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ARTICLE IN PRESS+ModelRECOT-353; No. of Pages 15

Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;xxx(xx):xxx---xxx

Revista Española de CirugíaOrtopédica y Traumatología

www.elsevier.es/rot

TEMA DE ACTUALIZACIÓN

Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann:presentación clínica, diagnóstico y controversias sobre sutratamiento

F. Tomé-Bermejoa,∗ y A.I. Tsirikosb

a Spinal Fellow, Scottish National Spine Deformity Centre, Royal Hospital for Sick Children & Royal Infirmary of Edinburgh,Edinburgh, Escocia, Reino Unidob Consultant Orthopaedic and Spine Surgeron, Scottish National Spine Deformity Centre, Royal Hospital for Sick Children & RoyalInfirmary of Edinburgh, Honorary Clinical Senior Lecturer, University of Edinburgh, Edinburgh, Escocia, Reino Unido

Recibido el 28 de mayo de 2012; aceptado el 6 de julio de 2012

PALABRAS CLAVECifosis;Scheuermann;Tratamientoquirúrgico;Deformidad

Resumen La cifosis de Scheuermann es una deformidad estructural de la columna torácica otoracolumbar, que aparece antes de la pubertad y empeora durante la adolescencia. Aunquegeneralmente de curso benigno, la información disponible acerca de su historia natural es muyescasa. En casos de enfermedad grave, la cifosis puede progresar durante la etapa adulta y sercausa de deformidad significativa y dolor incapacitante. El tratamiento conservador medianterehabilitación y ortesis carece de evidencia científica. Se debe considerar el tratamiento qui-rúrgico ante la presencia de una cifosis progresiva y dolorosa, la aparición de compromisoneurológico, o deformidad inaceptable. Este conlleva un elevado riesgo de complicaciones gra-ves que deben ser discutidas con el paciente y sus familiares. Hoy en día, gracias al desarrollode modernas técnicas de instrumentación, la corrección de la deformidad es posible medianteun abordaje posterior único con menor incidencia de complicaciones. El acortamiento simultá-neo de la columna posterior en los niveles apicales, y la monitorización espinal intraoperatoriareducen los riesgos de lesión neurológica.© 2012 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSKyphosis;

Current concepts on Scheuermann kyphosis: Clinical presentation, diagnosis andcontroversies around treatment

Cómo citar este artículo: Tomé-Bermejo F, Tsirikos AI. Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann:presentación clínica, diagnóstico y controversias sobre su tratamiento. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2012.07.002

Scheuermann;Surgical treatment;Deformity

Abstract Scheuermann kyphosis is a structural deformity of the thoracic or thoracolumbarspine that develops prior to puberty and deteriorates during adolescence. There is limitedinformation on its natural history but many patients are expected to have a benign course.Severe kyphosis can progress into adult life and cause significant deformity and debilitatingback pain. Conservative treatment includes bracing and physical therapy, but although widely

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (F. Tomé-Bermejo).

1888-4415/$ – see front matter © 2012 SECOT. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2012.07.002

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2 F. Tomé-Bermejo, A.I. Tsirikos

prescribed they have not been scientifically validated. Surgical treatment may be considered inthe presence of a progressive kyphosis producing severe pain resistant to conservative measures,neurological compromise, or unacceptable deformity. This is associated with significant risksof major complications that should be discussed with the patients and their families. Moderntechniques allow better correction of the deformity through posterior-only surgery with lowercomplication rates. Simultaneous shortening of the posterior vertebral column across the apicallevels, along with spinal cord monitoring, reduces the risk of neurological deficits.© 2012 SECOT. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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n 1920, Holger Scheuermann tras examinar la espalda den joven granjero de 16 anos, describió la presencia de unaifosis rígida y dolorosa de la columna torácica distinguibleanto clínica como radiológicamente de la cifosis postural.a denominó «kyphosis dorsalis juveniles», y solamenteucho más tarde se asociaría con el nombre de enfermedade Scheuermann1,2. Desde entonces, esta enfermedad haido objeto de gran interés ortopédico por la presencia deolor, pero más especialmente por ser causa de deformidadignificativa, que en determinados casos es de carácterrogresivo3. En 1964 Sorensen estableció el diagnosticoadiográfico de la cifosis de Scheuermann por la presenciae un acunamiento anterior superior o igual a 5◦ en al menos

vertebras consecutivas4,5. Otros hallazgos característicoson el incremento de la cifosis torácica, pinzamientoiscal, e irregularidades de los platillos vertebrales conormación de hernias de intraesponjosas (nódulos dechmorl)3,4,6.

La cifosis o enfermedad de Scheuermann es la causaás frecuente de hipercifosis angular estructural progre-

iva y dolorosa de la columna torácica o toracolumbarn los adolescentes7, y la segunda causa más frecuentee dolor de espalda en ninos y adolescentes tras laspondilolisis/listesis8,9. La edad de aparición está enorno a los 10 o 12 anos, aunque en algunos casos puederesentarse hasta en la edad adulta10. Se han publicadoncidencias entre el 0,4 al 8,3% de la población8,10,11, sin unredominio evidente de género6,12---14.

Se han descrito 2 tipos distintos de deformidad en fun-ión de su localización. El tipo clásico torácica (tipo i), es elás frecuente y suele asociar la presencia de hiperlordosis

o estructural lumbar y cervical compensadoras. El tipooracolumbar (tipo ii) es más infrecuente, pero posee unayor riesgo de progresión durante la etapa adulta y de

er fuente de dolor crónico2,3,11,12,15,16. La enfermedade Scheuermann ha sido bien descrita en términos deresentación clínica y hallazgos radiológicos, sin embargo,u etiología permanece incierta y sus indicaciones deratamiento son origen de controversia.

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tiología

l origen de la enfermedad de Scheuermann perma-ece incierto habiéndose propuesto diversas teorías al

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especto15. Las primeras teorías abogaban por un origenelacionado con la necrosis avascular de los platillosertebrales, la inhibición de la osificación encondral conelación a la aparición de hernias esponjosas y perforacio-es en los platillos, y la persistencia de canales vascularesnteriores1,9,17,18. Estudios posteriores realizados no hanodido demostrar la consistencia de estas teorías3.

