SEMINARIO NACIONALACTO MDICO

SEMINARIO NACIONALACTO MDICO2

Ministerio de SaludDr. Marino Costa BauerMinistro de SaludDr. Alejandro Aguinaga RecuencoVice Ministro de SaludResponsables de la Organizacn:Dr. Alejandro Velandres - Asesor del Despacho ViceMinisterial de Salud Lic. Ruth Prez - Directora General de la Oficina de Comunicaciones Dr. Augusto Meloni - Director General de la Oficina de Financiamiento,Inversiones y Cooperacin ExternaDrs. Pedro Mendoza, Ricardo Corcuera, Guillermo Fras, Diego Gonzlez y Mario Ros -Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA -BID)Drs. Ariel Frisancho e Ins Romero - Proyecto Generacin de Capacidades en elMinisterio de Salud (MINSA - DFID)

Auspicio:

Oficina de Comunicaciones del Ministerio de SaludProyecto Generacin de Capacidades en el Ministerio de Salud (MINSA - DFID) Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (MINSA - BID)Editores:

Dr. Mario Ros y Lic. Eduardo Arenas.Especial agradecimiento a:Dra. Ada Pastor - Instituto Peruano de Seguridad SocialDr. Jos Caballero - Universidad Peruana Cayetano HerediaDr. Alfredo Benavides - Colegio Mdico del PerDr. Guillermo Garrido - Asociacin Peruana de Clnicas PrivadasDr. Marcial Rubio - Pontificia Universidad Catlica del Per Dr. Jos Piscoya - Universidad Nacional Mayor de San Marcos As como a los ilustres abogados:Dr. Enrique Varsi y Dr. Jos Ugaz.Octubre de 1998 MINISTERIO DE SALUDAv. Salaverry, cuadra 8 s/nTelfono 432-3535, Fax 431-6665 postmaster@minsa.gob.pe http://www.minsa.gob.peJess Mara, Lima-PerNDICEPRESENTACIN7

ACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLO9

Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco9

EL ACTO MDICO,

PANEL N 1EL ROL DE LOS ACTORES 23Posicionamiento institucional del IPSS 25Dra. Ada Pastor 25Las universidades y el acto mdico 33Dr. Jos Caballero 33El Colegio Mdico y el acto mdico 39Dr. Alfredo Benavides 39Posicionamiento de la Asociacinde Clnicas Privadas 49Dr. Guillermo Garrido Lecca 495

PANEL N 2LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS Y EL ACTO MDICO, ASPECTOS JURISDICCIONALES, LA LEY GENERAL DE SALUD59

Los derechos de la persona y el acto mdico61

Dr. Marcial Rubio61

El acto mdico en la Ley General de Salud75

Dr. Diego Gonzalez75

La formalidad del acto mdico: la historia clnica97

Dr. Jos Piscoya Arbail97

PANEL N 3

EL ACTO MDICO Y LA MALA

PRCTICA, NIVELES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL E INSTITUCIONAL111

Aspectos conceptuales relacionados sobre el acto mdico y la mala prctica mdica, la responsabilidad penal113

Dr. Jos Ugaz113

Aspectos conceptuales al dao de la persona en el acto mdico y la responsabilidad civil135

Dr. Enrique Varsi135

PALABRAS DE CLAUSURA151

Dr. Augusto Meloni Navarro151

PRESENTACINl 17 de julio en el local del Instituto Nacional de Enferme- dades Neoplsicas se llev a cabo el Primer Seminario Na- cional de Acto Mdico organizado por el Ministerio de Salud con el apoyo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Saludy el Proyecto de Generacin de Capacidades.Este Seminario marca el inicio de un debate tantas veces poster- gado en el Sector Salud, la responsabilidad frente al acto mdico y los derechos de las personas en los servicios de salud.Se viene desarrollando una ciudadana moderna que busca in- crementar la calidad de atencin de los servicios de salud por la va de los derechos de la persona, esto nos plantea nuevos retos en el ejercicio de la profesin y tambin la revisin de paradigmas en el proceso de nuestra formacin. Esta en cuestin nuestro paradigma de beneficencia y cada vez ms la tendencia es al desarrollo del paradigma de la autonoma.La relacin mdico paciente no es ms de subordinacin y se da entre sujetos que juntos deben de participar en la toma de decisiones con la finalidad de rehabilitar, recuperar, prevenir o promover la salud de las personas. Esta nueva circunstancia de desarrollo del acto mdico nos plantea cambios en la gestin de los servicios de salud y en los procesos de intervencin quirrgi- ca y en el itinerario teraputico que debe realizar la persona.Estos cambios se han visto reflejados en la Ley General de Salud, pero no basta la norma, tambin es necesario el compromiso de los diferentes actores involucrados en el ejercicio del acto mdi- co para elevar la calidad del mismo.7

El seminario ha significado en este aspecto un paso importante en el compromiso de los actores y en su involucramiento para construir alternativas serias y viables.Con el presente documento el Ministerio de Salud quiere presentar las distintas ponencias desarrolladas en el seminario y las conclusio- nes a las que se lleg, con la finalidad que sirva de aliento al debate y a la construccin de alternativas desde la perspectiva de los diferen- tes actores, en el camino de servir cada vez mejor a las personas.Dr. Marino Costa BauerMinistro de Salud

EXPOSICIN INAUGURALACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALESY ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLODr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCOViceministro de Salud9

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ACTO MDICO, ASPECTOS CONCEPTUALES Y ALTERNATIVAS PARA SU DESARROLLODr. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCOViceministro de SaludMuy distinguido seor Director del Instituto Nacional de Enfermeda- des Neoplsicas, Profesor don Rodrigo Travezn. Muy distinguido se- or representante del Colegio Mdico del Per, Profesor Dr. don Alfredo Benavides, distinguidos colegas, distinguidos participantes.Sean estas primeras palabras para darles la bienvenida, en este es- fuerzo que hace el Ministerio de Salud para poder llegar a conclusio- nes importantes sobre el acto mdico y asimismo colocar en su exac- ta dimensin como protagonista, como actor de la salud, a todos los profesionales mdicos.Mejoramiento de la situacin de la salud en los noventasEl mejoramiento sostenido de la situacin de la salud en nuestro pas en la dcada de los noventas, es un hecho reconocido por todos. Han mejorado los indicadores epidemiolgicos y demogrficos correspon- dientes a la mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, la tasa global de fecundidad, los porcentajes de poblacin infantil con pro- blemas de malnutricin, las tasas de mortalidad materna, las tasas de morbilidad de la mayora de enfermedades transmisibles, entre otras.Los grandes logros polticos y acciones sectoriales y extrasectorialesEsta mejora de la situacin de salud es consecuencia de acciones sectoriales, especficamente sanitarias, y tambin es el resultado de esfuerzos extrasectoriales, dentro de los cuales destacan los progra- mas de lucha contra la pobreza, el mejoramiento de la educacin y de las condiciones de vida de las poblaciones ms vulnerables. En el plano de las grandes decisiones polticas, la estabilizacin de la eco- noma al derrotar la inflacin, la pacificacin del pas al vencer al terrorismo destructor y la reinsercin en el circuito financiero inter- nacional, constituyen algunas de las constantes en esta ecuacin de mejoramiento progresivo que se ha mantenido en el Per de los no- ventas.Las Redes de servicios de salud del MINSA, del IPSS y del sector privado, se han ampliado y fortalecido. Tenemos ms servicios y es- tn mejor equipados. El nmero de hospitales centros de salud y puestos sanitarios del MINSA ha aumentado de tres mil novecientos en 1992 a cinco mil novecientos en 1996, y en todo el sector salud, de 4,630 establecimientos en 1992 se aument a 7,306 en 1996.Adems de inaugurarse centenares de nuevos establecimientos, los que ya existan se han reequipado mediante proyectos de inversin en salud y se han fortalecido con ampliacin de turnos de atencin, con fondos del programa de salud bsica para todos.Inversin en tecnologaEl mejoramiento de instrumental y equipos en las Redes del MINSA, del IPSS y del sector privado ha sido notable. El Sector Salud en conjunto -el MINSA, el IPSS y el sector privado- ha invertido cientos de millones de dlares para disminuir el rezago tecnolgico que ha- bamos acumulado durante dcadas.La medicina peruana de la dcada de los noventa ha incorporado equipos de Resonancia Magntica Nuclear, Tomgrafo Axial

