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1 Santaf de Bogot

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El Sector Privado en el aseguramiento en salud La Paz Bolivia Agosto de 2005

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3 La pobreza privacin decapacidades bsicas la falta de ingresos Cuando se analiza la justicia social, existen poderosas razones para juzgar la ventaja individual en funcin de las capacidades que tiene una persona, es decir, de las libertades fundamentales de que disfruta para llevar el tipo de vida que tiene razones para valorar. Desde esta perspectiva la pobreza debe concebirse como la privacin de capacidades bsicas y no meramente como la falta de ingresos. (A. Sen Desarrollo y Libertad p.114)

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4 Legislacin Recursos Afiliacin Aseguramiento Prestacin Poblacin Salud / Enfermedad/ Salud Historia Natural de la enfermedad

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5 LA LEY 100 Y SUS FUNDAMENTOS ESTABLECE DOS REGIMENES: CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO ASEGURADORAS: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS MERCADO REGULADO POR EL ESTADO PRODUCTO PRECIO

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6 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD Qu quiere lograr? Mejorar el nivel y la distribucin del estado de salud de la poblacin Proveer un mayor nivel de proteccin financiera distribudo entre toda la poblacin Alcanzar alto nivel de satisfaccin con el sistema de salud en toda la poblacin

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7 FUNCIONES DE LAS EPS POR DELEGACION DEL ESTADO Recaudar aportes por cotizacin Control de la Evasin PROPIAS Administrar la afiliacin Administrar el riesgo en salud de los afiliados Conocer la informacin epidemiolgica de cada uno de los afiliados Promover la adscripcin de la poblacin a programas especiales de promocin y prevencin, segn su riesgo de enfermar Organizar la red de servicios que requieren los afiliados Verificar la calidad Contratar la mejor calidad a los mejores precios, o prestar directamente los servicios Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)

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8 EL SNS ANTES DE LA REFORMA No era un sistema solidario porque: La Seguridad Social era para unos pocos ligada exclusivamente al empleo formal. Los recursos pblicos estaban mal focalizados Altos pagos de bolsillo Base tributaria deficiente Sistema presupuestal rgido

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9 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 53% de las personas que se hospitalizaron usaron hospitales pblicos. Solo 20% de las personas que se hospitalizaron en un hospital pblico perteneca a los ms pobres (primer quintil). Ms de la mitad (58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital pblico perteneca a los tres ltimos quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).

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10 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 29% de los ms pobres usaron el sector privado para consulta mdica, y 6% de los ms pobres se hospitalizaron en un hospital privado. El 68% de los ms pobres que tuvo una consulta mdica (en cualquier proveedor) pag de su bolsillo.

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11 EL SNS ANTES DE LA REFORMA 91% de los ms pobres pagaron de su bolsillo durante su ltima hospitalizacin en hospitales pblicos

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12 Economa sanitaria, reforma sectorial y niveles de intervencin MACROGESTIN MESOGESTIN MICROGESTIN Gestin Clnica o de la prctica profesional Gestin de Aseguradores y Prestadores Financiamiento y Regulacin

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13 Macrogestin

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14 Cmo se logran los objetivos? Arreglos financieros Arreglos en la prestacin de los servicios Incentivos Regulacin

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15 Origen del problema financiero: difcil situacin econmica TASA DESEMPLEO SUBEMPLEO INGRESOS DEL TRABAJADOR INGRESOS FISCALES PARA EL SECTOR SALUD EVASION

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16 Tasas de empleo Tasas de empleo 199319941995199619971998199920002001200220032004 Tasa de desempleo DANE7,80%7,60%8,70%12,00%12,10%15,00%20,10%20,20%16,40%15,70%12,30%12,1 Tasa de subempleo DANE13,10%12,10%13,10%15,80%17,00%20,20%22,70%29,90%30,90%32,10%31,40%30,6

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17 TENDENCIAS Una mayor vulnerabilidad al desempleo (Informalizacin) Un deterioro en la calidad del empleo generado (Subempleo, Precarizacin de la estructura del empleo). Un proceso de privatizacin en la estructura del empleo ( Tercerizacin). INDICADORES DE EMPLEO