La enfermedad de Scheuermann está considerada deorigen hereditario» aunque su patrón de transmisión aúno ha podido ser definido15. Los estudios más recientesasados en población gemelar hablan de un origen here-itario multifactorial. Damborg et al.19 revisó los 35.000emelos inscritos en el registro de la población gemelar eninamarca entre los anos 1931 y 1982, hallando una concor-ancia por parejas y probandos para gemelos monozigotosignificativamente mayor que para gemelos bizigóticos, loue indica una contribución genética mayor en la etiologíae la enfermedad. Halal et al. publicaron el hallazgo de 5amilias con un patrón de herencia autosómico dominanteon alta penetración, pero expresión variable20. Findlayt al. describieron la existencia de una familia donde laifosis de Scheuermann estaba presente en 3 generacionesucesivas, con un patrón de transmisión de varón a varón21.

studios histopatológicos

studios histopatológicos del colágeno presente en loslatillos vertebrales en pacientes con enfermedad decheuermann, demuestran una alteración en la osificaciónncondral parecida a la existente en la enfermedad delount. Estos hallazgos podrían suponer un fenómeno pri-ario que interferiera con el normal crecimiento vertebral

ertical, o bien ser secundarios a una carga axial asimé-rica sobre los segmentos cifóticos torácicos en una columnaertebral aún inmadura8,10,22.

actores biomecánicos

xisten diversos «factores biomecánicos» que tambiénodrían desempenar un importante papel en la etiología dea enfermedad de Scheuermann3. La contractura de la mus-ulatura isquiotibial supone un hallazgo muy común entre los

ceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann:u tratamiento. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012.

acientes con cifosis de Scheuermann, y supone un impedi-ento para la normal inclinación pélvica durante la flexiónel tronco. Como consecuencia de la contractura crónicae la musculatura isquiotibial, una concentración defuerzas

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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann

de flexión de repetición a través de la columna vertebraltorácica produciría un acunamiento anterior progresivo delcuerpo de las vertebras torácicas8,10. Según las investigacio-nes de Ogden et al. la aparición de un estrés biomecánicoasimétrico sobre los cuerpos vertebrales produce una alte-ración en la respuesta de remodelado, y la aparición decifosis sería entonces el resultado del desequilibrio en lacarga soportada entre los elementos anteriores y posterio-res de la columna torácica23. Se ha postulado que en lospacientes con hipercifosis torácica, el tratamiento medianteortesis toracolumbares produciría un desplazamiento pos-terior del centro de gravedad y del eje de carga, con laconsiguiente desaparición del acunamiento vertebral ante-rior. Lo que vendría a reforzar la teoría biomecánica delorigen de la enfermedad de Scheuermann3,7,17,24,25.

Otros factores etiológicos

También han sido implicados en el desarrollo de laenfermedad de Scheuermann niveles elevados de hor-mona del crecimiento, osteoporosis juvenil idiopática,hipovitaminosis D, quistes durales, espodilolisis, infeccio-nes, malformaciones medulares y otras enfermedades8,12,15.Posiblemente la enfermedad de Scheuermann sea el resul-tado de la acción conjunta de varios factores de formasimultánea11.

Presentación clínica

La incidencia publicada de la enfermedad de Scheuermannvaría entre las distintas publicaciones entre el 0,4 y el 8,3%en función de los criterios de inclusión empleados. Aunquesu verdadera incidencia está posiblemente infraestimada, yaque en ocasiones su aparición es frecuentemente atribuidaa una alteración del hábito postural8,10,11,14. Los estudiosmás recientes no encuentran predominancia de género ensu aparición7,14.

La cifosis de Scheuermann es una deformidad estruc-tural de la columna torácica o toracolumbar, que aparecejusto antes de la pubertad, tras la osificación de los plati-llos vertebrales11, y empeora durante el crecimiento en laetapa adolescente hasta alcanzar la madurez esquelética.La deformidad puede ser por lo tanto progresiva y hacersesintomática durante el crecimiento8,14.

El paciente suele acudir a la consulta generalmente haciael final de la etapa juvenil, entre los 8 y 12 anos. Aquellosque se presentan entre los 12-16 anos acuden generalmenteya con deformidades más rígidas y graves. Los adolescentescon la forma clásica tipo i de la enfermedad de Scheuer-mann generalmente refieren dolor alrededor del ápex de lacifosis, pero a menudo acuden por motivos estéticos o porun supuesto trastorno del hábito postural. Padres y médicosgeneralistas en ocasiones atribuyen la aparición de la defor-midad a las malas posturas, lo que resulta en un retraso enel diagnóstico y en el tratamiento3,5,12,14. En los adultos, elsíntoma principal suele ser el dolor5,10.

Los pacientes con cifosis de Scheuermann presentan una


hipercifosis torácica angular bien definida, que general-mente asocia la presencia de hiperlordosis cervical y lumbarde carácter compensatorio. Este incremento en la lordo-sis cervical y lumbar es el resultado de la búsqueda del

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quilibrio por parte de la columna, lo que desemboca final-ente en el desarrollo de un equilibrio sagital negativo

fig. 1). Además, estas curvas compensadoras en ocasio-es son también fuente de dolor7,8,10,12,14. La hiperlordosisumbar produce un incremento anadido de estrés sobrea pars interarticularis, lo que podría explicar el incre-ento en la incidencia de espondilolisis, hasta el 11%,ue presentan estos pacientes, y representa además unaausa anadida de dolor lumbar. El cuello y la cabeza adop-an una posición anterior con aspecto de protrusión haciaelante («deformidad en cuello de ganso»), y los hom-ros en ocasiones también adoptan la misma protrusiónnterior. Esta postura tan característica conlleva trastor-os de origen estético e insatisfacción con la propia imagenorporal por parte del paciente7. La flexión del tronco acen-úa la deformidad, y le confiere una apariencia de jorobangular y aguda sobre la región torácica o toracolumbarfig. 1). La deformidad es relativamente fija, y no corrigeon la hiperextensión de la columna8,14. Otros hallazgos ena exploración son la presencia de contractura de los múscu-os pectorales, isquiotibiales y flexores de la cadera3,8,10,14.erca de un tercio de los pacientes presentan también esco-

iosis leve o moderada3,6---8,12---14,18.Es frecuente la presencia de «dolor», y este puede verse

gravado por la bipedestación, la sedestación o el tra-ajo físico8,12,14. En un estudio con 103 pacientes, Sorensenefiere la presencia de dolor como el síntoma principal enerca del 50% de los pacientes4. Otros autores refieren laresencia de dolor entre el 20 y el 60% de los pacientes5.quellos adultos con enfermedad de Scheuermann progre-iva que alcanzan la edad adulta sin tratamiento puedenlegar a referir la presencia de dolor incapacitante, espe-ialmente si la deformidad es importante14. El dolor eseneralmente de localización paravertebral justo caudal alpex de la cifosis5 o incluso afectar las zonas hiperlordóticasor encima y por debajo de la deformidad10,12. La presenciae dolor en la región lumbosacra ha de hacer sospechar lasociación de espondilolisis/espondilolistesis8,10.

