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Caso Clnico:FRACTURA DE VERTEBRA DORSAL 9 CON ESTENOSIS DE CANAL VERTEBRAL

INTRODUCCION

BREVE RECUERDO ANATOMICO

TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES

Los traumatismos vertebro medular o la compresin medular traumtica son la entidad o grupo de entidades producidas por la transmisin abrupta de energa cintica a la columna vertebral y su contenido.

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIALa incidencia anual es de 3.2 a 5.3/100.000Afecta a jvenes entre 15 y 30 anos y a mayores de 55 anos.La relacin varon:mujer es de 3.5:1.Estn causados por incidencia de trnsito (50%), domesticos e industriales (22%) o deportivos (18%).Comprometen las regiones mas mviles: cervicales (55%) y dorsomedular D11 a L2 (35%).En el 20% de los casos se afecta mas de un nivel vertebral.El 60% presenta lesiones asociadas en otros rganos.La epidemiologia de los traumatismos vertebromedulares incluye:CAUSASLas causas de trauma espinal en nuestro medio son varias. La ms frecuente es el trauma automovilstico, generalmente asociado a la ingestin de alcohol. Estos dos factores estn presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma espinal.Accidentes en vehiculos motororizadosCaidas ( incluye zambullidas entre otras)Violencia ( Heridas por arma de fuego)Traumas deportivosOTRASAccidentes laborales, Etc

Mecanismos primariosMecanismos segudariosFISIOPATOLOGIAPor la presencia de mecanismos primarios y segundarios de lesin, el dao medular postraumtico evoluciona en dos etapas:CompresionDeformacionContusionProyectiles, etc..Hipoxia por depresion resp.Hipotension arterialVasoespasmoCascada bioquimicasSe generan posteriormente por efectos sistmicos y local del impacto inicialSon los que se producen en el momento del del impacto.LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA ESPINALLas lesiones de medula espinal pueden ser:

En la actualidad, se estima que la lesin primaria define el pronostico de recuperacin funcional neurolgicaPrimarias, por rupturas mecnicas, compresin, contusin, rotacin o avulsin de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocacin de las vrtebras.Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y ms frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal.Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello.

HIPEREXTENSION14Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el trax.

HIPERFLEXION15Excesiva rotacin del torso o cabeza y cuello, movindose de un lado contra el otro.

ROTACION16El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis.

COMPRESION17Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

FLEXION LATERAL18Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal.

ESTIRAMIENTO19

LESIONES PENETRANTESMs frecuentes causadas por:Arma de fuegoPor arma blanca.

Si la lesin pasa a travs del canal vertebral ocorre dficit neurologico completo.Las lesiones de la medula son generalmente estaveis, a menos que o proyectil destruya una porcin de la vertebra.

Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por:Ruptura de la arteriaTrombosisHipoperfusin debido a estado de shockSon las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal.LESIONES SEGUNDARIAS DE MEDULA ESPINALPuede haber lesin medular sin dao de la columna.21BIOMECANICA DE LAS FRACTURASAl hacer un anlisis biomecnico de los diferentes tipos de fracturas, la columna vertebral puede dividirse en dos regiones:Atlas-axisSubaxial1La anatoma de las primeras dos vrtebras cervicales es muy diferente y tiene un grado de complejidad mayor en comparacin con el resto de la columna, que posee una anatoma mucho ms homogna y en la que los tipos de fracturas son menos variado.2

Las fracturas del atlas y el axis se producen por un golpe en el crneo o por una desaceleracin del torso. Los tipos de fracturas ms comunes son:AxisLuxacin occipitoatloideaLuxacin atloaxoidea por flexionAtlas1234FRACTURAS C1-C2Fractura estallido o fractura de Jefferson por compresin axial pura. Representa el 2% de las fracturas cervicales.40% asociado con fractura del axis (C-2).Por definicin deben fracturarse simultneamente los arcos anterior y posterior del atlas.En ocasiones, tambin se rompe el ligamento transverso; esto hace que los fragmentos se desplacen lateralmente.FRACTURA DEL ATLAS (C1)FRACTURA ESTALLIDO O DE JEFFERSON