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18 Se observa modificacin en la modalidad de contratacin laboral de indefinido a fijo y un incremento en la tercerizacin del contrato por empresas temporales de suministro de personal INDICADORES DE EMPLEO Fuente: ACRIP

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19 EVOLUCIN DEL EMPLEO URBANO POR RAMA DE ACTIVIDAD Total empresas 343.083 Fuente: Camara de Comercio INDICADORES DE EMPLEO El sector ms dinmico es el de Comercio y en servicios el sector financiero. En ocupacin el independiente corresponde al 34%. Tanto el tema del empleo y la ocupacin se ve reflejado en el 98% de participacin en microempresas

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20 Salario Promedio de Afiliados Fuente: Declaraciones de Giro y Compensacin FOSYGA 19971998199920002001200220032004 IBC (smlmv)2,142,182,092,072,052,031,981,5 Ingreso Promedio Base de Cotizacin 1997 - 2004

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21 El rgimen contributivo y el desempleo Los afiliados disminuyeron con el desempleo, pero cuando este se recuper, no aument la afiliacin....

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22 Fuente: DNP

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23 Fuente DNP

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25 Financiacin del Sistema Fuente: Ministerio de la Proteccin Social. Dnde estn los dineros de la salud. Revista de Economa Colombiana No. 303. Citado en Acosta Olga Luca, otros. Elementos para la discusin de la reforma al SGSSS

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27 Gasto Per cpita en salud Pases industrializados vs Colombia (USD $$) Fuente: OMS Colombia 2003: USD $ 160

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29 FOCALIZACIN DE LOS SUBSIDIOS NETOS POR QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO PER CPITA Fuente: DNP

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30 Fuente FOSYGA

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31 El viejo principio de la Solidaridad Todos los ciudadanos pertenencen a una misma comunidad/sociedad Todos deben ser tratados igual La sociedad se fortalece notablemente cuando se utiliza este abordaje colectivo

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32 Porqu es necesaria la Solidaridad? La sociedad es heterognea, la distribucin de ingreso no es pareja, la poblacin no se distribuye proporcionalmente en los diferentes grupos de edad, hay minoras tnicas, hay importantes diferencias socio-econmicas pero TODOS necesitamos tener acceso igualmente oportuno a los servicios de salud y debemos ser protegidos del riesgo financiero al enfermar

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33 de manera que . La Solidaridad es un principio fundamental para lograr los objetivos de un sistema de salud, particularmente en una sociedad con alto grado de desigualdad

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34 Cmo se materializa la solidaridad? Subsidios cruzados entre: Grupos de ingreso alto hacia ingresos ms bajos Jvenes hacia adultos mayores Empleados hacia desempleados Individuos saludables hacia aquellos enfermos o con mayor probabilidad de enfermar

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35 Qu pasa cuando los sistemas no tienen mecanismos solidarios en su estructura ? En Mxico las familias de menores ingresos usan 12% de su ingreso en pagos de bolsillo, mientras que las familias de mayores ingresos solamente un 3.4% En Chile las familias ms pobres gastan 15% de su ingreso en pagos de bolsillo y las ms ricas menos de 2.5% En Mxico el 27% de las familias caen por debajo de la lnea de pobreza al incurrir en gastos en salud En Colombia, el gasto de bolsillo causado por un evento ambulatorio, representa cerca del 5% del gasto del hogar en promedio cuando se recibe atencin formal. 8.5% en el caso de los no asegurados, 4.5% en el RS y 2% en el caso del RC

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36 Proteccin financiera de los riesgos de enfermedad severa Fuente Bitran, Giedion y Muoz.Risk Pooling, Ahorro y Prevencin: Estudio regional de polticas para la proteccin de los ms pobres de los efectos de los shock en salud. Estudio de caso de Colombia. Junio 2004

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37 Aseguramiento de los mas pobres % de poblacin Quintil199319972003 16.143.446.5 216.548.752.5 327.559.058.2 435.365.769.3 543.176.782.7 Total23.857.161.8 Fuente: Clculos Misin Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107, 2003. Clculos Grupo de Investigacin Universidad del Rosario, con base en ECV 2003 - DANE

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38 19972003 Falta de dinero 44.839.3 Caso Leve 24.037.1 No tuvo tiempo 7.45.1 Centro lejos 4.74.1 Mal servicio 1.63.7 Otras razones 17.610.7 Personas que no son atendidas por falta de dinero