La presencia de «síntomas neurológicos» no es unallazgo común en pacientes con enfermedad de Scheuer-ann, pero pueden presentarse en forma de dolor radicular

on debilidad progresiva de miembros inferiores, hasta para-aresia espástica5,10,14,15. Ha sido descrita la presencia delínica neurológica secundaria a la aparición de herniacióniscal torácica, quistes durales, o por mecanismo de trac-ión y compresión medular en el ápex de la cifosis en casose deformidad grave5,7,8,26,27, siendo aquellos pacientes conifosis cortas y agudas los considerados de mayor riesgo paraa aparición de complicaciones neurológicas7. En un estudioublicado por Lonstein et al., demostraron que entrequellos pacientes en los que aparecieron síntomas neuro-ógicos, la cifosis media era de 95◦28. Sin embargo, Ryan andaylor publicaron una cifosis media de 54◦ en 3 pacienteson compresión medular aguda en el ápex de la cifosis29.apetanos et al. describieron el caso de un nino de 14 anosue debutó con paraparesia espástica debido a la presenciae una hernia discal en el ápex de la hipercifosis torácica26.e han descrito al menos otros 20 casos más de compromiso


edular secundario a la aparición de una protrusión discaln pacientes con enfermedad de Scheuermann.

Los «síntomas de origen cardiopulmonar» son infre-uentes en pacientes con enfermedad de Scheuermann5,10.

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igura 1 Fotografías clínicas lateral de pie (A), y lateral echeuermann, que demuestran la presencia de una cifosis torác

orensen llegó a afirmar que las deformidades toráci-as secundarias a la hipercifosis no producen impactolguno sobre las funciones cardiopulmonares4. Sin embargo,urray et al. documentaron una disminución significativae la capacidad pulmonar total y vital forzada en casos deifosis superiores a 85◦ con ápex de la deformidad en laegión torácica alta13.

La «enfermedad de Scheuermann tipo ii» es mucho menosrecuente. En estos casos la deformidad se encuentra ena columna lumbar o toracolumbar, y los pacientes refie-en generalmente un mayor dolor y una mayor restricciónara la realización de tareas físicas en comparación conos pacientes con enfermedad tipo i. La deformidad esté-ica toracolumbar no es tan evidente por la localización másaudal del ápex de la cifosis5,12,15. Sin embargo, la hiperci-osis toracolumbar presenta un mayor riesgo de progresiónurante la etapa adulta3,11.


iagnóstico diferencial

esulta de vital importancia diferenciar la enfermedad decheuermann del dorso curvo o cifosis postural (fig. 2).

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xión lumbar (B), de un paciente varón con enfermedad derave, que produce una gibosidad angular.

ste último es de carácter benigno y se corrige volunta-iamente con la extensión del tronco. La cifosis posturalosee una forma menos angular y más redondeada, es flexi-le, generalmente inferior a los 60◦, y no están presentesas imágenes radiológicas que caracterizan la enferme-ad de Scheuermann. Con la flexión del tronco, la cifosisostural presenta un contorno más suavizado, flexible yimétrico de la columna torácica5,7,8,12. En el diagnósticoiferencial de la enfermedad de Scheuermann también hane tenerse en cuenta otras afecciones como las distro-as osteocondrales y displasias espondiloepifisarisas, cifosisongénita, espondilodiscitis, secuelas por fracturas verte-rales por compresión, espondilitis anquilopoyética, cifosisoslaminectomía y neoplasias5,10,15.

iagnóstico radiológico

a Scoliosis Research Society ha establecido unos valores


e cifosis torácica normal entre los 20◦ y 40◦ (medidontre T5 y T12). Sin embargo, la literatura relevante reflejaa existencia de una amplia variabilidad para lo que seudiera considerar un equilibrio sagital normal en individuos

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Figura 2 Diagnóstico diferencial. Fotografías clínicas lateral en flexión lumbar de un paciente varón con enfermedad de Scheuer-mann (A), y una mujer con dorso curvo o cifosis postural (B), este último presenta un contorno más suavizado y simétrico, con unaforma menos angular y más redondeada de la columna torácica.

Figura 3 Radiografía lateral simple de un paciente adoles-cente con enfermedad de Scheuermann con una cifosis torácicade 52◦. La medida del grado de acunamiento segmentario se

asintomáticos12. Fon et al. en un estudio realizado entre316 sujetos asintomáticos, establece un límite superior parala cifosis torácica normal de 45◦, anadiendo además que estevalor se incrementa con la edad30.

El diagnóstico de la enfermedad de Scheuermann serealiza mediante la telerradiografía de columna en pro-yección lateral con el paciente de pie y con los hombrosy brazos en 90◦, o sobre la clavícula ipsilateral (enposición clavicular)7,31. Para la medición del ángulo decifosis, se han de seleccionar las vertebras finales cra-neal y caudal incluidas en la deformidad5. La medida delgrado de acunamiento se obtiene del ángulo de inter-sección de las tangentes sobre los platillos superior einferior de cada cuerpo vertebral8,10,12,15. El criterio diag-nóstico establece un acunamiento superior a los 5◦ en almenos 3 vertebras consecutivas en el ápex de la cifosis(fig. 3). También son hallazgos comunes en la radiolo-gía la presencia de hernias de Schmorl, la irregularidad yel adelgazamiento de los platillos vertebrales y el pinza-miento del espacio discal4,6. Para la medición del gradode flexibilidad de la hipercifosis se emplea la proyecciónlateral con el paciente en hiperextensión sobre una cunao pibote5,8,10,12,15 (fig. 4). En la enfermedad clásica tipo i,el ápex de la cifosis se localiza entre T6 y T910,15. En eltipo ii, el ápex de la cifosis se localiza sobre la charnelatoracolumbar2,10,12,15.

Los pacientes con enfermedad de Scheuermann sue-len presentar un equilibrio sagital global negativo, que sedemuestra mediante el dibujo de la plomada desde el centrodel cuerpo de C7 hasta el platillo sacro en la telerradiografíalateral de columna. Se define el equilibrio sagital negativocuando la plomada cae por detrás de la esquina posterosu-

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perior del platillo sacro10.Existen distintas variantes radiológicas a la conside-

rada enfermedad de Scheuermann clásica. Summers et al.revisaron 50 informes radiológicos con el diagnostico de

obtiene del ángulo de intersección de las tangentes sobre losplatillos superior e inferior de cada cuerpo vertebral. El crite-rio diagnóstico establece un acunamiento superior a los 5◦ enal menos 3 vertebras consecutivas en el ápex de la cifosis.

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Figura 4 Telerradiografías de columna de un paciente de 17 anos y 6 meses de edad con enfermedad de Scheuermann (fig. 1). Laproyección posteroanterior (A) descarta la presencia de una escoliosis asociada, y la proyección lateral (B) demuestra la presencia deuna cifosis torácica de 95◦. Radiografía lateral en decúbito supino de la columna torácica (C) con el paciente en hiperextensión sobreu orác( da.

