1 urgencias en ginecologÍa dr. j. vicent carmona servicio de obstetricia y ginecología
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URGENCIAS EN GINECOLOGÍA
Dr. J. VICENT CARMONAServicio de Obstetricia y Ginecología
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Aspectos a desarrollar
Hemorragias uterinas
Dolor pélvico
Vulvo-vaginitis
Hipertensión en el embarazo
Anticoncepción poscoital
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HEMORRAGIAS UTERINAS
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Hemorragias uterinas en la mujer no gestante (HUA) Cíclicas:
Hipermenorreas o menorragias Polimenorreas Polimenorragias
Acíclicas: Metrorragias Hemorragias intermenstruales
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Hemorragias orgánicas Lesiones locales o genitales:
T. Malignos: Ca. cérvix, Ca. endometrio, ovario, vagina.
T. Benignos: Miomas, pólipos, ... Otros: ectopia, endometritis senil,
traumatismos, EIP, atrofia genital... Enf. generales: Coagulopatías, HTA,
cirrosis, EPOC,...
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H.U.D.
Diagnóstico por exclusión Se presentan a cualquier edad, pero
son más frrecuentes en épocas de cambio: Pubertad, perimenopausia,...
Descartar siempre las hematurias francas (sedimento urinario).
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H.U.D. Metropatía juvenil: Puede ser grave Edad genésica:
HUD iatrogénica: Olvidos toma AHO, interacción medicamentosas,...
Anovulación/SOP. Metropatía postmenopáusica. Alt. generales: Enfermedades
generales, anorexia, estrés, obesidad,...
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H.U.A.: consideraciones La hemorragia genital es el síntoma primordial y
muchas veces el más precoz de la mayoría de tumores genitales (benignos y malignos).- Algunos tumores son más frecuentes a partir de los
45 años (Ca. endometrio, Ca. vulva) pero otros aparecen más precozmente (Ca. cérvix, sarcomas, miomas).
- La hiperplasia endometrial como causa de HUD se considera como un estado precursor del Ca. de endometrio.
Todo esto obliga a realizar un diagnóstico preciso antes de instaurar un tratamiento sintomático, por lo que siempre se debe remitir al ginecólogo.
Como orientación general:- Mujer < 20 años: Probable HUD.- Mujer peri o postmenopáusica: Posibilidad de cáncer.
También frecuente HUD.- Edad reproductora: miomas, iatrogenia.
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Hemorragia genital en la mujer gestante
Primer trimestre: Aborto Embarazo ectópico Otras: ectopias, laceraciones,
pólipos, cáncer de cérvix Segunda mitad del embarazo:
DDPNI Placenta previa
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Conducta ante una hemorragia genital.
Necesidad de establecer diagnóstico etiológico (remitir a Ginecología).
Pero si hemorragia severa: Venoclisis con cristaloides o
expansores. Tomar T. Art. y pulso. Solicitar hemograma, coagulación y
TIG. Remitir Ginecólogo de guardia
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DOLOR PÉLVICO
Muy frecuente
No siempre tiene origen
ginecológico
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Dolor origen ginecológico
EIP Embarazo ectópico Quistes anexiales Neoplasias Miomas Endometriosis Ovulación
Sdre. congestión pélvica
Dispareunia Dismenorrea Distopias genitales Adherencias Complicaciones de la
gestación
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Dolor origen extragenital
Urológico: infecciones, litiasis, retención urinaria
Digestivo: Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, peritonitis, colon irritable, patología biliar, perforaciones, hernias,...
Músculo-esquelético: lumbociáticas, osteoporosis, osteoartritis, esguinces, tumores.
Psicógenos Hematológicos: drepanocitosis, porfiria.
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Conducta
Discriminar aquellos cuadros que precisen
enfoque quirúrgico inmediato.
Si no es así: diferir a C. Externas para completar estudio
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Indicaciones de ingreso inmediato
Shock manifiesto o evidente Signos o síntomas de peritonitis Existencia de líquido libre
peritoneal Sospecha de sepsis
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VULVOVAGINITIS
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Vulvovaginitis
40-50%: Gardnerella Vaginalis 20-25%: Cándidas 15-20%: Trichomonas 10%: Gonococcia, atrofia, cuerpos
extraños, sífilis, Chlamydia, herpes...
