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7/25/2019 114_respiratorio_cancerpulmonar

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EPIDEMIOLOGA

El cncer pulmonar es la segunda causa de muerte por cncer en Chile, inmediatamente despus

del cncer gstrico. Actualmente mueren algo ms de 2000 personas por esta enfermedad. Elgrupo etario ms afectado es el de 65 a 79 aos, pero en el grupo de 45 a 64 aos el ao 2004

murieron en Chile 695 personas.

Cncer Pulmonar en Chile

En EE.UU, el cncer pulmonar es el de mayor mortalidad, tanto en hombres como en mujeres.

Las curvas de mortalidad son muy impresionantes, y justifica que por los aos 90 se hablaba de la

epidemia de cncer pulmonar. Desde los aos noventa en adelante se quiebra la curva en estrictarelacin con lo que ocurri con la prevalencia del hbito de fumar desde esos aos.

Cncer Pulmonar en EE.UU.

Se sabe que alrededor de un 90% de los cnceres pulmonares son producto del hbito tabquico,

por lo que esta enfermedad es altamente prevenible, y muy poco frecuente en no fumadores.

Cada vez se conoce ms de la base gentica de esta enfermedad Se sabe de alrededor de 20


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alteraciones genticas en clulas de cncer pulmonar que afectan oncogenes dominantes y

supresores.

Tambin hay evidencias de mayor riesgo de cncer en los fumadores pasivos. Quienes dejan de

fumar reducen su riesgo, aunque este puede mantenerse ms alto que el de los no fumadores por

muchos aos o de por vida, segn la cantidad de cigarrillos fumados.

Otros factores de riesgo de cncer pulmonar son la exposicin al asbesto, y al arsnico. Tambin

se ha culpado al radn, gas perteneciente a la contaminacin intradomiciliaria de determinadas

construcciones.

CARACTERSTICAS CLNICAS

En un 10 % de los casos el cncer pulmonar es un hallazgo radiolgico en un asintomtico.Sinembargo la manifestacin ms frecuente es la tos, o el cambio en el patrn de la tos de un

tosedor crnico. La tos suele ser un sntoma de invasin de la va area por el tumor al igual quela hemoptisis, la disnea y la neumona. La hemoptisis, que siempre es un signo mayor enpatologa respiratoria hasta que no se demuestre lo contrario, es generalmente mnima o

moderada. La disneapuede presentarse por compromiso de la va area principal y en casosavanzados por linfangitis carcinomatosa. Tambin el derrame pleural masivo, de relativafrecuencia en la enfermedad puede ser causa de disnea. Sobre la neumona es importante

considerar un hecho de gran trascendencia. Un cncer alojado en una va area de cierto calibre

puede condicionar una obstruccin y ser la causa de una infeccin de secreciones que no drenan

y de una neumona. Es por ello que un fumador debe darse de alta de una neumona cuandotengamos certeza que su radiografa de trax se limpi y que detrs de la neumona no haba un

cncer.

En un porcentaje ms pequeo de casos el cncer puede manifestarse por manifestacionesextrapulmonares intratorcicas como por ejemplo en la pleura como lo mencionamos,compromiso de pared torcica, invasin o compresin vascularcomo en el sndrome de venacava superior, que se produce por obstruccin del flujo de sangre en la vena cava superior que

produce edema, cianosis y distensin venosa en cuello y cara (distribucin en esclavina).

El sndrome de Claude-Bernard-Horner: miosis, ptosis, enoftalmo y anhidrosis de la hemicara. Se

produce por tumor del pice del lbulo superior que compromete ganglio simptico ipsilateral.y el

Tumor de Pancoast: dolor neuroptico de hombro con irradiacin hacia el brazo, debido a tumor

del pice del lbulo superior que compromete los nervios 8cervical y 1y 2torcicos. Muchas

veces el tumor de Pancoast coexiste con el sndrome de Horner.

Invasin mediastnica como disfona por compromiso del nervio larngeo recurrente, por parlisisdiafragmtica y disnea por compromiso del nervio frnico, compromiso pericrdico y taponamiento

cardaco y disfagia por compromiso compresivo del esfago por ganglios mediastnicos.