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na cuna o pibote que demuestra una corrección de la cifosis tD) que revela la presencia de una espondilolisis ístmica asocia

enfermedad de Scheuermann». Finalmente, solo el 20%udieron ser considerados como enfermedad de Scheuer-ann clásica, afirmando que el diagnóstico radiológico de

nfermedad de Scheuermann debiera ser restringido sola-ente a aquellos pacientes en los que se demostrara laresencia en radiología de irregularidades en los platillosertebrales, pinzamiento del espacio discal y hernias de Sch-orl, asociados a un incremento de la cifosis de la columna

orácica2.Aquellos pacientes que presenten déficit motor o sen-

itivo, hiperreflexia u otras alteraciones en la exploracióneurológica, o en caso de planificación quirúrgica, se debeompletar el estudio por imagen mediante resonancia mag-ética (RM) para descartar la presencia de herniacióniscal, tracción o compresión medular en el ápex de laeformidad8,15.

istoria natural

a información disponible acerca del pronóstico a largolazo de los pacientes con enfermedad de Scheuermanns muy escasa tanto en aquellos pacientes sometidos

tratamiento como en los no tratados. Habitualmentea enfermedad sigue un curso benigno7,8, sin embargo,a presencia de una hipercifosis grave (por encimae los 80◦ Cobb), puede asociar la aparición de una defor-idad progresiva y dolorosa en la etapa adulta8,12,17. Murray

t al. publicaron los resultados del seguimiento a largo plazon grupo de pacientes con cifosis torácica de Scheuermann

3. Los autores compararon el nivel de calidad de vida y laapacidad para el normal desarrollo de las actividades de laida diaria de 67 pacientes, con un grupo control de pare-


idas características de edad y género (radiología seriada,xploración clínica, potencia muscular y función respirato-ia). La cifosis media fue de 71◦ y el seguimiento medio de2 anos. El grupo de pacientes con cifosis de Scheuermann

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ica hasta los 70◦. Proyección lateral de la columna lumbosacra

resentaba una mayor frecuencia de dolor de espalda, unaayor preocupación por su apariencia física, y tenían en

eneral trabajos u ocupaciones menos físicas que el grupoontrol, aunque no llegaban a presentar síntomas incapa-itantes y la preocupación estética a menudo disminuíaon la edad. La deformidad de localización toracolumbartipo ii) causaba en general una mayor limitación funcionalue la hipercifosis torácica. El 38% de los pacientes referíanue el dolor les producía una alteración significativa para laealización de sus actividades de la vida diaria, en compa-ación con el 21% del grupo control. Sin embargo, en estestudio, los autores no abordaron el tema de la progresióne la cifosis, a pesar de ser posiblemente la mayor causa dereocupación entre los adolescentes que acuden solicitandotención médica11. Según Lowe y Kasten32 los adultos coneformidades más graves secundarias a la enfermedade Scheuermann no tratada, pueden llegar a presentarorsalgia grave secundaria a espondilosis degenerativa, loue les produciría una grave limitación funcional. La escasanformación disponible hasta ahora acerca de la enfermedade Scheuermann, tanto en pacientes tratados, como en loso sometidos a tratamiento, no proporciona una evidencialínica suficiente para poder mejorar las recomendacionesctuales de tratamiento. Son necesarios estudios quealoren la evolución de la enfermedad de Scheuermannegún la distinta magnitud de la deformidad, especialmentee aquellas cifosis entre los 70◦ y los 90◦, así como elotencial para la aparición de complicaciones neurológicas,

para poder establecer unas guías clínicas con relación alratamiento quirúrgico o conservador de la enfermedad decheuermann7,11,17.


ratamiento

a enfermedad de Scheuermann puede asociar una deformi-ad estética de menor entidad, e incluso ser asintomática.

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Ante la ausencia de estudios a largo plazo sobre elresultado de los tratamientos quirúrgico y conservador,el tratamiento de la enfermedad de Scheuermann debede ser individualizado y ajustado a las necesidades rea-les de cada paciente y a las circunstancias que le rodean.Cualquier decisión acerca del tratamiento más adecuadova a depender de la presencia de dolor, la gravedady/o progresión de la cifosis, la deformidad estética ysus implicaciones psicológicas, y de la aparición aunqueinfrecuente, de un posible compromiso cardiopulmonar oneurológico3,7,10,12,13,15.

Fisioterapia

Aquellos adolescentes con inmadurez esquelética, que pre-senten un leve incremento de la cifosis normal, con valoresaproximados de hasta 60◦ y sin evidencia de empeoramientode la deformidad, únicamente necesitarían un seguimientoclínico y radiológico periódico hasta alcanzar la madurezesquelética. Los ejercicios que pueden ayudar en el aliviode la sintomatología serán los encaminados a la mejora delequilibrio y la postura corporal, de estiramiento progresivode la musculatura isquiotibial y pectoral, y de fortaleci-miento de la musculatura dorsal y abdominal8,12,15,33. Losejercicios de fisioterapia también pueden ayudar durante lasfases iniciales del desarrollo de contracturas en flexión decaderas y de incremento de la lordosis lumbar asociada a lahipercifosis torácica3. La fisioterapia puede llegar en algunasocasiones a producir una sensible mejoría en la sintomato-logía del paciente, pero sin embargo no va a producir efectoalguno sobre la magnitud de la deformidad. La realizaciónde ejercicio de forma regular es también recomenda-ble para aquellos pacientes en tratamiento con ortesistoracolumbares8. Weiss et al. realizaron un estudio a largoplazo con 351 pacientes que presentaban dolor secundario acifosis de Scheuermann en tratamiento mediante ejerciciosde fisioterapia34. Al final del tratamiento los pacientes refi-rieron una reducción del dolor de entre el 16 y el 32%. Dichoestudio sin embargo, no menciona la magnitud de la cifosis.Platero et al. realizaron un estudio comparando 4 formasdistintas de tratamiento conservador para el tratamientode la cifosis juvenil en un grupo de 212 pacientes (ejerciciosde fisioterapia, ortesis de corrección, corsé de escayolaseguido de ortesis de mantenimiento, y ejercicio defisioterapia seguido de ortesis de corrección). El grupoque demostró una menor mejoría fue el grupo tratadomediante fisioterapia únicamente35.

Tratamiento mediante ortesis

En la actualidad existen escasos estudios disponibles acercade la eficacia del tratamiento de la enfermedad de Scheuer-mann mediante el empleo de ortesis. La mayoría de losestudios son retrospectivos, presentan distintos criterios deinclusión y carecen de un grupo de control. Además, aúnno ha podido ser establecida cual sería la magnitud de lacifosis a partir de la cual estaría incrementado el riesgo de


progresión de la deformidad. Clásicamente, el tratamientomediante el empleo de ortesis ha sido considerado eficazen casos de enfermedad de Scheuermann leve e inmadu-rez esquelética3,12,25,36,37. Se consideran factores de buen

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ronóstico un incremento en la flexibilidad de la cifosis, elnicio precoz de tratamiento mediante ortesis en pacienteson hipercifosis inferiores a los 65◦, una corrección iniciale la deformidad superior a los 15◦ en la ortesis, y la pre-encia de inmadurez esquelética y un mínimo de un ano derecimiento remanente33,38.

