(1 ventajas y desventajas de la evaluaci n.pdf)

Rev. Latin. Perinat. 17 (3) 2014

171

RESUMENEl papel del US 3D no ha cambiado mucho en los

últimos años. Las investigaciones han explorado

diversas facetas de la tecnología 3D que en la mayoría

de las veces no ha mejorado los valores predictivos

del ultrasonido, por lo que permanece latente la

necesidad de que el US 3D demuestre un incremento

herramientas ofrecidas por el US 2D, por lo que sigue

existiendo el vacío de estudios de mayor calidad

el enorme potencial de las capacidades del US 3D

comparado al US 2D. Si el futuro del US 3D yace en

el desarrollo de la tecnología o bien en la manera en

probablemente el tiempo pueda contestar. Existen

estudios que comparan los efectos del US 2D vs. el

ultrasonido 3D sobre el estado emocional materno

expresiones faciales maternas se han visto en madres

que observan a sus hijos en US 3D comparado a 2D.

las fotos a familiares. Las ventajas obtenidas en

algunas de las entidades mencionadas en este escrito

podrían ofrecer mayor claridad acerca del camino a

clínico es recomendable adoptar los avances que están

respaldados por la mayor evidencia disponible, tales

como las aplicaciones faciales y esqueléticas, el uso

cerebro fetal.

PALABRAS CLAVE: Sonografía tridimensional;

Ultrasonido 3D y 4D.

ABSTRACTThe role of the US 3D has not changed much in the

commercial area have explored various facets of 3D

technology in most of the time did not improve the

predictive values of ultrasound. In other words, it

increase in diagnostic value regarding the tools

empty of higher methodological quality studies and

the same amount of accumulated information

consistently is the enormous potential of the 3D

capabilities of the US 3D compared to 2D. If the future

of US 3D lies in the development of technology, or in

how we will use as it is an issue that probably the

time can answer. Studies comparing the effects of

the US 2D vs. 3D ultrasound on maternal emotional

facial expressions were seen in mothers who see their

children in US 3D compared to 2D. Besides increased

motivation in teaching family photos was observed.

The advantages obtained in some of the entities

mentioned in this paper could provide greater clarity

that are supported by the best available evidence,

such as facial and skeletal applications, using STIC

and evaluation of the fetal brain

KEYWORDS: Three dimensional sonography; 3D

4D Ultrasound.

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Ventajas y desventajas de la evaluación prenatal con sonografía tridimensional.Advantages and disadvantages of three-dimensional sonography prenatal assessment.

Dra. Alma Aurioles

Dr. Edgar Hernández Andrade

Dr. Roberto Romero

Perinatal Research Branch

Ventajas y desventajas de la evaluación prenatal con sonografía tridimensional.


172

ANTECEDENTESEn la actualidad el ultrasonido de tercera y cuarta

mundo y la mayoría de los fabricantes de ultrasonido

han incorporado su tecnología dentro de sus sistemas

concuerdan en señalar su enorme potencial y lo

promisorio de sus resultados, sin que hasta el momento

se dispongan de estudios prospectivos de gran

no obstante el US 3D ha conseguido un lugar en

El uso del US 3D en la práctica clínica requiere más

DETALLES TÉCNICOSLos volúmenes se adquieren actualmente de forma

automática, a través de barridos en US 2D realizados

por transductores mecánicos e híbridos de matriz

ha desaparecido virtualmente. El transductor obtiene

una serie de imágenes bidimensionales separadas

entre si por una distancia similar entre unas y

otras. Esta distancia la selecciona el operador al

decidir la calidad del volumen: más imágenes, más

calidad y menos distancia entre ellas. La calidad

axial, las cuales dependen del número de cristales

que tiene el transductor; pero también depende de

la profundidad o distancia entre imagen e imagen,

la cual constituye el eje Z del volumen. Esto tiene

una de las imágenes ortogonales no se visualizara

adecuadamente si el volumen es tomado con baja

de las imágenes puede repercutir en modalidad de

ultrasonido 3D que se vaya a utilizar. Volúmenes

los cambios hemodinámicos en la zona evaluada, ya

que los volúmenes están constituidos por imágenes

tomadas en sístole e imágenes tomadas en diástole.

Todas estas complicaciones técnicas desaparecen

cuando se utilizan transductores matriciales con

múltiples líneas de cristales las cuales emiten

FIGURA 1

Reconstrucción superficial de extremidades fetales en el segundotrimestre, obtenido mediante ultrasonido 4D, tambien conocido comoUS 3D en movimiento.

