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CARTAS AL DIRECTOR

Tratamiento con levamisol del sndromenefrotico infantil: a propositode una suspension de comercializacion

Treating juvenile nephrotic syndrome withlevamisol: regarding a marketing suspension

Sr. Director:

El levamisol es un medicamento utilizado como antihelmn-tico que posee marcadas propiedades inmunomoduladoras.El mecanismo mediante el cual ejerce su accion farmaco-logica no es del todo conocido; sin embargo, existeevidencia acerca de su posible efecto sobre el balance delos tipos de respuestas inmunologicas Th1 y Th21. Segun la)hipotesis inmunosiopatologica* del sndrome nefrotico(SN)2, una respuesta anormal del sistema inmunologicoprovoca la secrecion de un patron determinado de citoqui-nas que incrementa la permeabilidad del glomerulo, lo cualdesencadena un cuadro clnico de proteinuria, hipoalbumi-nemia, edema e hiperlipemia, caracterstico de los pacien-tes con SN2.

A continuacion, se presenta el caso de un pacientepediatrico diagnosticado de SN corticodependiente quelogro remision tras tratamiento con levamisol.

Caso clnico

Nina de 5 anos de edad que acude al servicio de urgencias conun cuadro de edemas generalizados. Como antecedentesrelevantes en su historia clnica, destaca un debut de SN a losdos anos de edad que ha presentado tres brotes desde sudiagnostico. En el ultimo ano se encontraba en remision trasun ciclo de tratamiento con prednisona y ciclofosfamida.

La paciente ingresa con hipoproteinemia (protenastotales 3,5 g/dl), proteinuria (43 g/l), hipercolesterolemia(637mg/dl), hipertrigliceridemia (335mg/dl) y creatinina(0,5mg/dl). Su tension arterial al ingreso era de 10/5mmHgy su peso de 24,1 kg.

Se decide reiniciar tratamiento con prednisona a unadosis diaria de 45mg asociada a 50mg diarios de hidro-clorotiazida.

Como complicacion habitual relacionada con el SN2 seprodujo un cuadro infeccioso que remitio tras la adminis-tracion durante diez das de amoxicilina/clavulanico(250mg/8 h) y acetilcistena (200mg/8 h). Este episodio se

asocio con el bajo nivel de IgG detectado en la analtica(222mg/dl).

Tras 11 das de ingreso, remite la proteinuria y la pacientees dada de alta. Continua en el domicilio con 45mg diarios deprednisona durante catorce das mas y, posteriormente, seinicia una pauta de descenso con 45mg a das alternos hastaalcanzar en cinco meses la dosis de 2,5mg a das alternos,perIodo durante el cual la paciente continuo en remision.

Sin embargo, durante el tratamiento con esta dosis bajade prednisona, acude nuevamente a urgencias por edemasparpebrales y proteinuria detectada en el domicilio me-diante una tira reactiva de orina.

El peso de la paciente era de 26,9kg y presentaba unaalbuminemia de 1,8g/dl. Fue diagnosticada de un nuevo brotede SN que se considero corticodependiente a dosis bajas.

Se reinicio tratamiento diario con 50mg de prednisonaasociado a 50mg a das alternos de levamisol, sucralfatocomo protector gastrico, 50mg diarios de hidroclorotiaziday 50ml/12 h de albumina al 20%.

El levamisol (Ergamisols) es un medicamento extranjeroque no posee indicacion autorizada para el tratamiento delSN en el pas de origen, motivo por el cual se solicito a laAgencia Espanola de Medicamentos y Productos Sanitarios(AEMPS) la autorizacion para su administracion bajo elregimen de uso compasivo, previa peticion del consenti-miento informado de los padres de la paciente.

Catorce das despues, la paciente fue dada de alta porencontrarse en remision y se instauro una pauta inicial dereduccion de prednisona de 35mg diarios que durante sietemeses fue disminuyendose progresivamente hasta 2,5mg adas alternos, con el compromiso de vigilar la reaparicion deun posible brote.

Tres meses mas tarde se suspende denitivamente laprednisona, mientras que el levamisol continuo diez mesesmas a una dosis de 50mg a das alternos formando parte deltratamiento activo durante un total de ano y medio.Actualmente, la paciente continua en remision.

Comentarios

El SN es una patologa cronica en la poblacion pediatricacuyo tratamiento de primera lnea lo constituyen loscorticoides, con la prednisona como farmaco de eleccion.Se recomiendan dosis iniciales diarias de 2mg/kg durante almenos cuatro semanas, periodo tras el cual, si no se observarespuesta, sera tratado como SN corticorresistente3.

Sin embargo, la frecuente aparicion de recurrenciasobliga a seguir tratamientos prolongados que presentannumerosos efectos secundarios.

