Med Int Mex 2011;27(4):349-355

Blas-Soto V y Blas-Macedo J

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 4, julio-agosto 2011

Medicina Interna de Mxico Volumen 27, nm. 4, julio-agosto 2011

Artculo de revisin

Hipernatremia intrahospitalaria: indicador de calidad en la atencinmdica?

Viridiana Blas Soto,* Jorge Blas Macedo**

reSUMen

La hipernatremia es el aumento en la concentracin de sodio plasmtico que excede las 145 mmol/L. Se origina, sobre todo, por la prdida de agua o por el aporte excesivo de sodio. Los signos y sntomas neurolgicos son ms comunes en el adulto. Al inicio, la hipernatremia causa descenso en el contenido de agua cerebral, lo que condiciona la contraccin del encfalo, seguida de una etapa adaptativa entre 1 y 3 das. La correccin debe ser cautelosa. La rpida disminucin en la concentracin de sodio plasmtico causa un movimiento brusco de agua hacia el cerebro, lo que puede conducir a convulsiones, dao neurolgico permanente o muerte. La hipernatremia es comn en el paciente hospitalizado como consecuencia iatrognica, que se considera un factor de riesgo para mortalidad hospitalaria.Palabras clave: hipernatremia, convulsiones, mortalidad, UCI.

aBStraCt

Hypernatremia defined as a rise in the serum sodium concentration to value exceeding 145 mmol per liter. The main cause of hypernatre- mia is the loss of fluid containing low sodium concentration and replacement with fluid containing high sodium concentration. Neurologic signs and symptoms are more common in adults. Hypernatremia initially causes fluid movement out of the brain there is rapid uptake of electrolytes that minimizes the decrease in brain volume, this is followed by a slower adaptive phase within l to 3 days. The rate of cor- rection most be addressed when plasma sodium concentration is correct, since rapidly lowering the plasma sodium concentration causes osmotic water movement into the brain, cerebral edema, can then lead to seizures, permanent neurologic damage or death. Hypernatremia is common in hospitalized patients as an iatrogenic condition and is associated with increased risk of hospital mortality.Key words: Hypernatremia, seizures, mortality, ICU.

a hipernatremia (concentracin de sodio plasmti- co mayor de 145 mmol/L), independientemente de la causa que la produzca, es resultado de la prdidaLde agua corporal comparada con la concentracin de sodio srico. La hipernatremia es la concentracin plasmtica de sodio (Na) superior a 145 mmol/L. Sobreviene cuando la

*Mdico Residente de Urgencias Mdico-Quirrgicas. Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Hospital Dr. Gaudencio Gonzlez Garza. Mxico, DF.** Mdico especialista en Medicina Interna. Adscrito al HospitalISSSTE Dr. Santiago Ramn y Cajal. Durango, Dgo. Mxico.

Correspondencia: Dr. Jorge Blas Macedo. Margarita 136. Jardines de Durango. Durango 34200, Dgo. Mxico. Correo electrnico: dr_jblas@yahoo.com.mxRecibido: 11 de febrero 2011. Aceptado: abril 2011.

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www.nietoeditores.com.mx prdida de agua corporal es excesiva o con una ganancia primaria de sodio. En la prctica clnica lo ms comn para el inicio de la hipernatremia es la excesiva prdida de agua.1,2 En el Cuadro 1 se enlistan las causas ms co- munes.3,4,5 La incidencia vara considerablemente entre estudios; se reconoce como una alteracin electroltica relativamente comn, con una variacin en su presentacin que depende de la poblacin en riesgo estudiada. Se han sealado cifras de incidencia que van desde menos de 1% hasta ms de 3%.6,7,8 En un estudio reciente, efectuado en pacientes especficamente de Medicina Interna, se report una incidencia de 1.2%. Se ha diferenciado la incidencia en pacientes hipernatrmicos que ingresan con concen- traciones de sodio elevadas de la de los que la adquieren al paso de los das; sin embargo, la diferencia es mnima en favor de los pacientes que adquieren la hipernatremia en el hospital.9En estudios con pacientes hospitalizados se ha tratadode demostrar las causas ms frecuentes; sin embargo, en

Cuadro 1 . Etiologa de la hipernatremia

Prdidas de agua

A. Prdidas insensibles1. Aumento de la sudoracin: fiebre, exposicin a altas temperaturas, ejercicio.2. Quemaduras3. Infecciones respiratoriasB. Prdidas renales1. Diabetes inspida central2. Diabetes inspida nefrognica3. Diuresis osmtica: glucosa, urea, manitol. C. Prdidas gastrointestinales1. Diarrea osmtica: lactulosa, malabsorcin, algunas infecciones enterales. D. Alteraciones hipotalmicas1. Hipoplasia primaria.2. Reajuste del osmotato debido a expansin del volumen con exceso primario de mineralocorticoides3. Hipernatremia esencial con prdida de la funcin de los osmorreceptoresE. Entrada de agua en las clulas1. Convulsiones o ejercicio importante2. Rabdomilisis