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39 Fuente: DANEwww.saludcolombia.com Fuentes utilizadas para cubrir los costos de atencin en salud ECV 2003

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41 ASEGURAMIENTO EN COLOMBIA, 2003 Existe un mayor porcentaje de indigentes en el rgimen subsidiado que entre los no asegurados Fuente: ENCV 2003

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42 ACCESO A SERVICIOS DE SALUD COLOMBIA, 2003 Las personas sin aseguramiento con un problema de salud que requieren atencin formal, tienen 30% menos probabilidad de recibirla comparado con aquellos asegurados al rgimen contributivo Porcentaje de las personas que declararon requerir una atencin formal para tratar su problema de salud y tuvieron acceso Fuente: ENCV 2003

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43 Existen pocas posibilidades de incrementar las fuentes de recursos La demora en el flujo de los recursos hacia los diferentes agentes, comprometen su estabilidad y la calidad y disponibilidad de los servicios Los costos en salud crecen por encima de lo que crece la masa salarial El plan obligatorio de salud tiende a ser infinito Restricciones para Universalizar

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44 Fortalezas del SGSSS FOSYGA fondo mobiliza recursos para reasignarlos de manera ms equitativa entre los grupos de mayores ingresos hacia los de menor ingreso Cuenta de Solidaridad : entre sistemas RC y RS Cuenta de Compensacin : al interior del RC Mecanismo anticclico para establecer solidaridad entre los tiempos buenos (crecimiento) y los menos buenos (recesin)

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45 Fortalezas del SGSSS Contribucin obligatoria independiente del tamao del grupo familiar Entre individuos y familias Entre familias pequeas y numerosas La mecnica de aseguramiento y legislacin afiliacin Entre poblacin saludable y la enferma

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46 Fortalezas del SGSSS La mecnica financiera Entre poblacin joven y poblacin en edad mayor Entre grupos poblacionales a travs de compensacin Entre regiones del pas (al transformar)

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47 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad Los mecanismos anticclicos si no son bien manejados no protegen el SGSSS en recesin econmica cuando: Baja densidad salarial Baja el empleo o solo crece el empleo no calificado No hay buen sistema de presuncin de ingresos

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48 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad No hay incentivos en el sistema de recaudo para que no haya elusin Existen mecanismos como la Tutela y los Recobros que premian el beneficio individual sobre el beneficio de la colectividad y ponen en peligro la sustentabilidad financiera del sistema

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49 Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad No existen mecanismos de flexibilizacin y ajuste entre el costo de la prestacin de servicios mdicos (POS) y las posibilidades financieras del sistema si la masa salarial no crece acorde con costo POS Se mantienen y se crean grupos exceptuados de la sociedad (indgenas; educadores; Ecopetrol; etc.)

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50 2003: A dnde hemos llegado?

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51 Cobertura 7,3 millones de colombianos no asegurados Cobertura 2005 R. Contributivo 32% R. Subsidiado Total 30% R. Excepcionales 3% No asegurados 31% R. Subsidiado Parcial 4% Cobertura 2006 R. Subsidiado Total 38% R. Contributivo 34% No asegurados 16% R. Excepcionales 3% R. Subsidiado Parcial 9%

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52 Mesogestin

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53 Rgimen Contributivo Hay 26 EPS autorizadas para afiliar 32.529.337 personas o sea 73.4% de la poblacin y hay 13.165.463 el 40% del potencial afiliado. Clculos del Misterio de Proteccin Social indican que la evasin y elusin corresponden a 2,75% del P.I.B. 836 millones de dlares, permitiran afiliar 1.2 millones en el subsidiado.

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54 Aseguradoras (E.P.S.)

