1 1. guÍa prematuros 1.2 objetivos 1.2.1 generales

1

1. GUÍA PREMATUROS 1.2 Objetivos 1.2.1 Generales • Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de

práctica de atención en salud para el recién nacido prematuro con énfasis en la atención hospitalaria en unidades de recién nacidos y aspectos relacionados con el alta hospitalaria adecuada y oportuna y su seguimiento ambulatorio al menos hasta que complete 40 semanas de edad gestacional.

• Preparar de forma sistemática una versión de la Guía de Atención Integral del Recién Nacido Prematuro adecuada para padres de los pacientes.

• Realizar evaluaciones económicas de alternativas de manejo objeto de las recomendaciones de la guía cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización.

• Proponer indicadores de seguimiento de la implementación y adherencia a la guía.

1.2.2 Objetivos específicos.

• Realizar un diagnóstico metodológico y de contenido de las principales guías de manejo del prematuro existentes.

• Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodológicos y de contenido, usuarios, representantes de la población blanco, academia, gestores y sociedades científicas relevantes para el desarrollo de la guía.

• Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los tópicos relacionados con la atención integral del recién nacido prematuro y que se enumeran en el aparte de preguntas.

1.2.3 Objetivos específicos de la Evaluación Económica: • Realizar evaluaciones económicas de alternativas de manejo objeto de las

recomendaciones de la guía cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización.

• Evaluar el costo/efectividad del manejo hospitalario y ambulatorio del prematuro usando el Método Madre Canguro (MMC) vs. el manejo tradicional.

1.3. Antecedentes.

2

La mortalidad neonatal explica el 60% de las muertes en menores de 5 años en América Latina y el Caribe (PAHO) y la prematuridad y/o el bajo peso al nacer son causas directas o asociadas en la gran mayoría de esas muertes neonatales. Según datos de la OMS, en Colombia la mortalidad neonatal es de 14 por cada 1000 nacidos vivos, la perinatal (mortinatos y mortalidad neonatal temprana –hasta 7 días-) es 23 por cada 1000 nacidos vivos y la proporción de bajo peso al nacer es 9%. La mortalidad infantil (muertes antes de la edad de 1 año por cada 1000 nacidos vivos) en niños de bajo peso al nacer es entre 30 y 40 veces mayor que la de niños con pesos al nacer mayores de 2500 g (CDC). Según estadísticas del DANE para 2008 la frecuencia de bajo peso al nacer continúa alrededor del 9%, y la tasa de prematuridad es de 19,3%. La prematuridad incrementa marcadamente los costos asociados con atención en salud. Hay un estudio sobre los costos del nacimiento prematuro a lo largo de la niñez hasta los 18 años en Inglaterra y Gales. Al modelar los costos de una cohorte hipotética de prematuros supervivientes, nacidos en 2006 y seguidos hasta los 18 años, representó US$4.567 millones de dólares, de los cuales más del 90% estaba determinado por los costos hospitalarios del manejo inicial del prematuro. Resultados similares arrojan otros estudios en países desarrollados. 1.4. Justificación

La prematuridad y el bajo peso al nacer son dos problemas de salud neonatal diferentes pero relacionados. La prematuridad es frecuente y es responsable de muy elevadas morbilidad y mortalidad, y afecta desproporcionadamente a las gestaciones de mujeres en desventaja social y económica. En Colombia de acuerdo a estadísticas del DANE, la tasa del bajo peso al nacer no se ha modificado y se mantiene alrededor del 9% y la prematuridad es de 19.3%.

La cantidad de alternativas diagnósticas, terapéuticas y preventivas disponibles para ofrecer a los prematuros es abrumadoramente elevada, y los costos de la atención se incrementan cada vez más, en buena parte debido a la complejidad técnica de las nuevas y crecientes opciones, que demandan infraestructuras más sofisticadas y mayores niveles de especialización y capacidad tecnológica de parte de los proveedores de salud. Por otra parte, la magnitud de la demanda continúa en aumento, y el espectro de las enfermedades se amplía y tiende a hacerse más complejo. Condiciones complejas como la prematuridad y el bajo peso al nacer plantean difíciles retos de manejo. A los componentes de este escenario se suma la percepción de que existe variabilidad importante tanto en el manejo diagnóstico y terapéutico de los prematuros como de los desenlaces observados. Por ejemplo, hay grandes