FIGURA 2: Fractura de Jefferson. En el corte coronal (B) se puede observar tambin uno de los trazos de fractura (flecha)FRACTURA DEL AXIS (C2)Fractura del pedculo o fractura del ahorcado.Fractura del pedculo o fractura del ahorcado por extensin-distraccin o flexin - compresin. Representa el 7 % de las fracturas cervicales.Fractura-avulsin del extremo de la apfisis odontoides (tipo 1) por flexin lateral - distraccin.Fractura del cuello de la apfisis odontoides (tipo 2) por flexin lateral-compresinFractura horizontal del cuerpo del axis por flexin (ex tipo 3 odontoides)Las fracturas odontoides representan el 14% de todas las fracturas cervicales.Fractura del ahorcado o ColgadoEs la fractura de los elementos posteriores de C2

Cuando est por delante, se genera un momento flexor que produce un acuamiento. Es ms frecuente cuando la postura es cifotica, porque favorece los momentos flexores.Cuando est por delante, se genera un momento flexor que produce un acuamiento. Es ms frecuente cuando la postura es cifotica, porque favorece los momentos flexores.FRACTURA C3-L5

Cuando esta cercano, la vertebra se aplasta y causa un estallido (burst). Es mas frecuente cuando la postura es lordotica, porque favorece los momentos flexores.

Cuando esta muy delante, se genera un momento flexor asociado a un distraccin, que produce la fractura de Chance.El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance).CONT FRACTURAS C3-L5

CONT FRACTURAS C3-L5Cuando esta por detrs, se produce una fractura por extensin y/o compresin axial de los elementos del arco posterior. Son mas habituales en las columnas lordoticas.Cuando a las fuerzas de compresindistraccin y flexin- luxacin se le agregan fuerzas de rotacin axial y cizallamiento, se genera la fractura luxacin con dao importante de toda la vertebra y sus ligamentos.FRACTURAS DE JACKSONSe lesiona el proceso espinoso de la tercera vertebra cervical (C3).

SINDROME DE LATIGAZO CERVICALUna de las secuelas fsicas ms comunes de aquellos que sufren accidentes de trfico por colisin en la parte trasera del vehculo o por traumatismo, es el esguince o latigazo cervical.El sndrome del latigazo cervical se produce por un movimiento repentino de la cabeza hacia atrs, hacia delante o ambas lo cual provoca lesiones en los msculos y articulaciones del cuello.

SINDROME DE LATIGAZO CERVICALEl principal sntoma es el dolor intenso en el cuello y la limitacin drstica de la movilidad, aunque el afectado puede llegar a sentir dolores y adormecimiento en las extremidades superiores.Otros sntomas pueden ser jaquecas, mareos, vrtigo, sensacin de inestabilidad, zumbidos o taponamiento de los odos y trastornos en la vista, etc..

ESTABILIDAD ESPINALLa estabilidad es la capacidad que posee la columna vertebral para mantener relaciones anatmicas normales entre sus componentes, luego de soportar la aplicacin de una o mas fuerzas.

INESTABILIDAD ESPINALLa inestabilidad es la incapacidad para mantener relaciones anatmicas normales.Sus consecuencias son:DolorCompresin radicular y/o medularDeformaciones

El sndrome medular completo esta caracterizado clnicamente por la perdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesin.El sndrome incompleto tiene hallazgos neurolgicos variables como perdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesin:SINDROME DE LESIONES DE LA MEDULA ESPINALEl sndrome medular puede ser completo o incompleto:Sndrome centralSndrome anteriorSndrome de Brown-SequardEl dficit neurolgico inmediato es el resultado de la lesin neural directa o de estructuras vasculares asociadas.21

