1.HEMORRAGIADIGESTIVAALTA(HDA)

DEFINICIÓN

HemorragialocalizadaporsobreelángulodeTreitzquesepresentacomohematemesisy/omelena.

EVALUACIÓN

Anamnesis:

Edad,antecedentesmórbidosdiges>vosohepá>cosyantecedentesfamiliares.

Cuan>ficación del sangrado, caracterís>cas, síntomas gastrointes>nales asociados (dolor

abdominal,defecaciónyrelaciónconlasdeposiciones).

Diferenciar de falsas hemorragias secundarias a colorantes de alimentos, fármacos y

excipientes.

Pesquisarhemorragiasdeotraszonas:epistaxisocavidadoral.

Ingestadefármacos:AINESyan>coagulantes.

Examen@sico:

Signosvitales,hemodinamiayperfusión(descartarshockhipovolémico).

Exploración de la zona otorrinolaringológica, abdominal y anorrectal (incluyendo siempre

tactorectal).

Exámenes:

Hemograma: ayuda a diferenciar entre una hemorragia aguda o crónica. En caso de ser

aguda,sirveparatenerunnivelbasaldecomparación.

Grupo,Rhypruebascruzadas.

Funciónrenal,pruebasdecoagulación,sangreocultaendeposiciones.

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTOEspecífico Inicial Derivar

CLASIFICACIÓN

Aguda Ocultaocrónica

Váricesesofágicas Esofagitis

Úlceragastroduodenal Gastritis

SíndromedeMalloryWeiss Tumores

SíndromedeDielafoy

MANEJO

FrentealasospechaHDAagudasiempreHOSPITALIZAR.

Realizarestabilizaciónhemodinámicainicial,monitorizacióneinstalarvíavenosapermeable.

Manejo del shock hemorrágico si requiere con bolos de suero fisiológico de 20 cc/Kg y

transfusióndeglóbulosrojossiesmasivaynorespondeavolumen.

Sielsangradoesmuyabundante,usodesondadeSengstakenparacompresiónlocal.

Régimenceroyproteccióngástricaconomeprazolendovenoso.

Una vez estabilizado se debe realizar la endoscopía diges>va alta para hacer el diagnós>co y

tratamientolocal.

2.HEMORRAGIADIGESTIVABAJA

DEFINICIÓN

HemorragialocalizadapordebajodelángulodeTreitz.

Másfrecuenteenpediatríaquehemorragiadiges>vaalta.

Presenciadesangrefrescaendeposiciones(rectorragia),hematoqueziaosangreoculta.

EVALUACIÓN

Anamnesis y examen\sico: igual quepara el diagnós>codehemorragia diges>va alta. Búsquedade

diagnós>cos diferenciales con falsa hemorragia, hemorragia de causas no gastrointes>nales o

hemorragiadiges>vaalta.

CLASIFICACIÓN

Reciénnacido Lactantes Preescolares Escolares

Sangrematernadeglutida Fisuraanal Fisuraanal Disentería

Enfermedadhemorrágica

Alergiaalaproteínadelechedevaca Colitisinfecciosa

Enfermedadesinflamatoriasintestinales

Enterocolitisnecrotizante Invaginaciónintestinal Pólipojuvenil Pólipointestinal

Úlceraporestrés(pacientedeUCI)

Sangredeglutidamaterna

Invaginaciónintestinal

Alergiaalaproteínadelechedevaca

Diarreainfecciosa PúrpuradeSchönleinHenoch

Vólvulointestinal DivertículodeMeckel DivertículodeMeckel

DIAGNÓSTICOS

Enfermedadhemorrágicadelreciénnacido:

Entreelsegundoycuartodíadevidaconexpresiónclínicadesangradodediferentessistemas

pordéficitdevitaminaK(pocofrecuenteporprofilaxisconvitaminaKalnacer).

EnterocoliOsnecroOzante(verresumenGlocalMedenterocoli>snecro>zante).

VólvulointesOnal:pormalrotaciónintes>nal.

Clínicaconvómitosbiliosos,distensiónabdominal,melena(porobstrucciónvascular)ysignos

deshockmixto.

InvaginaciónintesOnal

Dolorabdominalcólico,deposicionescolorjaleadegrosellaenunpacientelactanteconmasa

palpableenfosailiacaderecha.

Siesenmayores,descartartumores.

DiverTculodeMeckel:

2%delapoblación,másfrecuenteenhombres.

Ubicaciónaunmetrodelaválvulaileocecal.Sangradoindoloropormucosagástricaectópica.

Fisuraanal:

Sangradodolorosoaldefecar,diagnós>coconinspecciónanal.

Póliposjuveniles:

Rectorragia puede recubrir o estar mezclada con heces, aisladas, pero recidivantes. No

dolorosas,enunniñoporlodemás,sano.

PúrpuradeSchönleinHenoch:

Lesionesdiges>vasenel30%delospacientes.Principalmenteyeyunoileales.

Angiodisplasias:

Sangrerojaporrecto.

EnfermedadinflamatoriaintesOnal:

Poco prevalente en pediatría. Sospecha por clínica de diarrea crónica, asociado a dolor

abdominal, hemorragia gastrointes>nal y en el caso de la enfermedad de Crohn, con

manifestacionesextraintes>nales(artralgias,lesionescutáneas).

Diagnós>coconbiopsiayan>cuerpos(pANCAencoli>sulcerosayASCAenE.Crohn).

MANEJO

Estabilizacióninicial.

Sisedudasobreeldiagnós>codehemorragiadiges>vaalta,instalarsondanasogástricaysihay

sangrado,eshemorragiaalta.

Colonoscopía.

Si no se encuentra origen de sangrado y se sospecha de diverbculo de Meckel, solicitar

cin>gra\acontecnecio99conbúsquedadediverbculo.

CONCEPTOSCLAVE

Lahemorragiadiges>vaaltaesunaurgencia, sedebeestudiarhospitalizadoporel riesgode

sangradomasivo,debidoasuanatomíavascular.

Lahemorragiadiges>vabajaesmuchomásfrecuenteenniños.Sedebevalorarsegúnlaedad

delpaciente,considerandoloscuadrosmásfrecuentes:

•  Recién nacido: sangre deglu>da, enfermedad hemorrágica del recién nacido y

enterocoli>snecro>zante.

•  Lactante:fisuraanal,alergiaalaproteínadelechedevacaeinvaginaciónintes>nal.

•  Preescolar:fisuraanal,disenteríaypólipointes>nal.

•  Escolar y adolescente: disentería, enfermedad inflamatoria intes>nal y pólipo

intes>nal.

PREGUNTAEJEMPLO

Paciente de 3 años, madre consulta por hemorragia diges>va. Refiere sangrado fresco con las

deposiciones de forma intermitente, siempre afebril. Tiene antecedentes de cons>pación en

tratamiento pero usualmente >ene deposiciones duras. Llora con cada defecación dura. ¿Cuál es el

diagnós>comásprobable?

a)Invaginaciónintes>nal

b)Fisuraanal

c)Hemorroides

d)Pólipointes>nal

e)Duplicaciónintes>nal

Respuestacorrecta:letraB

BIBLIOGRAFÍA

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Hemorragia diges>va. Capítulo 5. Manual de Gastroenterología Pediátrica. Publicaciones de

Pediatr ía de la Pon>ficia Univers idad Cató l i ca de Ch i le . D isponib le en:

hnp://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/hdiges>va.html