Montgomery y Erwin25 revisaron el resultado del tra-amiento mediante el empleo del corsé modificado deilwaukee, en un grupo de 39 pacientes con enfermedade Scheuermann durante una media de 18 meses. La cifosisedia antes del inicio del tratamiento era de 62◦ y al finalel tratamiento de 41◦. Un seguimiento más prolongado puson evidencia una pérdida media de 15◦ de corrección, por loue la mejora media final fue de 6◦. El acunamiento ante-ior medio del cuerpo vertebral pasó de 7,9◦ a 6,8◦ tras elratamiento.

Sachs et al. realizaron un estudio a largo plazo delesultado del tratamiento mediante el corsé de Milwaukee,n un grupo inicial de 120 pacientes con enfermedad decheuermann37. El seguimiento mínimo fue de al menos

anos tras el final del tratamiento. Al final del seguimiento,l 63% (n = 76) de los pacientes mostraron una mejoría dea cifosis, el 17% (n = 10) no experimentaron cambio alguno,ientras que el 20% (n = 24) presentaron un empeoramientoe la cifosis inicial (7 de los cuales fueron sometidos aratamiento quirúrgico). La mejoría media inicial total delrupo fue, sin embargo, seguida de una pérdida graduale la corrección. Al tener en cuenta la magnitud de laeformidad previa al tratamiento, los pacientes con defor-idades de entre 55◦ a 64◦ presentaron una mejoría mediae 7◦ al final del seguimiento, los pacientes con cifosis dentre 65◦ y 74◦, demostraron una mejoría media de 13◦, yos pacientes con cifosis superiores a los 74◦ mostraron unaejoría media de 19◦. Los autores senalan que el 30% de losacientes con un cumplimiento demostrado del tratamientoufrieron una progresión de la cifosis después de completarl tratamiento.

Riddle et al.39 han publicado resultados comparables aos obtenidos con el corsé de Milwaukee mediante el empleoe ortesis toracolumbosacra (OTLS) para la corrección de laipercifosis torácica, al anadir un punto de presión sobre elsternón como uno de los 3 puntos de presión de la OTLS.eintidós pacientes fueron incluidos en el estudio, y fue-on seguidos hasta alcanzar la madurez esquelética. En el3% (n = 16) se pudo demostrar la ausencia de progresión oncluso mejoría de la cifosis, y el 27% (n = 6) restante evi-enció un incremento medio de 9◦ en su cifosis al final deleguimiento. Riddle et al. recomiendan un periodo mínimoe 16 meses de tratamiento antes de alcanzar la madurezsquelética, para poder inducir la detención o mejoría de laeformidad.

La literatura no refleja la existencia de complica-iones médicas en aquellos estudios acerca del trata-iento mediante ortesis en pacientes con enfermedad de

cheuermann. Sin embargo, no debieran subestimarse lasmplicaciones psicológicas que puede tener el empleo dia-io de una ortesis en el paciente adolescente3. A díae hoy, la información disponible no permite al facul-


ativo realizar una predicción acerca de la mejoría,revención de la progresión o empeoramiento de la defor-idad tras el tratamiento mediante ortesis en ningúnaciente11.

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ratamiento quirúrgico

l establecimiento de indicaciones quirúrgicas es fuente deontinua controversia debido a la escasa evidencia dispo-ible con relación a la historia natural de la enfermedad.ampoco existe información suficiente en la literatura actualcerca de los resultados a largo plazo del tratamiento qui-urgo. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado ena presencia de deformidad grave y progresiva (por encimae los 70◦), y especialmente si el paciente está aun entapa de crecimiento y presenta además preocupacionese carácter estético; tras la incapacidad del tratamientoediante ortesis para controlar la progresión de la hiperci-

osis; ante la presencia de dolor incapacitante resistente aratamiento conservador durante al menos 6 meses; o com-romiso neurológico por compresión medular en el ápex dea cifosis5,7,15,32,40---42.

La decisión de optar por el tratamiento quirúrgico seebe basar en primer lugar en la gravedad de la sintomato-ogía, y en la percepción de la propia imagen del paciente

su preocupación estética en relación con el rechazo deu deformidad, y en segundo lugar en la magnitud de laipercifosis. La cirugía produce una mejora estética delaciente y esto suele ser un factor predominante durantea toma de decisiones por parte de adolescentes y susamiliares. Los riesgos asociados al tratamiento quirúrgico yas posibles complicaciones derivadas de este debieran serxplicados de antemano y discutidos con el paciente y susamiliares. El cirujano debe además evaluar su capacidadara proporcionar una corrección óptima de la deformidad

al mismo tiempo evitar la aparición de complicaciones7.

rincipios biomecánicos para la corrección de la cifosison el desarrollo de la curva de hipercifosis, la columna ver-ebral anterior sufre un acortamiento gradual en relaciónon la columna posterior, y la médula espinal ha de ajus-arse a la diferencia de longitud entre las dos columnas. Cona progresión de la deformidad, la médula va quedando gra-ualmente comprimida a nivel del ápex de la hipercifosis. Laorrección de la hipercifosis va a producir un repentino esti-amiento de la columna anterior, lo que implica un riesgo deompromiso neurológico debido al repentino estiramientoe la médula espinal, incluyendo el riesgo de paraplejíapor compresión axial local por la formación de un bucle).s necesario, por lo tanto, realizar un acortamiento de laolumna posterior mediante múltiples osteotomías segmen-arias a nivel del ápex de la hipercifosis, para conseguir unaorrección equilibrada entre las columnas anterior y pos-erior y evitar así el estiramiento de la médula espinal7.ste sencillo principio biomecánico apenas se encuentraecogido en la literatura relevante. Sin embargo, es esen-ial para la corrección quirúrgica de la enfermedad decheuermann en términos de seguridad y menor riesgoeurológico.

écnicas quirúrgicasa literatura recoge la existencia de estudios con resultados


atisfactorios tanto con el empleo del abordaje poste-ior único (artrodesis posterior instrumentada), como conl empleo del doble abordaje con liberación y artrodesisnterior más artrodesis posterior instrumentada17,32,43. Las

ttAa

PRESSF. Tomé-Bermejo, A.I. Tsirikos

ctuales controversias incluyen la necesidad de anadir unaiberación anterior en comparación con el abordaje pos-erior único, la selección de los niveles óptimos superior

inferior en la artrodesis instrumentada, el empleo denstrumentación híbrida en lugar de tornillos transpedicula-es únicamente, así como cuál es el tipo de acortamientoe la columna posterior que se debe de emplear44---51

tabla 1).Existen varios estudios que comparan el doble abordaje

on los abordajes posteriores únicos, sin embargo aun noe han podido establecer cuáles serían las indicaciones idó-eas para cada caso45,46. El abordaje anterior permite unaiscectomía completa, ofrece la posibilidad de liberaciónel ligamento longitudinal anterior (LLA), así como de laolocación del injerto entre los distintos cuerpos vertebralesn condiciones de compresión. Los dobles abordajes estáneneralmente reservados para casos de deformidades muyígidas y graves que no corrigen con la hiperextensión for-ada del tronco, y sobre todo en presencia de anquilosissea de la columna posterior con osificación del LLA a nivelel ápex de la hipercifosis8,10. El abordaje anterior puedeealizarse mediante toracotomía clásica o mediante toraco-copia, con un mejor resultado estético y menor morbilidaduirúrgica, pero con una menor capacidad para realizar unaiscectomía de manera completa44.

