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Hipoglucemia neonatal 3

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"Dr. Juan 1.Menchaca"FECHA DE

IMPLEMENTACiÓN

Hospital CivilÁREA QUE GENERA

Servicio de NeonatologíaNOMBRE DE LA GUIA CLlNICA DE

MANEJO

1. N° DE CIE 10 DE ACUERDO A LA NOMENCLATURA OFICIAL

P 70 Trastornos transitorios del metabolismo de los Carbohidratos específicos del efecto y delrecién nacido

P 70.4 Otras hipoglucemias neonatales

2. DEFINICiÓN DE LA PATOLOGíA

Se define con cifras baja de glucosa en RN.o Definición de hipoglucemia incluye modificaciones en las cifras de glucosa

sanguínea y no tiene un valor umbral específicoo La mayoria de definiciones cuantitativas de hipoglucemia la definen con cifras de

glucosa < 30-50 mg/dL y puede variar dependiendo de la edad post-natalo Aunque el niño no manifieste síntomas ni signos de hipoglucemia, se debe realizar

el diagnóstico de esta entidad y proporcionar tratamiento para corregirla, enaquellos recién nacidos que presenten niveles sanguineos de glucosa por debajode 45mg/dl.

3. VALORACiÓN INICIAL

3.1 Se recomienda monitorización de la glicemia en los recién nacidos con los siguientesfactores de riesgo:

• Antecedentes de madre con diabetes mellitus durante el embarazo o ingestiónde betabloqueadores o hipoglucemiantes orales

• Prematurez• Peso bajo para la edad gestacional (PBEG)• Peso grande para la edad gestacional (PGEG)• Retardo en el crecimiento intrauterino• Eritrosblatosis fetal• Defectos congénitos

o Síndrome de Beckwith-Wiedemanno Microcefalia o defectos de la linea mediao Errores innatos del metabolismoo Desórdenes endócrinos

Elaboró Revisó Autorizó

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Se estima una incidencia del 2.4% de hipoglucemia en las primeras 24 horas de vida enneonatos de término que pesan> 2,500 g, hijos de madres sin diabetes en Estados Unidos deNorleamérica.

4. ABORDAJE DIAGNÓSTICO

4.1 Investigar la posibilidad de hipoglucemia en el RN que manifieste:

• Irritabilidad

• Llanto anormal

• Letargia

• Estupor

• Crisis convulsivas

• Coma

• Hipoactividad

• Hiporreactividad

• Hipotonía

• Temblores

• Disminución de la succión

• Vómito• Diaforesis

• Respiración irregular• Taquipnea

• Apnea• Cianosis

Aunque el niño no manifieste síntomas ni signos de hipoglucemia, se debe realizar el diagnósticode esta entidad y proporcionar tratamiento para corregirla, en aquellos recién nacidos quepresenten niveles sanguíneos de glucosa por debajo de 45mg/dl.

Elaboró AprobóDr. Miguel Angel Zambrano

VelardeSubdirec ICO

Dr. Luis Gustavo OAlatorre

Jefe de la División d

Revisó

Mtra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de Calidad

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• El RN de término sin factores de riesgo no requiere monitorización de los niveles deglucosa.

• En los RN con factores de riesgo para presentar hipoglucemia neonatal transitoria, realizarla primera monitorización de glucosa a las 2 horas de vida extrauterina (después de haberrecibido la alimentación inicial), posteriormente cada 3 horas preprandialmente.

• En la relación a la duración de la monitorización de la glucemia en los neonatos confactores de riesgo se recomienda:

• En los prematuros (RNPT) y en los pequeños para la edad gestacional (RN PBEG),realizarla durante las primeras 12 horas y posteriormente cada 6 horas.

