciones endgenas (son la mayora de los casos en pases con baja prevalencia) Es ms frecuente en hombres 2:1 Frecuente ubicacin en partes altas y dorsales Hay focos apicales y subapicales Pueden quedar latentes por aos y despus entrar en actividad Pueden producir hemoptisis Sntomas Decaimiento, astenia, prdida de peso, sensacin febril (Sobre todo vespertina), malestar general y sudoracin nocturna Molestias son de carcter insidioso, gradual y progresivo Hemoptisis o desgarro hemoptoico (hasta 20%) CEG, disnea en casos avanzados. Tos es el sntoma que ms predomina junto con la expectoracin. Luego la baja de peso y debilidad general. En TBC larngea se puede producir disfona. Se ven en TBC pulmonares muy avanzadas que eliminan grandes cantidades de bacilos Se pueden producir trastornos menstruales o amenorrea A veces cuando los pacientes no tienen sntomas el hallazgo es radiogrfico En general puede producir cualquier cuadro. Por esos sopecharla en cualquier cuadro sistmico atpico, cuadro febril sin diagnstico Examen fsico es muy inespecfico El paciente va a tener un aspecto febril, caquxico, con mejillas sonrosadas. Clasificacin Bacteriolgicos Confirmados (2 baciloscopas y 1 cultivo) No confirmados Radiolgicamente Cavitarios No cavitarios: mayor riesgo de hemoptisis, contagio familiares. Diagnstico Bacteriologa es el pilar fundamental Cultivo de koch: en teora es el nico diagnstico 100% seguro Como generalmente no tenemos bacilos atpicos y todo igual podemos confirmar con baciloscopa Muy alta sensibilidad y especificidad Se usan medios de Lwenstein-Jensen o Middlbrook Lo malo es que es ms caro y as colonias crece en 3-8semanas Es de alto valor para sospecha de TBC til para estudio de sensibilidad BACTEC: es otro tipo de cultivo pero es ms caro y todo y no se usa. Se hacen a veces tambin tipificaciones de bacilos. Baciloscopa: confirma el diagnstico con especificidad casi del 100% 2BK 70% dg (+1C 90%dg) Una buena muestra puede ser procesada hasta 1 semana despus Se hace con tincin de Ziehl- Nielsen Es barato, rpido y fcil Lo que si tiene que ser leda por alguien entrenado Se hacen 2 muestras seriadas Su especificidad es alta especialmente en zonas de alta incidencia Puede confundirse con Micobacterias atpicas y nocardia No distingue bacilos vivos de muertos y esto puede ser importante para el tratamiento. Si tengo una baciloscopa positiva despus del tratamiento no significa que siga enfermo

NegativaSin BK en 100 campos

+Menos de 1 BK en 100 campos

++1-10 BK en 50 campos

+++Ms de 10 BK en 20 campos.

Radiologa es muy sensible pero poco especfico Es muy rara BK (+) con Rx (-), pero puede ocurrir en una TBC bronquial o con infiltrados invisibles. Antes se pensaba que una Rx (-) descartaba una TBC. Pero esto cambi con el SIDA. Hasta 10% de Rx (-) tienen cultivos (+) Se ven infiltrados apicales de lbulos superiores o segmentos apicales de lbulos inferiores Sombras bilaterales 1/3 superior la cavitacin es frecuente, y produce diseminacin broncognica podemos ver tambin derrame pleural es sugerente la persistencia en el tiempo y tendencia a progresar Hay que distinguir lesiones activas e inactivas. No siempre es fcil Siempre tratar de comparar con radiografas antiguas. PPD IGRAS Histopatologa. Se hace con Fibroboncoscopa con biopsia transbronquial Se puede hacer tambin puncin percutnea, videobroncoscopa o toracotoma. PCR: se hace si hay sospecha de TBC con BK y cultivo de koch (-)

Formas clnicas de TBC- Miliar: es la ms grave por diseminacin hematgena posprimaria precoz o tarda Erosin de un vaso sanguneo y vaciamiento Da imagen como granos de mijo Presentacin clnica Puede ser de inicio sbito o insidioso Triada clsica lo malo es que ocurre tardamente, premortem Fiebre elevada Disnea extrema Cianosis PPD no sirve en el dg, baciloscopa frecuentemente es (-). Cultivo tiene un poco ms de posibilidades pero es muy tardo. Hay que partir con tratamiento aunque no tengamos confirmacin del diagnstico. Aqu la radiografa es fundamental!! Al principio puede ser negativa Mirar el espacio retrocardiaco Repetir las radiografas para seguimiento. A veces pueden similar pneumonias, pero que no van a responder a tratamiento. - TBC bronquial: produce tos y hemoptisis Diagnstico con bacteriologa y biopsia de lesiones endobronquiales Lesiones endoscpicas pueden ser indistinguibles de un cncer pulmonar Adenopatas mediastnicas fistulizadas a bronquios SIDA- Silicotuberculosis: en el curso de una silicosis aparecen nuevos infiltrados o hay confluencia de ndulos Diagnstico es difcil porque la silicosis tambin da ndulos - Tuberculoma: se puede confundir con un tumor En caso de duda se opera En histologa se ve un granuloma caseificante. - TBC de lbulos inferiores: 5-10% Es ms frecuente en diabticos, embarazadas, debilitados y VIH (pregunta de prueba)- TBC en anciano: tiene un retardo diagnstico Sntomas se pueden enmascarar por comorbilidad