Lowe y Kasten32 publicaron un estudio retrospectivo de2 pacientes con una cifosis media de 85◦ tratados medianteoble abordaje e instrumentación segmentaria híbrida. Laifosis media tras la cirugía fue de 43◦, con una pérdidaedia de 4◦ durante el seguimiento. Entre las complica-

iones, refirieron 5 casos de cifosis craneal a la artrodesissociados a una sobrecorrección de la deformidad (> 50%),

a un final craneal de la instrumentación por debajo de laértebra final craneal de la cifosis medida en las radiogra-ías preoperatorias. Así como 2 casos de cifosis caudal a lartrodesis cuya fusión terminaba craneal al primer segmentoordótico.

Las complicaciones asociadas al doble abordaje enl contexto del tratamiento quirúrgico de la enferme-ad de Scheuermann incluyen la aparición de hemotórax,eumotórax, derrame pleural, infección de la herida, yaraplejía7,11,44. El doble abordaje, además, produce unmpacto negativo sobre la función pulmonar44. Hasta la apa-ición de la instrumentación transpedicular segmentaria, laécnica generalmente empleada para la corrección quirúr-ica de la cifosis de Scheuermann era el doble abordaje10,32.oe et al. publicaron en 2009 el informe del Comité deorbilidad y Mortalidad de la Scoliosis Research Society, enl se constataban parecidas tasas de complicaciones entreos procedimientos posteriores únicos (14,8%), y los doblesbordajes (16,9%), sugiriendo que el hecho de anadir unbordaje anterior no produciría un incremento sustancialn el número de complicaciones52. Lee et al.45 compara-on un grupo de 18 pacientes sometidos a osteotomía demith-Petersen más artrodesis posterior instrumentada conornillos transpediculares, con un grupo de 21 pacientesometidos a doble abordaje e instrumentación posterioríbrida. En el grupo intervenido mediante abordaje pos-


erior único, tanto el sangrado intraoperatorio, como eliempo quirúrgico total, eran significativamente menores.demás, los pacientes del grupo intervenido mediantebordaje posterior único no presentaron complicación

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Cómo

citar este

artículo: Tom

é-Bermejo

F, Tsirikos

AI. Conceptos

actuales sobre

la enferm

edad de

Scheuermann:

presentación

clínica,

diagnóstico

y

controversias

sobre

su

tratamiento.

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Traumatol.

2012.

http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2012.07.002

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Conceptos actuales

sobre la

enfermedad

de Scheuerm

ann

9

Tabla 1 Resumen de los series publicadas en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de ScheuermannAutores Ano de

publicaciónN.◦ pacientes/Edad media

Técnicaquirúrgica

Instrumentación Osteotomías Cifosis mediaprequirúgica

Cifosis mediapostquirúrgica

Pérdida decorrección

Complicaciones Seguimiento(anos)

Reintervenciones

Hosman et al. 2002 33/26 anos Artrod A/P 17,Artrod Post 16

Híbridaganchosproximales,tornillospedicularesdistales

Facetectomíassegmentarias

79◦ 52◦ 1◦ 3 infecciónde la herida,1 CPI/CDI

4,5 3 limpiezay desbrida-miento,1 revisión deinstrumenta-ción distal,5 retirada de lainstrumentación

Lim et al. 2004 23/19 anos Artrod A/P 20Artrod Post 3

Ganchosproximales ydistales (10),híbridatornillospedicularesdistales (13)

— 83◦ 46◦ 5◦ 7 derramepleural,2 neumotórax,1 seromacresta ilíaca,1 debilidad ehipoestesiatemporal deMMII, 3 CPI

3,1 3 fallo defijación de lainstrumentación

Herrera-Sotoet al.

2005 19/17 anos Artrod A(toracoscop)/P

Híbrida Tipo Ponte 84◦ 45◦ 2◦ 1 embolismopulmonar,2 neumotórax,2 derramepleural,1 debilidade hipoestesiatemporalde MMII

2,7 1 fallo defijación de lainstrumentación

Johnston et al. 2005 27/16 anos Artrod A/P 20,Artrod Post 7

Híbrida Cuna deresecc.laminarde cierre

80 39 Artrod A/P 1◦,Artrod Post 2◦

1 roturade implante(barra)

2,5 ---

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Cómo

citar este

artículo: Tom

é-Bermejo

F, Tsirikos

AI. Conceptos

actuales sobre

la enferm

edad de

Scheuermann:

presentación

clínica,

diagnóstico

y

controversias

sobre

su

tratamiento.

Rev

Esp

Cir

O

rtop

Traumatol.

2012.

http://dx.doi.org/10.1016/j.recot.2012.07.002

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F. Tom

é-Bermejo,

A.I. Tsirikos

Tabla 1 (Continuación)Autores Ano de

publicaciónN.◦ pacientes/Edad media

Técnicaquirúrgica

Instrumentación Osteotomías Cifosis mediaprequirúgica

Cifosis mediapostquirúrgica

Pérdida decorrección

Complicaciones Seguimiento(anos)

Reintervenciones

Lee et al. 2006 39/18 anos Artrod A/P 21,Artrod post 18

Artrod A/P:híbrida, Artrodpost: tornillospediculares

YipoSmith-Petersen

87◦ 42◦ Artrod A/P 6◦,Artrod Post 2◦

Artrod A/P:1paraplejíapermanente,5 infección dela herida,1 fallo defijación de lainstrumenta-ción, 2 CPI,1 CDI

mín 2 3 limpiezay desbrida-miento,revisión de ins-trumentaciónpor 2 CPI,1 CDI

Lonner et al. 2007 78/17 anos Artrod A/P 42,Artrod Post 36

Híbrida (42),ganchos (13),tornillospediculares(23)

— 79◦ 51◦ Artrod A/P 3◦,Artrod Post 6◦

1 embolismopulmonar,1 neumotórax,2 derramepleural,1 vejiganeurógena,1 insuficienciarenal aguda,25 CPI, 4CDI

3 1 limpiezay desbrida-miento,1 revisión depseudoartrosis,3 revisión deinstrumenta-ción porCPI/CDI

Geck et al. 2007 17/16 anos Artrod Post Híbrida (2),tornillospediculares(15)

Tipo Ponte 75◦ 38◦ Ninguno > 4 1 infección dela herida,1 doloresternal,1 SAMS, 1 CPI,1CDI

mín 2 1 retirada dela instrumen-tación porinfeccióntardía

Koptan et al. 2009 33/16 anos Artrod A/P 17,Artrod A/P 16

Híbrida (ArtrodA/P), tornillospediculares(Artrod A/P)

Osteotomíaapical

83◦ 42◦ Artrod A/P 3◦,Artrod Post 2◦

1 fracturaapófisistransversa,3 infección dela herida,1 radiculalgiapersistente,1 CPI

4,5 1 limpiezay desbrida-miento,1 extensión dela fusión porCPI,1 revisión de lainstrumentación

Artrod A/P: artrodesis anterior y posterior; CDI: cifosis distal a la instrumentación; CPI: cifosis proximal a la instrumentación; SAMS: síndrome de la arteria mesentérica superior.

