1 prevención y reducción de factores de riesgo en el paciente con infección por vih jornadas 2011...

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Prevención y Reducción de Prevención y Reducción de Factores de Riesgo en el Factores de Riesgo en el

Paciente con Infección por VIHPaciente con Infección por VIH

Jornadas 2011 de Actualización en Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas

Madrid, 12 de Mayo de 2011

Santiago MorenoHospital Ramón y Cajal

Madrid

Causas de muerte en la Cohorte Suiza en 3 períodos:Comparación con la Población General

Ruppik M, et al. CROI 2011. Abstract 789

Mortalidad por causas no SIDA

Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA

Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular

Hepatopatía terminalHepatopatía terminal

Neoplasias no definitorias de SIDAMayor frecuencia en VIH+ que en población general

Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148:728-736.

Cancer Type, Observed Rate per 100,000 Person-Years (95% CI)

ASD/HOPS(157,819

Person-Years)

SEER(334,802,121

Person-Years)

SRR* (95% CI)

Anal 51.4 (40.8-63.9) 1.5 (1.4-1.5) 42.9 (34.1-53.3)

Vaginal 33.9 (18.0-57.9) 3.2 (3.2-3.3) 21.0 (11.2-35.9)

Hodgkin’s lymphoma 51.4 (40.9-63.9) 3.3 (3.3-3.4) 14.7 (11.6-18.2)

Liver 31.7 (23.5-41.8) 5.3 (5.2-5.4) 7.7 (5.7-10.1)

Lung 88.8 (74.7-104.8) 67.5 (67.2-67.7) 3.3 (2.8-3.9)

Melanoma 24.7 (17.6-33.8) 18.4 (18.3-18.6) 2.6 (1.9-3.6)

Oropharyngeal 33.0 (24.6-43.3) 16.1 (16.0-16.2) 2.6 (1.9-3.4)

Leukemia 15.2 (9.8-22.7) 12.2 (12.1-12.3) 2.5 (1.6-3.8)

Colorectal 47.0 (36.9-59.0) 52.0 (51.7-52.2) 2.3 (1.8-2.9)

Renal 14.0 (8.8-21.1) 13.0 (12.8-13.1) 1.8 (1.1-2.7)

Prostate 32.7 (23.3-44.7) 173.5 (172.9-174.1) 0.6 (0.4-08)*Calculated as ASD/HOPS to SEER populations.

Cancer Type, SIR Per 100,000 Person-Yrs

ASD/HOPS (157,819 Person-Yrs)P Value*

1992-1995 1996-1999 2000-2003

AIDS-defining cancers Kaposi sarcoma 2628.5 848.8 356.3 < .001 NHL 1011.8 494.1 212.2 < .001 Cervical 149.9 194.6 134.5 NS

Non-AIDS–defining cancers

Anal 19.0 48.3 78.2 < .001 Hodgkin lymphoma 34.3 54.7 64.4 .03 Liver 19.9 35.9 35.4 NS Lung 91.9 93.8 84.9 NS Melanoma 15.6 24.8 37.5 < .05 Oropharyngeal 29.0 31.0 36.9 NS Colorectal 39.9 39.7 66.2 .03 Breast 56.0 69.9 96.0 NS Prostate 14.7 38.0 37.5 .01

Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148:728-736.

HIV-infected population had higher incidence of several types of non-AIDS–defining cancersRelative incidence of anal cancer significantly increased over time compared with general population

Neoplasias no definitorias de SIDAEvolución en el tiempo

La incidencia acumulada de neoplasias definitorias descendió de forma muy acusada durante la era TARGA (1996-2006) mientras que las no definitorias de Sida aumentaronLa incidencia acumulada de neoplasias definitorias descendió de forma muy acusada durante la era TARGA (1996-2006) mientras que las no definitorias de Sida aumentaron

Incidencia acumulada (5 años) de neoplasias en pacientes con Sida (NCI, EE.UU)

Simard et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(27)

(*) No fue posible hacer análisis ajustados por potenciales confusores (Ej. tabaco). (*) No fue posible hacer análisis ajustados por potenciales confusores (Ej. tabaco).

Incidencia acumulada (5 años) de algunas neoplasias no definitorias de Sida (NCI, EE.UU)

Simard et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(27)

La incidencia acumulada de cáncer anal, linfoma de Hodgkin, hepatocarcinoma y cáncer de pulmón aumentó significativamente durante la era TARGA (1996-2006) (*)La incidencia acumulada de cáncer anal, linfoma de Hodgkin, hepatocarcinoma y cáncer de pulmón aumentó significativamente durante la era TARGA (1996-2006) (*)

Cohorte de veteranos: la infección VIH es un factor de riesgo independiente para desarrollar cáncer de pulmón

Sigel et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(30)

• Análisis de la cohorte VACS (veteranos, EEUU).