computarizado, Tomografa por Emisin de Positrones, Litotrictores de Masa, Ciruga Laparoscpica, Capngrafos, Oxmetros, equipos y tcnicas de laboratorio modernos como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa, etc. Toda esta tecnologa nos permite mejorar el diag- nstico y el tratamiento.Modernizacin de la gestinTambin han sido introducidas una serie de mejoras significativas en la gestin en el mbito de los establecimientos, de los hospitales y de los centros de salud, a partir de innovaciones en las estrategias polti- cas, como la focalizacin del gasto, el seguro escolar gratuito, el ma- yor nfasis en los programas de planificacin familiar y de control de Tuberculosis.Los indicadores epidemiolgicos, las inversiones, y las cifras de pro- duccin hablan por s mismas. Para reconocer algo basta recordar y observar. En este caso, tambin basta recordar y observar para reco- nocer que el avance del sector salud durante los noventa ha sido, gracias a Dios, formidable.Queda mucho por hacerSin embargo, tambin es verdad que como consecuencia de la desinversin acumulada hasta 1990, el retroceso tanto en el IPSS como el MINSA y el subsector PRIVADO haba sido enorme; por ello, y a pesar de tales avances, an queda mucho por hacer.En resumen nadie se atreve a sealar que estamos peor y, aunque tampoco se puede decir que estamos bien, el escenario sanitario de los ltimos veinte aos demuestra concluyentemente que estamos mejor.Paradojas del progresoLo paradjico en esta atmsfera impregnada de la idea que las cosas mejoran, es que el tema que hoy nos convoca est estimulado por elcuestionamiento, el reclamo y la querella sobre la accin de la medi- cina y de la atencin de la enfermedad.Empecemos por sealar que esta paradoja acontece en casi todos los pases. Al respecto un tratadista espaol del tema, el Dr. Fernando Snchez Calero, seala: La medicina, los mdicos y cuantos los ayu- dan al cuidado de la salud, son vctimas en este caso de la responsa- bilidad civil de su propio xito, ya que al observar los pacientes los triunfos que va obteniendo la medicina, frente a la enfermedad, cul- pan con frecuencia al mdico de no haberla vencido y con frecuen- cia los familiares del enfermo ante su fallecimiento no admiten que la muerte es un hecho ineludible y tratan de responsabilizar de ello a quien hizo todo lo posible por evitarlo.No cabe duda que estamos frente a un proceso global de cambios, que debemos comprender y a los que tenemos que responder con inteligencia y con tino.Cambios polticos sustancialesLos noventa han sido un cambio poltico importante en el desarrollo, han surgido nuevos actores polticos y nuevos actores sociales.Han aparecido nuevas formas de representacin ciudadana. Es evi- dente que la legitimidad de la participacin poltica no pasa ahora por las estructuras tradicionales de los partidos polticos ni las for- mas de organizacin gremial clsicas.En los ltimos aos, la poblacin ha ido desarrollando un mayor nivel de exigencia en la calidad de los servicios pblicos que se le prestan. Con el objetivo de cautelar estos intereses y canalizar tales exigencias, se han ido generando, desde el Estado, diversos organis- mos con la finalidad de procesar los reclamos de los usuarios.Defensoras y superintendenciasEn ese sentido, la Defensora del Pueblo ha nombrado un Defensorde los servicios pblicos; se han generado superintendencias de con- trol en los servicios de comunicacin, como OSIPTEL, en el caso del agua la SUNASS y en los servicios elctricos OSINERG.Derecho a exigir calidadLos niveles de exigencia de calidad por parte de los ciudadanos se han visto fortalecidos por el incremento de capacidades educativas y el mayor nivel de informacin que tienen las personas respecto a los servicios que reciben.El ciudadano ha pasado a tomar conciencia que no slo tiene la potestad de elegir a sus gobernantes y ser consultado sobre aspectos del gobierno sino que puede decidir sobre lo que consume y lo que usa. El respeto de los derechos humanos, el respeto a los derechos polticos que permiten elegir y ser elegido cada vez que el gobierno convoca elecciones, se ha extendido al respeto de los usuarios y los consumidores, que se ejercen todos los das, y a cada paso, y sin necesidad de convocatoria oficial. El derecho basado en el inters colectivo, de grupo, ha sido desplazado por el ejercicio de derechos individuales con los cuales se ejerce ciudadana moderna.Las exigencias de mayor calidad por parte de los usuarios, indepen- dientemente de los avances logrados en la mejora de la calidad de los prestadores de salud, han generado el cuestionamiento de las condi- ciones en las que se desarrolla el acto mdico. Los medios de comu- nicacin con creciente frecuencia se vienen ocupando de las denun- cias realizadas por personas que presuntamente habran sufrido da- os en un establecimiento de salud.Exigencias sobre el acto mdicoDe pronto hemos pasado a tener los mismos reclamos que se apre- cian en los pases desarrollados, y este nuevo modo de posiciona- miento colectivo no tiene que ver slo con la calidad global de los servicios, sino con el mejoramiento de la calidad de ciudadana.El ciudadano ha cambiado su relacin con la autoridad. Pero recor- demos que el mdico, como el odontlogo, la obstetriz, la enfermera y todos los profesionales de salud que operan como proveedores pro- fesionales de servicios de atencin, de algn modo somos autoriza- dos y tenemos autoridad para hacer algo que los dems ciudadanos no pueden hacer. Cuando decimos mdico nos estamos refiriendo a todos lo profesionales.La profesin como privilegio conferido por el EstadoEl Estado, mediante la formalidad del derecho, establece privilegios para los mdicos y sanciones para quienes acten como mdicos sin poseer la titulacin debida. Est penado el ejercicio ilegal de la medi- cina.Estos privilegios que otorga el Estado al mdico, no conllevan inmu- nidades ni prebendas sino responsabilidades y obligaciones, exigibles por cualquier ciudadano que se sienta afectado por mala practica o negligencia.La apreciacin del acto mdico, el enfoque que de l hacemos, de- pende de la cultura bajo la cual se analiza y, en consecuencia, se sujeta a consideraciones de carcter tico, legal, social, cientfico, tec- nolgico y cultural. El acto mdico est sujeto al cambio. Por ejem- plo, ahora no es dable una aproximacin al acto mdico centrado en el mdico, el paciente es un actor fundamental.Lex artis ad hocAl influjo de estos cambios en la apreciacin del acto mdico, en muchos pases se ha puesto en cuestin la lex artis ad hoc, que puede entenderse como aquel criterio valorativo de la correccin del acto mdico ejecutado por el profesional de la medicina ciencia o arte mdica- que tiene en cuenta las especiales caractersticas de su autor, de la profesin, de la complejidad y trascendencia vital del actor, y, en su caso, de la influencia en otros factores endgenos estado o intervencin del enfermo- de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal requerida.Problemas por consecuencias indeseables del acto mdicoEste cuestionamiento nos lleva a reflexionar acerca de los problemas que estn subsistiendo para que se produzcan consecuencias inde- seables como producto del ejercicio del acto mdico. Si bien es cierto estos casos no son estadsticamente significativos, pero si generan gran desconfianza de la poblacin en los servicios de salud, pueden afectar la imagen de la institucin y del establecimiento que es un recurso importante porque le asegura legitimidad y credibilidad.La especificidad del acto mdicoEn esta turbulencia de ideas sobre el cambio de apreciacin del acto mdico, conviene mantener el principio de especificidad del mis- mo, para que no sea asimilado incorrecta e indebidamente a una mera relacin extracontractual o contractual, o de arrendamiento de servicios, porque el fundamento de la relacin mdico-enfermo radi- ca en el compromiso del mdico de estar al servicio del paciente y de jams causarle dao.Acto mdico: acto litrgicoEl acto mdico NO es un acto litrgico pero tiene semejanzas que ayudan a comprenderlo.Acto mdico es un trmino aejo, acuado por el ejercicio profesio- nal de la medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litrgico por- que sus actores cumplen un rol para modificar el destino natural de una existencia avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de un episodio generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha la muerte. En este acto los participantes se desprenden de la condi- cin individual de su existencia como ciudadanos comunes y, slodespus de haber cumplido este requisito, el enfermo, aunque sea mdico o juez asume su rol de paciente, y el profesional asume e interpreta su papel de mdico tratante. Como los roles familiares de padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza, resulta difcil instaurar la relacin mdico paciente dentro de los propios familiares del mdico.El mdico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios de su ciencia, plantea un diagnstico como frmula sagrada para conjurar un padecimiento, y despus de ello oficia con su tecnologa todo lo necesario para evitar la fatalidad de un destino. El acto litrgico es competencia del mdico de almas, el acto mdico, del fsicoantes se nos llam fsicos porque atendemos y curamos los cuerpos y no los espritus.Acto mdico: acto jurdicoEl concepto de acto mdico tiene tambin connotaciones de formali- dad y trascendencia del acto jurdico. Se formaliza en una historia clnica, sigue procedimientos pre establecidos y slo puede ser ejecu- tado por personas competentes. El acto mdico precisa un mdico debidamente titulado y colegiado para no ser considerado como vi- ciado o espreo.Acto mdico y honorarios por servicioFinalmente, el acto mdico constituye, en algunos esquemas de pago por prestacin de servicios profesionales, la unidad de referencia para determinar la retribucin econmica como honorarios o como incentivos- De este modo, el acto mdico respalda el pago de hono- rarios.Bases ticas del acto mdicoEl enfoque actual del acto mdico, ha abandonado la actitud paternalista del mdico sobre el paciente, la nueva realidad sanitaria incorpora el rol del paciente y las responsabilidades vinculadas a pro-visin de los medios necesarios para atender la recuperacin de su salud. Este cambio significa disminuir la hegemona del supuesto tico de beneficencia, en donde la accin se subordina a buscar el bien para el paciente, en una relacin en la que el prestador es el nico sujeto y el usuario que no es sujeto se toma como cuasi-obje- to. Aparentemente, el marco doctrinario de nuestra legislacin ha dado paso al principio de autonoma, en virtud del cual el paciente decide y cogobierna el proceso de su recuperacin.Los cambios implican oportunidadNo podemos sustraernos a las condiciones del nuevo escenario, de- bemos tenerlas en cuenta para maximizar sus beneficios y reducir sus perjuicios. Es posible, por ejemplo, orientar esta presin para estimular el desarrollo de una medicina basada en evidencias y para desarrollar la calidad en la atencin de salud. Por el contrario tam- bin puede cautelarse el desarrollo de una medicina defensiva, que eleve significativamente los costos porque abusa de procedimientos innecesarios con la finalidad de redundar en seguridades, o que de- termine prcticas inhibidas que den mayor peso a los riesgos del profesional que a los beneficios que puede servir al paciente.Sobre la base de estas reflexiones podemos intentar algunas alternativas para desarrollar el ejercicio del acto mdico.Idoneidad y competenciaEn primer lugar, el concepto de acto mdico lleva implcita la no- cin de idoneidad y de competencia de quien cumple el rol de mdi- co tratante. Para ello, la sociedad tiene que generar los mecanismos apropiados para garantizar que quienes van a ser actores, es decir prestadores, sean, efectivamente, competentes para realizar satisfac- toriamente el tipo de acto mdico en el cual participan. Este simple enunciado anticipa una serie de medidas para auditar peridicamen- te las competencias exigibles tanto a mdicos generales como a espe- cialistas. Implica un acuerdo entre actores sociales relevantes paraestablecer quin fija los estndares, quin elabora las pruebas de rendimiento y de desempeo, quien audita o supervisa a los rbitros, quin o quienes fiscalizan las violaciones a la norma.Adems de actuar sobre los profesionales ya formados, con ttulo y con colegiacin profesional, tambin hay que actuar en el nivel de formacin de futuros profesionales, es decir del Pregrado Universita- rio, pero diferenciando las consecuencias inmediatas y las de largo plazo en cada intervencin. En el caso de los estudiantes y de las instituciones del pregrado, los mecanismos de acreditacin y evalua- cin en este nivel estn orientados a proteger a los estudiantes de obtener un ttulo que no va a tener vigencia, porque su formacin no garantiza la superacin de las evaluaciones en el mbito de profesio- nal formado. En el largo plazo se garantiza una mejora del recurso profesional.La evaluacin de los profesionales colegiados tiene como efecto inmediato preservar a la sociedad de profesionales que, en el mo- mento de la evaluacin, no cumplen los estndares exigibles. En el largo plazo, los procedimientos de evaluacin terminan por modificar la cultura profesional.Este esquema de divisin de tareas y de responsabilidades supone una atmsfera de confianza, respeto y transparencia entre institucio- nes, el abandono de intereses subalternos de todo tipo y la priorizacin del inters comn debidamente traducido en misiones institucionales concretas.Formalidad y profesionalismoEn segundo lugar, el acto mdico supone una actuacin formaliza- da, me refiero a la formalidad documental. Es imprescindible impul- sar un proceso de formalizacin extendida hasta la universalidad de todos los servicios y de todos los establecimientos, ms all de las instituciones acadmicas, a toda la prctica profesional.Los estmulos para la formalizacin proceden de las leyes y normas que marcan obligaciones, de la conducta ciudadana que exige el res- peto de sus derechos y de la cultura profesional que se transforma instaurando nuevas inteligencias colectivas.Los dos primeros estmulos, el que procede de las leyes y de la socie- dad estn en marcha. La Ley General de Salud, establece cmo no ha de llenarse un certificado de defuncin, y cmo debe formularse una prescripcin. Seala, adems, que la copia de Historia Clnica debe ser entregada al paciente cuando la solicite y que cada accin est sometida a su consentimiento informado.Estos cambios estn en marcha, son, sin duda, ms lentos en las subculturas profesionales, pero tambin se han iniciado las respues- tas adaptativas a las nuevas realidades y las propuestas para impulsar el desarrollo de la profesin bajo estas lgicas.Dignidad como formalidad intangibleEn tercer lugar, el acto mdico conlleva una formalidad intangible, de estilos, de expectativas y de comunicacin apropiada, que impo- nen al acto mdico idneo una majestad, una dignidad, un estilo de respeto consideracin y mutua confianza. Nunca se insistir suficien- temente en el componente no tecnolgico de la atencin, en la sensa- cin de compromiso y de inters, en la demostracin de voluntad real de servir que subyace tras toda buena prctica mdica. Despus de todo, asumir el rol de paciente es practicar un acto de fe, basado en la confianza inicial sostenida por una imagen institucional y un desem- peo profesional que la refuerzan.Control institucional de los procesosEn cuarto lugar, las respuestas son individuales, grupales e institucionales. Por ello las organizaciones deben responder apropia- damente, bajo procedimientos, normas y protocolos estructurados que permitan el control de las situaciones y de los procesos de produc- cin.Finalmente, los mltiples mecanismos de deteccin de fallas y de correccin de errores deben ser incorporados al manejo de la organi- zacin. Tenemos que afrontar el reto de avanzar hacia la calidad total desarrollando buenas prcticas profesionales en el mbito de cada servicio y de cada establecimiento.Deseando que la experiencia en la que hoy participamos marque un hito positivo en el desarrollo del sector salud, declaro inaugurado el Seminario Nacional sobre Acto Mdico.