3

controversias relacionadas con protocolos de alimentación, modalidades de ventilación, criterios de sospecha o diagnóstico de sepsis, políticas de involucramiento de los padres en el cuidado hospitalario del prematuro, etc. La mortalidad y la incidencia de complicaciones y secuelas de problemas asociados con la prematuridad varían ampliamente entre instituciones prestadoras de servicios de salud y entre diferentes regiones del país. Muchas veces dicha variabilidad no puede ser explicada racionalmente. Los diferentes enfoques para enfrentar diversos problemas a veces no están justificados por evidencia científica sobre su efectividad o por razones específicas (recursos existentes, costo-efectividad) sino que podrían obedecer al menos parcialmente a la falta de claridad por parte de los clínicos, acerca de la utilidad de las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas disponibles y a la falta de estandarización (basada en evidencia) de procesos asistenciales. Se espera del profesional de la salud a cargo del niño prematuro que sea capaz, no solo de desempeñarse como un experto en la biología y manejo clínico de la prematuridad sino que pueda evaluar críticamente y de forma eficiente las evidencias científicas nuevas que constantemente se están produciendo. La magnitud de este esfuerzo suele sobrepasar la disponibilidad de tiempo y recursos de la mayoría de los clínicos que desean mantenerse actualizados. Asimilar las nuevas evidencias de manera crítica y racional es una exigencia difícil de cumplir, pero que el clínico debe intentar realizar de alguna manera, si desea satisfacer su deseo de ofrecer, y del paciente de recibir, el mejor cuidado posible. La realización de guías de práctica clínica basadas en evidencia es una respuesta eficiente y adecuada a la problemática planteada en los párrafos anteriores. Si las recomendaciones hechas en la guía son apropiadas y válidas, su seguimiento por parte de los proveedores de salud permitirá mejorar la consistencia y la calidad de la atención brindada, mejorará la utilización de los recursos y contribuirá a reducir la brecha entre la producción del conocimiento y su utilización en la práctica clínica.

1.5 Población

Recién nacido prematuro (nacido entre el límite inferior de la viabilidad, que será definido por la guía y las 36 semanas y 6 días de edad gestacional). Se espera que las recomendaciones sean aplicables a todo tipo de prematuros (no hay criterios de exclusión). Se excluye del alcance de esta guía el manejo de un númerode condiciones que se presentan en la prematuridad y que requieren de la formulación de guías específicas. 1.6 Ámbito Asistencial

La propuesta hace recomendaciones para el manejo del recién nacido prematuro en instituciones hospitalarias de nivel II y III. Para la fase ambulatoria hace

4

recomendaciones para consultas externas de recién nacidos de alto riesgo que se ubican en al menos el nivel II de atención. Si bien los recién nacidos prematuros pueden nacer en niveles I de complejidad de atención o incluso en áreas extrahospitalarias, la complejidad de estabilizarlos y transportarlos adecuadamente al nivel de atención apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realización de guías específicas e independientes.

1.7 Aspectos Clínicos Centrales

La duración de la gestación humana normal está biológicamente determinada y fluctúa entre 266 (38 semanas) y 294 días (42 semanas). El recién nacido pretérmino es aquel que nace antes de alcanzar la semana 37 de gestación. Nacer antes del término no necesariamente implica inmadurez; sin embargo las palabras prematuro (antes de la madurez) y pretérmino (antes del término estipulado) se usan habitualmente como sinónimos.