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Sintomatología (I) Común: Secreción, prurito, quemazón-
ardor, disuria, dispareunia. Gardnerella: Leucorrea grisácea
maloliente (olor a pescado), homogénea. Candidiasis: Prurito intenso, leucorrea
blanquecina grumosa, dispareunia y disuria, edema-eritema vulvar y vaginal.
Trichomoniasis: Leucorrea intensa verde-amarillenta y espumosa, dolor, prurito, dispareunia y hemorragia postcoital.
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Sintomatología (II) Gonococcia: Leucorrea amarillenta que
acartona, irritación.escozor, sequedad-quemazón, disuria, disquecia, dolor hipogástrico.
Atrofia: Quemazón, sequedad, dolor, dispareunia, hemorragia.
Cuerpo extraño: Leucorrea persistente muy fétida.
Sífilis: Leucorrea con úlceras no dolorosas de fondo indurado.
Herpes: Dolor intenso, disuria severa, vesículas contenido acuoso y edema vulvar.
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Exploración física Gardnerella: Leucorrea grisácea Candidiasis: Eritema-edema, lesiones por
rascado, rágades, secreción grumosa. Trichomonas: Edema-eritema, cérvix con
punteado hemorrágico (fresa) y sangrante.
Gonococcia: Aspecto granular, eritema con exudado amarillo, ganglios dolorosos, uretritis con pus a al expresión
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Pruebas de laboratorio Muestra de exudado vaginal en dos
tubos: seco y con medio de transporte. Frotis en fresco con fisiológico y con
KOH pH vaginal Frotis para tinción de Gram
(Gonococcia) y cultivo endocervical y uretral.
Serología: Sífilis, herpes, Chlamydia
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Diagnóstico diferencial (I)Pregunta
Vaginosis
Candidas
Tichomon.
Gonococcia
Prurito +/- ++++ +/- +/-
Mal olor ++++ + ++ +
Molestias
++ +++ ++++ +
Dispareun.
+ +++ ++++ +/-
Pareja nueva
+ - +++ ++++
Sínt.varón
- + - ++++
Rel.ciclo - ++++ - -
ATB - ++++ - -
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Diagnóstico diferencial (II)Caract. Normal Vaginosi
sCándidas
Trichomo.
Exudado Homogén.
Homogén.
Grumoso Espumoso
pH <4.5 >4.5 <4.5 >4.5
Olor pescado
No Sí No Ocasional
C.Clave No Sí No No
Protozoos
No No No Sí
Hifas No No Sí No
Lactobac.
Sí No Sí Si/No
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Tratamiento (I) Vaginosis:
Clindamicina vaginal (Dalacín 3 óvulos, 1/noche)
Metronidazol vaginal (Zidoval gel, 1/noche-5 días)
Azitromicina oral (Zitromax 1gr, 1 sobre v.oral) Candidiasis:
Fluconazol oral (Fluconazol Merck 150 mg, 1 cáps oral, única))
Itraconazol oral (Hongoseril 6 cáps, 2 juntas después de comer – 3 días. Prohibir alcohol)
Clotrimazol tópico (Gine-Canesten 10% crema vaginal, dosis única (con aplicador) + crema 2%, 1/12h – 7 días)
Fenticonazol tópico (Laurimic 600 mg, 1 óvulo dosis única + crema, 1 aplic/12 h – 7 días.
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Tratamiento (II) Trichomoniasis: Ambos
Metronidazol oral (Flagyl 250 mg/12 h – 7 días) Tinidazol oral (Tricolam 500 mg, 4 comp. Juntos
vía oral, dosis única) Gestantes: Clotrimazol Tópico (Gine-Canestén)
Gonococcia: Ambos y contactos Ceftriaxona i.m (Rocefalin, 250 mg dosis única)
+ Doxiciclina oral (Vibracina 100 mg, 1 cáps/12h-15 días)
Chlamydia: Doxiciclina oral (Vibracina)
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Tratamiento (III) Sífilis:
Penicilina benzatina, 2.4 mill UI i.m. Vaginitis atrófica:
Estriol o estradiol oral o tópico (Ovestinón crema, 1 aplic/ días alternos)
Promestrieno tópico (Colpotrofin crema) Cuerpo extraño:
Extracción Lavado vaginal con clorhexidina o Betadine ATB (Orbenin 500mg, 1 cáps/12 h – 7 días)
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Conducta
Averiguar etiología: frotis en fresco, pH, sedimento en orina, cultivo.