Algunas series reportan hasta en un 30% de los casos sntomas derivados de metstasisextratorcicas. Son relativamente frecuentes las adenopatas cervicales y supraclaviculares.Pueden encontrarse por simple palpacin, son de fcil biopsia, y el resultado de ella puede

confirmar el diagnstico de cncer pulmonar y su etapa


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El cncer pulmonar puede dar metstasis a cualquier parte del organismo pero los sitios ms

frecuentes fuera del trax son cerebro, huesos, hgado y suprarrenales que son los lugares blanco

que deben explorarse cuando se busca metstasis.

Dolor y fracturas por metstasis seas se encuentran y tambin secuelas neurolgicas por

metstasis cerebrales.

En un 10 % de los casos puede presentarse manifestaciones extratorcicas no metatsicas, elllamado sndrome para neoplsico, Pueden ser el primer sntoma de presentacin de un cncerpulmonar o de su recidiva. Desaparecen generalmente con la extirpacin del tumor primario y no

necesariamente indican enfermedad metastsica. Las ms frecuentes son la anorexia, prdida de

peso y el hipocratismo digital y la osteoartropata hipertrfica. Tambin la anemia, la hipercalcemia

e hipofosfatemia por produccin tumoral de hormona paratirodea.

La hiponatremia por secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, la hipokalemia y el sndrome

de Cushing por secrecin ectpica de ACTH (hormona adrenocorticotrpica) Son ms raros e

importantes pues pueden dejar dao irreversible El ms frecuente es el Sndrome miastnico de

Eaton-Lambert: forma de miopata sistmica con compromiso predominante de la musculatura del

tronco y proximal de extremidades (cinturas escapular y plvica).

Linfangitis carcinomatosa

Consiste en la infiltracin de los linfticos pulmonares por clulas tumorales. Produce disnea, tos y

manifestaciones sistmicas de enfermedad avanzada. Si bien se puede plantear en la radiografa

de trax, la tomografa axial computarizada de trax (TAC) es ms sensible y especfica en su

diagnstico. No slo se produce por cncer pulmonar sino tambin por el de mama, prstata,

estmago y pncreas.

CLASIFICACIN HISTOPATOLGICAEl cncer pulmonar se divide en dos grupos, lo que facilita su manejo y orienta a las opciones de

tratamiento

1.- Cncer de clulas no pequeas(75 a 80%)

a.- Carcinoma escamoso: es el tipo histolgico ms frecuente.( 35%) Se presenta,generalmente, como un ndulo o una masa pulmonar, central o sea prximo a los grandes

bronquios, que puede cavitarse y parecer un absceso pulmonar. Al diagnstico ms del

50% de los casos no tienen extensin extratorcica

b.- Adenocarcinoma: En muchos pases es el ms frecuente. Aunque generalmente lo est,puede no estar relacionado con el hbito tabquico y desarrollarse en relacin a zonas defibrosis o cicatrices pulmonares. Generalmente es un tumor perifrico y puede dar

mettasis precoces

Carcinoma de clulas alveolares (bronquiolo-alveolar): Es una variedad del anterior yes menos frecuente que los anteriores. Se desarrolla dentro de los espacios alveolares,

simulando una neumonia. Produce expectoracin abundante (broncorrea).

c.- Carcinoma de clulas grandes. Constituye no ms del 10% de los canceres de estegrupo. Es generalmente perifrico


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2.- Cncer de clulas pequeas(20 a 25%)

Estos son tumores centrales, que metastizan ampliamente los ganglios mediastnicos.

Habitualmente est diseminado al momento del diagnstico, dando frecuentemente metstasis a

los sitios donde metastatiza con mayor frecuencia el cncer broncgeno en general. Slo muyexcepcionalmente son resecables quirrgicamente salvo cuando excepcionalmente estos tumores

se detectan muy inicialmente. Sin embargo generalmente son sensibles a la quimioterapia y

radioterapia, aunque rara vez en forma curativa.