• En grupos de riesgo diferentes a los RNPT y RN PBEG monitorizar durante las primeras 12joras de vida extrauterina. Se sugieren intervalos de 3 horas

• En todos los casos la monitorización deberá ser preprandial• La monitorización se suspenderá siempre y cuando la tolerancia a la via oral sea completa

y los niveles de glucosa se reporten como normales.• Cuando se detecte hipoglucemia en un niño son factores de riesgo, la monitorización

seguirá llevándose a cabo de acuerdo a las pautas que se recomiendan para los reciénnacidos con hipoglucemia sintomática o asintomática

• Independientemente del plan de monitorización establecido, se debe realizar determinaciónde la glucosa con tira reactiva, en cualquier momento en que el recién nacido presentesintomas sugestivos de hipoglucemia.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

5.1 Pueden existir detecciones bajas de glucosa erróneas cuando se realiza una tomainadecuada de la muestra:

• Muestra de talón pobremente perfundido• Muestra extraida inadecuadamente de un catéter• Retraso en el procesamiento y análisis de la muestra•

6. ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO ESPECíFICOS

6.1 Determinación de glucosa en sangre o plasma6.2 En caso de hipoglucemia persistente se tomarian niveles de insulina y cortisol

Elaboró Revisó


Gerente de Cd

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7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

7.1 La monitorización del RN con hipoglucemia (asintomática y sintomática) o con factores deriesgo para presentaría, debe realizarse en I cama del paciente mediante la detección de losniveles de gíucosa periférica con tiras reactivas (dextrostix o glucometria).

7.2 En cada ocasión en que se detecte un valor inferior a 45mg/dl de glucosa periférica con tirareactiva (dextrostix o glucometria), deberá tomarse una muestra sanguinea por punción venosapara verificar en el laboratorio el nivel real de glucosa (glucosa central). Sin embargo, eltratamiento debe iniciar inmediatamente con base al resultado de la glucosa periférica.

7.3 Los RN con hipoglucemia neonatal transitoria no requieren estudios de laboratorio ni gabineteadicionales.

8. CRITERIO DE INGRESO A HOSPITALIZACiÓN

8.1 Requisitos de Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN): Son los neonatos conalgunas de las siguientes caracteristicas:

• Peso menor de 1000 g• Peso menor de 1800 g en estado clinico inestable• Paciente con estado clínico inestable, independientemente de su peso• Dificultad respiratoria que requiera manejo con CPAP nasal, Ventilación por presión

positiva nasal intermitente o Ventilación mecánica.• Paciente que requiera manejo con Óxido Nitrico inhalado• Paciente que requiera manejo quirúrgico• Alteraciones hemodinámicas (hipotensión, taquicardia o bradicardia, necesidad de aminas

y mal llenado capilar)• Alteraciones metabólicas (hipo e hiperglucemia, acidosis respiratoria, metabólica o mixta)• Alteraciones del estado de conciencia (sopor, coma)• Factores de riesgo para proceso infeccioso.

8.2 Requisitos de Ingreso al Servicios Especiales de Cuidados Intermedios Neonatales (SECIN):Son los neonatos oon algunas de las siguientes caracteristicas:

• Pacientes con peso mayor a 1,000 g• Pacientes con factores de riesgos para proceso infeccioso• Dificultad respiratoria que requiera manejo con Oxigeno en escafandra• Pacientes post-quirúrgicos que no requieran cuidado intensivo.• Pacientes que se consideren crónicos que requiere soporte ventilatorio, hemodinámico y

nutricional'como soporte de vida.

Elaboró

Dr'JfAría

MéJi~~Adde N

AprobóDr. Miguel Angel Zambrano

VelarSubdirector e ICO

Dr. Luis Gustavo OrAlatorre

Jefe de la División

Revisó

tra. Beatriz GutiérrezMoreno

Gerente de C~~idJd, ¿z¡;¡J.-M,

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• Pacientes con malformaciones congénitas que requieran vigilancia y seguimiento paraabordaje diagnóstico final

• Pacientes hijos de madre con patología que requieran vigilancia y seguimiento decomplicaciones respiratorias, metabólicas, infecciosas, hemodinámicas, neurológicas,cardiológicas, gastrointestinales y quirúrgicas

• Pacientes con patologia incompatible con la vida que requiera asesoria y capacitación delos familiares para su posterior atención en casa.