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55 Plan de Beneficios Fundamental

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56 Asegurados vs No Asegurados 53% poblacin Asegurada Tasa de tratamiento: 60% Tasa de hospitalizacin: 5% 13% pagan de su bolsillo consulta mdica. 12.5% pagan de su bolsillo hospitalizacin. 47% poblacin no asegurada Tasas de tratamiento: 38% Tasas de hospitalizacin: 3% 92% pagan de su bolsillo consulta mdica 77% pagan de su bolsillo hospitalizacin Aseguramiento, hace diferencia ? ENCV 2000

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57 LOS COSTOS DEL NO-ASEGURAMIENTO INDIVIDUO FAMILIAS COMUNIDADES NACION Gasto de bolsillo Peor estado de salud Mortalidad prematura Disminucin de ingresos como consecuencia de enfermedad Disminucin del desempeo escolar Incertidumbre y tensin financiera familiar Reduccin capacidad del sector pblico Mayores costos de programas pblicos (discapacidad, subsidios oferta) Menor productividad nacional Impacto fiscal Impacto calidad y disponibilidad servicios Reduccin del capital social Impacto en la productividad local Adaptado de: Committee on the Consequences of Uninsurance. 2003.Hidden Costs, Values Lost Uninsurance in America. Washington D.C.The National Academies Press

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59 MARGEN OPERACIONAL / MARGEN NETO ( REGIMEN CONTRIBUTIVO) 1996-2003 Margen Ope= Res Ope/ Ing Op ; Margen Neto = Res. Fin/ Ing Op

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60 Ingreso Operacional incluye recaudo por copagos y cuotas moderadoras y otros recobros PARTICIPACION DEL GASTO ASISTENCIAL EN LOS INGRESOS OPERACIONALES 1996-2003

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61 Equilibrio Financiero de los aseguradores Fuente: ACEMI. Tomado de Castao Yepes Ramn Abel, Elementos fundamentales del equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que inciden en las decisiones de ajuste del POS y/o de la UPE, Mimeo

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62 Microgestin

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63 Hospitales pblicos Lenta y estancada transformacin de las entidades pblicas Se mantiene una dependencia cercana al 75% de los recursos de oferta Dificultades para cumplir los requisitos obligatorios del sistema de garanta de calidad Frecuente atraso tecnolgico No existe un marco de poltica hospitalaria Demoras en los flujos de recursos Altos costos de operacin y transaccin Falta de una gestin eficiente Ausencia de sistemas de pago justos y eficientes Se profundiza la disyuntiva pblico / privado PROBLEMAS DE LA OFERTA DE SERVICIOS

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65 19931994199519961997199819992000200120022003 IPC Nacional22,60%22,59%19,46%21,63%17,68%16,70%9,23%8,75%7,65%6,99%6,49% IPC Salud27,14%26,78%23,13%22,20%21,47%20,63%15,13%10,30%10,85%9,23%8,62% Variacin % SMMLV 20,50%19,50%21,02%18,50%16,01%10,00%9,96%8,04%7,44% DIAGNSTICO DEL S.G.S.S.S.

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66 El cambio de responsabilidades, mecanismos de gestin, y, financiacin, no condujeron a un sistema efectivo de vigilancia epidemiolgica y de control de riesgos. El proceso de autonoma territorial impulsado por la profundizacin de la descentralizacin agudiz el problema Ausencia de una agencia responsable, Precaria capacidad de las regiones de definir los perfiles de su poblacin Las polticas de SP se encuentran fragmentadas Escaso seguimiento, evaluacin o rendicin de cuentas Prevalece la lgica de la enfermedad como eje que organiza la accin de proteccin y deteccin La Salud Pblica

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67 Retos

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68 Mecanismos de compensacin a prdidas de bienestar Curva de Aprendizaje Consumidores Apalancamiento en Subsidiado y Prepaga Extraccin a Proveedores Integracin Vertical Margen Transferencia de riesgo Descreme del Mercado Restricciones a Usuarios Ajuste Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V

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69 Retos Macrogestin. Acordar si con la reforma se quiere seguir, parar o volver a lo anterior. Estabilidad legislativa. Mesogestin. Asegurarmiento vs Administracin Lograr la estabilidad financiera a travs del esquema de aseguramiento del riesgo en salud. Microgestin Eficiencia y eficacia en la administracin y la operacin. Cambiar el culto a la enfermedad por la cultura de la salud

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70 Gracias

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72 La Ley 100 de 1993

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73 La Ley 100 de 1993 Sistema General de Seguridad Social.