– Pacientes con VIH (n=33.420) y sin VIH (n=66.840) emparejados por edad, sexo, año, raza y centro (2:1).

– Identificación cáncer de pulmón mediante Códigos CIE-9.

– Análisis de confusores, incluyendo cuantificación del consumo de tabaco (NVLH survey, 1999).

• La infección por el VIH duplica el riesgo de cáncer de pulmón después de ajustar por otros factores de riesgo tradicionales, incluyendo tabaco y EPOC.

Patel P et al. CROI 2011. Abstract 867

Cáncer en personas con infección por VIH enla era HAART (Cohorte HOPS, n=7974): Incidencia

Cáncer en personas con infección por VIH enla era HAART (Cohorte HOPS): edad y CD4 (n=7974)

Patel P et al. CROI 2011. Abstract 867

Retrospective database analysis of 19,280 HIV-infected patients; 202,313 HIV-uninfected patients

Adjusted HR* HIV Infected CD4+ Cell Count, cells/mm3

< 200 201-499 ≥ 500 P Value

Any infection related 12.8† 5.9† 3.2† < .001

Anal 164.2† 83.1† 34.2† < .001

Hodgkin’s lymphoma 55.0† 11.0† 11.6† < .001

Oral/pharyngeal 3.1† 1.9‡ 0.8 .030

Any infection unrelated 1.8† 1.2 1.1 .002

Lung 2.1‡ 1.0 1.2 .083

Colorectal 2.2‡ 1.0 0.9 .050

*Adjusted for age, sex, smoking, overweight, alcohol/drug abuse, viral hepatitis; reference = uninfected cohort. †P < .001 relative to uninfected. ‡P < .05 relative to uninfected.

Impact of Current CD4+ on Non-AIDS–Defining Cancer Risk

Silverberg M, et al. CROI 2010. Abstract 28.

En el análisis multivariante el uso de TAR y un nadir de CD4+ < 200 mm3, se asociaron con un aumento en el riesgo de desarrollar un TNDS

Pulmón, ano, cabeza y cuello, pulmón y Hodgkin

Neoplasias no relacionadas con el SIDAIncidencia e impacto del TAR (Metaanálisis)

Although the rate of ADCs continues to fall,

the rate of NADCs is rising and

now accounts for the majority of cancers in HIV-infected persons. The development ofNADCs is associated with increasing age among HIV patients.

HAART use is protective

for ADCs, but did not significantly impact

NADCs.

Crum-Cianflone N. AIDS 2009; 23:41-50-

Neoplasia Prevención Screening Detección Precoz

Cáncer de pulmón No fumar - Rx tórax

Hodgkin - - -

Cáncer anal Disminuir la exposición sexualVacuna VPH

Citología analDetección VPH

Citología analDetección VPH

Hepatocarcinoma Vacuna VHBTratamiento VHB y VHCNo alcohol

α-fetoproteinaEco abdominal

Cáncer de piel Disminuir la exposición solar

Examen cutáneo Exámen cutáneo

Engels EA modificado. AIDS 2009; 23: 875-885

Es fundamental el diagnóstico precoz de la infección por VIHEs fundamental el diagnóstico precoz de la infección por VIH

Neoplasias no relacionadas con el SIDAPrevención y Diagnóstico Precoz


Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular Hepatopatía terminalHepatopatía terminal

18

Hombres

****

**

**

**

†

Mujeres

†

†

††

1994–2000 *p<0.01; †p<0.05

Currier JS et al. JAIDS. 2003; 33: 506-12

0

1

2

3

4

5

6

7

8

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Grupo de edad (años)

Inc

ide

nc

ia d

e E

CV

po

r 1

00

pa

c-

a

Infectados por VIH (n=20,742)

No infectados por VIH (n=970,259)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

18-24 25-34 35-44 45-54

55-64

65-74

>75


Inc

ide

nc

ia d

e E

CV

po

r 1

00

pa

c-

a

Infectados por VIH (n=7771)

No infectados por VIH (n=2,084,437)

El riesgo de enfermedad CV está El riesgo de enfermedad CV está aumentado en los adultos jóvenes infectados por VIHaumentado en los adultos jóvenes infectados por VIH

19

Indices IAM por grupo de edad enIndices IAM por grupo de edad en pacientes infectados y no infectados por VIH pacientes infectados y no infectados por VIH

Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab. 2007;92:2506-2512.