8.3Requisitos de Ingreso a Crecimiento y Desarrollo: Son los neonatos con algunas de lassiguientes caracteristicas:

• Pacientes respiratoria, hemodinámica y metabólica mente estables que requieranincremento ponderal para su posterior egreso

• Pacientes con dependencia mínima de oxígeno que iniciarán destete gradual y total deoxígeno de ser posible para su posterior egreso

• Pacientes que requieren adiestramiento y capacitación en succión y deglución• Paciente que no requiera de infusión intravenosa de medicamentos

8.4. Requisitos de Ingreso a Cunero fisiológico: Son los neonatos con algunas de las siguientescaracterísticas:

• Pacientes estables que requieren estudios de laboratorio y/o de gabinete paracomplementación diagnóstica

• Pacientes estables que se encuentren en custodia por complicaciones maternas

8.5. Los pacientes con hipoglucemia asintomática, sin recuperación de las cifras de glucosa en tresdeterminaciones se ingresarán al área correspondiente según sea el caso.

9. CRITERIO DE REFERENCIA

NA

10. CRITERIO DE DERIVACiÓN O TRANSFERENCIA

NA

Elaboró

DranMarí Elena BeltránfA- a

Médico' o al Serviciode onatología


VelardeSubdirecto ICO



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11. TERAPIA FARMACOLÓGICA


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11.1 Tratamiento de la hipoglucemia sintomática

1. Para el manejo de la hipoglucemia sintomática se recomienda:a) Tomar muestra sanguínea por punción venosa y corroborar los niveles de glucosa en el

laboratorio (glucosa central)b) Administrar solución glucosada al 10% intravenosa en bolo:

• Si el paciente presenta crisis convulsivas administrar 4 ml/kg (400 mg/kg)• Si el paciente no presenta crisis convulsivas administrar 2 ml/kg (200mg/kg)

c) Inmediatamente después de administrar el bolo establecer infusión continua de glucosaintravenosa de mantenimiento con GKM de 6mg/kg/minuto

d) Si las condiciones clínicas lo permiten, continuar la alimentación oral con leche maternao sucedáneo de la leche materna en volumen de 10 a 15 ml/kg/día

2. Si después de la administración del bolo y de las soluciones intravenosas conGKM de 6 mg cedieron los síntomas pero persiste la hipoglucemia, se deberáincrementar la infusión de glucosa 2 mg/kg/ minuto cada hora hasta unmáximo de 12 mg/kg/minuto.

• En caso de no lograr normalización de cifras de glucosa conaporte de 12mg/kg/minuto, se sugiere administración decorticoesteroide (hidrocortisona) dosis: 5 mg/kg/día, repartido endosis. Si persiste hipoglucemia a pesar del manejo concorticoesteroideconsiderar tratamiento con diazóxido, dosis de5-20 mg/kg/día dividido en tres dosis por vía oral

3. Cada vez que se detecte hipoglucemia sintomática se deberá administrar bolode solución glucosada al 10% Y simultáneamente incrementar la glucosa kilominuto 2 mg/kg/minuto cada hora hasta un máximo de 12 mg/kg/minuto.

4. Cuando se requiere infusión de glucosa kilo minuto mayor de 10 mg sesugiere administrarla través de un acceso venoso central y mediante equiposelectromédicos de volumen medidos (bomba de infusión)

5. Disminuir el tratamiento intravenoso con glucosa cuando:a) La glucosa se haya mantenido en valores normales durante 12 horas continuas yb) El recién nacido tolere la vía oral

6. Para evitar hipoglucemia de rebote reducir paulatina y gradualmente eltratamiento intravenoso con glucosa hasta suspenderlo.

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7. Se sugiere incrementar el volumen por via oral en la misma cantidad en quese reduce el aporte intravenoso.

8. Se recomienda que la disminución en al aporte de GKM sea una velocidad de2/mg/kg/minuto.

12. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

12.1 Tratamiento de hipoglucemia asintomática

1. Es recomendable ofrecer tratamiento para normalizar los niveles de glucosa enlos RN con hipoglucemia asintomática.

2. Si mediante tira reactiva los niveles de glucosa periférica se encuentran entre27 mg y 45 mg (1.5- 2.5 mmoI/L):

a) Tomar muestra sanguinea por punción venosa y corroborar los niveles de glucosa enel laboratorio (glucosa central)

b) Ofrecer inmediatamente (no esperar el resultado de la glucosa central) alimentación alseno materno y posteriormente cada hora (aunque el RN no manifieste hambre). Si elRN no puede recibir seno materno de manera adecuada, suplementar con sucedáneode leche materna cuyo volumen se ajustará con base al peso y se ofrecerá cada 3 h.