retencin de sodioA. Administracin de NaCl hipertnico o NaHCO3B. Ingestin de sodio

la mayora son multifactoriales, aunque se han encontra- do dos causas: enfermedades febriles y diabetes mellitus descontrolada.10,11 Se ha comprobado que 82% de los pacientes tienen hipernatremia secundaria a prdida de agua, es decir: hipernatremia hipovolmica y solo 8% padece hipernatremia edematosa y, sobre todo, adquirida intrahospitalariamente. Los pacientes hospitalizados son incapaces de manifestar sed, aunque tengan prdidas ex- tras de agua corporal, como en los que padecen: sndrome febril, diarreico o son tratados con diurticos.12 Aunado a lo anterior est el hecho de que el aporte de lquidos intra- venosos es inadecuado en cantidad, lo que ha conducido, incluso, a una marcada prdida de volumen extracelular. En la actualidad, la hipernatremia intrahospitalaria se ha estudiado en el mbito de las unidades de cuidados intensivos a donde la mayora de los pacientes llega con factores que obligan a depender de la administracin de soluciones intravenosas por intubacin nasogstrica, tra- queal, hemorragia de tubo digestivo o ayuno obligatorio. El resultado de los estudios especficos mostr informacin de los pacientes hospitalizados de un servicio de Medi- cina Interna. Los pacientes con hipernatremia fueron en proporcin similar; sin embargo, a diferencia de lo que sucede en el servicio de Medicina Interna, los pacientes de la unidad de cuidados intensivos tuvieron reportes seriados de electrlitos sricos, pero no se les dio la importancia requerida.13En la actualidad se ha puesto atencin a los desajustes en los electrlitos sricos de los pacientes hospitalizados como los internados en unidades especializadas (como las unidades de cuidados intensivos), pero la insistencia ha sido ms en la hiponatremia que en la hipernatremia, quiz por considerarse la alteracin electroltica ms comn; en Estados Unidos se estima una prevalencia hasta de 30% en las unidades de cuidados intensivos. La hipernatremia abarca un lmite que va de 0.3 a 8.9% en elHipernatremia intrahospitalaria

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paciente hospitalizado.14 Existen pocos estudios clnicos interesados en encontrar una relacin entre mortalidad e hipernatremia, aunque hay poca informacin al respecto. Palevsky y colaboradores observaron que la mortalidad era de 41% en adultos hospitalizados; sin embargo, slo se atribuy como un factor contribuyente en slo 16% de los fallecimientos. Mandal y su equipo de investigadores informaron 66% de mortalidad sumando pacientes hos- pitalizados y externos que fueron identificados slo por el resultado de laboratorio en 166 pacientes revisados.15Hace poco, en una unidad de cuidados intensivos para pacientes neurolgicos y neuroquirrgicos, un equipo de investigadores encontr que concentraciones de sodio srico mayores de 160 mmol/L fueron un predictor inde- pendiente de mortalidad.16Cuantificar la influencia de la hipernatremia en la mortalidad del paciente hospitalizado adulto es compli- cado; cuando sobreviene esta alteracin electroltica se acompaa de otros electrlitos anormales y, sobre todo, en un marco en donde generalmente el paciente padece una enfermedad descompensada. Algunos estudios no son claros a este respecto por lo que es importante conocer si los pacientes fallecieron antes o despus de corregirse la hipernatremia. En el estudio de Liamis y sus colaboradores se reporta que 15% de los pacientes falleci cuando an estaban hipernatrmicos, pero en vas de correccin los au- tores sealan que quiz la cifra de 15% sea correcta como causa contribuyente de la hipernatremia en el desenlace fatal. Por ltimo, los mismos autores concluyen que el pronstico del paciente hipernatrmico depende ms del manejo integral a la causa de la enfermedad que de la edad y el grado de natremia.17