La categoría de los nacidos pretérmino incluye a niños cercanos al término (35-37 semanas cumplidas), a prematuros moderados (32 a 34 semanas cumplidas), prematuridad marcada (28 a 31 semanas cumplidas) y a prematuros extremos (nacidos antes de completar la semana 28). Esta categorización se ha venido haciendo insuficiente, en la medida que la supervivencia de recién nacidos muy inmaduros (24 semanas e incluso menos) ha dejado de ser anecdótica. La carga de mortalidad, morbilidad aguda y secuelas es mucho mayor en los nacidos antes de la semana 32 y aumenta de manera sostenida con la disminución de la edad gestacional al nacer. El recién nacido prematuro enfrenta riesgos incrementados de problemas usuales de la transición a la vida extrauterina (hipotermia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, etc.), y además aparecen problemas específicos relacionados con la prematuridad (síndrome de dificultad respiratoria, trastornos hidroelectrolíticos, retinopatía, hemorragia intraventricular, etc.). Todas estas condiciones pueden poner en riesgo su vida o su integridad y requieren de intervenciones específicas, usualmente complejas y costosas para asistirlo en su proceso de adaptación y para completar la maduración de funciones vitales para su supervivencia independiente. El grupo de los prematuros es heterogéneo, ya que incluye a recién nacidos de diferentes edades gestacionales y por tanto con grados de inmadurez y problemas de salud distintos. Además, el crecimiento somático de los prematuros varía ampliamente y dicha variación se agrupa en tres categorías que condicionan riesgos específicos diferentes: pequeños para edad gestacional (con frecuencia por restricción del crecimiento intrauterino), adecuados para edad gestacional (prematuros “puros”) y grandes para edad gestacional (macrosomías relativas, con frecuencia asociadas a trastornos metabólicos como hiperglicemia materna durante la gestación).

5

1.8 Priorización Preliminar de Desenlaces y Preguntas

• Maduración Pulmonar Anteparto (se puede superponer con guías de atención obstétrica pero dada su importancia se aborda en la presente guía).

• Elección de vía de parto (es decisión obstétrica pero con consecuencias para el manejo neonatal).

• Aspectos específicos de la atención en sala de partos del recién nacido prematuro no cubiertos en la guía de atención del recién nacido en sala de partos: tiempo de ligadura de cordón, soporte ventilatorio inicial (CPAP, intubación) y uso de Tensoactivo (“surfactante”) pulmonar.

• Evaluación de la edad gestacional y el peso al nacer: métodos, valores de referencia clasificación de tamaño para edad gestacional.

• Alimentación y nutrición del recién nacido prematuro durante los períodos transicional y de crecimiento estable. Énfasis en papel de la leche materna.

• Apnea de la prematuridad (detección, profilaxis y manejo de la apnea primaria del prematuro).

• Prevención y manejo de hipotermia – ambiente térmico neutro. • Requerimientos hídricos, electrolíticos particularmente durante el período de

transición. • Requerimientos de Ca y P, suplementación y osteopenia de la prematuridad • Manejo del dolor en procedimientos dolorosos o molestos. • Macro y microambiente del prematuro: “Developmental Care” y Método Madre

canguro intrahospitalario. • Alistamiento para el egreso y manejo ambulatorio del prematuro. Adaptación

canguro y seguimiento de alto riesgo. • Medidas generales de prevención e identificación de la Hipertensión Pulmonar

Persistente. • Hipotensión arterial temprana del prematuro. • Detección, diagnóstico, prevención y manejo del ducto arterioso persistente en el

prematuro hospitalizado (excluye asociación con otras anomalías). • Factores de riesgo y prevención de la retinopatía de la prematuridad. Tamizado y

criterios de remisión a oftalmología. • Anemia de la prematuridad: hierro, transfusiones, EPO, diagnóstico. • Enfermedad hemorrágica del recién nacido. Aspectos específicos en el

prematuro. • Monitorización fisiológica, bioquímica y ambiental del prematuro hospitalizado.

6

2.1 GUÍA ANOMALIAS CONGENITAS (AC) 2.2 Objetivos 2.2.1 General Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de práctica en la detección de AC en neonatos, haciendo énfasis en la atención primaria, secundaria y terciaria y relacionando aspectos importantes como la Historia clínica preconcepcional y prenatal, los antecedentes familiares, exposición a teratógenos, examen físico y reconocimiento del neonato de riesgo, bajo una dinámica sistemática y ordenada. La guía estará basada en la mejor y más actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas según nivel de evidencia y grado de recomendación, que no solo sirvan como bases para orientar la práctica clínica sino que puedan ser utilizadas para diseñar, desarrollar y llevar a cabo actividades de aseguramiento de la calidad de atención.

2.2.2 Objetivos específicos • Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías

existentes de manejo de RN con AC.

