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EQUIDAD EN EL ACCESO A LAS PRESTACIONES SANITARIAS: ¿DERECHO EFECTIVO Ó SOLO UN OBJETIVO?

JOSE GUERRERO ZAPLANA.Audiencia Nacional.

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Equidad según el Diccionario de la R.A.E. 2. Propensión a dejarse guiar, o a fallar, por el

sentimiento del deber o de la conciencia, más bien que por las prescripciones rigurosas de la justicia o por el texto terminante de la ley.

3. Justicia natural, por oposición a la letra de la ley positiva.

5. Disposición del ánimo que mueve a dar a cada uno lo que merece.

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Equidad no es igual que igualdad

Articulo 1 C.E.: España se constituye en un Estado social y democrático de Derecho, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político.

Reconocer prestaciones por equidad es reconocer aquello que la aplicación literal de la ley no permite …

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Pregunta: ¿Se aplica la equidad en la determinación de las condiciones de acceso a las prestaciones sanitarias?; ¿Las razones de equidad nos permiten a los jueces reconocer el derecho al acceso a prestaciones?

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Articulo 3 del Código Civil 1. Las normas se interpretarán según el sentido

propio de sus palabras, en relación con el contexto, los antecedentes históricos y legislativo y la realidad social del tiempo en que han de ser aplicadas atendiendo fundamentalmente al espíritu y finalidad de aquéllas.

2. La equidadequidad habrá de ponderarse en la aplicación de las normas, si bien las resoluciones de los Tribunales sólo podrán descansar de manera exclusiva en ella cuando la ley expresamente lo permita

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Articulo 117.1 de la C.E.

La justicia emana del pueblo y se administra en nombre del Rey por Jueces y Magistrados integrantes del poder judicial, independientes, inamovibles, responsables y sometidos únicamente al imperio de la Ley.

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Articulo 43 C.E.

1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.La Ley establecerá los derechos y

deberes de todos al respecto

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Articulo 41 C.E.

Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones complementarias serán libres

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Exposición de Motivos del R.D.Ley 16/2012: De medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. La cohesión territorial y la equidad se han visto

puestas en cuestión con determinadas medidas adoptadas durante estos últimos años.

Se hace preciso, en el actual contexto socioeconómico, que dichas medidas se materialicen en un instrumento normativo de efecto inmediato que de respuesta, sin demora, a las demandas internas de mejora de la equidad que exige la ciudadanía, de eficiencia que exige el Tribunal de Cuentas y de seguridad que exige el sector sanitario

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Exposición de Motivos de la Ley de Cohesión (Ley 16/2003)

Por todo ello, esta ley establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud: a) Equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional

de igualdad, que garantice el acceso a las prestaciones y, de esta manera, el derecho a la protección de la salud en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio y posibilite la libre circulación de todos los ciudadanos.

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Articulo 1

El objeto de esta ley es establecer el marco legal para las acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud, así como la colaboración activa de éste en la reducción de las desigualdades en salud.

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La influencia del R.D.Ley 16/2003.

Hay una supuesta garantía de la equidad pero, en realidad, pretendió: Garantizar la sostenibilidad del sistema. Evitar desigualdades en las prestaciones. Racionalizar el gasto sanitario y farmacéutico

Se busca reforzar la cohesión para hacer sostenible el sistema.

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1ª CUESTIÓN: EL CONCEPTO DE ASEGURADO

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Articulo 3 de la ley de Cohesión y Calidad: (Principio general de legalidad ordinaria)

Tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.

b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social.

c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

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Articulo 3.5 Ley de Cohesión

Aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial.

Real Decreto 576/2013 por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias

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Articulo 3,ter de la Ley de Cohesión y Calidad: (Decisión de equidad que se convierte en ley)

Asistencia Sanitaria en Situaciones Especiales: Los extranjeros no registrados ni autorizados

como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: a) De urgencia por enfermedad grave o accidente,

cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

b) De asistencia al embarazo, parto y postparto. En todo caso, los extranjeros menores de

dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.

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2ª CUESTIÓN: EL CATALOGO DE PRESTACIONES

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Hagamos memoria …. primeras normas muy generales y poco precisas

Ley General de Sanidad de 1986 (art. 3.2): La asistencia sanitaria publica se extenderá a toda la población española. El acceso a las prestaciones sanitarias se realizará en condiciones de igualdad efectiva. (Universalización de la asistencia)

R.D. 63/95 de Ordenación de Prestaciones Sanitarias: Constituyen prestaciones sanitarias, facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, las relacionadas en el anexo I de este Real Decreto.

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Ley de Cohesión y calidadArticulo 7.1: El catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de

Salud tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideran prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos.

Articulo 8.1: 1. La cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.

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Diferentes carteras de servicios en virtud del nivel de participación económica del beneficiario: Ley de Cohesión

Cartera básica. (Todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o socio sanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública).

Cartera suplementaria (sujetas a aportación del usuario)

Farmacéutica. Ortoprotesica. De productos dietéticas.