3. Si mediante tira reactiva los niveles de glucosa periférica se encuentran pordebajo de 27 mg/dl « 1.5 mmoI/L):

a) Tomar muestra sanguínea por punción venosa y corroborar los niveles de glucosa enel laboratorio (glucosa central).

b) Indicar infusión de glucosa intravenosa para proporcionar una infusión de la glucosakilo minuto (GKM) de 6 mg/kg/minuto

c) No suspender la alimentación enteral4. Si el tratamiento inicial fue ofrecer únicamente alimentación enteral y con ello

no se normalizó la glucosa se recomienda:a) Indicar infusión de glucosa intravenosa con liquidos a 80 ml/kg/dia para proporcionar

una infusión de glucosa kilo minuto de 6 mg7kg7minutob) No suspender la alímentación enteral

Elaboró

Dra)y1aria Elena Beltrán

rJAM~Médico Ad Serviciode Ne.! gia


VelardeSubdirec edic



Revisó


Gerente de Calida

...6 ¿¿¿;;

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13. PROCEDIMIENTOS13.1 Colocación de Sonda Orogástrica13.2 Realización de Lavado gástrico en caso necesario13.3 En caso de requerir altos aportes de glucosa/kg/minuto colocación de catéter umbilicalo catéter percutáneo

Se anexan en Manual de Técnicas y Procedimientos médicos y de enfermería

14. DESCRIBIR EL TIPO Y PERFIL ACADÉMICO DEL PERSONAL QUE PODRÁIMPLEMENTARLOS

14.1Todos los procedimientos podrán realizarse por: Residente de la Especialidad de Pediatría consupervisión del Pediatra o Neonatólogo14.2 Todos los procedimientos podrán realizarse por: Residente de la Especialidad deNeonatología con supervisión del Pediatra o Neonatólogo14.3. Todos los procedimientos podrán realizarse por: Pediatra o Neonatólogo

15. REHABILlTACION FíSICA, TERAPIA OCUPACIONAL, TERAPIA PSICÓLOGICA.NA.

16. TIEMPO DE ESTANCIA

16.1 Dependerá de la evolución del paciente

17. REQUISITOS PARA EL ALTA

17.1 Paciente con estabilidad metabólica.17.2 Tolerancia enteral adecuada.17.3 Peso> 1800 g

18. SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA MÉDICA

18.1 Se sugiere que, en los recién nacidos con hipoglucemia asintomática que requierentratamiento con soluciones intravenosas, el volumen de leche materna o sucedáneo de laleche materna sea de 10 a 15 ml/kg/día. Las pautas para incrementar o disminuir tanto elaporte intravenoso de glucosa como de la vía oral serán las mismas que se señalan para eltratamiento del RN con hipoglucemia sintomática.

18.2 En el niño con hipoglucemia asíntomática se deberá monitorizar el nivel de glucosa 60minutos después de haber ofrecido la alimentación enteral o 30 minutos después de iniciada laterapia intravenosa.


VelardeSubdire ic



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18.3 Cuando el tratamiento de la hipoglucemia asintomática fue mediante la vía oralexclusivamente, se recomienda suspender la monitorización después de 4 determinacionesconsecutivas (con intervalo de 3 horas) de glucosa normal.

18.4 Los recién nacidos con hipoglucemia asintomática que requirieron manejo con solucionesparentales se monitorizaran siguiendo las pautas que se sugieren para el niño conhipoglucemia sintomática.

18.5 Cada vez que se utilice bolo de solución glucosada al 10% en un niño con hipoglucemiasintomática, la glucosa debe monitorizarse 30 minutos después de su administración paraverificar la respuesta al tratamiento.