Remitir a consulta si sospecha ETS
Tratamiento sintomático: Rosalgin lavados vulvo-
vaginales
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Hipertensión en el embarazo
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Definición Hipertensión en el embarazo:
TA>=140/90 mmHg en dos ocasiones o elevación TA previas 30/15 mm Hg
Proteinuria: >= 300 mg en orina 24 h. >= 100 mg/l en 2 muestras aisladas >= (++) en 2 tiras reactivas aisladas
Edemas del embarazo: Retención de líquidos con aumento >1 Kg en 1 semana o menos. No necesarios para diagnosticar EHE.
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Clasificación EHE Hipertensión inducida por embarazo (HIE).
Preeclampsia: Con/sin proteinuria. > 20SG
Eclampsia: Con convulsiones tipo gran mal
HTA crónica previa a embarazo: < 20 sem HTA crónica con HIE sobreañadida:
Con preeclampsia Con eclampsia
HTA gestacional tardía o transitoria: HTA leve sin proteinuria, tercer trimestre de gestación.
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Factores predisponentes Mujer primigesta >35 años HTA previa / Preeclapmsia previa Diabetes Polihidramnios. ETG. Embarazo múltiple Edemas importantes Nefropatías previas. SAF 1º Hiperuricemia Desnutrición materna. Obesidad. TAD límites (80-85 mmHg) ¿Prevención: AAS baja dosis inicio precoz?
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Signos de riesgo grave inminente
TAD > 110 mmHg mantenidas (>160/110)
Proteinuria >= (+++) o > 2gr-24h Aumento creatinina sérica > 1.2 mg/dl Plaquetopenia <100.000 Aumento GOT-GPT Signos de hemólisis (HELLP) Cefaleas-transtornos visuales Epigastralgia/dolor hipocondrio derecho Hemorragia o edema retina Edema de pulmón (ICC) Oliguria < 500 ml/24h
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Tratamiento (I)HTA LIGERA - MODERADA : 140 – 160 / 90 - 99
- no supone riesgo para madre ni el feto- el descenso farmacológico de estas cifras
NO mejora los resultados maternos / fetales .- no disminuye el riesgo de preeclampsia. - el tto. puede retrasar el crecimiento fetal
Recomendación : Reducir o suprimir el tto. previo y monitorizar TAIniciar o reiniciar tto. cuando TA > 160 – 150 / 100
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Tratamiento (II) Casos graves (>160/110):
Valorar finalizar gestación Venoclisis con Ringer de mantenimiento Hipotensores:
Labetalol: 50 mg iv lento cada 10 min (máx.4). Oral: 100mg/12h (hasta 600mg/6h).
Alfa-metil dopa (Aldomet: : 250mg/8-12h). Respuesta a partir del 2º día
Hidralazina: 10 mg i.v en bolo y seguir 5 mg cada 10 min (máximo 30 mg en total)
Nifedipino (Adalat Oros/Retard): 30-90 mg/día oral. Contraindicados IECA (embarazo y lactancia).
Objetivo: TA 140 – 150 / 90 – 100 Disminuir incidencia de preeclampsia
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Tratamiento (III) Cuadros convulsivos:
Medidas generales de reanimación y vigilancia (tubo de Guedel, vía,...)
Traslado a UCI hasta finalizar gestación de forma urgente
Hipotensores como en casos severos Sulfato de Magnesio (Sulmetin simple): 4.5
gr (3 amp) en 100 cc de glucosado a pasar en 20 min y seguir 1 gr/hora en perfusión
Diacepam 40 mg iv en 3 min y perfusión 10 mg/h contínua.
Fenobarbital: 60-300 mg im cada 6-8 horas
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Indicaciones para el ingreso de la paciente
Para confirmar el diagnóstico Con tto adecuado, la TA no se estabiliza Si no se puede asegurar un correcto
cumplimiento del control y tto por parte de la paciente
Para finalizar la gestación
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Y por último...
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Anticoncepción postcoital No es necesario test de gestación previo
(sólo en caso de duda razonable). Levonorgestrel: 1.5 mg dosis única
(Postinor, Norlevo). Con receta, no reembolsable.
Empezar antes de 72 h postcoito (ideal antes de 12 horas)
Efectividad: 95% entre 0-24h. 85% entre 24-48h. 58% entre 48-72h.
Si no regla en tiempo esperado: acudir a PF.
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