Protocolo para Prdida de la Conciencia en el Pre-Hospitalario

Asegurar la EscenaSi RespondeNo Responde3Valore Respuesta del Paciente Con estmulos verbales y tctiles(palmeo en el hombro)fije con la mano la frente delPaciente.1Evaluar elementos activos de la escena que puedan producir daoUso de bio-proteccin del rescatadorCinemtica del hecho e historia dirigida: Qu?,Por qu?,Cuntos?Comunicar a la base y solicitar ayuda especializada de ser necesario

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Prdida parcial de conciencia se ve en el Sndrome Confusional, Inicio del TCE, otros (ver texto). Busque Causas Reversible y corrija mientras trasladaPaciente inconsciente(ausencia total de conciencia)

20 Estructural-Reflejo pupilar a la luz negativo un o bilateral -Desviacin de la mirada -Respuesta motora asimtricaTrauma Craneal Severo:Busque anisocoria + HTA + bradicardia = Herniacin Uncal, consulte a Base para el uso de Manitol IV.ACV Hemorrgico:No baje la PA a menos que PAS 220, TAD 140,Consulte a base para uso de Captopril 25 mg. SL.ACV Isqumico :Valore escala de Cincinnati y probabilidad del uso de trombolisis , no use soluciones glucosadas si no existe hipoglicemiaNo dilate Traslado Paciente en Coma:Respira, tiene pulso pero no se puede despertar ni con estmulos vigorosos18161514131110987Paciente en Paro Cardiorespiratorio : Inicie masaje cardiaco con 30 Compresiones: 2 Ventilaciones por 5 ciclos, hasta que llegue el DAE (DEA)/MonitorNo RespiraMetablico-Reflejo pupilar a la luz presente -Mirada central -Respuesta motora simtricaPrdida de Volemia Masiva:2000 cc de Ringer IV rpido, valorar respuesta de signos vitales y conciencia e informar a Base.Si es un paciente con ICC o IRC: 250 cc de 0,9% cada 10 min. hasta obtener respuesta clnica.Hipoglicemia:25 a 30 gr. de glucosa IVSobredosisYa descritoConvulsiones:Pedir autorizacin a base para uso de Diazepan 10 mg IV.,Cautela en pacientes de edad mayor depresin respiratoria.No dilate TrasladoAESP/AsistoliaContinu RCPPaciente en Paro RespiratorioNo RespiraSISi RespiraNo FV/TVspD una descarga 200J bifsico, 300J monofsico y reanude RCP.SINo 56

Abrir Va AreaSin Tx. cervical: Hiperextensin del cuello + elevacin del mentnCon Tx. Cervical: Triple Maniobra + Control columna cervical

Valore el Glasgow, si < 8ptos = MAVAInicie Oxgeno, IV, Monitor.Diferenciar: Estructural vs. Metablico?Sino ver texto coma de origen desconocidoMire, Escuche y Sienta(MES)

D dos respiraciones de rescate, de un segundo y con volumensuficiente para producir elevacin visible del trax

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Inicie respiracin cada 5 a 6 seg. (10 a12 x min.).Informe a Base para Manejo Avanzado de Va Area (MAVA) ysi hay indicios de Sobredosis pida autorizacin para:Naloxona: 0,8 a 2 mg. IV lentoFlumazenil: 0,2 mg IV en 15 seg., evaluar respuesta y esperar instruccionesSi sospecha OVACEVisualice VA despus de la ventilacin si hay objeto slido visible, intente barrido profundo con su ndice (cuide su dedo), si persiste obstruccin siga con maniobras de liberacin VA AHA 2005. No dilate TrasladoSiente Pulso?(en 10 seg.)

Ritmo Desfibrilable?

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Siga algoritmo de Paro AHA 2010Busque Causas Reversibles: Hipoxemia, Hipovolemia, Hipoglucemia, Sobredosis, Neumotrax a Tensin (Drenaje segn PHTLS)Consulte a Base para inicio de Adrenalina 1mg IV cada 5 min. y Traslado

Si en cualquier momento NO hay pulso, ir al paso 8

ALGORITMO PRDIDA DE LA CONCIENCIA

Conciencia: Definida como la capacidad del ser humano de reconocerse y reconocer las circunstancias que lo rodean, pudiendo interactuar sobre s mismo y el entorno Clasificacin de la Prdida y/o depresin de la Conciencia (didctico):1- Potencialmente Reversibles: Paro Cardiorespiratorioa) Total: Coma (Paciente que no Despierta a pesar de estmulos vigorosos con signos vitales) b) Parcial: Edo.Post-Ictal, Sind. Confusional, Estupor, etc. 2- Irreversibles: Estado vegetativo persistente Estado de conciencia mnima Muerte Cerebral o Muerte Clnica