FIGURA 2

Modelo típico de laminación cerebral demostrado en un corte coronalen el plano transcaudado de un feto del segundo trimestre. El volumenfue obtenido mediante un barrido sagital del cráneo fetal y desplegadode forma tomográfica (TUI). Las zonas fetales transitorias incluyen lazona ventricular (matriz germinal,*), la zona intermedia (ZI), zona deplaca de conexión (ZP) y la placa cortical (PC).

FIGURA 4

ILIACO

FEMUR

Reconstrucción en la modalidad de intensidad máxima de un Terato-ma sacrococcígeo (flecha) de un feto del segundo trimestre.


173

simultáneamente obteniendo un volumen real de las

estructuras.

El volumen se adquiere de forma estandarizada y

se despliega en variadas formas que evidencian la

anatomía contenida de acuerdo a los requerimientos

FIGURA 3

Muchas investigaciones han propuesto que el US 3D puede mejorar laexactitud diagnostica en las displasias óseas. A y B, reconstruccionessuperficiales de un feto con displasia tanatofórica verificadamolecularmente. C, la manipulación de los planos ortogonalesdemuestran el tórax restrictivo principalmente a nivel sagital (flecha).

FIGURA 12

Rendimientos superficiales de la cara fetal para abordar el fenotipoen fetos del segundo trimestre. En A se demuestra la prominenciafrontal (flecha) de un feto con displasia tanatofórica. En B sedemuestra la edematizacion de un feto con hidrops. La imagen C corresponde a un feto con trisomía 21 que no fue diagnosticadaprenatalmente.

A

B

C

FIGURA 13

A BB

Reconstrucción superficial de la cara fetal con los ojos abiertos en Ay del cabello fetal en B. La comunidad internacional de ultrasonido eimportantes asociaciones de ultrasonido han manifestado sudesacuerdo en cuanto a la utilización del US 3d unicamente con finesde entretenimiento.

FIGURA 14

Reconstrucciones de superficie en fetos del primero (D y F)y del segundo trimestre (A-C, E). Se ha propuesto el US 3Dpara explicar los defectos a los padres con mayor claridad. Sin embargo, en 4 de los 5 casos de esta imagen, los padresrechazaron ver las imágenes de sus hijos con alteraciones.A, meromelia. B y C artrogriposis. D, feto acardico (flecha).E, mielomeningocele (flecha). F, excencefalia (flecha).


174

popular de desplegar las imágenes debido que suele

además pueden manipularse cuando la paciente ya no

está en el consultorio.

La modalidad de transparencia permite desplegar

imágenes en Doppler color que resaltan a través del

el desarrollo de una técnica conocida como STIC,

hacerse una idea de la anatomía cardíaca casi en

tiempo real.

VENTAJAS Y DESVENTAJASEl desarrollo del US 3D se ha acompañado desde

su inicio del escepticismo de muchos operadores

FIGURA 15

Comparación entre la modalidad de reconstrucción superficial (A) yla modalidad de proyección de máxima intensidad (B) para lavisualización del brazo fetal de un feto del segundo trimestre conartrogriposis.

FIGURA 16

Reconstrucción en modo de proyección de máxima intensidad de lacolumna vertebral de fetos del segundo trimestre en un caso normal(A), displasia ósea (B), sirenomelia (C) y escoliosis (D).

FIGURA 19

Corazón del segundo trimestre en modalidad de inversión. A, imagen de cuatro cámaras. B, salida de la Aorta, demostrándoseel arco aórtico AAo, el arco ductal da y la aorta descendente. AD aurícula derecha, AI aurícula izquierda, VD ventrículo derecho,VI ventrículo izquierdo, p septum primum, vp vena pulmonar, s septointerventricular. La flecha señala el nivel de la válvula aortica.

FIGURA 20

Estimación de volumen mediante Sono AVC (automatic volumencount) en una evaluacion de 11/13.6 semanas de un feto conmegavejiga secundaria a obstrucción genitourinaria baja.


175

obtenida del US 3D es clínicamente relevante y si

muchas ventajas del US 3D que se mencionan a

planos ortogonales permiten observar planos

diferentes características de la misma estructura

APLICACIONES CLÍNICAS

HENDIDURAS OROFACIALES

FIGURA 5

Estimación del volumen de un linfangioma axilar mediante la aplica-ción de VOCAL en un feto del segundo trimestre.

FIGURA 6

Reconstrucción 3D más angiografía de poder direccional, demuestrala circulación portal y venas hepáticas, ubicados en diferentes planosaxiales. Se ha sugerido el uso de US 3D como una herramientaeducativa e interactiva. DV, ducto venoso.