• Coordinar una labor multidisciplinaria integrada por expertos metodológicos y de contenido, usuarios (clínicos –médicos y no médicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes de la población blanco (padres de niños con AC), academia (a través de la vinculación de expertos metodológicos y temáticos vinculados a las universidades del consorcio) y sociedades científicas relevantes como las de Pediatría, Neonatología y Genética (expertos metodológicos y de contenido) para el desarrollo de la guía.

• Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los siguientes tópicos relacionados con la detección de AC en RN:

o RN con historia familiar positiva de enfermedades genéticas, cromosómicas o AC mayores, óbitos o hermanos fallecidos en edad neonatal sin explicación medica y consanguinidad parental

o RN historia prenatal de exposición a teratógenos

o RN con examen físico alterado.

o RN de riesgo para EIM.

7

2.3 Antecedentes En Colombia, desde 1994 los trastornos congénitos se ubican entre las 2 primeras causas de mortalidad en menores de un año (DANE 1994), presentan un incremento relativo en su frecuencia de 1994 a 2005; son generadoras del 21% de la mortalidad en menores de 1 año, se ubican entre las primeras tres causas de carga de enfermedad medida por AVISAs en cuanto a discapacidad entre los 0 a 4 años y están entre las 5 primeras causas de carga de enfermedad en mayores de 20 años. En ausencia de servicios de salud, la mayoría de anomalías mayores mueren en la infancia temprana. Sin embargo, cuando se pueden ofrecer servicios especializados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de estas, entre el 40 y el 70% pueden cambiar su curso natural, previniendo su muerte. La mayoría de niños que nacen con trastornos del desarrollo y sobreviven presentan algún tipo de compromiso físico, mental, social y tienen un aumento en el riesgo de todo tipo de comorbilidad. A partir de los años 80 en los países desarrollados se han realizado esfuerzos para desarrollar estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria en el manejo de las AC, buscando una reducción en el impacto que tienen estas patologías en la salud pública. Una de estas estrategias es la creación de programas de detección temprana, vigilancia y seguimiento epidemiológico de anomalías congénitas, los cuales permiten identificar la frecuencia de estas patologías, generar líneas de base poblacionales y permitir el seguimiento de estos pacientes y sus familias. Se han generado además guías de manejo médico, estrategias de cuidado en el hogar, educación a personal sanitarioy a familiares y adecuado soporte nutricional, fisioterapéutico y ocupacional. El Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010 en lo referente a Salud Materna e Infantil y en especial a la prioridad nacional en salud sobre Salud Infantil, propone la necesidad de generar una Guía de Atención integral para la detección de AC, la cual debe generar recomendaciones para la buena práctica que estén basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos, para mejorar la calidad de atención en salud. 2.4 Justificación Se reconoce un escenario complejo en el abordaje de las AC debido a que el espectro de las anomalías congénitas es amplio y heterogéneo. Puede ser enfrentado en la etapa antenatal (detección y diagnóstico antenatal de anomalías congénitas), en el período neonatal inmediato o en etapas subsiguientes del desarrollo. Hay variabilidad tanto en la presentación de los posibles pacientes como en las aproximaciones a la prevención, la detección y el manejo de las distintas AC.

8

Adicionalmente hay variabilidad en el nivel de entrenamiento y de desempeño de diferentes profesionales y sistemas de salud en su capacidad de detectar oportuna y correctamente las anomalías congénitas. Esta variabilidad justifica la necesidad de generar guías basadas en evidencia que permitan la racionalización y optimización del recurso humano y técnico necesario para la detección y diagnóstico correcto y eficiente de las AC. Existe dificultad en la oportunidad y el manejo de costos de las interconsultas y los exámenes diagnósticos y su disponibilidad suele estar restringida, de suerte que es indispensable utilizarlos de forma altamente eficiente. La disponibilidad de una guía de práctica clínica para la detección y el seguimiento de estas enfermedades implica la generación de una mayor eficiencia, oportunidad y calidad en los sistemas de salud colombiano, optimizar el recurso humano y técnico en el abordaje de estas patologías, e impactar a corto, mediano y largo plazo en los perfiles de morbimortalidad en población infantil apoyados en estrategias basadas en evidencia clínica. 2.5 Población Recién Nacido en el periodo neonatal inmediato o en etapas subsiguientes del desarrollo y mujeres embarazadas con antecedentes de AC familiares (detección y diagnóstico antenatal de anomalías congénitas). 2.6 Ámbito Asistencial Abarca la totalidad del Sistema de Salud y Seguridad Social. Las acciones de tamizado deben ser llevadas a cabo por el personal asistencial que atiende el embarazo, el parto y/o al recién nacido. La realización de pruebas paraclínicas se hará en laboratorios debidamente acreditados apoyados por una red de laboratorios de referencia y control de calidad. Las actividades de confirmación y consejería se desarrollan en centros de referencia, al menos de III nivel. 2.7 Aspectos Clínicos Centrales Las AC son un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por alteraciones estructurales, funcionales o moleculares en un neonato, heredadas o no, producidas por factores desencadenantes antes de la concepción o durante la gestación a nivel genético, cromosómico o tisular y cuyas manifestaciones clínicas pueden ser aparentes mediante abordajes prenatales específicos, en el momento mismo del