Tratamiento- Debe ser un tratamiento asociado, prolongado y supervisado Asociado para evitar la resistencia En toda la poblacin bacilar hay una pequea cantidad de mutantes resistentes y la monoterapia puede seleccionaros. Prolongado para no dejar poblaciones bacilares residuales que son causa de recadas Controlado para evitar la irregularidad d la toma de los medicamentos o abandono antes del plazo establecido- Reposo en cama no es necesario- En la primera etapa, cuando hay ms bacilos hay que administrar las mejores asociaciones de drogas 1-2 meses intensivos. Drogas con efecto bactericida (H- R- S) y esterilizante (H-R-Z) Una buena asociacin produce accin bactericida, pero una mala asociacin produce fracaso y mayor resistencia Frmacos HIN (isoniacida) Es la ms potente, barata y menos toxica Especfica para M.TBC Disminuye rpidamente la posibilidad de morir Debe tomarse en ayuna Reacciones adversas como Neuropata perifrica Parestesias seguidos de dolor punzante. Quemadura como en calcetn ms frecuente en OH y VIH tto con pirirdoxina 75mg /da Hepatitis es el dao ms frecuente y puede matar Ms frecuente sobre los 35aos Reversible si la droga se suspende tempranamente Derivar!! Rifampicina: es muy buen ATM Amplio espectro sobre BGN y BGN Con el HIN son las que mejor funcionan en la etapas iniciales 10mg/kg Tiene algunos detalles Puede cambiar todo, como producir fluidos naranjos (lgrimas, orina) Es un potente inhibidor del CYP450 por lo que aumenta el metabolismo de ACO, corticoides y anticonvulsivantes y compite con TARV para el SIDA. Disminuye niveles propios y de ketoconazol cuando se usan juntos. Puede producir ictericia , hepatitis, molestias GI, reacciones inmunolgicas como alrgicas, sndrome gripal o sensacin febril con artralgias y alteraciones hematolgicas como trombocitopenia La ictericia y la hepatitis son raras Sntomas GI como anorexia, dolor abdominal, nuseas, vmitos y menos frecuentemente diarrea Intolerancia. Hay que tranquilizar al paciente y dar un tratamiento sintomtico Sndrome flu da crisis de cefalea, malestar general y dolores seo inmediatamente despus de la toma de medicamentos solo en la fase bisemanal. Sndrome cutneo con enrojecimiento y/o prurito con o sin ras que involucra Es autolimitado y se deja tratamiento sintomtico.

Pirazinamina (Z) acta en las zonas inflamatorias agudas y tiene efecto esterilizante Tambin puede producir dao heptico, gota, artralgias. El tratamiento es sintomtico Etambutol (E) es bacteriosttico, pero su gracia es que es un buen escudero para prevenir la aparicin de resistencia Solo sirve para Mycobacterium Puede producir neuritis retrobulbar que puede llegar a ceguera para rojo y verde. Drogas de segunda lnea como estreptomicina, Amikacina, tiacetazona puede producir efectos cutneos graves, etc. Generalmente el tratamiento solo se abandona cuando hay hepatitis- En la segunda etapa se eliminan las poblaciones residuales en lesiones necrticas

Esquema primario con TBC pulmonar o extrapulmonar con son sin bacteriologa positivaFrmacoFase diaria (50 dosis) 2meses / 10 semanasFase trisemanal (48dosis) 4 meses / 16 semanas

Isoniacida300800

Rifampicina600600

Pirazinamida1500

Etambutol800

Pacientes 40-70kg

- Ahora salen nuevos comprimidos con RMP 15, HIN 75, PZ 400, EMB 275 (50 dosis de 4 comprimidos) RMP 150 GIN 150 (tomas 4 comprimidos en 40 dosis )* VT (virgen al tratamiento)* En TBC infantil tambin tiene tratamiento trisemanal

Conceptos importantes- Recada: aparicin de nuevo brote de actividad de TBC en paciente que ha completado tratamiento primario bien llevado y que ha sido dado de alta Se requieren 2 baciloscopas (+) y confirmacin con cultivo, porque baciloscopa pudieran ser bacilos muertos. Se origina en poblacin bacilar residual persistente o durmiente- Abandono: inasistencia contnua por ms de 4 semanas, ya sea en etapa diaria o intermitente Si BK(+) se reinicia desde el da 0 Si BK es (-) se completa la dosis que faltaban Si se recupera el abandono despus de un ao y est inactivo se observa no ms con Bk y C cada 3 meses por 1 ao- Fracaso: BK persistentemente positiva despus de un buen tratamiento o que estuvo 2 veces negativa y ahora vuelve a salir positivo. Siempre debe confirmarse con cultivo

Prevencin - Lo mejor es encontrar los enfermos contagiosos - Taparse la boca al toser o estornudar y cosas as

*Sintomtico respiratorio es todo aquel que tiene tos y/o expectoracin durante ms de 2 semanas acompaadas o no de otros sntomas sugerentes (Pregunta de prueba). En todos estos tomar 2 BK y por lo menos 1 C. y si se puede una Rx a los mayores de 50 aos. * A pesar de que hay tratamiento y todo la TBC va en aumento mundial 80% de la carga se concentra en 23 pases, incluyendo Per y Brazil.*Causas de aumento de TBC SIDA Aumento de la poblacin de alto riesgo Descuido de programas antituberculosos Aspectos epidemiolgicos como ruralidad y pobreza, mayores de 75 aos en hogares de ancianos, VIH, inmigrantes.*El programa nacional de control de la TBC se basa en encontrar y tratar los bacilferos. *TBC MR a HIN y RFP *TBC MDR es HIN RFP y otros. *XDR extensivamente resistente y el XXDR es el extremadamente resistente y son pacientes sin tratamiento.