Índices de IAM agudo determinado en 3.851 pacientes infectados por VIH y 1.044.589 pacientes no

infectados por VIH en 1996-2004– Índices globales por 1.000 personas-año mayores en pacientes infectados

por VIH vs pacientes no infectados por VIH: 11.13 vs 6.98

0

30

60

90

120


Índ

ices

po

r 1.

000

Per

son

as-a

ño

35-44 45-54 55-64 65-74 75-8418-34

Infectados por VIH

No infectados por VIH

4.65 10.13 18.74

33.39

77.68

43.63

0.88 3.34 7.56 14.7824.47

36.47*

*

*

*p<0.005

*

*

20

La incidencia de IAM aumenta La incidencia de IAM aumenta con la duración del tratamiento antirretroviralcon la duración del tratamiento antirretroviral

Eventos

PYFU

16 17 20 41 61 62 51 47 30 11815 7105 9027 12098 14892 14394 11351 7935 5853

Total

34594469

RR por año de TAR: Univariable: 1.16 [1.11-1.21] Ajustada: 1.16 [1.09-1.23]

Ninguno<1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 >70

1

2

3

4

5

6

7

8

Exposición a TAR (años)

IM p

or

1000

PY

(IC

95%

)

D:A:D study: Friis-Møller et al, CROI 2006

Estudio D:A:D

Mortalidad 2005 1st cuatrimestre (n=405)

0 20 40 60

39

15

12

9

6

4

2

2

1

1

1

1

1

0

0

2

2

SIDA

Cáncer

VHC

Cardiovascular

Suicidio

Infección no-SIDA

Accidente

VHB

Neurológica

Sobredosis

Pulmonar

Renal

Hepática

Psiquiátrica

TAR

Otras

Desconocida

Proporción (%)

Mortalidad 2000 (n=964)

Lewden C, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:121–130. Lewden C et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 48: 590-8

0 20 40 60

47

11

9

7

6

4

2

2

2

2

2

1

1

3

SIDA

Cáncer

VHC

Cardiovascular

Bacterias

Suicidio

Hepática

Accidente

Sobredosis

Yatrogénica

VHB

Metabólica

Otras infecciones

Proporción (%)

10 30 50

Desconocida

Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: Francia

Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: Francia

Smith C, et al. CROI 2009. Abstract 145

Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: DAD

Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: DAD

Bacterial Infection

Acidosis láctica / Pancreatitis

Renal

32%

14%12%

11%

5%

7%

1% 1%5%

SIDA

Hepática

Neoplasias No-SIDA

Enfermedad CV

Suicidio

Otras /Desconocido

Bacterias

0

1

2

3

4

5

2003 1 2007 2 2008 3 2009 4

Inci

den

cia

de

IAM

(p

or

1000

PY

FU

)

No. IAM 126 345 517 580

PYFU 36199 94969 157912 1788351. Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):1993-2003.

2.Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735 3. D:A:D Study Group. The Lancet, 2008; 371, (9622): 1417-1426.

4. Lundgren J & DAD Study Group et al CROI 2009 LB abstract 44

Incidencia baja y estable de IAM en VIH+: Estudio DAD

Incidencia baja y estable de IAM en VIH+: Estudio DAD

* causas de muerte agrupadas según la clasificación del Institut d’Estadistica de Catalunya

Martinez E et al. HIV Med. 2007; 8 (4):251-8.

Menos muertes de causa CV en VIH+ que en la población general

Menos muertes de causa CV en VIH+ que en la población general

n (%)

Causa de muerte* VIH+ en TAR (n=235)

Población Cataluña 16-64 años (n=75,367)

Infecciones no bacterianas, no tuberculosis 53 (23) 467 (0.6)

Infecciones 32 (14) 354 (0.5)

Tuberculosis 19 (8) 143 (0.2)

Linfoma 22 (9) 1436 (2)

Neoplasia no linfoma 26 (11) 33161 (44)

Enfermedad CV 14 (6) 14320 (19)

Enfermedad hepática 53 (23) 1507 (2)

Suicidio 3 (1) 2216 (3)

Accidente 2 (1) 9798 (13)

NN AN IP

NVP 3TC/FTCABCTDF

ATVFPV

EFV AZTddI

ATVrDRVrSQVr

LPVrFPVr

d4T IDVrTPVr

RTV (dosis plenas)

25

Impacto metabólico de diferentes antirretrovirales: Guías de la EACS

Lundgren J.D., et al., HIV Med 2008;9(2):72-81.