VPImedia

VPIinferior

VPIsuperior

Vena cavainferior

Aortaabdominal

DV

Ramaanterior Rama

posterior

Vena portaizquierda VPI

Vena hepatica media

Vena

hepat

ica

izquie

rda

Vena

hepat

ica

derec

ha

VenaUmbilical

FIGURA 7

Imagen normal de ultrasonografía tomográfica (TUI) en un feto delsegundo trimestre a nivel del plano caudado, uno de los cuatro planossugeridos por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecologíay Obstetricia en las guías de neurosonograma fetal.


176

3D ha demostrado ventajas más evidentes sobre el US

sobre los demás, incluyendo los estudios durante el

del paladar duro se ha considerado superior al US 2D

en algunos aspectos, principalmente facilitando la

una manera más clara sin confundirlo con la lengua

el paladar blando aislado, tanto el US 2D como el US

ECOCARDIOGRAFÍA FETAL

ha demostrado mayores progresos durante la última

de cardiopatía congénita, el US 3D podría ofrecer

algunas alternativas. La excesiva dependencia al

operador del US 2D limita severamente el abordaje

en constante movimiento; además requiere de una

FIGURA 10

Reconstrucciones superficiales para evaluacion de labio y paladar enel segundo trimestre. Se muestra un feto con labio hendidounilateral en A. En B se observa una reconstrucción manipuladamediante la técnica de Platt observándose el labio (1), arco alveolar(2), paladar duro (3), paladar blando (4) laringe (5). En C se observael paladar duro (p) en una imagen desarrollada mediante el métodode la cara volteada.

FIGURA 9

Imagen de ultrasonografía tomográfica (TUI) en un feto de 11/14semanas con holoprosencefalia alobar.

FIGURA 8

Imagen de ultrasonografía tomográfica (TUI) demostrando la ausen-cia del septum pellucidum y comunicación de los cuernos frontales enun feto del segundo trimestre. El diagnóstico diferencial incluyeholoprosencefalia lobar o displasia septo-óptica.


177

avances en US 3D se han sugerido como alternativas

Un volumen de STIC realizado cuidadosamente puede

cámaras, cinco cámaras y tres vasos) recomendados

operador estándar no suele estar familiarizado.

solo ciclo cardiaco la cual se repite constantemente.

no es sencilla, por lo que diversos autores han

propuesto algoritmos especiales para permitir un

abordaje sistemático, reducir la dependencia al

enfatiza los espacios que contienen líquido, como

facilitar la maniobrabilidad de cada STIC se han

desarrollado métodos que funcionan de forma casi

3D no este universalmente disponible, el proponerlo

como método de tamiz es debatible.

EVALUACIÓN CEREBRAL FETALExisten muchas revisiones que abordan al cerebro

para examinar las estructuras de la línea media,

principalmente el cuerpo calloso y el vermis del

que el abordaje con US 3D del plano medio sagital

Una de las mayores limitaciones del plano medio

obtenido con US 3D es la imposibilidad de visualizar

el tallo cerebral, particularmente importante en el

necesitan más estudios prospectivos para establecer si

ESQUELETO FETALLos rendimientos del US 3D aplicados al esqueleto

FIGURA 11

Imagen obtenida de un STIC. El uso de STIC se ha propuesto comouna alternativa para el cribado de cardiopatía congénita y es unmodelo de telemedicina. La imagen se ha trabajado mediantealgoritmos propuestos y demuestra el plano de las cuatro cámarasen A, el arco ductal en B y la aorta descendente en C. En la actualidad se ha propuesto la manipulación automática de losvolúmenes reduciendo la dependencia al operador.

FIGURA 21

Corte sagital medio del cerebro fetal. CC: cuerpo calloso.CSP: cavum del septo pelúcido. TC: tubérculo cuadrigémino.VC: vermis del cerebelo. CM: cisterna magna. FR: fórnix. 3v y 4v:tercer y cuarto ventrículo.