PANEL N 1EL ACTO MDICO,EL ROL DE LOS ACTORESPresidente : Dr. Augusto Meloni Navarro Relator : Dr. Pedro Mendoza Arana Panelistas : Dra. Ada Pastor (IPSS)Dr. Jos Caballero (Universidad)Dr. Alfredo Benavides (Colegio Mdico) Dr. Guillermo Garrido (Sector privado)2324POSICIONAMIENTO INSTITUCIONAL DEL IPSSDra. ADA PASTORGerente Central de SaludIPSSTraigo el agradecimiento del Instituto Peruano de Seguridad Social por la cordial invitacin recibida. Asimismo, la felicitacin por la ini- ciativa al Ministerio de Salud y ms an la felicitacin que me hago personalmente por la oportunidad de dirigirme ante tan selecta con- currencia.El posicionamiento institucional del Instituto Peruano de Seguridad Social, en su rol de prestador de servicios de salud, est regido por la Ley 26790 y cubierto por la Ley de modernizacin de la seguridad social, as como reglamentado por el Decreto N 009.El Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de sa- lud, prestaciones de bienestar y promocin social y prestaciones en dinero.Las prestaciones de salud en el Instituto Peruano de SeguridadSocialRespecto a las prestaciones de salud, stas comprenden una diversi- dad de acciones. Estn diseadas las prestaciones preventivo- promocionales en donde sealamos la importancia de lo que es laeducacin para la salud, evaluacin y control de riesgos, donde inclui- mos tambin la evaluacin y control de riesgos profesionales, lo que llamamos salud ocupacional y otras actividades relacionadas al obje- tivo de compartir la responsabilidad en salud con nuestros usuarios.Adems de las prestaciones preventivo-promocionales, el Instituto Peruano de Seguridad Social brinda prestaciones de recuperacin que incluyen la atencin mdica recuperativa habitual, tanto ambulatoria como hospitalaria y tambin las atenciones de emergen- cia, da provisin de medicinas e insumos mdicos y servicios de reha- bilitacin. Asimismo, provee prtesis y aparatos ortopdicos de acuerdo a lo que estipula la Ley.Para lograr tal cometido el Instituto Peruano de Seguridad Social cuenta con 318 establecimiento de salud en todo el pas, cada uno de ellos con diferentes capacidades resolutivas, as como hospitales y servicios tambin en las partes alejadas del pas.Tenemos servicios extramurales, una caracterstica de servicios dise- ados que podemos brindar en hospitales de campaa, policlnicos mviles, programas de atencin ambulatoria descentralizada, progra- ma de atencin domiciliaria, que llamamos PADOMI, y, asimismo, tambin proveemos el servicio de transporte asistido en ambulancias para atenciones de emergencia que se llama STAE.Tenemos un Programa Nacional de Transplante de Organos y Teji- dos, un sistema para hacer consultas telefnicas, llamado Al IPSS, Centros de Rehabilitacin, as como programas locales para progra- mas preventivo promocionales.Contamos, adems, con centros especializados como son los centros de hemodilisis, el Instituto del Corazn, el Instituto Peruano de Of- talmologa y el Instituto de Medicina Tradicional, el IMET.Los protagonistas del acto mdicoOrtega y Gasset, expresaba, que el hombre era l y sus circunstancias, igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno. Cuando hablamos de acto mdico nos imaginamos y aplicamos tam- bin la palabra de que es el acto en el que hay dos personas, el que provee el acto mdico de salud y quien solicita el servicio, pero no slo son estas dos personas que participan sino que estas dos perso- nas tienen un escenario y este escenario es justamente el entorno.Debemos pues admitir que no bastan los protagonistas, mdico paciente, para que se configure totalmente el acto mdico sino que hay estructuras y procesos que rodean a ste y que influyen en l.Los problemas del IPSSEl IPSS ha venido pasando por circunstancias financieras muy difci- les en el anterior quinquenio. A partir del ao 90, el modelo financie- ro jug un rol protagnico, sin el cual la marcha de la institucin no hubiera sido viable en los ltimos aos y de no haberlo desarrollado, probablemente hoy no estaramos aqu compartiendo con ustedes este podio.Recuerdo que en el ao 1988, el 30 de agosto en una guardia no tenamos fluido elctrico, no haba agua, no tenamos medicamentos y haba una crisis dentro del Instituto Peruano de Seguridad Social. Comprometidos, viendo la necesidad y el esfuerzo que desarrollabamos, tuvimos que escoger un modelo financiero para poder llegar hasta hoy.Nuestros trabajadores mdicos y tambin no mdicos, han tenido que desarrollar un gran esfuerzo y un gran sacrificio personal para hacer esto posible. La productividad y los rendimientos hicieron visi- ble una demanda creciente del producto y tambin de una poblacin de usuarios que iba recuperando su confianza en el sistema que pro- vea el Instituto Peruano de Seguridad Social, y evidenci una capaci-dad financiera que todava no poda equilibrar las ofertas con las demandas.Este escenario incluy una poltica de reduccin de costos, efectiva, que buscaba corregir el dispendio de recursos en busca de lograr una institucin ms preparada para el enfrentamiento hacia el futuro.Los nuevos procesos en desarrollo en el IPSSNos hemos esforzado tanto que hemos llegado hoy, despus de unos aos, a publicaciones periodsticas en donde se menciona desconcertantemente que hay 1700,000 soles no utilizados. En cir- cunstancias, en que probablemente nos damos cuenta que el equipamiento y otras necesidades, incluyendo honorarios profesiona- les, deberan ser mejorados.Superada esta etapa, hoy estamos trabajando conjuntamente con los gremios en la bsqueda de definir los mejores instrumentos de con- trol de gestin, que optimicen productividad y calidad.Luego de esta breve descripcin del contexto en el que se ha venido desarrollando el IPSS en esta labor, podemos decir que estamos a puertas de iniciar el nuevo siglo y que tenemos mltiples dificultades:Nuestro rol como prestadores de salud frente al acto mdico pasa por asegurar que el mismo se desarrolle y ejecute en el entorno ms propicio y adecuado, de ser posible en condiciones ideales, siempre y cuando la situacin institucional y la situacin del pas as nos lo permita.Para ello es necesario procurar instalaciones que renan todas las caractersticas arquitectnicas que el desarrollo sanitario actual nos exige. Actualmente nos encontramos revisando nuestra infraestruc- tura, nuestros modelos para proporcionar una atencin ms adecua- da a nuestros pacientes, a fin de proceder a reemplazar muchas de ellas, toda vez que fueron acondicionadas, en varios de los casos,para desarrollar actividades de salud pero no fueron edificadas para ello.Un ejemplo de lo mencionado es la carencia, muchas veces, de ascen- sores, de dimensiones apropiadas para poder movilizar camillas, o la falta de rampas que faciliten una pronta evacuacin en caso de si- niestros.Otro hecho importante en el que estamos trabajando arduamente es la organizacin, que ha sido diseada para responder a las exigencias de oportunidad logstica que un servicio de salud demanda, sin pres- cindir siempre que sea posible de las ventajas de la economa de escala.La organizacin muestra cmo hemos ordenado los establecimien- tos de salud. En unas redes de referencia y contrarreferencia, redes de servicio de emergencia, redes de servicio de atencin para el trans- porte asistido de pacientes en estado de emergencia por el STAE.Se hace necesario tambin, optimizar los procedimientos de com- pras y para ello se requiere sistemas transparentes, tener directorios actualizados de los proveedores, cumplir con los cronogramas de licitacin y tener petitorios de medicamentos, instrumental, materia- les y equipos biomdicos. Debemos definir compras centralizadas y descentralizadas.El equipamiento para el ejercicio del acto mdicoEn lo que se refiere a los servicios de apoyo al diagnstico y terapu- tico, es necesario contar con capacidades de ejecucin que garanti- cen distintos grados de respuesta, de modo tal que se pueda adecuar la oferta a las necesidades de los usuarios internos y externos.Los medicamentos, materiales fungibles y no fungibles e insumos deben contar con controles de calidad previos a la compra y posterio- res, en el transcurso de su uso y antes de ser dispensados. Para ello, es necesario contar con el apoyo de reas especializadas.Los equipos biomdicos deben de responder permanentemente a las exigencias mnimas que motivaron su adquisicin, su manejo debe de ser sencillo y el personal debe de estar familiarizado con el mismo. Es necesario, adems, realizar un estudio detallado de todos los pro- cesos a fin de simplificar los procesos de atencin.Normas y protocolizacin de la prestacin de los serviciosLuego de ello, se debe establecer normas que estandaricen estos pro- cesos y permitan resultados ms o menos previsibles. Dentro de ellas son indispensables las relacionadas a indicadores y estndares de rendimiento y calidad, en los que ya venimos trabajando desde hace tres aos.Es til la aplicacin de protocolos de diagnstico y tratamiento, con- tamos con protocolos para el manejo de ayuda al diagnstico, de radio diagnstico, con protocolos para el manejo de emergencias, con protocolos para el manejo de las diez primeras entidades nosolgicas que vemos en consulta externa.Estos protocolos es ideal que sean elaborados siempre por los pro- pios actores de la atencin, para ello se deben brindar las facilidades para acceder al material bibliogrfico necesario.Conduccin institucional y la tica en el acto mdicoEs igualmente importante normar la educacin mdica continua con carcter obligatorio.Todo lo anterior no permite alcanzar los objetivos institucionales si no existen los principios o valores que trasciendan lo material, que estn incorporados dentro de la cultura organizacional y que deben estar resumidos en la misin y visin institucional.La visin es: nos constituiremos en una institucin moderna, eficien- te y competitiva que conserve el principio de solidaridad y se caracte- rice por una alta especializacin y capacidad de resolucin. Al costoms adecuado, entregar en forma amable sus servicios que genere una gran lealtad en sus usuarios y que al cultivar los ms excelsos valores de la humanidad vaya creciendo hasta alcanzar el postulado de la universalidad en la atencin de la salud de la poblacin al cual adherimos.La misin: Somos una institucin de mbito nacional al servicio de la proteccin integral de las familias y empresas peruanas asegura- das. Brindamos prestaciones asistenciales, sociales, econmicas