9

nacimiento o en etapas subsiguientes. Incluye malformaciones congénitas, disrupciones, deformidades congénitas, displasias, trastornos metabólicos y alteraciones funcionales. Es sinónimo de Defecto Congénito. Las AC se pueden tamizar y diagnosticar prenatalmente, a nivel neonatal o en etapas subsiguientes del desarrollo de acuerdo a su expresividad. Presentan un sinnúmero de características heterogéneas, siendo agrupadas en Anomalías Mayores, Anomalías Menores y Variables de la normalidad, que en conjunto constituyen Síndromes, Asociaciones, Secuencias y Espectros. Según datos del proyecto de Vigilancia Epidemiológica de Malformaciones Congénitas (Universidad Javeriana- Secretaria Distrital de Salud) en 52.744 nacimientos en Bogotá, las malformaciones con mayor impacto en la morbimortalidad del recién nacido fueron: Síndrome de Down (SD) (17.82 / 10.000 nacidos vivos), cardiopatías congénitas (15.73 / 10.000 nacidos vivos), labio y paladar hendido, defectos de cierre de tubo neural y polimalformados. Descartando los trastornos congénitos criptogénicos (40-60%), las principales causas de AC son las genéticas/cromosómicas (35-40%) seguidas muy de cerca por multifactoriales (20-25%) y medio ambientales (8-12%). Con relación a las primeras, cerca del 1,5 – 2 % de los recién nacidos vivos presentan alguna alteración cromosómica / genética, las cuales pueden ser diagnosticadas mediante citogenética convencional o por técnicas de citogenética molecular y biología molecular al alcance de países en desarrollo, lo cual incrementarían aun más la frecuencia de estas cifras en la etiología de la AC. En las multifactoriales, el acervo genético interactúa con factores ambientales generando perfiles de susceptibilidad al desarrollo de enfermedades como las cardiopatías congénitas, el labio y paladar hendido, los disrrafismos y el retardo del desarrollo. Finalmente, en las medio ambientales es muy importante el papel que juega la nutrición, la salud materna, la presencia de agentes infecciosos y sustancias teratogénica que puedan afectar el desarrollo del producto gestacional. 2.8 Priorización Preliminar de Desenlaces y Preguntas 2.8.1 Desenlaces previstos:

• Identificación precoz de todo neonato con AC.

• Aumento del número de pacientes detectados desde el mes de vida con AC que inician un seguimiento sistemático y ordenado.

10

• Aumento de la detección de trastornos específicos con diagnósticos confirmados (genéticos, cromosómicos, teratogénicos, multifactoriales).

• Aumento en la frecuencia de niños con AC dentro de las curvas normales de antropometría y neuro desarrollo.

• Reducción en la frecuencia de AC en familias con antecedentes de estas patologías, producto del asesoramiento genético.

• Reducción en la frecuencia de mortalidad en menores de 1 año secundaria a AC

• Reducción en la frecuencia de morbilidad y discapacidad en menores de 1 año secundaria a AC

• Mayor conocimiento del personal de salud sobre el impacto que tienen las AC en los perfiles epidemiológicos y la economía en salud del país.

• Mayor conocimiento por los usuarios del SGSS sobre el impacto que tienen las AC en los perfiles epidemiológicos la economía en salud del país.