SINDROME DE CORDON ANTERIORPerdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la lesinHay una parlisis motora completaSe preserva la sensacin de la columna posterior:Sentido de tactoSentido de posicinSentido de vibracin41

ColumnaposteriorFascculoCorticoespinal lateralFascculoespinotalamicoSINDROME DE CORDON CENTRALExiste un trastorno motor ms acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores

Siempre se encuentra una retencin de orinaSe presentan disestesias (sensacin de quemadura en las manos o brazos)

Los trastornos sensitivos estn relacionados con la severidad de la lesin42Se trata de una hemiseccion de la medula y se caracteriza por:CONTRALATERALPerdida de sensacin de dolor y temperatura por debajo de la lesin.IPSOLATERAL Perdida de la funcin motora y de sensacin de vibracin posicional12SINDROME DE BOWN SEQUARD

Sndrome de Brown-Sequard

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SHOCK MEDULARSe define shock medular como una completa perdida de toda la funcin neurolgica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfuncin autonmica. 45SHOCK MEDULAREn el shock neurognico se presenta la triada de:NOTA: Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.123BradicardiaHipotensinVasodilatacin perifrica

46CLINICAHallazgos del examen clinico-neurologico:Dolor en el cuello con irradiacin a los miembrosHematomas crneo-faciales, cervicales o lumbares.Paro respiratorioPriapismo.CuadriplejiaCONT CLINICAHipotensin con bradicardia.Globo vesical.Hipotona del esfnter anal.Parestesia Signo de Beevor: ascenso del ombligo al contraer el abdomen.

CLASIFICCION DEL DANO MEDULAR TRAUMATICO

EXAMEN NEUROLOGICOEn el examen neurolgico de un paciente con una Compresin traumtica es importante determinar:El nivel de compromiso motor a travs de la exploracin de determinados msculos o grupos musculares, graduando la fuerza en una escala de 0 (sin funcin) a 5 (funcin normal).1El nivel de afectacin sensitiva. A travs de la exploracin en cada dermatoma de la presencia, disminucin o ausencia de sensibilidad al dolor y al tacto.2El grado de deterioro neurolgico (completo o incompleto) por medio de la escala de Frankel modificada.3El tipo de sndrome compresivo ( medular o radicular): central, lateral, anterior, posterior, cono o cola de caballo. Los de peor pronstico son el anterior y el de cono.4DIAGNOSTICOUna vez estabilizado el paciente comienza la evolucin diagnostica mediante:

Inmovilizacin para prevenir, mayor dao medular.Resucitacin medica agresiva para reducir la isquemia medular.Teraputica farmacolgica como proteccin neuralAlineacin vertebral para reconstruir la anatoma normal.Estabilizacin espinal y descompresin medular para permitir la rehabilitacin y facilitar la recuperacinTRATAMIENTOEl xito del tratamiento actual de la compresin medular traumtica se apoya en el diagnostico precoz y comprende:ATENCION PREHOSPITALARIALa meta del personal de los sistemas de emergencia es la establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar una mayor lesin neurolgica debido a los movimientos de las vrtebras lesionadas o lesiones secundarias por efectos de la inestabilidad vascular o insuficiencia respiratoria.

54TRATAMIENTO MEDICO

Si se confirma la presencia de una lesin medular dentro de las 8 horas de producida, se administra.Corticoesteroides (metilprednisolona).Manitol, diurtico osmtico. Tratar la luxacin en caso existe.Evaluar la extensin del dao.TRATAMIENTO QUIRURGICOCiruga para la descompresin medular.El papel de la ciruga en el grado de recuperacin neurolgico es controversial. Esta se realiza sobre todo, para evitar las complicaciones medicas ( sepsis, embolia pulmonar, bronneumonia, etc), segundarias a la inmovilizacin prolongada, que aumenta la morbilidad.

GRACIAS!!!