y ase- sora tcnica especializada. Respetamos los principios vigentes de la seguridad social de universalidad, solidaridad y equidad, enriquecindolos con los atributos de una moderna gestin referidos a eficiencia, calidad y calidez.Todos estos conceptos y la exigencia institucional de que se acte permanentemente dentro de los cnones del Cdigo de Etica y Deon- tologa del Colegio Mdico son las nicas herramientas que pueden salvaguardar el rol que les compete a las organizaciones prestadoras de salud en relacin con el acto mdico.Produccin de actos mdicos en el IPSSEn estos momentos debemos mencionar que para una poblacin de asegurados y de derecho habientes, de aproximadamente cinco mi- llones de personas, el IPSS atiende actualmente a 2564,704 consultantes en sus diversos establecimientos y de otro lado, slo respecto de los cuatro hospitales nacionales, Rebagliati, Almenara, el de Arequipa y Chiclayo, existen en los servicios de historias clnicas y archivo un aproximado de cuatro millones de historias clnicas.Todo ello se orienta a la siguiente conclusin: el IPSS produce8975,996 consultas a travs de sus centros asistenciales y si a esa cantidad agregamos aproximadamente el milln de consultas que se brindan a travs de sus servicios especiales, es decir, slo en consul- tas el IPSS est ofreciendo un aproximado de diez millones de aten- ciones lo que implican actos mdicos, a los cuales, a su vez, habraque agregar ms de 300 mil egresos anuales que implican una multi- plicidad de actos mdicos, sin incluirse las sesiones de hemodilisis, ms de 120 mil sesiones anuales, intervenciones quirrgicas, ms de200 mil anuales, 1300,000 sesiones odontolgicas, 1453,000 aten- ciones de urgencia y 425 mil atenciones de emergencia.Esta produccin masiva de actos mdicos se realiza, como se aprecia a travs tanto de atenciones finales como intermedias, en la cual el elemento primordial de dichas prestaciones es el mdico cirujano, en armona con las prestaciones que dan los distintos trabajadores de la salud.Esta es una somera descripcin de cul es el posicionamiento delIPSS, de una entidad prestadora de salud en relacin al acto mdico.En cada una de estas actividades hay riesgo cada da y generalmente es preocupacin de todos los medios de comunicacin sealar las cantidades de actos mdicos en dnde estn los errores.Tenemos la obligacin en conjunto, de dar las normas y poner el cuidado para comprometernos cada vez ms, y en eso estamos, de tener cada vez menor cantidad de errores porque somos conscientes, como dijimos al inicio, de que nunca sabemos de qu lado de la mesa vamos a estar sentados, y cada vez nos comprometemos ms a brin- dar un mejor servicio y en apoyar a los profesionales de la salud para que tengan las garantas suficientes para poder tener seguridad en sus actos mdicos.Muchas Gracias.LAS UNIVERSIDADES Y EL ACTO MDICODr. JOS CABALLERORepresentanteUniversidad Peruana Cayetano HerediaEn primer lugar, quiero agradecer al Ministerio de Salud por la invita- cin a la Universidad y quiero tambin felicitarlos por realizar activi- dades de este tipo, que creo que son bastante tiles para el bien del pas.Vamos a revisar un poco cul es la funcin de la universidad en la formacin de los profesionales de la salud que van a realizar un acto mdico.Empezamos un poco definiendo qu cosa es el Acto Mdico.Definicin de acto mdicoEl Acto Mdico es un conjunto de acciones que recibe el usuario o paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como objeto la recuperacin del paciente y son realizadas por un profesional de la salud.Este acto mdico si bien tpicamente lo realiza el mdico, tambin puede ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llmese odontlogo, obstetriz, enfermera, tcnico, etc.Responsabilidad frente al acto mdicoQuines son los responsables del acto mdico? Vemos que hay tres niveles de responsabilidad.Por un lado, tenemos al profesional de la salud que debe tener la suficiente competencia para realizar el acto. Por otro lado, al usuario que es la parte ms importante de este acto, la responsabilidad del usuario es que debe cumplir racionalmente, dentro de lo que dicta la razn, las indicaciones del profesional de la salud para poder recupe- rar la salud del paciente. Y el tercer nivel es la institucin donde se realiza el servicio, que tiene la responsabilidad de tener las condicio- nes adecuadas para el acto mdico, llmese locales, todo lo que es implementacin de equipos, tiempo disponible para realizar el acto.La universidadAhora, cul es el rol de la universidad? Las universidades en general tienen la responsabilidad de preparar profesionales de la salud con la suficiente competencia para que cuando realicen alguna prestacin de salud, bajo las condiciones adecuadas, la posibilidad de cometer un error significativo que pueda ser catalogado al final como una negligencia o mala praxis, sea mnima, realmente ms ligada al azar o a la natural posibilidad de falibilidad que realmente tenemos como seres humanos.Las universidades tienen una serie de objetivos en la formacin del mdico. Vamos a revisar algunos de ellos, que tienen mucha impor- tancia en la actividad del acto mdico.Un primer punto es que el mdico no debe olvidarse que la medicina es una profesin de servicio y para esto debe tener una actitud de servicio y tener tambin aptitudes para realizar este servicio. Por ms nivel acadmico que pueda tener este mdico, no debe sentirse un ser superior sino realmente debe tener una actitud de servicio y darse al paciente.El otro punto es que el mdico debe atender con eficacia, eficiencia y con un enfoque integral los problemas de salud ms frecuente del individuo, la familia y la sociedad. Debe tener el criterio necesario para conocer sus capacidades y limitaciones.La medicinaLa importancia de este objetivo es que actualmente la medicina est sumamente desarrollada. Hay diferentes subespecialidades y el m- dico no puede ser un todista, debe saber hasta donde van sus cono- cimientos, debe aprender a trabajar en equipo y saber cundo derivar o buscar la ayuda de otros profesionales, ya sean mdicos u otros profesionales de la salud, sean stos nutricionistas o enfermeras.Actualmente el conocimiento cientfico est en un crecimiento exponencial, y si el mdico no tiene una actitud de autoaprendizaje y de continuar su formacin profesional, con el paso del tiempo o a los pocos aos, probablemente lo que va aprendiendo ya no pueda ser aplicable en muchos casos, entonces el mdico debe seguir conti- nuando su formacin profesional, se le debe fomentar el autoaprendizaje participando en programas de educacin continua o de investigacin.El estudiante de medicinaOtra condicin que debe aprender el alumno de medicina que va a terminar siendo mdico es que debe evaluar su desempeo, ya sea en su actividad personal como tambin el desempeo de la institucin donde participa, para poder promover y sugerir las mejoras necesa- rias que faciliten una mejor atencin y mejoren la atencin de los pacientes.La relacin mdico pacienteLa relacin mdico-paciente es una condicin que es muy importan- te recalcar y fomentar en nuestros alumnos. Hay digamos tres niveles de relacin mdico-paciente.Hay una relacin mdico-paciente donde puede haber una actividad autoritaria del mdico, donde el mdico tiene el conocimiento y trata de imponer un tratamiento, muchas veces, sin dar explicaciones lo cual no es lo que uno fomenta en el mdico.Hay otra actitud que es ms bien paternalista donde tambin se im- pone una condicin, pero que realmente no es la mejor manera de tratar a los pacientes. La mejor relacin mdico-paciente es la rela- cin de igualdad. Eso no quiere decir que el mdico por sus conoci- mientos, en lo que es la parte de medicina evidentemente sabe mu- cho ms que el paciente, pero eso no quiere decir que el paciente sea inferior. Por otro lado, si el paciente es una persona muy importante, tampoco es superior al mdico porque su cargo es de suma impor- tancia. Esta relacin de igualdad es primordial para que se realice un acto mdico adecuado.Esa relacin de igualdad en la relacin mdico-paciente es importan- te para conseguir este objetivo, el mdico no debe ser solamente un diagnosticador sino debe adems educar al paciente, debe motivar al paciente o a la colectividad para que participe activamente en identi- ficar sus problemas de salud y en solucionarlos. El mdico realmente debe volcar sus conocimientos para que el paciente entienda su con- dicin y acepte su tratamiento, sin que ste crea que es una imposi- cin del mdico o tome las cosas y no sepa por qu las toma, sino porque se las ha indicado el mdico.Para poder tener realmente una actividad educadora, el mdico debe ser un comunicador de salud que sepa llegar al paciente y comunicar todos los conocimientos que ste necesita para entender su enferme- dad y su tratamiento.tica en la formacin mdicaEl otro punto importante y primordial es la formacin y principios ticos en los estudiantes de medicina, y tal vez sea una de las cosas ms difciles de ensear. La tica no se ensea con una clase terica.La preocupacin de la universidad es tratar de ensear con el ejem- plo, que los alumnos vean en sus profesores una imagen a seguir y que cumplen con los principios ticos.Cuando uno habla de tica hay varios niveles en los cuales actuar. Uno es tener valores ticos o conocer sobre valores ticos, lo cual es muy fcil, o sea, es muy fcil saber lo que est bien o est mal. Uno debe tener adems una actitud tica, lo cual quiere decir que uno quiere actuar ticamente, tiene el deseo de actuar ticamente; y lo ms difcil es tener la conducta tica, donde realmente la conducta que realiza el mdico es realmente tica, es lo que al final se debe conseguir en los profesionales.Recursos escasos para la prctica mdicaEn el Per, por su situacin de pas de bajos recursos, estamos acos- tumbrados a trabajar con escasez de ellos, muchas veces tenemos limitaciones en materiales de trabajo, en exmenes auxiliares; los pacientes mismo tienen limitaciones en recursos por lo que no pue- den costear tratamientos, no pueden costear algunos exmenes.Entonces, en su preparacin, el mdico aprende mucho a trabajar con pocos recursos, lo cual fomenta su capacidad de raciocinio. Cuando estos mdicos, que estn bien formados, trabajan en lugares donde tienen disponibilidad de recursos, son mdicos que sobresalen, pero esta limitacin y esta racionalizacin puede ser una condicin que si se lleva al extremo puede traer dificultades y errores.La