Procedimientos diagnsticos

1.- Radiografa de trax pstero anterior y lateral: permite localizar la lesin, sospecharcompromiso pleural, mediastnico y costal. Por ser un estudio de baja sensibilidad en el

estudio de cncer pulmonar, su resultado puede ser normal.

2.- TAC de trax con contrate: tiene mayor sensibilidad y especificidad que la radiografa en la

evaluacin del tumor y de las metstasis. Es indispensable en la evaluacin del compromisoganglionar mediastnico. Permite localizar la lesin para hacer biopsias y para planificar la

reseccin quirrgica. Tambin permite sospechar compromiso de pared costal, hgado y

suprarrenales (por lo que se recomienda que el TAC de trax incluya al hgado y a las

glndulas suprarrenales).

3.- Cintigrama seo: permite sospechar y localizar eventuales metstasis seas por lo que seconsidera necesario en la evaluacin inicial del cncer pulmonar y est especialmente

indicado en presencia de dolor seo, fractura en hueso patolgico, hipercalcemia y aumento

de fosfatasas alcalinas.

4.- TAC de cerebro: permite sospechar y localizar eventuales metstasis cerebrales. Seconsidera necesario tambin en la evaluacin inicial de estos pacientes y est especialmente

indicada en presencia de signos neurolgicos focales, cefalea, vmitos o alteracin de

conciencia.5.- Resonancia Nuclear Magntica de cerebro: Tiene mayor sensibilidad que el TAC lo cual

permite, especialmente en adenocarcinoma, pesquisar metstasis pequeas que el TAC no

detecta

6.- Fibrobroncoscopa(FBC): este procedimiento consiste en la introduccin de un tubo flexibleen el rbol bronquial que permite tomar muestras para estudio de citologa y biopsias. Por

esto la FBC confirma la presencia de cncer, permite el estudio histolgico y colabora en la

etapificacin.

7.- Tomografa de emisin de positrones (PET): Este examen est disponible en pocos centrosen nuestro pas. Se administra glucosa marcada que se acumula en los lugares de gran

reproduccin celular lo cual se demuestra a travs de una cintigrafa de todo el cuerpo

pudiendo demostrarse la extensin del tumor y las posibles metstasis Su uso est limitado

por su alto costo actual pero debe considerarse que se ahorran otros exmenes como

cintigrama seo y TAC de abdomen aunque no sirve para cerebro. Exige que el tumor sea

mayor de 0.6 cm y puede ser negativa en cncer bronquolo alveolar.

8.- Puncin pleural: puncin del espacio pleural con aguja fina, con anestesia local, en caso dederrame. Permite tomar citologa del lquido pleural, y colaborar a la etapificacin del cncer

pulmonar. Tambin puede realizarse biopsia de pleura con aguja de Cope.

9.- Puncin pulmonar con aguja: procedimiento realizado bajo visin radioscpica o de TAC.Permite tomar muestras para estudio de citologa o biopsia, de acuerdo al grosor de la aguja,

de la lesin sospechosa. Puede confirmar la presencia de cncer, su histologa y etapificacin.


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10.- Mediatinoscopa: consiste en la introduccin de tubo rgido desde hueco supraesternalentre el esternn y la trquea lo que permite tomar biopsias de ganglios mediastnicos

sospechosos de tener compromiso tumoral. Confirma la presencia de cncer, su histologa y

colabora en la etapificacin.

11.- Videotoracoscopa: introduccin de tubo rgido en el espacio pleural. Permite tomarbiopsias de la pleura y del pulmn. Se realiza en caso de derrame pleural cuyo estudiodiagnstico no se aclara con la puncin pleural.