• Detección precoz de EIM en todo neonato de alto riesgo.

• Aumento del número de pacientes detectados desde el mes de vida con EIM que inician un seguimiento sistemático y ordenado.

• Aumento de la detección de trastornos específicos con diagnósticos de EIM confirmados.

• Aumento en la frecuencia de niños con EIM dentro de las curvas normales de antropometría y neuro desarrollo.

2.8.2 Preguntas

• ¿Cómo debe ser la detección de AC en RN con historia familiar positiva de enfermedades genéticas, cromosómicas o AC mayores, hidrops, muerte súbita, presencia de hígado graso o síndrome HELLP durante la gestación, óbitos o hermanos fallecidos en edad neonatal sin explicación medica y consanguinidad parental?

• ¿Cómo debe ser la detección de AC en RN con historia prenatal de exposición a teratógenos?

• ¿Cómo debe ser la detección de AC en RN con examen físico alterado?

• ¿Cómo debe ser la detección de EIM en RN de alto riesgo?

11

3.1 GUÍA TRASTORNOS RESPIRATORIOS

3.2. Objetivos

3.2.1 Objetivos Generales

• Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de práctica de atención en salud para el recién nacido con trastornos respiratorios con énfasis en la atención hospitalaria en unidades de recién nacidos y aspectos relacionados con el tratamiento y prevención. La guía estará basada en la mejor y más actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas según nivel de evidencia y grado de recomendación.

• Preparar de forma sistemática una versión de la Guía de Atención Integral del Recién Nacido con trastornos respiratorios adecuada para padres de los pacientes.



3.2.2 Objetivos específicos

12

• Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías de manejo del recién nacido con trastornos respiratorios.

• Ensamblar una Grupo desarrollador de la Guía integrado por expertos metodológicos y de contenido, usuarios (clínicos –médicos y no médicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes de la población blanco (padres de niños prematuros), academia (a través de la vinculación de expertos metodológicos y temáticos pertenecientes a las universidades del consorcio), gestores (representantes del Ministerio de la Protección Social) y sociedades científicas relevantes como las de Pediatría y Neonatología (expertos metodológicos y de contenido), para el desarrollo de la guía.

• Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los siguientes tópicos relacionados con la atención integral del recién con trastornos respiratorios: corticoides prenatales, atención en sala de partos del recién nacido con SDR y liquido amniótico meconiado, uso de surfactante, ventilación mecánica no invasiva, convencional y de alta frecuencia y utilización de oxido nítrico.

3.3 Antecedentes De los 130 millones de nacimientos que ocurren en el mundo cada año, hay cerca de 4 millones de muertes neonatales (menores de 28 días de vida), de las cuales el 98% ocurren en los países en vía de desarrollo. La mortalidad neonatal explica el 60% de las muertes en menores de 1 año y el 36% en menores de 5 anos en América Latina y el Caribe (PAHO). Ante tan alarmante situación en la “Cumbre del Milenio” de las Naciones Unidas realizada en el año 2000 se trazó como meta para el año 2015, disminuir en dos terceras partes la mortalidad de los menores de 5 años, lo que implica una reducción de la mortalidad neonatal en un 50%. Las principales causas de de muerte neonatal en el mundo son los nacimientos pretérmino (28%), infecciones severas (36%, incluyendo sepsis/neumonía 26%, tétano 7% y diarrea 3%) y complicaciones de la asfixia (23 %), todas relaciondas con los trastornos respiratorios neonatales. Según datos de la OMS, en Colombia la mortalidad neonatal es de 14 por cada 1000 nacidos vivos y la perinatal (mortinatos y mortalidad neonatal temprana, primeros 7 días de vida) es 23 por cada 1000 nacidos vivos. La mortalidad neonatal ha disminuido en las últimas cuatro décadas, con un incremento en la supervivencia de productos de edades gestacionales y peso al nacer menores, lo que hace pensar que estos cambios se deban a la mejoría en las estrategias para el cuidado del alto riesgo perinatal, a avances en las técnicas de ultrasonido y en la evaluación del bienestar fetal, al uso más agresivo de esteroides