178

imagen para el esqueleto fetal) muestra al esqueleto

esqueléticas permanece elusivo aún para el US

2D, que sin embargo continúa siendo el método

las sospechas previamente hechas y a mejorar la

proviene de múltiples reportes de casos y de pequeñas

el US 3D puede ser útil enfatizar aspectos faciales

puente nasal deprimido y prominencia frontal. Su

escápula, cuerpos vertebrales anormales o ausencia

BIOMETRÍA FETAL

métodos para examinar y medir el volumen de

el uso de volúmenes 3D para medir distancias en dos

dimensiones, demostrando que dichas mediciones son

incluso más reproducibles que las obtenidas mediante

estos estudios resultan cuestionables, uno de ellos

medidas 2D. Las medidas derivadas de volúmenes 3D

demostraron también una mayor concordancia

respecto a las adquiridas con US 2D en tiempo

real, sin añadir errores sistemáticos o aleatorios

para ser manipulados y obtener planos adecuados de

menores si provienen de cabezas ubicadas de manera

PLACENTA

evaluado su morfología y volumen, particularmente

Se ha demostrado en la práctica clínica que el US 3D

mejora la exactitud del volumen calculado sobre el US

VOCAL permite el cálculo automático de volúmenes

de estructuras esféricas, también puede ser utilizado

irregulares. En este caso, el operador decide cual es

el operador) y el operador delinea manualmente cada

imagen. El espacio entre imagen e imágenes es llenado

automáticamente considerando que no hay ninguna

reproducibilidad de las mediciones del volumen con

US 3D han demostrado resultados inconsistentes, la

el desarrollo de análisis cuantitativos de histogramas

3DPD, se ha permitido el abordaje cualitativo y

características tales como densidad de los vasos,

placentaria total y el deterioro incipiente de la

de 3DPD para visualizar anastomosis arteriovenosas

vasa previa, especialmente en casos difíciles para el

Se han propuesto índices 3DPD para valorar

cuantitativamente a la placenta. El índice de

otras aplicaciones, se han acompañado de notables


179

pendiente en este campo.

entre el número de voxels y la intensidad promedio de

la angiografía de poder.

ESTIMACIÓN DE VOLÚMENES

sugerido que los métodos US 3D proveen una medida

de volúmenes con mayor exactitud y facilidad que las

imágenes obtenidas mediante US 2D, sin importar la

manera de estimar volúmenes con US 3D es mediante

fetal han sido ya discutidas. Existen también diversos

reportes del uso de US 3D para medir el volumen

de los riñones, hígado, columna, muslo y otras

una gran cantidad de estudios utilizando VOCAL,

particularmente en fetos con riesgo de hipoplasia

nuevos nomogramas para el volumen pulmonar

normal de acuerdo a la edad gestacional. Una

entidad que se ha abordado constantemente es la

índice de volumen pulmonar observado/esperado

comparado con el grupo control, la diferencia fue más

notable en los casos de HDC que no sobrevivieron

CONCLUSIÓNEl papel del US 3D no ha cambiado mucho en los

tanto del área clínica como comercial han explorado

diversas facetas de la tecnología 3D que en la mayoría

FIGURA 17

Reconstrucción 3D Color Doppler estática con modificación en losmapas de color mediante el programa 4D view que demuestra en Ala anatomía normal del ducto venoso (DV) con la confluencia de lasvenas hepáticas (C) y su relación con la vena cava inferior (VCI). EnB se demuestra un caso de agenesia del ducto venoso en la variedadde confluencia directa de la vena umbilical (VU) hacia la VCI (flechaamarilla). Ao=Aorta descendente.

FIGURA 18

Circulación placentaria utilizando 3D power Doppler (angiografía depoder), en un embarazo del segundo trimestre. La flecha blancaseñala el cordón umbilical y las flechas amarillas señalan ramasanidadas cerca del tallo de las vellosidades principales. En el ladoopuesto el flujo sanguíneo del endometrio fluye alrededor de cadavellosidad (cabezas de flecha).

FIGURA 20

Estimación de volumen mediante Sono AVC (automatic volumencount) en una evaluacion de 11/13.6 semanas de un feto conmegavejiga secundaria a obstrucción genitourinaria baja.


180

de las veces no ha mejorado los valores predictivos

del ultrasonido. Dicho de otro modo, permanece

latente la necesidad de que el US 3D demuestre un

respecto a las herramientas ofrecidas por el US 2D.

y de comparaciones aleatorias de gran escala. Los

estudios siguen teniendo sesgos importantes, así como

serios problemas de reproducibilidad, haciendo que

las conclusiones muchas veces sean contradictorias.

acumulada encuentra consistentemente el enorme

potencial de las capacidades del US 3D comparado

al US 2D. Si el futuro del US 3D yace en el

desarrollo de la tecnología, o bien en la manera en

probablemente el tiempo pueda contestar. Existen

estudios que comparan los efectos del US 2D vs. el

ultrasonido 3D sobre el estado emocional materno

expresiones faciales maternas se han visto en madres

que observan a sus hijos en US 3D comparado a 2D.

Las ventajas obtenidas en algunas de las entidades

mencionadas en este escrito podrían ofrecer mayor

claridad acerca del camino a seguir en el campo de la

adoptar los avances que están respaldados por

la mayor evidencia disponible, tales como las

aplicaciones faciales y esqueléticas, el uso de STIC y

Reconocimiento: Algunas imagines provienen del

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Dirección Del Autor Dr. Maynor Garciaemail:[email protected]. Michigan. USA

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