12.- Toracotoma: en ocasiones es muy difcil hacer diagnstico por medios menos invasivos,por lo que existiendo alta sospecha de cncer, se opera al paciente, confirmando o

descartando la presencia de cncer, definiendo su histologa y etapificacin y, eventualmente,

realizando en el mismo procedimiento la ciruga resectiva. Esta es una situacin que puede

ser muy inconveniente en caso de irresecabilidad por lo cual deben realizarse todos los

esfuerzos para lograr el diagnstico histolgico y la etapificacin previo a la eventual ciruga

ETAPIFICACIN

Consiste en la caracterizacin de un cncer pulmonar de acuerdo a su tamao, localizacin yextensin. Se utiliza una diferente clasificacin en los tumores de clulas pequeas y no clulas

pequeas. Efectivamente, por las caractersticas de velocidad de crecimiento y considerarse la

mayora de las veces diseminado al momento del diagnstico, en el cncer de clulas pequeas

no se usa la etapificacin TNM.

La etapificacin define el tratamiento a realizar y el pronstico del paciente.

1.-Cncer de clulas pequeas:

Enfermedad limitada: compromiso de un hemitorx con o sin ganglios mediastnicos osupraclaviculares ipsilaterales o contralaterales con o sin derrame pleural ipsilateral.

Enfermedad extendida:compromiso ms extenso que la enfermedad limitada

2-Cncer de clulas no pequeas:

Utiliza la nomenclatura TNM (tumor, ndulo, metstasis) en que T corresponde a las

caractersticas del tumor, N a la de los ganglios y M a la presencia de metstasis a distancia

Extensin del tumor (T)Tx: Tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por citologa de expectoracin, pero

no visualizado en fibrobroncoscopa o imgenes.

T0: Sin evidencias de tumor primarioTis: Tumor in situT1: Tumor de 3cm, completamente rodeado de pulmn, cuyo compromiso bronquial no va

ms all de un bronquio lobar. Hoy en da hay un planteamiento que muy posiblemente se

acoger de dividir el T1 en T1a cuando el tumor es de 2 cm y T1b cuando es > de 2 cm

T2: Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas: Tamao >3cm

Compromiso de bronquio principal pero a > 2 cm de la carina principal

Compromiso de pleura visceral


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Asociado con atelectasia o neumona obstructiva que no compromete todo el pulmn.

Tambin se ha propuesto recientemente dividir el tumor en T2a entre 3 y 5 cm en su

dimetro mayor y T2b entre 5 y 7 cm. La nueva proposicin los deja en T3

T3:Tumor de cualquier tamao con las siguientes caractersticas: Compromiso de bronquio principal a < 2 cm de la carina principal

Compromiso de pared torcica, diafragma, pericardio, pleura mediatnica

Asociado con atelectasia o neumona obstructiva que compromete todo el pulmn

T4: Tumor invasor De cualquier tamao que invade una de las estructuras siguientes: mediastino, grandes

vasos, corazn, trquea. esfago, o cuerpo vertebral.

Ndulo metasttico en el mismo lbulo del tumor (La nueva clasificacin los deja como

T3Slo quedan como T4 cuando son dos ndulos ipsilaterales en distinto l)

Derrame pleural o pericrdico maligno (La nueva clasificacin los deja como M1)

Ganglios Linfticos (N)

Nx: No puede evaluarse No: Sin compromiso metasttico ganglionar N1: Compromiso de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales N2: Compromiso de ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales N3: Compromiso de ganglios mediastnicos contralaterales, supraclaviculares o escalenos

Metstasis a distancia (M)

Mx: No puede evaluarse M0: Sin metstasis a distancia M1: Con metstasis a distancia

Actualmente se propone dividir M1 en M1a cuando las metstasis son a lbulos contralaterales o

hay compromiso pleural o metastsico y en M1b en caso de metstasis a distancia

El cuadro que se presenta a continuacin muestra la etapificacin. Las nuevas proposiciones

modifican ligeramente las etapas lo cual ya es manejo de especialistas y no estn an

universalmente aprobadas.