13

prenatales en madres con amenaza de parto pretérmino, al retraso en el parto por el uso de tocolíticos, a un uso más liberal de la cesárea para la terminación del embarazo en los recién nacidos pretérmino y a las mejoras en el cuidado intensivo neonatal, como la introducción del surfactante para los recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria (SDR), los diferentes modos ventilatorios, la ventilación de alta frecuencia, las tecnologías de soporte nutricional como la nutrición parenteral, los suplementos nutricionales y las fórmulas infantiles y el empleo de medicamentos como la indometacina y el óxido nítrico. En el Plan Nacional de Salud Pública (PNSP) para el periodo 2007-2010, dentro de sus prioridades esta Mejorar la salud infantil, teniendo entre las metas nacionales reducir a 15 por 1.000 nacidos vivos la tasa de mortalidad en menores de 1 año (línea de base: 16,3 por 1.000 nacidos vivos, según el DANE 2004) y en menores de 5 años a 24 por mil (línea base: 30,2. DANE 2004).

3.4 Justificación Los trastornos respiratorios neonatales más frecuentes son el Síndrome de dificultad respiratoria neonatal, cuya incidencia y gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentándose sobre todo en menores de 32 semanas, siendo del 50% entre las 26 y 28 semanas neonatales; la aspiración de liquido amniótico meconiado presente en el 5 a 12 % de los casos en que hay presencia de meconio en el líquido, estando relacionado esto con la presencia de asfixia; la neumonía neonatal, es la infección más común en el neonato y puede ser debido a causas antenatales, perinatales o postnatales; otras problemas respiratorios menos frecuentes son las deformidades de la pared toráxica, de la vía aérea, del diafragma y estructuras mediastinales, así como anomalías cardiacas, metabólicas y neurológicas. A pesar de que con los avances en el cuidado perinatal y neonatal se ha disminuido la mortalidad neonatal por estas causas, la morbilidad a corto y largo plazo, dada principalmente por la presencia de displasia broncopulmonar y las rehospitalizaciones por síndromes broncostructivos e infecciones respiratorias a repetición hace que las enfermedades respiratorias neonatales tengan un costo económico alto.

La disponibilidad de una guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de los diferentes trastornos respiratorios neonatales implica la posibilidad de impactar mediante la reducción en la variabilidad en el manejo y el acercamiento de los manejos a los estándares de óptima calidad, lo que permitiría disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad.

Hay evidencia disponible publicada que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemático y técnicamente aséptico. Una revisión preliminar de la literatura sugiere que existen algunas guías de manejo para estas enfermedad, así

14

como guías de intervenciones especificas de los problemas respiratorios (corticoides prenatales, surfactante, ventilación mecánica etc.), las cuales pueden servir de soporte para la elaboración de este proyecto.

3.5 Población Todos los Recién Nacidos durante el periodo neonatal.

3.6 Ambito Asistencial La propuesta busca hacer recomendaciones para el manejo del recién nacido en instituciones hospitalarias de nivel II y III. Se comtempla también la identificación, estabilización y referencia oportuna de recién nacidos atendidos en el nivel I.

3.7 Aspectos Clínicos Centrales Las enfermedades pulmonares parenquimatosas como la deficiencia de surfactante, la taquipnea transitoria, neumonía y aspiración de meconio son las causas más comunes de dificultad respiratoria en el neonato. El síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (SDR) es el desorden respiratorio más común en el prematuro y la principal causa de morbimortalidad en el periodo neonatal. Es secundario a déficit de surfactante y su incidencia aumenta al disminuir la edad gestacional. El SDR se manifiesta con dificultad respiratoria progresiva desde el nacimiento o en las primeras horas de vida, que persiste 48 a 96 horas de vida. La incidencia de SDR grave ha disminuido por las intervenciones durante el trabajo de parto prematuro mediante agentes tocolíticos y corticosteroides prenatales para inducir la maduración pulmonar. La terapia con surfactante exógeno ha sido el pilar del tratamiento del SDR. Adecuada ventilación y oxigenación debe ser establecida tan pronto como sea posible despues de su aplicación, para evitar la vasoconstricción pulmonar, anomalías de la perfusión y la atelectasia. Ventilación con presión positiva, CPAP, y la terapia de oxígeno puede ser requerida en cualquier momento. La aspiracion de liquido amniotico meconiado puede producir un bloqueo mecánico parcial resultando en un efecto de válvula, produciéndose atrapamiento de aire y desarrollo potencial de fugas aéreas, además de inducir una respuesta inflamatoria e inhibición de surfactante. La acidosis, hipoxemia o hipercapnia asociada pueden desarrollar hipertensión pulmonar persistente. Dependiendo de la severidad de la dificultad respiratoria se requiere soporte ventilatorio y surfactante. Los recién nacidos que presentan HPPN se benefician de oxido nítrico inhalado (ONi), un vasodilatador pulmonar selectivo. La Neumonia neonatal es la infección más común en el neonato, los gérmenes gram negativos son frecuentes cuando la enfermedad es secundaria a rupturas prolongadas de membranas. Es evidente el síndrome de dificultad respiratoria en las primeras 48 horas de vida. El tratamiento