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75 SOLIDARIDAD La Solidaridad es un principio fundamental para lograr los objetivos de un sistema de salud El grado de solidaridad en un sistema depende de la organizacin de ste pero no necesariamente del tipo de modelo de financiamiento seleccionado (basado en impuestos generales, o en aportes de nmina) Los objetivos y principios fundamentales del SGSSS son muy similares a los de los sistemas de los pases industrializados de Europa la solidaridad no es un principio aplicable exclusivamente en los pases pobres

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76 SOLIDARIDAD La solidaridad se materializa en la implementacin de una mecnica financiera que introduce subsidios cruzados entre diversos grupos poblacionales La estructura y mecnica del SGSSS son congruentes con el principio fundamental de la solidaridad La solidaridad puede ser afectada o fortalecida por las polticas macroeconmicas y muy particularmente por aquellas especficas al sector

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77 El SGSSS Colombiano 2005 S es un sistema solidario porque: Seguridad social no est ligada exclusivamente al empleo formal. Hay al menos 13 en RS Recursos pblicos relativamente bien focalizados SISBEN Gasto de bolsillo se transform en aportes a la SGSSS Contribuyen de acuerdo a su ingreso Sistema presupuestal se ha ido flexibilizando al transformar

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78 Avances del sector salud 1. La universalidad es una meta indiscutible 2. Se han incrementado los recursos del sector 3. Existe solidaridad en el sistema 4. El derecho a la salud es exigible 5. Sigue vigente el principio de libre eleccin 6. El aseguramiento subsidiado llega a los ms pobres y a la poblacin rural 7. Proteccin financiera de los riesgos de enfermedad severa 8. Acceso a medicamentos y menor gasto de bolsillo entre la poblacin asegurada 9. Alto porcentaje de la poblacin satisfecha con los servicios

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79 Elementos de no sostenibilidad para un Sistema de Seguridad Social o Inviabilidad Financiera. o Prdidas de bienestar que quiebren la estructura institucional. o Inequidad en el acceso, socialmente inaceptable.

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80 PROBLEMAS ALTO COSTO Aumento ms que proporcional en las tasas de incidencia de patologas de alto costo en el SGSSS Insuficiencia de la UPC en relacin con el costo del POS fuertemente influenciado por el impacto del alto costo Insuficiencia o ausencia de recursos para la atencin de la poblacin vinculada para evitar la seleccin adversa en contra del Sistema. Lentitud en la adopcin de medidas que puedan contribuir a la reduccin de los costos de atencin como en el caso especfico de los medicamentos

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81 Contribucin del aseguramiento a la consulta por prevencin

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82 reas Crticas 1. La capacidad para universalizar el SGSSS Respuesta a la Crisis Restricciones para universalizar Sistema de Proteccin Social 2. La oferta de servicios de salud 3. La salud pblica 4. La direccin, regulacin y control del sistema 5. Recursos Humanos

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84 Constitucin Nacional La seguridad social es un servicio pblico de carcter obligatorio Artculo 48: La seguridad social es un servicio pblico de carcter obligatorio que se prestar bajo la direccin, coordinacin y control del Estado, en sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los trminos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. con la participacin de los particulares El Estado, con la participacin de los particulares, ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social que comprender la prestacin de los servicios en la forma que determine la ley. No se podrn destinar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella. La ley definir los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.

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85 Fuente FOSYGA

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86 Fuente FOSYGA

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87 Qu arreglos son necesarios para que haya solidaridad sistema basado en recursos corrientes Base impositiva amplia que depende de: Ingresos de nivel suficiente para la mayora Bajo desempleo Mnimos niveles de evasin y elusin Capacidad gubernamental de mobilizar recursos

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88 Qu arreglos son necesarios para que haya solidaridad sistema basado en contribuciones de nmina Obligatoriedad en la contribucin Focalizacin Base contributiva amplia que depende de: Ingresos mnimos de cotizacin nivel aceptable Bajo desempleo Mnimos niveles de evasin y elusin Capacidad gubernamental de mobilizar recursos Contenidos del plan de beneficios a ofrecer

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91 Afiliacin a Rgimen Subsidiado Fuente: A partir de Ayala U, Acosta Olga Luca-Escenarios Macroeconmicos en Recursos Humanos de Salud en Colombia: Balance, Competencias y Prospectivas

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92 2002: Evolucin Rgimen Subsidiado

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93 2003: Evolucin Rgimen Subsidiado Zona Rural

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94 Poblacin ocupada y cotizantes al rgimen contributivo El porcentaje de los ocupados que cotizaban era de 33,1% en 1993 y hoy es de 31%....