conclusin es que, en primer lugar, la responsabilidad del acto mdico no es slo del profesional de la salud, vemos que el paciente mismo tiene una responsabilidad, as como la institucin donde se desarrolla el acto mdico.En segundo lugar, la formacin de los profesionales de la salud no solamente debe basarse en conocimientos. Ya hemos hablado que es muy importante la formacin y educacin del paciente en comunica- cin y en aspectos ticos para poder tener una persona bien formada.El rol de la universidad es preparar adecuadamente a los profesiona- les de salud, para que se reduzca al mnimo las posibilidades de co- meter un error significativo cuando actan bajo situaciones adecua- das, cuando el entorno tambin es adecuado.Muchas graciasEL COLEGIO MDICO Y EL ACTO MDICODr. ALFREDO BENAVIDESPresidenteComit de Etica del Colegio Mdico PeruanoQuiero felicitar de manera muy especial al Ministerio de Salud y a los organizadores del evento al permitir que temas de actualidad, y que constituyen probablemente la mdula y la clula fundamental de la actividad profesional, se debatan.Estamos convencidos que la medicina ha cambiado en los ltimos diez aos. La mayor parte de nosotros hemos recibido de herencia una medicina curativa, probablemente orientada a un aspecto emi- nentemente galenizado y que ha permitido desarrollarnos en este mbito en condiciones lamentables.La modernidad indudablemente ha constituido y constituye para el acto mdico una innovacin, que hoy da permite racionalizar de al- guna manera los escasos recursos con los que nuestro pas cuenta, sobre todo, en las reas de salud.Por otro lado, en representacin del Colegio Mdico quisiera hacer algunas afirmaciones que creo que todos compartimos. El Colegio Mdico es una institucin descentralizada que tiene entre sus alcan- ces algunos objetivos que en su mayora no han sido cumplidos.Los cambios y el ejercicio de la profesin mdicaEmpezamos casi exactamente con el tiempo en que el hombre pis la luna y la tecnologa que se ha desarrollado en los ltimos aos evidentemente nos ha distanciado tremendamente de las condicio- nes del desarrollo mdico sino de desarrollo.Hoy da sabemos que la informtica y la informacin han logrado cambiar radicalmente las condiciones en general de las actividades humanas, creo que la medicina en especial es una de ellas.La tica en el acto mdicoPor otro lado, si ustedes revisan el cdigo de Etica, los estatutos y la ley, todos se reducen a dos cosas fundamentales, una es la preserva- cin del acto mdico en defensa de la poblacin y otro es el desarro- llo propio del mdico.El eje programtico de la carrera es la tica, considerada como la teora de la moral como un fenmeno de actividades que tiene mu- cha relacin fundamentalmente con el proceso cultural y sociolgico del hombre, y de esa interpretacin es que el mdico toma los datos que requiere para que su ejercicio sea adecuado, pertinente y oportu- no.De esta manera, nuestra misin como Colegio y nosotros como cole- giados es de mantener ese espritu y esa contingencia que permita que el acto mdico sea siempre considerado como un acto adaptado a la modernidad y a la proyeccin que le da las necesidades y el desarrollo modernos.Es por ello, que el hombre es el nico primate responsable de sus actos, que conlleva una serie de acciones que tiene que ver muchsi- mo con el desarrollo y el adelanto, tenemos que adaptarnos a la mo- dernidad y tenemos que ir al ritmo de ella para lograr nuestros prop- sitos.Es por esto, hoy en da, todos los miembros de la Orden, todo el sistema tiene que involucrar definidamente actitudes ticas que con- llevan entre otros un pensamiento, que de repente es filosfico y es pragmtico, porque los dems, los pacientes y los dems miembros de la sociedad requieren que el mdico trasunte su nivel.Las universidades, hoy en da, deben tener un eje programtico fun- damentalmente basado en problemas de consideraciones ticas.La negligencia mdica, hoy en da es el fiel, el termmetro y el tema por el cual el mdico es considerado como parte, a veces peyorativa, de un sistema que tiene tantas ineficiencias como tantas otras reas del quehacer humano.La mayor parte del directorio de hospitales, la mayor parte de res- ponsables del sistema se esmeran en ofrecer y en producir situacio- nes que a veces son contraproducentes, con los recursos que tienen no siempre logran ofrecer un acto mdico que tenga las caractersti- cas de equidad, igualdad, universalidad y otras que estn programa- das y bien diseadas y difundidas a nivel del mundo entero.El Colegio Mdico y los aspectos ticosEn el Colegio Mdico, en una ltima reunin que tuvimos hace pocos meses sobre el planeamiento estratgico del problema de la tica, se tomaron dos puntos:Primero, el Colegio Mdico, pese a que es un formidable ejrcito con- formado por 33 mil mdicos registrados, 22 mil de los cuales estamos en plena actividad, sin embargo, con todo ese potencial no tenamos la capacidad de definir algunos puntos importantes de su participa- cin en las toma de decisiones.El Colegio fue descrito como una institucin tradicional y burocrti- ca. Eso impacto enormemente y reconozco que en gran parte el Co- legio Mdico se ha conformado de esa manera. Lo muestran la relati- va mora que tenemos en la respuesta que hay ante las denuncias mdico-ticas o las transgresiones al Cdigo de tica.Y por otro lado, es importante considerar que del presupuesto que tiene casi nada se invierte en acciones relacionadas con la tica mdi- ca. Esta es una realidad que ha llamado la atencin, entonces pode- mos analizar nosotros en el pasado qu hicieron las gestiones, a qu se dedicaron las y por qu el instrumento, el ms formidable del Co- legio profesional del pas no logra arribar a algunos de los niveles que ya debera tener.Esto implica indudablemente que la gestin actual esta haciendo una reforma profunda de las estructuras, fundamentalmente doctrinaria del Colegio Mdico y que reposan no slo en los estatutos sino tam- bin en el Cdigo de tica del Colegio Mdico del Per.En los ltimos meses hemos estado trabajando con un espritu de cambio, orientado a involucrar la tica y la biotica dentro del contex- to que hoy da debe tener. Y en este aspecto hemos logrado hacer una serie de actividades, todas modestas y con una representacin en cantidad bastante magra, pero muy grande en calidad. Porque en los ltimos meses puedo percibir una orientacin de muchos de los cole- gas a tocar los puntos de biotica.Tenemos hoy da trabajando algunos temas, hemos trabajado a nivel del pas descentralizadamente una serie de temas relacionados con biotica, hay una buena respuesta. Hemos logrado hacer un contacto a travs de la OPS con el Captulo de Biotica para Latinoamrica y el Caribe que tiene su sede en Chile, y tenemos la posibilidad hoy en da de implementar una actividad acadmica que permita involucrar a un buen grupo de mdicos a tocar los temas de biotica.La biotica evidentemente es un elemento fundamental para el desa- rrollo institucional. Sera muy difcil si no tenemos estos conceptos de base que logremos tener resultados frente a problemas que hoy pa- decemos.Los puntos que se han tocado anteriormente son insumos para po- der interpretar algunos de los resultados de lo que es el acto mdico.La universidad, la formacin profesional y el acto mdicoEl acto mdico es producido por los profesionales mdicos y encami- nada a la conservacin, fomento, restitucin y rehabilitacin fsica o psicosocial de la colectividad que involucra la prevencin, diagnsti- co, tratamiento de las enfermedades, determinacin de las causas de muerte, peritaje, asesoramiento mdico forense, as como la investi- gacin y docencia clnica en los seres humanos.La universidad peruana, por lo menos hasta lo que va del siglo repre- senta patrones clsicos de docencia cuyas caractersticas, indudable- mente, requieren una reforma profunda. En la medicina, por eviden- cia y las formas de integracin lo ms precozmente posible a las actividades clnicas de parte de los estudiantes de medicina, que involucran el conocimiento de las reas asistenciales as como de las reas ticas y de investigacin son fundamentales.El estudiante debe tener un perfil estudiantil vocacional o un perfil profesional del futuro, que involucre definitivamente reas relaciona- das con la tica, como eje formador, con la investigacin como eje de superacin. No a la investigacin de repente elitista de producir acti- vidad cientfica sino la actitud cientfica del mdico para poder reno- var los conocimientos, y una muy importante de desarrollo de las actividades relacionadas fundamentalmente con su quehacer princi- pal, el de la asistencia profesional.El acto mdico se remonta de repente a las pocas de las cavernas y seguramente se entroniza en Grecia y se convierte en una sofistica- cin que fue muy daina de alguna manera para el paciente. En la edad media, el acto mdico era de repente ms traumtico y ms terrible, porque durante toda esa poca, casi hasta el 900, los proce- dimientos que conllevaban un acto mdico eran verdaderamente agre- sivos en relacin al mdico.Y esto genera estos elementos que hoy en da son parte de la biotica, la historia clnica con todas sus consecuencias y todas sus conclusio-nes, la confidencialidad que tiene caractersticas especiales hoy y la presencia del secreto profesional, que hoy en da requiere de un ma- nejo ms de biotica que desde el punto de vista legal o de cualquier otro, y que creo que es algo que nosotros debemos discutir y que tambin conlleva entre otros al elemento fundamental que es la pres- cripcin mdica. El mdico se ha entronizado probablemente como un nivel dentro de lo que es el acto mdico, como un nivel de tera- peuta que le da ciertas caractersticas y que le llevan un poco al sesgo, porque el mdico a travs del acto mdico no slo debe comportarse como un prescriptor de medicamentos o de procedimientos sino como un experto y las nuevas modalidades que hay de acto mdico lo de- muestran. Hay un cambio que es observable en el acto mdico.Entonces el acto mdico para el mdico, especialmente el mdico peruano como ser humano, est en un contexto en el cual tenemos tres puntos fundamentales: primero, la realidad nacional con todos sus defectos, con todas sus deficiencias, con todas sus virtudes, con todas sus grandezas. Segundo, la produccin irracional de profesio- nales en nuestro pas que no solamente tiene que ver con el nmero, que esto todava podra ser controlado de acuerdo a una redistribucin del mdico