El algoritmo tiene como objetivo las Prdidas de la Conciencia, potencialmente reversibles y no transitorias como en el sncopePaso # 1: El anlisis del Escenario debe siempre realizarse antes de acercarse a todo paciente, en este caso con prdida de la conciencia. Lo que no puede pasar es crear una nueva vctima.Paso # 2: El escenario incluye: a) Seguridad de la escena y bioproteccin del rescatador, b) Cinemtica del trauma o de la prdida de la conciencia, ejemplo: algunos pacientes antes de caer de sus pies y recibir un traumatismo craneoenceflico (TCE), ya puede tener prdida de la conciencia por causa mdica (ejemplo: ACV), c) Situacin: Qu paso y porqu? Cuntas vctimas?, etc.Paso # 3: Al valorar la respuesta del paciente pueden presentarse dos condiciones: -1): No reponde a ningn estmulo o 2): Responde de forma parcial: estuporoso (responde a estmulos enrgicos repetidos y luego vuelve como a dormirse), puede estar alerta pero agitado, desorientado o con prdida de memoria etc., estas condiciones a diferencia de la primera se denominaran como prdidas parciales de conciencia. En el prehospitalario (PHTLS) se tiene la escala AVDI: Alerta, Responde a estmulos Verbales, Responde al Dolor, Inconsciente, sela.Paso # 4: El estado de inconsciencia puede deberse a dos condiciones: 1) no llega flujo sanguneo por paro en la bomba (corazn), o no llega oxgeno por paro respiratorio; b) El paciente respira (normal o anormal) y tiene pulso, pero por dao estructural o metablico del Sistema Reticular Ascendente (estructuras centrales del sistema nervioso: protuberancia, mesencfalo, etc.) o de ambos Hemisferios Cerebrales, no puede responder, es un paciente en coma. En los dos casos es vital asegurar el ABC primario Oxigenacin y Circulacin.Paso # 5: Abrir Va Area (VA). En paciente sin sospecha de trauma (Tx) cervical se usa la hiperextensin del cuello + elevacin del mentn, esta maniobra separa la base de la lengua de la hipofaringe permitiendo la ventilacin. En caso de sospecha de Tx. Cervical debe usarse la triple maniobra y control de la columna cervical manual o con accesorios (collarn).Paso # 6: Mira la expansin del trax, Escucha cerca de la boca de la vctima si hay flujo de aire, Siente en su oreja y cara si hay exhalacin, de esta forma se concluye si hay paro respiratorio.Si hay paro respiratorio inicie con las respiraciones de rescate, el objetivo de la frecuencia, duracin y el volumen de la ventilacin sugerida, es no producir Hiperventilacin lo cual aumenta el riesgo de brocoaspiracin y disminuye el llenado de las cmaras derechas del corazn.Paso # 7: Si tiene pulso y no respira es un paro respiratorio ver paso # 13.Paciente inconsciente, que no respira y no tiene pulso se trata de paro cardiorrespiratorio.Paso # 8: El objetivo de la relacin 30 Compresiones / 2 Ventilaciones es: crear y no dejar caer la presin de perfusin generada por las compresiones torxicas a las coronarias y al cerebro. Debe evitarse las interrupciones innecesarias de la compresin torcica la cual debe ser a una velocidad de 100 x minuto y una profundidad en el adulto de 4 a 5cm. , en los nios e infantes de 1/3 a un del dimetro del trax. En el prehospitalario (PHTLS) la C (circulacin) incluye control de las hemorragias externas, con presin directa sobre la herida (compresas estriles), con presin manual de la arteria involucrada y con gravedad (levantar) si es un miembro. Paso # 9: Al llegar el monitor se podr diferenciar cual es el ritmo de paro a-) Fibrilacin Ventricular (FV), b-) Taquicardia Ventricular sin pulso (TVsp), c-) Actividad Elctrica sin Pulso (AESP), d-) Asistolia.Paso # 10: La FV y la TVsp se tratan con desfibrilacin (choque elctrico), ya sea con el Desfibrilador Automtico Externo (DAE; ingl. DEA) o con el desfibrilador convencional. Los desfibriladores pueden ser bifsicos en los cuales se usara la energa que sugiere el manual tcnico del equipo o por defecto 200 joules (J), en los monofsicos 360 J. Se da una sola descarga de inicio y se reasume de inmediato 30 Compresin/ 2 Ventilaciones por 5 ciclos, en aproximadamente 2 minutos (se cambia quien realiza las compresiones al finalizar este tiempo), y luego de los 5 ciclo es que se revisa de nuevo el ritmo.Paso # 11: En AESP /Asistolia la estrategia adems de un masaje cardiaco efectivo es encontrar causas reversibles como por ejemplo el Neumotrax a tensin. En el caso de asistolia la suspensin de maniobras se decidir despus del anlisis de varias variables como: tiempo, tipo de lesin, enfermedades pre-existente, circunstancias mdico legales y la autorizacin de la Base.Paso # 12: Para todo tipo de paro si hay una causa reversible susceptible de ser corregida se proceder a corregirla sin que esto implique retraso en el traslado. Para la