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95 En el Rgimen contributivo: Evasin de aportes y ausencia de mecanismos de afiliacin de trabajadores no formales. 2,5 millones de personas que podran pagar sus contribuciones Carencia de un sistema de proteccin del ingreso 8,8 millones de personas no estructuralmente pobres que no tenan ingresos para afiliacin Ausencia de incentivos para la declaracin de los ingresos reales en los usuarios y las EPS Ausencia de formas efectivas para supervisar la afiliacin, calcular el ingreso base y recaudar los aportes en las nuevas modalidades de generacin del ingreso Restricciones para Universalizar (1)

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96 En el Rgimen subsidiado: El objetivo de cobertura crece rpidamente Se habla de 22, 26 o 29 millones de personas Se desconoce la capacidad de contribucin de la poblacin pobre que se expresa en su gasto de bolsillo en salud Hay disminucin de los ingresos por solidaridad del contributivo: por disminucin de cotizantes, reduccin del ingreso base, evasin y elusin Competencia por recursos entre oferta y demanda Rigidez para moverse entre el contributivo y el subsidiado Restricciones para Universalizar (2)

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97 Nuevo Rgimen de subsidio parcial: Aleja el avance hacia un sistema de proteccin del ingreso Genera nuevos factores de inequidad en el plan de beneficios Desconoce la posibilidad de contribucin de las personas Perpeta el subsidio de oferta para un mayor nmero de intervenciones Desfavorece las acciones de prevencin y promocin Restricciones para Universalizar (3)

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98 La operacin del sistema no puede ser idntica para todas las regiones. Problemas de equidad y eficiencia en los recursos se transfieren a las regiones Se requieren esquemas regionales ms extensos para la conformacin de pooles de riesgo La prestacin de los servicios sera ms eficiente en un esquema de redes La dispersin y condiciones de la poblacin en varias regiones requiere de modelos diferentes de atencin Carencia de un espacio para el acopio, anlisis y seguimiento de las variables relevantes del sector. Restricciones para Universalizar (4)

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99 E.P.S. (Aseguradoras) NOMBRE EPSDic-04 Colmedica Entidad Promotora de Salud315.160 Salud Total S.A. E.P.S.982.952 Cafesalud E.P.S. S.A.624.404 E.P.S. Sanitas S.A.548.280 Instituto de Seguros Sociales E.P.S.716.078 Compensar E.P.S.527.476 EPS Prog. Comfenalco Antioquia233.812 SuSalud EPS - (Suramericana)799.361 Comfenalco Valle E.P.S.199.678 E.P.S. Saludcoop1.662.120 Humana Vivir S.A. E.P.S.282.991 EPS Servicios Medicos Colpatria63.441 Coomeva E.P.S.1.819.828 E.P.S. Famisanar LTDA. CAFAM-COLSUBSIDIO769.193 E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A.-EPS-S.O.S.448.667 Caprecom E.P.S.20.210 Cruz Blanca E.P.S. S.A.528.033 Total10.905.695

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100 TUTELAS 2003 Por Pretensin Contenidos no incluidos en el POS Fuente: 16 EPS Privadas. Total 16.624 tutelas

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101 El Problema crece Aceleradamente $26.138 8,1% de UPC Fuente: Susalud

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102 Equilibrio financiero de los prestadores pblicos de segundo y tercer nivel Produccin Eficiencia Fuente: MINSALUD, Clculo Cendex

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103 Equilibrio Financiero de los Prestadores Fuente: Ministerio de la Proteccin Social Ingresos y gastos Hospitales Pblicos, II nivel Ingresos y gastos Hospitales Pblicos, III nivel