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Conceptos actuales sobre la enfermedad de Scheuermann 11

Figura 5 El paciente fue sometido a artrodesis posterior de columna mediante ganchos pediculares y tornillos transpedicularese cie

oron

mitumpbleznniesselucye9coadtc

junto con la realización de múltiples osteotomías segmentarias dhasta los 45◦, con un adecuado equilibrio global en los planos c

quirúrgica alguna, presentaban una menor cifosis residualpostoperatoria, y mantenían una mayor corrección de ladeformidad tras el seguimiento.

El abordaje posterior no interfiere con la vascularizaciónanterior de la médula espinal, y cuenta con las venta-jas de una menor pérdida hemática y un menor tiempoquirúrgico10. Sin embargo, aquellos pacientes que presentandeformidades muy evolucionadas y rígidas, no serían buenoscandidatos para la corrección de la hipercifosis medianteel abordaje posterior único. Al permanecer íntegro el LLA,la instrumentación posterior está sometida a una fuerza detensión continua con el consiguiente incremento en el riesgode fallo del implante y aparición de pseudoartrosis10,53.

Geck et al.54 publicaron excelentes resultados tras lacorrección de la deformidad en 17 pacientes en los querealizaron un acortamiento simultáneo de la columna pos-terior por medio de osteotomías segmentarias secuenciales(osteotomías de Ponte), más instrumentación posteriorcon tornillos transpediculares, sin realizar una liberaciónanterior previa. La cifosis media preoperatoria de 75◦, fuecorregida hasta los 38◦ de media, y ningún paciente perdiómás de 4◦ de corrección durante el seguimiento. Entrelas complicaciones mencionan un caso de cifosis craneal yotro de cifosis caudal a la instrumentación y una infeccióntardía. Ninguna complicación neurológica. Con la apariciónde nuevas y más modernas técnicas de instrumentación,los procedimientos de corrección quirúrgica medianteun abordaje posterior único se han convertido en la técnicaquirúrgica más empleada en el tratamiento quirúrgico dela enfermedad de Scheuermann10.


Técnica quirúrgica preferida por los autoresEn la experiencia de los autores, los pacientes conenfermedad de Scheuermann pueden ser tratados en su

ug4n

rre, obteniendo una excelente corrección de la cifosis torácicaal y sagital de la columna (A y B).

ayoría mediante abordaje posterior único y artrodesisnstrumentada, junto con la realización de múltiples osteo-omías segmentarias de cierre con el objetivo de provocarna liberación y movilización de la deformidad tal que per-ita su corrección mediante el acortamiento de la columnaosterior. El acortamiento de la columna posterior es posi-le mediante la completa escisión de las apófisis espinosas yas facetas articulares superior e inferior de forma bilateraln forma de osteotomías segmentarias tipo-chevron reali-adas sobre los niveles apicales de la hipercifosis entre losiveles craneal y caudal de la instrumentación8. No creemosecesaria la escisión del ligamento amarillo y consiguientenvasión del canal, a no ser que el ligamento amarillo sencuentre osificado siendo necesaria en este caso su esci-ión para poder liberar y movilizar la deformidad55; con elloe ve reducido el riesgo de lesión neurológica y de sangradopidural durante la realización de las osteotomías. Mediantea técnica anteriormente descrita, los autores han obtenidonos resultados muy satisfactorios en más de 40 pacienteson enfermedad de Scheuermann e hipercifosis entre los 80◦

los 140◦, y con una flexibilidad medida sobre radiografíasn hiperextensión forzada sobre una cuna o pivote de hasta5◦. Ha sido necesario el anadir un abordaje anterior adi-ional, ante la presencia de osificación espontanea del LLA,

la aparición de osteofitos puente localizados en la partenterior de los cuerpos vertebrales en los niveles apicalese la hipercifosis, que podrían ser consecuencia de la his-oria natural de una hipercifosis extrema en un intento deonseguir su propia estabilidad55.

En términos de instrumentación, los autores empleamos


na configuración con 2 barras, fijación craneal medianteanchos pediculares en 3-4 niveles, fijación caudal en 3-

niveles mediante tornillos transpediculares, y 2 conexio-es transversales, una craneal o otra caudal, entre ambas

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Figura 6 Fotografías clínicas posquirúrgicas lateral de pie (A), y lateral en flexión lumbar (B), del mismo paciente varón 2 anosdespués de la cirugía, que demuestran la corrección de su deformidad. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermannp

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roduce una muy alta satisfacción al paciente.

arras (fig. 5). Realizamos osteotomías segmentarias enodos los niveles situados entre los puntos de fijación cra-eal y caudal. La ausencia de instrumentación vertebral enos niveles de osteotomía proporciona un amplio lecho paraa colocación de abundante injerto óseo. La instrumentaciónertebral, ganchos y tornillos transpediculares ha de serolocada antes de realizar las osteotomías, posteriormentee moldean las barras hasta el límite superior de una cifosis45◦-50◦) y lordosis normales, para evitar la sobre-corrección

consiguiente cifosis craneal o caudal a la instrumentación.as barras son aseguradas a los ganchos craneales, y unidasediante los conectores transversales antes de la aplicacióne fuerzas correctoras sobre el brazo de palanca de ambasarras en dirección caudal y reducirlas sobre los tornillosranspediculares caudales. Posteriormente, se realiza unaxtensa decorticación de los elementos posteriores de laolumna y se coloca el injerto óseo. Empleamos injertoseo autólogo procedente de cresta ilíaca para estimulara formación de una sólida artrodesis ósea. En presencia deipercifosis, el injerto óseo colocado se encuentra sometido

fuerzas de tensión y no de compresión, lo que supone unaesventaja mecánica anadida y un incremento del riesgo deseudoartrosis. Durante los 3 meses siguientes a la cirugía,l paciente llevará un cinturón de soporte toracolumbar conirantes para restringir en cierta medida los movimientos de


a columna, y se deben evitar las actividades físicas duranten periodo de 6 meses. En nuestra experiencia la correcciónuirúrgica de la enfermedad de Scheuermann producena muy alta satisfacción al paciente, siendo entre los

espc

rocedimientos quirúrgicos para el tratamiento de laeformidad de la columna, uno de los que más recompensaroduce entre los pacientes (fig. 6).