PatognesisLa hipernatremia siempre se manifiesta como un sndrome hiperosmolar, aunque hay desacuerdo en el tiempo transcu- rrido desde su inicio; aguda cuando persiste hasta por 48 h y crnica despus de este lapso. Esta divisin tiene hasta cierto punto implicaciones teraputicas. En general, para fines didcticos, la hipernatremia difcilmente se inicia por prdida de agua corporal sin una causa desencadenante; es decir, existe un mecanismo que interfiere con la ingestin de agua, por lo que la poblacin que padece esta alteracin es de pacientes muy jvenes, muy viejos o muy enfermos, imposibilitados para manifestar sed y satisfacerla. La defensa normal frente a la hipernatremia es la activacin de la hormona antidiurtica y de la sed por los receptores hipotalmicos logrndose: retencin de agua e incremento en el aporte a travs de la ingestin, con ello se consigue la normalidad en la concentracin plasmtica de sodio. Estos dos mecanismos se activan cuando la osmolaridad plasmtica (Posm) excede 285 mosmol/kg, mantenindose en un rango de 1-2%, lo que habitualmente se encuentra entre 280 y 290 mosmol/kg. El mecanismo de la sed es el ms importante para hacer frente a la hipernatremia, razn por la que nunca se manifiesta en adultos con un estado de alerta con mecanismo de la sed intacto y con acceso al agua.18Cuando sobreviene la hipernatremia, todas las clulas del organismo se reducen en tamao, que es proporcional al grado de reduccin del volumen celular; sin embargo, los mecanismos regulatorios internos permiten restaurar, en muchas clulas, su volumen casi normal. Los eritrocitos y las neuronas tienen esta habilidad para regular su volumen. Una vez que han pasado ms de 48 horas de hipernatre- mia; es decir, el inicio de considerarse crnica, tendr un volumen normal a expensas del contenido de solutos intracelular aumentado.19 En ese momento, rpidamente se restaura la osmolaridad que originar una hinchazn celular, lo que en la mayor parte de los rganos del cuerpo no tendr mayor consecuencia; sin embargo, en el cerebro es devastadora, pues aparecen: edema cerebral, herniacin y la muerte.20 De ah la importancia del tratamiento cau- teloso en la hipernatremia crnica, punto que se abordar ms adelante.

Manifestaciones clnicasLos signos y sntomas ms prominentes son los vinculados con el sistema nervioso central. Se trata de un sndrome hiperosmolar; por lo tanto, la letargia, debilidad, apata o espasticidad, hiperreflexia, convulsiones y coma se inicia- rn dependiendo del tiempo trascurrido desde el inicio de la hipernatremia y del grado de la misma.21En un estudio realizado por Chassagne y su grupo en una unidad para atencin de pacientes geritricos para evaluar los signos y sntomas coexistentes en pacientes hipernatrmicos se demostr que la mayor parte de los signos clsicos de deshidratacin fueron irregulares en su presentacin; el ms constante fue la hipotensin arterial, pero invariablemente el estado de conciencia se modific. Por desgracia, en la mayora de los pa- cientes existen enfermedades previas que, incluso, les

han condicionado la disfuncin neurolgica con dao severo, lo que dificulta separar el dao condicionado por la hipernatremia del preexistente. Incluso, en 30% de la poblacin estudiada se encontr hipernatremia en pacientes con mal control glucmico, lo que trae consi- go el vnculo hiperglucemia-hipernatremia; la relacin aparece cuando los pacientes hiperglucmicos slo tienen signos y sntomas neurolgicos y de manera concomitante cursan con hipernatremia.23

TratamientoEn el tratamiento de la hipernatremia, la meta es corregir la osmolaridad y el volumen de agua corporal, lo que sin duda conducir a valorar adecuadamente el volumen extracelular, como se muestra en la Figura 1. Es lamen- table que la evaluacin clnica del volumen extracelular sea engaosa y condicione la utilizacin del monitoreo invasor en busca de llenado ventricular y volumen mi- nuto cardiaco.24Otra estrategia til es la medicin de la concentracinde sodio y de la osmolaridad urinaria en una muestra deorina tomada al azar (Figura 2). La concentracin de sodio menor de 10 mmol/L sugiere un volumen extracelular bajo. El enfoque a la osmolaridad para calcular el dficit de agua en el paciente hipernatrmico puede hacerse a partir de la cifra de sodio srico reportada o corregida, como en el curso de la hiperglucemia concomitante.25,26 Esto se basa en asumir que la reduccin del volumen extracelular es inversamente proporcional al incremento en la concen- tracin de sodio. El dficit de agua es la diferencia entre el contenido normal de agua corporal y el valor calculado de agua corporal actual. As, un paciente pesa 50 kg con una concentracin de sodio de 155 mmol/L de acuerdo con la ecuacin:2Dficit de H O = 0.6 x peso corporal (kg) x Na me-dido-140Si se sustituyen los valores reales se tendr un d- ficit de 3.2 L de agua. Si existe afectacin sistmica por hipovolemia debe iniciarse la administracin de solucin isotnica hasta garantizar la estabilidad he- modinmica. Cuando se sobrepasa la urgencia se inicia, el plan para reponer el dficit de agua. Hasta ahora, queda la pregunta sin respuesta efectiva de cmo y cunto haba de infundirse de lquidos intravenosos;

Na srico > 145

Deplecin de volumen Valoracin del volumen extracelular Sobrecarga de agua

Restaurar rpidamente el volumen vascular Normal Calcular el exceso desodio

Estimar el dficit de agua libre

Reponer lentamente(durante 72 horas) Reponer las prdidas de lquidos con soluciones hipotnicas

Figura 1. Enfoque de la hipernatremia sobre la base del volumen extracelular.

OSMOLARIDAD URINARIA

Excesiva prdida de aguaInadecuada hidratacin

Falla renalDiabetes inspidaPrdidas de agua extrarenal

>700 mosm/L