18.6 Si en la monitorización post-bolo se detecta que el recién nacido continua conhipoglucemia pero sin sintomas, la monitorización deberá realizarse cada hora (después dehaber realizado el incremento en el aporte intravenoso de glucosa kilo minuto) hasta que losniveles de glucosa sean normales.

18.7 Si en la monitorización post-bolo se detecta que la glucosa se normalizó, monitorizarlonuevamente una hora después y posteriormente cada 6 horas si continúa con resultadosnormales.

18.8 Se recomienda interrumpir la monitorización con tiras reactivas cuando, después de habersuspendido el tratamiento son soluciones intravenosas con glucosa, se detecten 3determinaciones consecutivamente normales (con intervalo de 6-8 horas entre cada una deellas).

19. SEGUIMIENTO Y CUIDADOS EN EL HOGAR19.1 Se debe promover la alimentación con leche materna en todos los recién nacidos y orientaren:

• La evaluación de una adecuada ingesta (exitosa) durante la primera semana de vida delrecién nacido: de 8 a 12 tomas al día.

• Numero de pañales húmedos en 24 horas: 4 a 6• Cambio de las características de la evacuación entre el tercer y cuarto día de vida

postnatal.

19.2. En caso de Hipoglucemia transitoria sin complicaciones el paciente podrá egresarse conSeguimiento en Control de Niño Sano en Centro de Salud.

19.3 En caso de Hipoglucemia persistente y complicada el paciente se egresará con Seguimientoen la Consulta Externa de Neonatologia.

Elaboró

Dra¡jv1aría("AM

Médico Ade N.

Revisó


Gerente de Calidad

r..nd.

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~~¿;Tie:::~;~~:~~I~I~~~~ara~-------p~

/20. ALGORITMO

NO-

-51- --

RN atendido enTococirugia o quirófano

1. Secado2. Apego inmediato y lactanciamaterna en los primeros 30minutos de vida

SI

~-<,¿n~i~::/~~~~~aS?~-~_H~

Factores de riesgo parapresentar hipoglucemia:R N prematuroRn pequeño o grandepara edad gestacjonalRN cuya madre cursó conDiabetes mellitus durantela gestación, ingirió Bbloqueadores ohipoglucemias orales

- -NO- -

•iRealizar inmediatamenteIdeterminación de glucosa con tira'reactiva

¡Ver tratamientode hipoglucemiasintomática

~¿Jiene < 45 mgldLde

~~Iucosa en CUalQyiermomento del

NO m~

1a monitorización de glucosa a las 2 hde VEUI .•. •

----'123 monltonzaClon de glucosa: 3 horasdespués de la primera y posteriormenteIcada 6 horas

Continuar monitoreopreprandial :-RNPT y RN PBEG durantelas 36 h de vida (cada 12horas y después cada 6horas)-Otros grupos de riesgodurante 1as 12 horas devida cada 3 horas

!~~~~:der monitorizadón

SI lA) La toleranda VO sea completa'a) Niveles de glucosa normales

SI Ver tratamientode hipoglucemiaasintomática

~

Elaboró

Dra. María Elena Beltrán

MéietAdS "a jciode Ne


VelSubdirector édico



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1. Muestra venosa ycorroborar en laboratorio2. Infusión de GKM 6 mglkg/minuto3. Continuar alimentaciónenteral10-15 mVkg/dia4. Monitorizar 30 mindespués

_____ ~ ~dW- _

+~1. Muestra venosa ycorroborar en laboratorio2. Ofrecerinmediatamentealimentación al senomaterno y posteriormentealimentarlo cada hora3. Si el RN no puederecibir seno maternosuplementar consucedáneo de lechematerna4. Monitorizar 60 mindespués

I

1. Continuaralimentación enteral2. Monitorizar cada 3horas preprandialmente

Suspender monitorización si despúes de 4determinaciones consecutivas (con intervalode 3 horas) la glucosa sigue normal

Indicar infusión de glucosaIV con Iiquidos 70-80mlkgdia y GKM de 6 mg/kglminuto2. Continuar alimentaciónenteral10-15 ml/kg/dia3. Monitorizar 30 minutosdespués