administracin de cualquier frmaco endovenoso (IV), va oral (VO) o va sublingual (SL), debe pedirse autorizacin a la Base, si esta presente el galeno debe llevarse un registro del frmaco, va, dosis, nmero de dosis y la respuesta del paciente.Paso # 13 y 14: En el adulto la frecuencia es la descrita en el algoritmo, en los nios e infantes la frecuencia es de 12 a 20 respiraciones por minuto. En caso de un paro respiratorio puro debe apoyarse la ventilacin y revisarse el pulso cada 2 minutos. Las probables causas pueden ser: TCE con aumento de la presin intracraneana, sobredosis de sustancias estupefactivas o depresoras de sistema nervioso, obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE) en este las ventilaciones no sern efectivas hasta su liberacin.Debe pensarse en el manejo avanzado de la va area [MAVA](combitube, mscara laringea, tubo endotraqueal) siguiendo las normas y precauciones del manejo de estos accesorios de forma estricta.Debe pensarse si esta indicado (sobredosis) el uso de antdotos especficos, informe y consulte a BasePaso # 15 y 16: En un paciente en coma debe asegurarse que tenga adecuada ventilacin, buena perfusin (frecuencia y presin arterial), debe gradarse su severidad usando la escala de Glasgow y si es menor de 8ptos proceder al manejo avanzado de la va area para evitar broncoaspiracin. Debe intentarse orientar si el coma es estructural o metablico. En el coma de etiologa desconocida se usa los siguientes frmacos en la mayora de los algoritmos de inicio: glucosa 25 gr. IV, naloxona 0,8 a 2 mg. IV lento y tiamina 100 mg. IV Paso # 17: Las Pupilas en condiciones normales deben ser Iguales, Redondas y Reactivas a la luz (PIRRL), de 4 a 5 mm de dimetro dependiendo de la exposicin a la luz. Unas pupilas sin reflejo a la luz, asimtricas + respuestas motoras asimtricas sugieren un coma de etiologa estructural, estas son guas y tienen sus excepciones por ejemplo la hipoglicemia (la gran impostora) puede dar todas estas caractersticas siendo metablico el problema.Se hace referencia a las causas mas frecuente, faltan otras como los abscesos cerebrales, tumores cerebrales, que su manejo prehospitalario es asegurar el ABC primario y trasladarEn los TCE el signo ms ominoso es la presencia de anisocoria + hipertensin arterial y bradicardia lo cual sugiere enclavamiento(hernia uncal), el uso del Manitol es muy delicado consulte siempre a Base.Paso # 18: Al igual que los estructurales las guas tienen sus excepciones, pero se engloban las ms frecuentes.En los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) e insuficiencia renal el manejo de lquidos de ser cauteloso por el peligro de desencadenar edema agudo pulmonar.Hipoglicemia: 25 gr. glucosa IV equivale a 500cc de solucin glucosada al 5% y a 250 cc al 10%Paso # 19: El sndrome confusional se ha relacionado ms con causas metablicas. Las causas de prdida de conciencia parcial son innumerables como: el edema cerebral post TCE, cardiovasculares: cuando la frecuencia aumenta a mas de 150 lat. x min. o desciende a menos de 40 lat. x min. , estado post-ictal, shock elctrico, infecciosas (meningitis), psiquatricas y otras, en todo caso asegure oxigenacin, volemia (control de signos vitales), control de hemorragias externas y traslade.Paso # 20: Revisar el pulso cada 2min. garantiza que en cualquier momento se realice el diagnstico de paro cardiorrespiratorio y se inicie con las maniobras.Referencias Bibliogrficas:1-Coma en Urgencias 2000,Hospital Cnico Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga-Espaa.2-Fisher J Neuro/Neurosurg. 19673-Guas 2005 de Resucitacin Cardiopulmonar y atencin cardiovascular de la American Heart Association (Circularon 2005; 112:IV-112 IV-211)4-Hurst J Willis. Medicina Interna 1984. Eds. Mdica Panamericana SA, Buenos Aires Argentina, Capitulo 576; Estupor y coma pag. 1.3075-Tierny L M ,Mc Pheel SJ, Padaskis M A. Current Medical Dignosis and Treatament 2005 Mc Graw Hill6-Patten J P. Diagnstico Diferencial Neurolgico 1986. Eds El Ateneo.Argentina7-Protocolo de Trabajo en Emergencias Mdicas ( Prdida de la Conciencia) del Hospital Rittman 20048-Protocolo de Trabajo en Emergencias Mdicas ( Prdida de la Conciencia) del Hospital Rittman 2004.9-Soporte de Vida Pre-Hospitalario en Trauma 1999 (SVPHT;ingl.PHTLS)Este algoritmo fue diseado sobre la base de los ya existentes de: American Heart Association 2005. ( Soporte Bsico de Vida (SBV; ingl. BLS) y Soporte Avanzado Cardiovascular de Vida (SACV; Ingl. ACLS); Soporte de Vida Pre-Hospitalario en Trauma 1999 (SVPHT;ingl.PHTLS); Protocolo de Trabajo en Emergencias Mdicas ( Prdida de la Conciencia) del Hospital Rittman 2004; Coma en Urgencias 2000,Hospital Cnico Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga-Espaa.