Farm Hosp. 2010;34(3):148158

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Ciclofosfamida, ciclosporina y clorambucilo constituyenalternativas a la corticoterapia en casos de SN corticodepen-diente y corticorresistente3 y se encuentran autorizadosocialmente por la AEMPS para su uso en esta indicacion. Noobstante, estos farmacos, en ocasiones, tampoco logranremision y, dado que no estan exentos de efectos secunda-rios, se hace necesario investigar nuevas lneas terapeuticas.

El levamisol ha demostrado ecacia en pacientes con SN3

y presenta menor incidencia de efectos secundarios queotros farmacos de mayor experiencia de uso como laciclofosfamida3. La pauta habitual de tratamiento suelerealizarse a dosis de 2,5mg/kg en das alternos4.

En 2005, Janssen-Cilag notico el cese de fabricacion anivel mundial de levamisol debido a su escasa demanda y alas alternativas terapeuticas existentes en el mercado. En elpasado mes de febrero, se comunico que las existencias delevamisol ya se haban agotado denitivamente.

Pese a la desaparicion de este farmaco, existen otraslneas terapeuticas disponibles para el abordaje farmacolo-gico del SN como micofenolato de mofetilo, tacrolimus yrituximab que se empiezan a utilizar con cierto grado deevidencia en pacientes con SN corticorresistente en los quelos medicamentos no corticosteroides no han sido ecaces ose han descartado por los marcados efectos secundarios quepresentan57.

Puesto que no existen sucientes datos comparativosfrente a otras alternativas con mas experiencia de uso4 yhasta que se disponga de mayor nivel de evidencia, cadahospital debe protocolizar el tratamiento del SN yposicionar cada una de las lneas terapeuticas segun suexperiencia clnica, complejidad, necesidades de suspacientes e informacion bibliograca en constante actua-lizacion.

El levamisol supona una opcion terapeutica especialme-nte valida para pacientes con SN corticodependiente, tal ycomo demuestran los estudios publicados8 y nuestrosresultados clnicos.

Teniendo en cuenta los esfuerzos realizados por lasautoridades sanitarias destinados a la promocion y desarrollode medicamentos huerfanos, es lamentable que opcionesterapeuticas ecaces en la poblacion pediatrica puedan dejarde estar disponibles al presentar poca rentabilidad econo-mica por tratar a un escaso numero de pacientes.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

Bibliografa

1. Szeto CC, Gillespie KM, Mathieeson PW. Levamisole inducesinterleukin 18 and shifts TH1/TH2 balance. Inmunology.2000;100:21722.

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5. Dorresteijn EM, Kist-van Holthe JE, Levtchenko EN, Nauta J, HopWC, van der Heijden AJ. Mycophenolate mofetil versus cyclos-porine for remission maintenance in nephrotic syndrome. PediatrNephrol. 2008;23:201320.

6. Gulati S, Prasad N, Sharma RK, Kumar A, Gupta A, Baburaj VP.Tacrolimus: A new therapy for steroid-resistant nephroticsyndrome in children. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:9103.

7. Guigonis V, Dallocchio A, Baudouin V, Dehennault M, Hachon-LeCamus C, Afanetti M, et al. Rituximab treatment for severesteroid- or cyclosporine-dependent nephrotic syndrome: A multi-centric series of 22 cases. Pediatr Nephrol. 2008;23:126979.

8. Tenbrock K, Muller-Berghaus J, Fuchshuber A, Michalk D,Querfeld U. Levamisole treatment in steroid-sensitive andsteroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol.1998;12:45962.

S. Manrique-Rodrguez, C. Martnez-Fernandez-Llamazaresy M. Sanjurjo-Saez

Servicio de Farmacia, Hospital General UniversitarioGregorio Maranon, Madrid, Espana

Autor para correspondencia.Correos electronicos: smanrique.hgugm@salud.madrid.org,silviamanrique@hotmail.com (S. Manrique-Rodrguez).

doi:10.1016/j.farma.2009.10.003

Gollop-Wolfgang complex en un reciennacido de madre epileptica tratada convalproico durante el embarazo

Gollop-Wolfgang Complex in a baby born to anepileptic mother treated with valproic acidduring pregnancy

Sr. Director

El sndrome de Gollop-Wolgang complex es una anormalidadmuy rara y tiene como principal caracterstica la ausencia

congenita de tibia y la bifurcacion ipsilateral delfemur1.

El manejo de la epilepsia durante el embarazo requiere elequilibrio entre el control de la madre y los riesgos quecomporta el descontrol de las convulsiones, con el potencialteratogenico de los farmacos antiepilepticos (AE)2.

Caso clnico

Se trata de un varon recien nacido de una madre primpara de22 anos sin malformaciones, con cariotipo normal (46 XY),que presento malformaciones congenitas al nacer compati-bles con Gollop-Wolfgang complex. En la anamnesis realizada

CARTAS AL DIRECTOR 149

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