dentro del contexto nacional, sino tambin con la baja calidad de algunas universidades y, tercero, el hecho que algunos mdicos ven en la educacin mdica un fin de lucro y no otro, el que debe ser, el que la universidad conlleva.Esto implica la capacitacin continua, esto es un enorme captulo, que solamente a travs de la recertificacin racionalizada sin toga y sin birrete, con caractersticas humanizadas del acto mdico permiti- rn que ste alcance los niveles necesarios.Y por otro lado, definitivamente, estamos sujetos a las normas que son las que debemos conocer y que debemos desempear a lo largo de nuestra vida a travs de la constitucin, de los cdigos sanitarios, los cdigos de tica del Colegio Mdico, los cdigos universales segu- ramente podremos alcanzar un acto mdico impecable en lo que las necesidades obligan.Y ac hay tres puntos fundamentales que ya se han tocado y que slo son para remarcar: el aspecto tico, el aspecto tecnolgico y el aspec- to social. Los estudiantes de medicina siguen estudiando pensando en el aspecto curativo de su actividad. Sin embargo, dentro de los aspectos ticos lo positivo es que permiten siempre valorar el acto profesional como un acto que an sigue siendo litrgico.Y por otro lado, los aspectos tecnolgicos meramente asistenciales que son buenos, que recetan, que curan, y que hoy en da el concepto de cura y de alivio han entrado a tallar como elementos fundamenta- les y que conceden estos tres elementos que todos perseguimos y que no podemos negarnos como seres humanos y profesionales que son el prestigio, el dinero y el poder.Y por otro lado, en los aspectos sociales, entre uno de los aspectos ms importantes est el del beneficio de la comunidad. Este es un elemento fundamental que es parte fundamental del desarrollo m- dico. No habr acto mdico mientras no se considere y se conciba a la sociedad en su conjunto como elemento fundamental del objetivo de nuestros esfuerzos.Los factores extrnsecos e intrnsecos del acto mdicoAc hay algunos factores determinantes, podemos clasificarlos en fac- tores extrnsicos e intrnsecos. Dentro de los intrnsecos tenemos la estructura de las organizaciones, depende de cmo son, a dnde van, el liderazgo mdico, la deshumanizacin de la relacin mdico pa- ciente que son evidentes. Hay una serie de efectos tecnolgicos que no permiten otro tipo de acercamiento.Los procesos de desmoralizacin del mdico, esto es un factor impor- tante que el Ministerio de Salud y las instituciones proveedoras de salud deben considerar. Nosotros cada da nos rebajamos ms en el nivel profesional, no digo que las otras profesiones de salud, ni las otras profesiones peyorativamente puedan tener menos alcances, sinembargo, se nota, se siente en toda la profesin mdica una disminu- cin enorme a este respecto.Dentro de los valores extrnsecos, indudablemente hay lo que noso- tros ms o menos podemos percibir en lo que son las condiciones del ambiente de trabajo y eso depende de la obsolescencia, de la sofisti- cacin y tecnologa que hoy da ofrece en resonancia magntica por un programa entero de cualquier rea manejable de la atencin pri- maria o de las atenciones de ms complejidad, los conceptos de soli- daridad y competencia que son indudablemente relacionados tanto por el Ministerio como por los Colegios Profesionales, en especial el Colegio Mdico.Analicemos algunos de los puntos dentro de las condiciones del am- biente de trabajo. Hay indudablemente lo que denominamos la infra- estructura inadecuada y obsoleta. Cada cinco aos los aparatos pier- den vigencia y las casas que producen estos elementos asumen sus costos y esto trastoca todo el proceso del acto mdico, la dificultad que existe para lograr estndares en un pas tan variopinto, tan diver- so, tan culturalmente diferente.Las limitaciones para el ejercicio de la docencia y la investigacin, este es un elemento fundamental. La docencia y la investigacin es- tn ligadas al quehacer mdico y deben involucrarse desde los prime- ros aos de formacin profesional.La desnaturalizacin del acto mdico, donde la prdida de la capaci- dad del mdico para enfrentar problemas por una serie de razones, la incapacidad de superar paradigmas que estn firmemente estableci- dos en la mayor parte de nosotros y que no nos permiten, a veces, avizorar los cambios que se requieren para alcanzar algunos niveles. Y la presin institucional, esta es una cosa fundamental, la presin institucional para alcanzar la productividad, el gran dios del ltimo siglo.Relacin mdico-pacienteLa deshumanizacin de la medicina como parte de la relacin mdi- co paciente se puede definir entre estos elementos como son, hay una distorsin de objetivos, los dirigentes, las dirigencias, los elemen- tos, los funcionarios tienen una visin de la medicina y nosotros los mdicos tenemos otra visin de la medicina y los pacientes tienen otra visin de la medicina y la comunidad en general tiene otra visin de la medicina. Se requiere de una comunicacin social muy podero- sa que pueda alcanzar para que estas visiones sean ms o menos homogneas.La visin curativa del mdico viene de hace siglos, hoy en da existe la tendencia del mdico a pensar y repensar que no solamente el mdi- co cura, sino alivia y es asesor de otras reas. Hay hoy da muchsimos profesionales de la salud interesados en la administracin, en la ges- tin, cosas tab, que para los mdicos era casi una violacin de su decisin personal. Haba una resistencia tremenda para involucrarse en condiciones gestionarias que son las que benefician directamente el acto de la salud, el acto mdico.La prdida de las cualidades humanas del acto mdico, hoy da cada vez somos ms tecnolgicos, hoy da se pretende y con buenos resul- tados hacer teleconferencias o teleconsultas que evidentemente vio- lan el Cdigo de Etica pero que son de profunda trascendencia, el acto mdico tiene que haber cambiado, definitivamente.La cosificacin de los pacientes, la numeralizacin de los pacientes. El paciente como un rgano y no como un todo. Los sistemas, los programas que no piensan en el paciente en sus efectos y sus tras- cendencias que son fundamentalmente de orden sicolgico social.Las prioridades gestionarias que se autoimponen los sistemas, evi- dentemente con los objetivos muy claros y muy concretos y muchas veces utilitarios.Y, por ltimo, la profesionalizacin y tecnologa que se ha menciona- do donde existe indudablemente un tremendo despliegue de lo que es la automatizacin, que conlleva igualmente a una sofisticacin de los procesos que son inalcanzables por nuestros criterios y nuestra preparacin, y por ltimo, los costos inalcanzables de la medicina moderna.De esta manera, hemos podido observar algunos de los puntos tras- cendentes de lo que es el acto mdico, reitero mi felicitacin a los organizadores, espero que de estas acciones podamos sacar conclu- siones que sean verdaderamente valederas.Muchas gracias.POSICIONAMIENTO DE LA ASOCIACIN DE CLNICAS PRIVADASDr. GUILLERMO GARRIDO LECCAPresidenteAsociacin de Clnicas PrivadasAgradezco a los seores organizadores del evento por la invitacin y al mismo tiempo los felicito. Espero que ste sea el inicio de nuevos seminarios sobre temas tan importantes como por ejemplo, lo que acabamos de escuchar del representante del Colegio Mdico, sobre tica y que tiene puntos sumamente candentes y los deberamos revi- sar peridicamente para la salud mental del mdico.El ttulo dice El rol de los actores, con la venia de los organizadores me gustara cambiar el trmino actores por el de proveedores, tenien- do presente que hoy el llamado acto mdico ha dejado de ser una accin aislada para convertirse en la compleja operacin proveedor usuario financiador.El contexto de desarrollo del acto mdicoEsta transformacin es parte de los cambios socio-econmicos en los que se ha visto envuelto el mundo principalmente despus de la Se- gunda Guerra Mundial.Hay que reconocer que en este cambiante universo, en el que nos ha tocado vivir precipitadamente, la atencin de los servicios de saludcontemplado de manera global se ha visto asaltado por tres grandes problemas, no slo aqu sino en el mundo entero, lo que obliga a efectuar cambios radicales para poderles dar solucin.El primero de stos, es el costo de los servicios. Los problemas son principalmente el incremento de los costos de los servicios, que se debe en gran parte al crecimiento demogrfico. En el Per, nos he- mos duplicado en 32 aos. El progreso y cambios tecnolgicos en el diagnstico y tratamiento que ya se ha mencionado. Y, en tercer lu- gar, la mayor expectativa y una mayor demanda del usuario por una mejor educacin sobre su salud y la demanda sobre los servicios.El segundo, es la restriccin de las fuentes econmicas, tanto guber- namentales como particulares, obedeciendo a teoras y tendencias polticas modernas.Y, en tercer lugar, el problema es la confrontacin de los resultados de los servicios de salud, como elementos de inversin que han fraca- sado y que no han mostrado en ningn momento un autntico pro- greso en la salud pblica. No han mejorado la salud de la poblacin significativamente para el dinero invertido.Se demostr una incompatibilidad fundamental entre los suminis- tros del recurso del sector y en la satisfaccin de la demanda en los servicios.El IPSS, por ejemplo, en ms de 60 aos slo atiende al 22% de la poblacin y tiene una reserva de ms de 1700,000 soles, con una gran parte de su infraestructura ociosa, y sin embargo, hay una gran poblacin no servida.El Ministerio de Salud tiene tambin reas y tiene tambin zonas de gran demanda y otras con infraestructura ociosa. Existe, pues, un verdadero caos dentro de lo que son los servicios de salud.Pero, veamos al proveedor, es decir al profesional mdico que es el que me corresponde dentro de todo esto. Qu papel juega?Dejemos la organizacin financiera y estructura del sistema porque le toca a la poltica del Estado, pero tengamos presente que el mdico siempre cumpli su papel de cuidar y sanar al enfermo, que es para lo que fue educado. Pero, esto no quiere decir que no tengamos voz y voto en cuanto se refiere a ese cuidado del paciente y lo qu hay que hacer para mantener al ciudadano sano y produciendo, vale decir en la medicina preventiva.Los sistemas de servicio de salud en el PerCon estos problemas por delante hemos tenido tres grandes sistemas de servicio de salud, con un sinnmero de variantes, segn las cir- cunstancias que acontecieron en el Per. Estos sistemas estn en prueba y en ejecucin porque an