Cartera de servicios accesorios. (Actividades, Servicios o Técnicas que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico, estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario)

Cartera de servicios complementaria. (Técnica, tecnología o procedimiento no contemplado en la cartera común de servicios del SNS para lo cual establecerán los recursos adicionales necesarios)

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ARTÍCULO 8 BIS.   CARTERA COMÚN BÁSICA DE SERVICIOS ASISTENCIALES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 1. La cartera común básica de servicios asistenciales del

Sistema Nacional de Salud comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o socio sanitarios, así como el transporte sanitario urgente, cubiertos de forma completa por financiación pública.

2. La prestación de estos servicios se hará de forma que se garantice la continuidad asistencial, bajo un enfoque multidisciplinar, centrado en el paciente, garantizando la máxima calidad y seguridad en su prestación, así como las condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población cubierta.

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R.D. 1030/2006 que establece la Cartera de Servicios Comunes Art. 2.4: Los usuarios del Sistema Nacional de Salud

tendrán acceso a la cartera de servicios comunes reconocida en este real decreto, siempre que exista una indicación clínica y sanitaria para ello, en condiciones de igualdad efectiva, al margen de que se disponga o no de una técnica, tecnología o procedimiento en el ámbito geográfico en el que residan.

ANEXO I. Cartera de servicios comunes de salud pública ANEXO II. Cartera de servicios comunes de atención primaria ANEXO III. Cartera de servicios comunes de atención especializada ANEXO IV. Cartera de servicios comunes de prestación de atención de urgencia ANEXO V. Cartera de servicios comunes de prestación farmacéutica ANEXO VI. Cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica ANEXO VII. Cartera de servicios comunes de prestación con productos dietéticos ANEXO VIII. Cartera de servicios comunes de prestación de transporte sanitario ANEXO IX. Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros

obligados al pago

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Articulo 16 Ley General de Sanidad

Las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos. En consecuencia, los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de salud, así como los previstos en el art. 80, podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, de acuerdo con los siguientes criterios:

1. Por lo que se refiere a la atención primaria, se les aplicarán las mismas normas sobre asignación de equipos y libre elección que al resto de los usuarios.

2. El ingreso en centros hospitalarios se efectuará a través de la unidad de admisión del hospital, por medio de una lista de espera única, por lo que no existirá un sistema de acceso y hospitalización diferenciado según la condición del paciente.

3. La facturación por la atención de estos pacientes será efectuada por las respectivas administraciones de los Centros, tomando como base los costes efectivos. Estos ingresos tendrán la condición de propios de los Servicios de salud. En ningún caso estos ingresos podrán revertir directamente en aquellos que intervienen en la atención de estos pacientes.

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Conclusión:

Gran amplitud del contenido de las prestaciones destinadas a ser ofrecidas a los beneficiarios.

Se prestan con garantías formales de igualdad entre ciudadanos y CCAA.

No hay margen para la aplicación de la equidad. La ley puede ser aplicada equitativamente pero

no “retorcida”.

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3ª Cuestión: Igualdad territorial en cuanto al acceso a las prestaciones sanitarias.

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La Constitución establece una distribución de competencias en materia sanitaria: El Estado tiene competencia exclusiva:

Sanidad exterior. Bases y coordinación general de la sanidad. Legislación sobre productos farmacéuticos. (art. 149.1.16)

Las Comunidades Autónomas pueden asumir competencias en materia de Sanidad e higiene. (art. 148.1.18)

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El Sistema Nacional de Salud viene sufriendo situaciones de descoordinación entre los servicios de salud autonómicos lo que se traduce en la aparición de considerables diferencias en las prestaciones y en los servicios a los que acceden los pacientes en las distintas comunidades autónomas. (Exposición de Motivos del R.D.Ley 16/2012)

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Esa diversidad por razón del territorio no hubiera sido, en sí misma, contraria al 149.1.1 CE, (STC 75/1990)

STC 85/2014: Las CCAA podrán establecer servicios adicionales respetando el minimo formado por las carteras cómunes.

STS Sala 3ª de 14 de Junio de 2012 (Rec. 2294/2011) : que no se preste la debida asistencia a un paciente puede infringir la lex artis pero nunca supone infraccion del articulo 8 de la Ley de Cohesión y Calidad.

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Ley de Cohesión y Calidad: artículos 23 a 28 Establece una serie de GARANTIAS:

De Accesibilidad: “Todos los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán acceso a las prestaciones sanitarias reconocidas en esta ley en condiciones de igualdad efectiva”.

De Movilidad: El acceso a las prestaciones sanitarias reconocidas en esta ley se garantizará con independencia del lugar del territorio nacional en el que se encuentren los usuarios

De Tiempo: Se garantiza un tiempo máximo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud,

De Información: Los servicios de salud informarán a la ciudadanía de sus derechos y deberes, de las prestaciones y de la cartera de servicios

De Seguridad: en caso de técnicas, tecnologías o procedimientos para los que sea conveniente concentrar los casos a tratar, se designarán servicios de referencia.

De Calidad y Servicios de referencia: Las comunidades autónomas garantizarán la calidad de las prestaciones; se acordará la designación de servicios de referencia, su número y su ubicación estratégica con un enfoque de planificación de conjunto,

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