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104 Macrogestin (Financiacin) Incumplimiento de los supuestos macroeconmicos que daban viabilidad al sistema (crecimiento econmico y empleo) El aporte del Estado Pari passu Infexibilidad en la presupuestacin y utilizacin de los recursos presupuetsales del FOSYGA, as como la utilizacin de recursos propios del sistema para otros temas fiscales, dismunuyendo los recusos del rgimen subsidiado. Las continuas modificaciones presupuestales (recortes, aplazamientos, traslados, etc.), han generado e imposibilitado la utilizacin del total de recursos y por ende la ampliacin de coberturas El pas no ha logrado transformar el subsidio a la oferta por subsidio a la demanda Ingeniera financiera pesada. Corrupcin y especulacin con los recursos de salud

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105 Macrogestin (Aseguramiento) para diciembre del 2003 se encontraban afiliados 13.2 millones de personas al rgimen contributivo y 11.5 al subsidiado, suma que permite concluir, restando los cerca de 1.5 millones de personas afiliadas a regmenes especiales, que existiran cerca de 18.5 millones de colombianos que no disponen de ninguna afiliacin: Tampoco ha sido posible igualar el contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS) contributivo y subsidiado. La falta de asegurar poblacin sin capacidad de pago se ha aprovechado para que estas cuando se enferman o incluso cuando tienen padecimientos o enfermedades catastrficas, logren afiliaciones al sistema empaadas por prcticas de seleccin de riesgo y efectos de seleccin adversa facilitadas por intermediarios y personas inescrupulosas, de manera que ponen en peligro la estabilidad financiera del Sistema. Se mantiene un sistema de salud fragmentado, integrado por dos componentes fundamentales: De oferta y el de demanda, cada uno con su lgica y organizacin; dualidad que multiplica los costos administrativos que debe asumir el pas.

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106 Mesogestin (Aseguradoras) Flujo lento de recursos Plan Universal de Beneficios vs POS Aumento del Alto Costo. Salud Pblica como inversin social PAB dirigido a la comunidad. Como resultado de estas incongruencias se encuentra que no existe una poltica explcita de salud pblica que fije claramente la responsabilidad del Estado y determine la salud como un derecho. da lugar a diferentes interpretaciones que inducen confusiones entre la salud pblica, el Plan de Atencin Bsica, la promocin y prevencin y las acciones y servicios a los individuos con actividades dirigidas a la colectividad. En trminos generales, existe un debilitamiento en la organizacin y la financiacin de la salud pblica Actualmente, el Sistema General de Seguridad Social en Salud no cuenta con un Sistema de Vigilancia, Inspeccin y Control, con agentes, funciones, procesos, escala de sanciones, mecanismos de articulacin intra e intersectoriales ni con normas claramente definidas, lo que ha incidido en la prdida de incontables recursos destinados a la atencin de la salud individual y colectiva y en la precaria calidad de los servicios prestados. Adems, la ausencia de un sistema de informacin; la centralizacin y baja capacidad operativa de la Superintendencia Nacional de Salud; la escasa capacidad de las Entidades Territoriales para asumir las funciones propias de vigilancia, inspeccin y control, y la inestabilidad jurdica de las disposiciones legales, han hecho del control un proceso tardo, complejo y de bajo impacto en el sistema.

Diapositiva 107

107 Microgestin las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se han tenido que enfrentar a un modelo de competencia que las ha impulsado a adelantar procesos de empresarizacin y modernizacin de su gestin, pero por regulacin ms centrada en la expedicin de normas que en el correctivo del funcionamiento del mercado les ha causado serios inconvenientes, especialmente desde el punto de v ista financiero, lo cual ha impedido la resolucin del problema crnico conocido como crisis hospitalaria. los promedios de cartera por entidad hospitalaria se acercan a los $10 mil millones. Las entidades que reiteradamente aparecen como principales generadores de las deudas son las EPS pblicas, las Entidades Territoriales, el pagador del Fosyga y las entidades privadas. Las modalidades de contratacin diferentes al pago por evento han ido paulatinamente aumentando en su frecuencia y en la prctica ha significado ahorros para las Entidades compradoras de servicios con el consiguiente desahorro para los prestadores falta de regulaciones precisas al crecimiento indiscriminado de la oferta de servicios, especialmente de infraestructura tanto desde el sector pblico como desde el sector privado. La existencia de una gran franja de la poblacin sin aseguramiento o con una cobertura parcial ha sido aspecto clave para la no resolucin de la crisis hospitalaria.