Seguir pautas de incremento o disminuciónde la GKM y de la VO señaladas en eltratamiento de hipoglucemia sintomática


VelSubdirector e ICO

Dr. Luis Gustavo OroAlatorre


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• Tomar muestra y verificar glucosa central• Administrar solución glucosada al 10% en bolo intravenoso: 4ml/kg si tiene crisis convulsivas o 2 ml/kg si no las presenta.Infusión IV de GKM a 6 mg!kglminulo-Valorar continuar con via oral: 15mUkg/dia

1. Administrar bolo de SG 10% eincrementar GKM 2 mg/kglmin2. Monitorizar glucosa 30 minutosdespués del bolo

I

IT

No-~~~~o SI

TNO-.....,,;:;:::: Z1 ¡ene ~ntomas7 =-

SI•rnlnlSrar o o e o-ro eincrementar GKM 2 mglkg/min2. Monitorizar glucosa 30 minutosdespués del bolo3. A orte máximo de GKM 12m Ik tmin

IT

~NrJ¡;\~""-'0

,SI

-No-~~ISI

•

1. Incrementar GKM 2mglkglmin2. Interconsulta aEndocrinología pediátrica

~¡MonitOrizar glucosa 30 mi" después del bolo

NO

NO•1. Continuar mismo tratamiento2. Monitorizar glucosa cada 6horas

Interrumpir monitorizaci6n cuando después de habersuspendido tratamiento con soluciones IV con glucosa,se detectan 3 cifras de glucosa normales (con intervalode 6-8 horas)

t

C_Fin_)1. Dejar aporte máximo de GKM en 12mglkg/min2. Administraci6n de Hidrocortisona Smgkgdía en 2 dosis si persistecontinuar con Diaz6xido 5-20 mgkgdíaen 3 dosis va

~fA\--~e---.-SI--'B''0"'~ -v

,SI

¿Tiene ~nto~SI~INO

Elaboró

Dra. Maria Elena Beltrán

Mé£~/~~~J~ciode ~~~of~;:rvl(


VelardeSubdirector eaico

Dr. Luis Gustavo OroAlatorre


Revisó


Gerente ?e Ca!id~áV) A.-f

Autorizó

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21. BIBLIOGRAFíA:

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1. Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011 Mar;127(3);575-9 PDF

2. Wight N, Marinelli KA, Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABMclinical protocol #1; guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemiainbreastfed neonates. Breastfeed Med. 2006 Autumn; 1(3): 178-84 PDF

3. Dekelbab BH, Sperling MA. Hypoglycemiain newborns and infants. AdvPediatr. 2006;53:5-22

4. Newborn Nursery QI Committee. Neonatal hypoglycemia: initial and follow-upmanagement. Barbara Bush Children's Hospital at Maine Medical Center 2004 Jul PDF,revised 2013 Feb, or at National Guideline Clearinghouse 2005 Aug 1:7180 (reaffirmed2009 Dec 1)

5. Sperling MA, Menon RK. Differential diagnosis and management of neonatal hypoglycemia.PediatrClin North Am. 2004 Jun;51(3):703-23

6. Hoe FM. Hypoglycemiain infants and children. AdvPediatr. 2008;55:367-847. Kapoor RR, Flanagan SE, James C. Hyperinsulinaemichypoglycaemia. Arch Dis Child.

2009 Jun;94(6):450-7

22. NIVEL DE EVIDENCIA CIENTíFICA DE LA BIBLIOGRAFíA DE REFERENCIA

INTERVENCION

El estrés perinatal, bajas cifras de glucosa, duración prolongada dehipoglucemia, parecen incrementar el riesgo de pobre desarrollo neurológicodespués de hipoqlucemia neonatalLactancia materna temprana previene hipoglucemia limítrofe en neonatos condiabetes materna

NIVEL DEEVIDENCIA OGRADO DE

RECOMENDACiÓN2

2

Elaboró

Dra. María Elena BeltránMagaña

Médico Adscrito al Serviciode Neonatología


VelacdeSubdirector Médico



Revisó


Gerente de Cali~~<}¿¿;t; )U/f •...

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