no se encuentra la solucin a todos, pero las mencionar para ver al mdico en las prestaciones de servicios de salud.El primero es el sistema Beveridge, tambin llamado sistema esta- tal, nacional o simplemente sistema de salud. Est financiado por el presupuesto general de la Repblica y por impuesto directos o indi- rectos. Hay una cobertura total, un control gubernamental, fondo so- bre el presupuesto respectivo, infraestructura hospitalaria pblica, algunos hospitales pblicos, algunos especializados privados, bajo contrato y los pases ejemplo son Inglaterra, Italia y Suecia.El mdico ah est asalariado por determinado nmero de horas, algunos privados o por contrato. No ha dejado de existir un pequeo sector privado dentro de este sistema. Por ejemplo en Inglaterra, donde evidentemente la poltica de Margaret Thatcher hizo grandes cambios dentro del sistema, con tendencia de darle mayor cabida al sector privado.El sistema privado, mal llamado tambin neoliberal, la financia- cin es de fuente privada y de libre competencia entre las personas o empresas y en la mayora de los casos los empleadores cubren el costo segn la planilla. La cobertura es limitada a la pliza seleccio-nada, y hay tambin seleccin adversa, es decir se selecciona ciertos tipos y se excluye otros de mayor riesgo. El riesgo se selecciona den- tro de las plizas al asegurado.El control es privado o mixto, dependiendo de la financiacin. Los fondos son particulares y la infraestructura privada, contratada o de pago por servicios. Los pases ejemplo son Estados Unidos y Chile. Esos son tpicos, sobre todo los de Estados Unidos y Chile. An en Estados Unidos tienen ya ms de veinte tipos diferentes de sistemas y dentro de ellos hay ms de 300 variedades de servicios de los siste- mas MHO, PPOD y una serie de otros que aparecen segn las cir- cunstancias de cada Estado.El mdico aqu trabaja por tarifas prospectivas renovables peridica- mente. En algunos hay pago por servicio. Hay libertad de escoger su mdico y hospital. La libre competencia juega un papel importantsimo dentro de este sistema.Y por ltimo el sistema bismarkiano, conocido tambin como el hbrido, por ser hasta cierto punto una mezcla de los dos anteriores. Esta financiada por un determinado porcentaje del salario y la plani- lla a que contribuye el empleador y el empleado. La cobertura es total, el control es autnomo o tripartito. Fondos de las aportaciones de los contribuyentes o partes integrantes del sistema. La infraestruc- tura en la mayora es privada o contratada, algunos tienen propia. Los pases ejemplo son Holanda, Francia y Japn. Los mdicos son asalariados a tiempo completo y parcial.La existencia de varios sistemas y muchas veces la combinacin de stos para tratar de satisfacer la demanda, demuestra que no existe un modelo perfecto en el mundo, ni tampoco podr tenerse un siste- ma puramente privado o puramente pblico, ya que el primero es sumamente oneroso para todos e injusto para los que no pueden pagar, y el segundo es un deber social ineludible y una obligacin solidaria y de equidad, que el gobierno est obligado a atender en la mejor forma y la sociedad a contribuir y mantener.Sistemas de Pago. Son muchos los sistemas y seguros de salud que calculan los gastos del mdico, incluyendo lo que el usuario desem- bolsa como franquicia o pago deducible, etc., que vienen a ser los mecanismos de control sobre la demanda de los servicios que esta- blecen las financieras y, por otro lado, existen los honorarios que generalmente se aportan o pactan previamente.Sobre los primeros, slo las financieras tienen el control, mientras que sobre los segundos debemos llegar a un acuerdo peridico que desgraciadamente en este pas, por lo general, son unilaterales e impositivos. A esto es a lo que me quiero referir.Dentro de cada uno de los sistemas de seguro debemos separar dos grandes categoras: los retrospectivos y los prospectivos.Los primeros, poco a poco han ido desapareciendo y los segundos son los que subsisten. Ya que las financieras requieren fijar sus presu- puestos de donde deben salir los clculos de las primas y que es hoy la modalidad predominante.En la ltima dcada, los economistas al tratar de ajustar las finanzas de los Estados se han ido introduciendo en las ciencias sociales debi- do a los gastos que stas representan dentro de la economa estatal y consecuentemente han tocado la medicina, convirtindola en una mercanca ms, incluyndola en el mercado y midiendo el dinero invertido contra el beneficio obtenido. Y a decir verdad, al analizar y comparar los resultados de la salud de la poblacin no han ido pare- jo. La desigualdad acusa injusticia y frustracin.Por eso, todos estamos de acuerdo en corregir el desbalance. El pro- blema viene ahora, cmo?Dentro de los sistema de salud mencionados se han presentado una serie de mtodos y claro est, mejor funciona donde mejor se adapte, segn las circunstancias de cada pas, dando lugar a la aparicin de muchas modalidades, pero con la tendencia egosta innata cada uno defiende a ultranza la preservacin de su mtodo sin querer cambiaren gran parte, siguiendo el instinto conservador que tenemos, pero las cosas no son as y el cambio y la evolucin, sin llamarla moderni- zacin no se puede dejar de atender, ni tampoco se puede detener, viene de todas maneras.Lo sucedido en el PerVeamos suscintamente lo que ha sucedido en el Per. Cuando naci aqu la seguridad social para la poblacin asalariada fue un sistema netamente bismarkiano, pero como he dicho con una modalidad, porque no haba un sector privado lo suficientemente capaz de so- portar esta sbita y creciente demanda de los servicios.El sistema cre su propia infraestructura y adems absorbi el rubro de pensiones, generndose as una modalidad sui generis y complica- da. La gran mayora de la poblacin y de los indigentes eran y an son atendidos por el Ministerio de Salud, y una minora que no llega al 18% por el sector privado.As ha venido funcionando por muchos aos la atencin de la salud en nuestro pas, hasta que despus de la II Guerra comenzaron a presentarse los factores que han invadido la ciencia mdica y sus servicios y tanto aqu como en el mundo entero que obligan a efec- tuar cambios para mejorarla.El sector privado, aunque yo dira que se est volviendo un factor dependiente, ha venido sufriendo una profunda transformacin, ha dejado de ser netamente privado en el sentido de la independencia y su clientela es prcticamente dependiente de las compaas de segu- ros y autoseguros surgidos para poder hacer frente al creciente costo de la atencin, primordialmente a la teraputica, vale decir, a los pre- cios de los medicamentos, a los mtodos de diagnstico, al gasto hospitalario, mucho ms que al honorario mdico.Situacin actual del acto mdicoEl acto mdico es hoy malbarateado, primero por el subempleo de laprofesin y tambin por el desempleo, porque muchos son los cole- gas que por falta de trabajo aceptan honorarios, que si se le puede llamar as son de miseria, porque la necesidad que tienen es grande.Segundo, por la falta de seguridad en lo econmico frente a los pre- supuestos respectivos que las compaas presentan, no somos capa- ces de mostrar unidad.Tercero, el cabal cumplimiento del Cdigo de tica y deontologa de nuestro Colegio Mdico, pero, el principal motivo de la baja cotiza- cin de los honorarios del acto mdico es el hecho que al caer el seguro de salud en manos de las compaas de seguros generales, y al verse stas frente a una nueva rama como algo necesario y tener que vender plizas de seguro de salud, sin saber exactamente de que se trataba y lo complejo que es el tema, han querido simplificarlo sin comprender bien lo que vendan, tratando de reducir gastos, desco- nociendo procedimientos, objetando tratamientos, olvidando que lo que aseguraban era la salud de las personas y obligando al mdico a tener que disfrazar mtodos y sistemas en bien del enfermo y no en perjuicio de la compaa, como ellos creen.Viene aqu el penoso tema de las revisiones y auditoras de las com- paas de seguros, en el que la Asociacin ya se ha presentado al Colegio Mdico con el fin de constituir un tribunal, porque la decisin de las compaas de seguros es totalmente unilateral. Las clnicas y los hospitales particulares acatan la decisin de las compaas de seguro sin tener ninguna autoridad, ni tampoco un tribunal al que acudir que sea dirimente.Por eso, hemos acudido al Colegio Mdico con el afn de que se constituya una autoridad a la que se pueda apelar, que est constitui- do por un miembro del Colegio Mdico, ms los especialistas de las sociedades en cuyo mbito el problema surja, adems un represen- tante de la clnica, as como un representante de la compaa de seguros para poder deslindar responsabilidades en casos que son obviamente errneos.Es por eso que esperamos muy pronto tener una respuesta y poder ver nuestras ansias satisfechas, porque tenemos un problema suma- mente serio con algunas de ellas, a tal punto, por ejemplo, que las compaas de seguros no reconocen el pago de anlisis, que son normales, porque dicen que por qu se pidi un anlisis si es normal.A ese extremo hemos llegado. Los mdicos no podemos seguir ejer- ciendo una profesin ni cuidando al enfermo bajo estas reglas, por- que restringir el acto mdico?, cuando se acta con honestidad, se favorece la salud del asegurado.Los costos y la distribucin de los ingresos en el sistema de segurosBien deca un editorial de los anales de medicina interna del Colegio de Internistas de los Estados Unidos: si es verdad que se ha trado una mejor eficiencia y reducido en el gasto, tambin es verdad que se ha trado una creciente sensacin de que un profundo error est afectando la medicina. Ms an la fijacin de tarifas para estos actos mdicos es para satisfaccin de las financieras e injusto para el mdi- co. Esto ha movido las races de la profesin, hasta la tica se ha visto afectada.As deca un comentarista sobre el tema. La tica mdica y la econo- ma mdica estn en creciente conflicto y yo aadira por culpa del maltrato del acto mdico.Si examinamos el destino de los ingresos, como lo hemos hecho en la Asociacin, y cogemos para ello, una clnica que estrictamente se mueve sobre seguros, encontraremos que el 99% de su movimiento es a base de seguros y autoseguros.La estructura de gastos esta compuesta por impuestos, pagos de medicamentos (farmacia), hospitalizacin y honorarios. El objetivo de las compaas de seguros ha sido reducir los gastos en honorarios y