onitorización medular intraoperatoriaara reducir el riesgo de complicaciones neurológicas, laorrección quirúrgica de los pacientes con enfermedade Scheuermann debe ser realizada bajo monitorizaciónedular que recoja potenciales evocados motores (PME)

somatosensoriales (PESS). Durante la realización de lassteotomías vertebrales, o durante las maniobras de apli-ación de fuerzas correctoras sobre el brazo de palancaara la reducción y corrección final de la hipercifosis, no esnfrecuente que ocurra una disminución en la intensidad deas senales o incluso la pérdida completa de monitorizaciónedular. Si aparecen cambios irreversibles en la neuromo-

itorización se debe liberar la corrección quirúrgica de laeformidad e incluso retirar la instrumentación y concluira intervención. En el postoperatorio inmediato, aunque elaciente no demuestre evidencia de lesión neurológica ena exploración, se debe solicitar una RM para descartar laresencia de compresión medular o de un hematoma10,56.a intervención puede ser repetida entre 7-10 días másarde, una vez que el posible sufrimiento medular se hubieratenuado y la médula restablecido. Durante este tiempo


l paciente permanecerá en reposo en cama. El decúbitoupino en este caso va a ayudar a la gradual liberaciónarcial de la deformidad angular gracias a la relajación mus-ular y las propiedades viscoelásticas de la columna. Cheh

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et al. publicaron un estudio retrospectivo con 42 pacientespediátricos con hipercifosis, sometidos a corrección quirúr-gica mediante osteotomías vertebrales. La incidencia de lapérdida completa de potenciales evocados mixtos durantela cirugía fue del 21,4%57.

ComplicacionesEl análisis de complicaciones publicado por el comité de Mor-bilidad y Mortalidad de la Scoliosis Research Society sobre683 procedimientos para el tratamiento quirúrgico de laenfermedad de Scheuermann realizados entre los anos 2001y 2004, informaba de una incidencia total de complicacionesdel 14,5%. La complicación más frecuente era la infecciónde la herida (3,8%), seguida de complicaciones relacionadascon los implantes (2,5%), déficits neurológicos agudos (1,9%)y muerte (0,6%). La incidencia total de complicaciones qui-rúrgicas era más frecuente en los adultos (21,7%), en compa-ración con aquellos pacientes en edad adolescente (11,8%).Otras complicaciones menos frecuentes eran la obstrucciónintestinal, el fallo intra/postoperatorio de los implantes,pseudoartrosis, la protrusión de los implantes, progresiónde la cifosis, hemotórax, neumotórax, embolismo pulmo-nar y dolor de espalda3,7,17,32,40,41,46,56,58---60. La realizaciónde la intervención quirúrgica en condiciones de hipotensióny el empleo del recuperador hemático han demostrado suutilidad para la disminución de la pérdida hemática intrao-peratoria y limitar la necesidad de transfusión sanguínea.

Selección de los niveles de fijaciónA pesar de estar bien reconocido que una artrodesis dema-siado corta dará como resultado la persistencia o recurrenciade la deformidad45, la correcta selección de los niveles aincluir en la artrodesis sigue siendo uno de las puntos críti-cos en la planificación y corrección quirúrgica, al no existirun consenso acerca de cuáles serían los niveles óptimos defijación3,49,60. El desarrollo de una cifosis craneal o caudal ala artrodesis es foco de atención desde hace relativamentepoco tiempo. La cifosis craneal a la artrodesis se define comola presencia de un ángulo sagital craneal mayor de 10◦ entreel platillo de la vertebra más craneal incluida en la fusión (laprimera vértebra incluida en la fusión) y la inmediatamentesuperior. Igualmente se define la cifosis caudal a la artro-desis entre la vertebra más caudal incluida en la fusión (laúltima vértebra incluida en la fusión) y la inmediatamenteinferior60. Lonner et al.46 en un estudio multicéntrico con78 pacientes incluidos, han publicado una incidencia de cifo-sis craneal a la artrodesis del 32,1% en un rango entre 11◦ y25◦, y de cifosis caudal a la artrodesis del 28% en un rangoentre 17◦ y 28◦.

Los pacientes con enfermedad de Scheuermann confrecuencia presentan un equilibrio sagital global negativodebido al desarrollo de una exagerada lordosis lumbar com-pensatoria. El desarrollo de una cifosis craneal o caudal a laartrodesis debido a una incorrecta selección de los nivelesincluidos en la instrumentación, puede llegar a empeoraraún más un equilibrio sagital negativo ya existente32,46,49.Esta circunstancia podría producir la aparición de dolor


sobre los niveles craneales o caudales a la instrumentación,o la prominencia de los implantes, de tal modo que pudieraobligar a una cirugía de revisión. Para mantener o alcanzar elequilibrio sagital global tras la corrección de la hipercifosis,

Chpi

PRESS13

os niveles craneal y caudal de la instrumentación debenituarse dentro del centro de gravedad. La sobrecorreccióne la hipercifosis torácica puede resultar en la persistenciae un equilibrio sagital negativo de la columna, que con eliempo puede precipitar el desarrollo de una cifosis craneal

la artrodesis. Una extensión caudal de la instrumentaciónue incluya el primer disco en lordosis va a permitir unejor control de la lordosis lumbar pudiendo prevenir

ntonces el desarrollo de una cifosis craneal a la artrodesis.Las más recientes recomendaciones acerca de los nive-

es óptimos a incluir en la artrodesis abogan por incluir ena instrumentación la vértebra final craneal de la cifosis,

la vértebra estable sagital caudal que se define como laértebra cuyo cuerpo vertebral es intersectado por la líneaertical trazada desde la esquina posterosuperior del platilloacro45,46. En un intento de evitar el desarrollo de una cifosisraneal a la artrodesis se recomienda limitar la correccióne la hipercifosis al 50% o menos de la deformidad original32.s importante también conservar la integridad del ligamentonterespinoso y del ligamento amarillo entre la vértebra másraneal incluida en la instrumentación y la inmediatamenteuperior; por lo tanto, la colocación de ganchos sublami-ares o alambres sublaminares como método de fijaciónraneal podría predisponer al desarrollo de cifosis craneal

la artrodesis, por lo que estos deben ser evitados61. Enl caso de planificar una fijación craneal de la instrumen-ación en forma de pinza este puede realizarse por medioe la colocación bilateral de ganchos en las apófisis costo-ransversas con el propósito de preservar la integridad delspacio interespinoso. Las actuales técnicas de instrumen-ación por medio del empleo de ganchos, tornillos y barras,roporciona la habilidad de obtener y mantener la correc-ión deseada.

El equilibrio sagital global de la columna vertebral estántimamente relacionado con la situación espacial de la pel-is y muestra una amplia variabilidad entre los individuos.l objetivo último del tratamiento debe ser el de conse-uir o mantener la correcta alineación de «la cabeza sobrea pelvis». Hasta la fecha existe una evidente carencia destudios que describan y correlacionen los parámetros espi-opélvicos en pacientes con enfermedad de Scheuermannntes y después del tratamiento. Estos podrían llegar a esta-lecer de manera estándar, el cálculo de cuáles serían losiveles óptimos de corrección de la deformidad de formandividualizada.

ivel de evidencia

ivel de evidencia V.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.


onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

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han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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