Tabla 3. Etapificacin del cncer pulmonarsegn la clasificacin TNM

Etapas TNM1A T1 N0 M0

1B T2 N0 M0

2A T1 N1 M0

2B T2 N1 M0

T3 N0 M0

3A T3 N1 M0

Cualquier T, N2 M0

3B T4 N0-1-2 M0

Cualquier T, N3 M0

4 Cualquier T, Cualquier N, M1


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Etapas TNM y Sobrevida

M1

M0

M0

M0

M0

M0

NX N3

N2 N1

N0

N1

N0

132IV

3-722T4 T1-4IIIB

9-1322T1-3 T3IIIA

22-24T2T3IIB

3413T1IIA

57T2IB6710T1IA

VIVOS

5 AOS%TNMETAPA

Es muy utilizada la clasificacin propuesta por (para todos los canceres propuesta por la Eastern

Cooperative Oncologic Group

ECOG

TRATAMIENTO

El tipo de tratamiento depende de la histologa del cncer; El cncer de clulas pequeas no es

quirrgico en cambio en el cncer de no clulas pequeas la ciruga es la nica opcin de

curacin definitiva, en un porcentaje moderado de casos.

1.- Cncer de clulas no pequeas

Debe estudiarse la operabilidad del cncer que depende de la extensin y de la suficiencia

cardiorrespiratoria y estado general del paciente

Reseccin quirrgica en estadios 1A, 1B, 2A, 2B, y algunos 3

Radio quimioterapia con intencin curativa en 3A avanzados (N2)

Tratamiento paliativo en el resto


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Se aconseja agregar quimioterapia despus de la ciruga a los 2A-B y 3 Quimioterapia ms radioterapia. Se utiliza en cnceres localmente avanzados que no

pueden operarse pero estn en buenas condiciones generales y no hay otras

contraindicaciones de quimioterapia. Las quimioterapias se realizan con dos drogas en

base a platino. Hay distintos protocolos para el tiempo de la radioterapia. Con esta

modalidad de terapia podra alcanzarse ms de un 20% de sobrevida a 5 aos Quimioterapia paliativa en casos etapa IV. Hay evidencias que la quimioterapia es mejor

en cuanto a sobrevida y a calidad de vida que el mejor tratamiento de sostn sin

quimioterapia. Tambin es necesario que el paciente est en buenas condiciones

generales y no exista contraindicacin. Hay diferentes esquemas de terapia todos en base

a platino con otra droga

2.- Cncer de clulas pequeas

Este tipo de cncer pulmonar representa el 20-25% del grupo total de los cnceres pulmonares.

Es un cncer de localizacin central y en forma caracterstica compromete en forma importante los

ganglios mediastnicos, tanto que ocasionalmente es difcil encontrar el tumor primario ante un

compromiso masivo por ganglios tumorales mediastnicos. En general se considera que este

cncer est siempre diseminado al momento del diagnstico y por ello sus posibilidades

quirrgicas son mnimas. Se afirma que si este cncer no se trata en su variedad limitada o

torcica vive 16 semanas desde el diagnstico y en su forma extendida slo 4 semanas. Estas

cifras cambian a dos aos o un ao respectivamente cuando se hace quimioterapia y radioterapia.

NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)

Definicin: es la opacidad radiolgica pulmonar, redondeada, 3 cm (tamao mximo varasegn diferentes autores), completamente rodeada de pulmn. Su etiologa puede ser benigna o

maligna (Tabla 4).

Tabla 4. Etiologa de Ndulos Pulmonares SolitariosBenignos Malignos

Granulomas infecciosos

(tuberculosis, hongos)

Hamartoma

Linfonodos intrapulmonares

Adenomas bronquiales

Infecciones bacterianas

Granulomas no infecciosos

(Wegener, ndulo reumatoide)

Cncer pulmonar

Metstasis de tumores extra

pulmonares

Carcinoide pulmonar

La mayora de los NPS son benignos, sin embargo las cifras cambian segn sea la poblacin

estudiada. En un hombre de 55 aos, gran fumador con un ndulo pulmonar de aparicin reciente

debe considerarse cncer hasta que no se demuestre lo contrario.