hospitalizacin, jams han discutido lo que se gasta en farmacia y en impuestos.Lo ms trascendental para la solucin integral del problema de los servicios de salud es la dacin de una ley de seguros de salud y la adopcin de las empresas prestadoras de salud en la realidad nacio- nal, ya que estas ltimas no podrn funcionar eficientemente sin cam- bios sustanciales, mientras tanto el acto mdico no podr ser consi- derado como un acto digno.Muchas gracias.58

PANEL N 2LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS Y EL ACTO MDICO, ASPECTOS JURISDICCIONALES, LA LEY GENERALDE SALUDPresidente : Dr. Guillermo Fras Relator : Dr. Mario Ros Panelistas : Dr. Marcial RubioDr. Diego GonzlezDr. Jos Piscoya5960 LOS DERECHOS DE LA PERSONA Y EL ACTO MDICODr. MARCIAL RUBIOProfesorFacultad de Derecho Pontificia Universidad CatlicaEsta es una exposicin desde la perspectiva de un abogado.He tratado de considerar los derechos que de diversas maneras inter- vienen en lo que uno podra imaginarse como la relacin entre el mdico y un paciente, entre el mdico y un ser humano que debe ser atendido por l.Indudablemente, los matices y la variedad de situaciones que pueden presentarse solamente podrn salir a la luz de un debate creativo y crtico entre abogados y mdicos.Hay aproximadamente doce derechos establecidos en la Constitu- cin y en el Cdigo Civil. La Ley General de Salud hace un detalle muy especfico de ciertos derechos en su ttulo preliminar.Derecho a la vida y la saludLos dos primeros son el derecho a la vida y el derecho a la salud. Entre mdicos yo no voy a pretender pontificar sobre estos derechos, que ustedes conocen con toda seguridad, con mayor detalle..Uno tiene, desde el punto de vista del derecho, derecho a la vida oderecho a la salud, pero no tiene un derecho sobre su vida y un derecho sobre su salud. Es decir, tiene derecho a mantenerlos pero no a terminar con ellos.Este es un aspecto en el cual la prctica mdica puede tener infinitas conexiones con la realidad, cuando alguien est protegiendo su vida o protegiendo su salud y cuando alguien est disponiendo de parte de ello.Derecho a la integridadHay otro derecho establecido en la Constitucin y tambin en CdigoCivil que es el llamado derecho a la integridad fsica.Desde el punto de vista jurdico, este derecho tiene cuando menos tres contenidos. Tres contenidos que la doctrina del derecho conside- ra indesligables, unidos entre s, aunque probablemente los ha ido tomando prestados de las ciencias mdicas, uno tras otro.El primero es que las partes del cuerpo permanezcan en el cuerpo, as de simple. Seguramente partes del cuerpo es un concepto picapedresco frente a Uds., pero Uds. tendrn muchas maneras espe- cficas de llamar a las partes del cuerpo, rganos, tejidos, en fin, sabe Dios.Pero, un primer sentido que en el derecho tiene la integridad fsica, es que la persona dentro de lo posible debe mantener en su cuerpo todo aquello que naturalmente le pertenece a l.Hay una segunda dimensin que se toma en el derecho, no basta con tener las partes del cuerpo, hay que tener tambin las funciones. Uno puede mantener todas las partes pero perder ciertas funciones artificialmente. La idea es que la integridad fsica tambin mantiene esas funciones.Y una tercera idea en la integridad fsica, es que esto tiene una pro- yeccin en el tiempo, que obviamente se va perdiendo calidad confor-me la edad de la persona avanza y crecen otros factores que atentan contra todas las posibilidades somticas que tiene una persona des- de el inicio de su vida, pero la idea es que adems en el tratamiento con la persona, esas habilidades, capacidades, partes, funciones per- manezcan con la persona tanto como sea posible.Derecho a la buena reputacinHasta aqu unos derechos casi materiales de la persona: la actividad fsica, la vida y la salud no son slo materiales, pero digamos que tienen una traduccin material.Ahora, me quisiera referir a derechos que estn un poco ms aleja- dos de los que en la medicina y tal vez tambin un poco ms lejanos de la reflexin usual de una persona que ha estudiado derecho.Uno de ellos, es quizs, el derecho a la buena reputacin. El derecho a la buena reputacin consiste en que yo tengo derecho a que los dems tengan una buena opinin de m. La persona recibe un agra- vio en su derecho a la buena reputacin no solamente cuando se miente sobre ella, cuando se le asigna un defecto que no tiene sino tambin cuando se dice pblicamente un defecto que la persona tie- ne, pero que no debiera saberse, porque permanece en la esfera nti- ma de la persona.Aqu hay una conexin muy estrecha con otro derecho que vamos a ver despus, que es el de la intimidad. La intimidad protege casi esa informacin.La buena reputacin protege a la persona de la apreciacin que los otros hagan de ella.Generalmente divulgar algo cierto o falso que desamerite esa acredi- tacin que los dems hacen de uno ser pues, al margen de que sea cierto o falso, un agravio a la buena reputacin.El profesional de medicina estar vinculado con veinte mil detallesque cada uno de nosotros tiene y que podran malograr su reputa- cin, tanto en general como en aspectos especficos, como por ejem- plo, el aspecto laboral o en fin muchos otros de la vida cotidiana.Derecho al honorEl derecho al honor es el derecho de la propia valoracin de la perso- na. Nosotros solemos usar el derechos al honor como el derecho a la buena reputacin, es decir, el derecho al honor ante los dems, pero en el derecho se distingue el derecho al honor y el derecho a la buena reputacin, en el texto de la Constitucin y en el texto del Cdigo Civil tambin.El derecho al honor es un derecho a la propia valoracin. Es un derecho subjetivo de la persona para s misma. Es su autovaloracin.Cuando se hace o se dice de manera que la persona pierda esa valo- racin de s misma, entonces estamos afectando su honor.La forma ms extendida de afectar el honor de la persona es humi- llarla, de tal manera que ella se avergence de s misma.Una mujer violada, por ejemplo, en el derecho, es el caso tpico. La violacin generalmente no ocurre delante de las personas, pero no hace falta que ocurra delante de alguien, basta que suceda el hecho para que la persona afectada sienta una desvalorizacin, al margen de que pueda o no evitarlo, en fin, de que sea una circunstancia completamente ajena a su voluntad y an a sus previsiones.Es no solamente el dao sino la desvalorizacin que la persona sufre de s misma en su autoapreciacin.Un mdico puede tirar al piso el honor de una persona, obviamente con slo contar qu tiene determinada enfermedad. Este es uno de los aspectos que es ms complicado en la discusin entre el derecho y la medicina a propsito del acto mdico.Derecho a la identidadOtro derecho que est vinculado a esto, es el derecho a la identidad que la persona tiene a identificarse consigo mismo. No es en este caso la valoracin que los dems tienen que es la buena reputacin, no es su autovaloracin, es su autoidentificacin.Es como si nosotros le borrramos su nombre, si nosotros le borra- mos el nombre a una persona, le prohibimos usar su nombre, le quitamos el nombre, la persona ya no tiene identidad ni consigo mis- ma ni en la relacin con los dems.Pero la identidad de la persona es mucho ms que eso. Va desde sus rasgos fsicos. Yo me identifico porque tengo una nariz grande, por- que tengo cejas de tal tipo o por lo que fuera, hasta porque yo creo en estas cosas. Mi religin es una manera de autoidenficarme tremenda- mente potente. Probablemente ms potente que el tamao de mi nariz.El derecho a la identidad en los diversos aspectos no puede ser toca- do porque es un derecho de la persona.La medicina, indudablemente, tendr muchsimas formas de acercar- se a la identidad de las personas, desde el punto de vista anatmico, de imagen, de funcionalidad y an de probabilidades de realizacin o de capacidades de realizacin.Este es otro inmenso campo, como el derecho al honor en el cual slo podemos decir un prrafo y dos ms. Un prrafo escrito y dos ms dichos, pero es un mundo abierto a la forma como se realiza la relacin entre un ser humano y un mdico. Como una relacin entre un ser humano y su profesor o cualquier otro.Derecho a la libertadOtro factor que puede ser alterado o tocado en el acto mdico es la libertad.En derecho hay muchas definiciones de la libertad. Hay una libertad tica, hay una libertad religiosa, bueno, muchas.En el derecho nosotros osamos decir que la libertad consiste en de- terminarse por s mismo, teniendo como nicos lmites los estableci- dos dentro del derecho, digo del derecho porque el derecho puede ser la ley de hecho, es la ley, pero no slo es la ley.El derecho es muchas ms cosas adems de la ley, son principios generales, reglas universales, uno se choca con los principios genera- les; por ejemplo, para tocar un tema que yo conozco vinculado a la medicina, aunque obviamente habr muchos ms vinculados a la medicina, cuando hay un vientre alquilado para gestar un nio y en- tregrselo a otra persona, quin ser la madre legal?, si a pesar de que hay contrato y eventualmente un pago, esa madre que dio a luz dice no, este hijo es mo y me lo quedo.Entonces, esto es una cosa que no se puede resolver con las leyes, entre otras cosas, porque las leyes no han previsto esta posibilidad, por lo menos en el Per. No la haban previsto en el sistema norte- americano, cuando el caso efectivamente se produjo y tuvo que drsele solucin, entonces ah entran a jugar otros elementos de juicio que son los principios generales y con los cuales, como ustedes saben, se ha tendido a preferir a la madre que efectivamente gest y dio a luz al nio por sobre las otras, no importa los derechos que tengan las otras.Esto es aplicacin de principios generales del derecho, concretamen- te el principio de que la que pari es la madre. El derecho ha dicho: la madre siempre es cierta porque es la que ha dado a luz. Hoy da ya esto se ha complicado mucho pero es un principio de derecho que se aplic concretamente en un caso.El caso este al que me estoy refiriendo es mucho ms complejo por- que intervena un padre al cual se le dio la patria potestad, pero detalles de por medio, el principio de que la madre que gesta y da aluz es la que tiene el primer derecho sobre un nio en el que ha habido reproduccin humana asistida, no parte de la leyes, parte del derecho.La libertad est restringida por las leyes, pero tambin por otros as- pectos del derecho. Este caso es un caso tpico, la mujer que organiz todo para acabar siendo la madre sin gestar al nio pierde un dere- cho concreto que le da la ley. La obligacin de cumplir los contratos, porque hay un derecho mayor, natural diramos, en este caso, de la otra persona para quedarse con el nio. De hecho, as se ha hecho en las soluciones concretas.La libertad, teniendo como nicos lmites los establecidos dentro del derecho, as en sus trminos generales, puede ser vulnerada, tocada en el acto mdico en multitud de circunstancias.Imaginemos solamente a aqullos a quienes la religin les prohibe una transfusin sangunea o a aqullos que creen que no pueden usar sustancias artificiales, no s ah hay veinste mil circunstancias tremendamente complicadas en las cuales la libertad puede ser toca- da.Derecho al trato humano, no al trato humillanteTambin hay la prohibicin del trato inhumano o humillante que es una norma recogida en la Constitucin del Estado.El trato inhumano es aquel que no corresponde a la forma de relacio- narse con una persona entendida como un ser humano, sino a la forma de relacionarse con un animal o una cosa. Esto se puede decir de muchas maneras, pero no es inexacto decir, tratar a una persona como si fuera un animal o una cosa o an en el intermedio en el trato que se debe como ser humano y como cosa. Una persona podr ser tratada como cosa muchas veces, en la ciencia mdica.Recuerdo una pelcula, MASH creo que se llamaba, donde DonaldSoutherland, hace de mdico y viene un pobre hombre que estabaherido y le dice: puntada gruesa o delgada? Es sargento, le dicen, ah!puntada gruesa noms. Si era coronel le haca puntada delgada.Bueno, es el ejemplo que se me ha ocurrido por absurdo, pero que puede demostrar que puede haber un trato no humano a las perso- nas por las diferencias que tienen encima del hombro.El trato humillante ya no tiene que ver con lo anterior, tiene que ver con la dignidad de la persona. Hay un respeto que la persona debe tener y que cuando es vulnerado se afecta.No es un trato de animal o de cosa, por ejemplo, el hacer esclavo a alguien. Se deca que el esclavo era una cosa pero en realidad, ni siquiera eso es un trato de cosa, eso es un trato humillante ya que afecta a la dignidad de ser humano, hacer que dependa enteramente de otro.Puede ser que el borde entre lo inhumano o lo humil