Menor Mayor

Menor

Mayor

* Los datos actuales sugieren que ENF, RAL, MVC tienen escaso impacto metabólico

Asociación de TAR y otros factores de RCVcon la tasa de infarto de miocardio: modelo multivariado

D:A:D Study Group. N Engl J Med. 2003

Exposición a TAR (por cada año)

Edad (por cada 5 años)

Sexo masculino

Enfermedad CV previa

Fumador actual o previo

Tasa relativa de Infarto de Miocardio (IC 95%) (escala logarítmica)

RR 1.26 (95% CI: 1.12–1.41); P<.001

0.1 0.5 1 5 10

RR 1.38 (95% CI: 1.26–1.50); P<.001

RR 1.99 (95% CI: 1.04–3.79); P=.04

RR 5.84 (95% CI: 3.51–9.72); P<.001

RR 2.17 (95% CI: 1.30–3.62); P=.007

Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD

Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD

Factores de RCV clásicos en D:A:D (análisis 2009)

27

Lundgren J, 16th CROI 2009

Características en el momento de IAM/último controlCon IAM Sin IAM

Número de pacientes 580 32728Sexo masculino; % 90.7 73.8Edad (años); media 49 44IMC > 26 kg/m2; % 18.8 17.3Fumador actual; % 44.8 28.7Ex fumador; % 29.8 30.1Evento CV previo; % 20.0 2.5Historia familiar de EC; % 13.6 5.3Diabetes; % 16.6 5.3Alguna hipertensión; % 43.5 19.2Uso de med. hipolipemiante; % 36.0 12.5Alguna dislipemia; % 74.8 44.3Predicción a 10 años de riesgo de EC:

Moderado 30.3 % 14.5 %Alto 18.1 % 4.2 %

Manejo del RCV en la infección por VIH

Disminuir factores de riesgo para ECV— Tabaco— Hipertensión arterial

Sustitución de fármacos ARV por otros con mejor perfil lipídico/CV— ¿Suspensión de ABC, ddI, LPVr, FPVr?— Sustitución de IP por NAN o por ATV— Sustitución de AN timidínico por TDF o ABC

Tratamiento farmacológico hipolipemiante

29


Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular Hepatopatía terminalHepatopatía terminal

EXPOSICION A VIRUS DE HEPATITISEXPOSICION A VIRUS DE HEPATITIS

6165

5 5

60

67

48

39

2 1 2 3

7478

0

10

20

30

40

50

60

70

80

VHC Hbs Ag Hbc Ac Hbs Ac Hbe Ag VHD IgG VHA

Población 1 Población 2

%%

Prevalencia en España de hepatopatía crónica por VHB en coinfectados VIH: 5-7%

Causas de muerte en la Cohorte Suiza en 3 períodos:Comparación con la Población General

Ruppik M, et al. CROI 2011. Abstract 789

* causas de muerte agrupadas según la clasificación del Institut d’Estadistica de Catalunya

Martinez E et al. HIV Med. 2007; 8 (4):251-8.

n (%)

Causa de muerte* VIH+ en TAR (n=235)

Población Cataluña 16-64 años (n=75,367)

Infecciones no bacterianas, no tuberculosis 53 (23) 467 (0.6)

Infecciones 32 (14) 354 (0.5)

Tuberculosis 19 (8) 143 (0.2)

Linfoma 22 (9) 1436 (2)

Neoplasia no linfoma 26 (11) 33161 (44)

14 (6) 14320 (19)

Enfermedad hepática 53 (23) 1507 (2)

Suicidio 3 (1) 2216 (3)

Accidente 2 (1) 9798 (13)

Causas de muerte en población VIH+ y Población general

Causas de muerte en población VIH+ y Población general

Enfermedad cardiovascular

La respuesta virológica sostenida a interferón (IFN) + ribavirina (RBV) puede reducir la progresión de la infección por el VIH y la mortalidad no hepática en

coinfectados por VHC (Gesida 3603)

Berenguer et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(167)

Factores de riesgo generales— Plantear vacunaciones (VHB)— Insistir en la abstinencia de alcohol— Evitar hepatotóxicos

Factores específicos— Tratamiento antirretroviral— Tratamiento hepatopatía

Prevención de la mortalidad por hepatopatíaPrevención de la mortalidad por hepatopatía

Gracias por vuestra atención

Gracias por vuestra atención

1 prevención y reducción de factores de riesgo en el paciente con infección por vih jornadas 2011...

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