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Tabla 5. Elementos orientadores de la etiologade un ndulo pulmonar solitario

Causa benigna Causa maligna Paciente no fumador

Ndulo que desaparece, se reduce

de tamao o se mantiene estable porun perodo de 2 aos

Patrn de calcificacin benigna:

completa, central, o tipo cabrita

Grasa intranodular (hamartoma) en la

TAC

Bordes lisos y bien definidos

Paciente joven

Paciente fumador

Ndulo > 2 cm

Crecimiento (aumento de volumen)

en el tiempo

Forma irregular con bordes

espiculados

Paciente de mayor edad

CONDUCTA

Frente al hallazgo de un NPS es muy til contar con una radiografa o una TAC de trax antigua.

Si el ndulo no ha cambiado en tamao ni en apariencia durante un plazo de 2 aos es muy

improbable que se trate de un cncer pulmonar. La excepcin a esta regla son los carcinomas

bronquio alveolares.

De no contarse con estudios radiolgicos antiguos concluyentes, existen dos conductas posibles:

1. Seguimiento radiolgico: si la evaluacin sugiere baja probabilidad de cncer

2. Procedimientos diagnsticos: como puncin, fibrobroncoscopa o reseccin quirrgica, si la

evaluacin hace probable un cncer

Paciente mujer de 60 aos con historia tabquica de 60 paquetes ao que en Rx de trax tomadapor bronquitis banal se toma Rx de trax que demuestra un ndulo pulmonar solitario de 2 cm dedimetro. Se aprecia el TAC de trax y al lado izquierdo el PET. Se opera y fue unadenocarcinoma.


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CASO CLINICO

Mujer de 65 aos de edad duea de casa, fumadora activa con historia de 45 paquetes ao,

tosedora y expectoradora desde hace 20 aos. Durante los ltimos dos meses nota aumento de

la tos, que la despierta de noche, y hace tres das expulsa por primera vez expectoracin

hemoptoica. Cree haber bajado de peso sin poder precisar el nmero de kilos perdidos. Al

examen la paciente se aprecia en buenas condiciones generales, normotensa. No se encuentran

ganglios perifricos y el resto del examen es irrelevante.

Rx Antero posterior y lateral de trax donde puede apreciarse imagen densa tipo masa en ellbulo inferior del pulmn derecho.

Se solicito un TAC de torax que puede apreciarse en la imagen siguiente:

TAC de trax que demuestra masa en LID con adenopatia mediastinica grande


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Preguntas sobre el caso:

Pregunta 1:Qu tipo de exmenes les parece necesario para decidir conductas sobre estecaso?

1.- Broncofibroscopa,Funcin respiratoria,Mediastinoscopa,Cintigrama sea,TAC decrneo

2.- Citologa de expectoracin

3.- Resonancia nuclear magntica de hgado

4.- TAC de abdomen y pelvis y RNM de suprarrenales

5.- Funcin heptica y renal completa para evaluar posibilidades de quimioterapia

COMENTARIO:La respuesta correcta es la N1. La broncofibroscopia permitir la posibilidad debiopsia y/o citologa del tumor; La funcin respiratoria es indispensable por la posibilidad

quirrgica. La mediastinoscopa permite saber si hay un ganglio aislado o hay un compromiso

masivo del mediastino. El cintigrama seo y el TAC de crneo permiten explorar dos sitios

predilectos de metstasis

Pregunta 2: Con los datos disponibles En qu etapa TNM podra clasificar provisoriamente aesta paciente?

1.- Etapa IB

2.- Etapa III A3.- Etapa IV

4.- Etapa I A

5.- Etapa I B

COMENTARIO: La paciente tiene una masa pulmonar con compromiso mediastnicoaparentemente homolateral y por ello est en la etapa III A

Pregunta 3: Qu localizacin de metstasis le parecera necesario explorar?

1.- Piel e hgado

2.- Rion, testculo y tiroides

3.- Cerebro, huesos, suprarenales e hgado4.- Cerebelo,bazo, pncreas e hgado

5.- Huesos, hipfisis, intestino y piel

COMENTARIO: La respuesta correcta es la 3. El cncer pulmonar puede dar metstasis acualquier parte de la economa pero los sitios ms frecuentes son los mencionados en la

respuesta 3.

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