15

se basa en la oxigenoterapia y el uso de antibióticos, en los casos severos se requiere soporte ventilatorio, con CPAP o ventilación mecánica, y soporte inotropico, ademas de surfactante en algunos casos. Taquipnea transitoria del recien nacido representa un edema pulmonar transitorio secundario a reabsorción tardía de líquido pulmonar fetal. La clínica se caracteriza por un cuadro de dificultad respiratoria desde el nacimiento, se puede agravar en las primeras 6-8 horas, para estabilizarse a partir de las 12-24 horas. La TTRN es generalmente benigna y autolimitada, responde bien a la oxigenoterapia. La ventilación mecánica casi nunca es necesaria, algunos requieren soporte con CPAP.

3.8 Priorización Preliminar de Desenlance y Preguntas

• En caso de amenaza de parto prematuro en recién nacidos, independientemente de la edad gestacional, el uso de corticoides prenatales es una terapia efectiva en disminuir el SDR comparado con no usarlos?, Cuando es el tiempo optimo para suministrar corticoide prenatales?, Cuál es el esteroide ideal, dosis y ruta de administración? Hay alguna contraindicación para la administración de corticoides prenatales? es mas efectivo repetir el tratamiento comparado con un solo ciclo?

• Los RN con SDR que reciben surfactante tienen mas fugas y mortalidad comparado con los que no lo reciben?, es mas efectivo el natural o el sintético? hay diferencias clínicamente importantes entre el uso de surfactante profiláctico o de rescate?, los resultados neonatales son diferentes al usar una dosis comparados con múltiples dosis y al emplear 100 mg/kg comparado con 200 mg/kg?, Cuales son los criterios y el tiempo para la segunda dosis de surfactante?, Como debe ser el manejo ventilatorio luego del tratamiento con surfactante?. En los RN con SDR que presenta hemorragia pulmonar, hay menor mortalidad cuando se usa surfactante comparado con el manejo rutinario?

• En recién nacidos pretérmino menores de 29 sem, la intubación sistemática, es mas eficiente que la intubación selectiva?. En aquellos con falla respiratoria severa, que se encuentran en ventilación mecánica convencional, que es mas eficiente: continuarla con el máximo de parámetros o cambiarlo a ventilación de alta frecuencia con parámetros equivalentes?, qué es más eficiente, en términos clínicos, la ventilación sincronizada o la convencional no sincronizada; la extubación a CPAP nasal transitorio o sin CPAP?

• En los RN con SALAM a quienes se les aplica surfactante, hay menor morbilidad y mortalidad, comparado con los que no se les aplica?, Iniciar con ventilación de alta frecuencia comparado con ventilación convencional disminuye la presencia de fugas y la mortalidad durante la hospitalización?

• En recién nacidos que presentan hipertensión pulmonar persistente, es mas eficiente el tratamiento con ON en ventilación convencional o con alta frecuencia? Se disminuye la duración de la ventilación, de la hospitalización y la duración del oxigeno suplementario con el uso de oxido nítrico que sin el?

16

• En los RN con neumonía neonatal que requieren ventilación mecánica el aplicar surfactante comparado con no aplicarlo disminuye los días de ventilación mecánica, la estancia hospitalaria y la mortalidad?

3.8.1 Pregunta Económica. En el RN que requiere soporte ventilatorio es mas costo efectivo utilizar ventilación no invasiva comparado con ventilación convencional? 4.1 GUÍA ASFIXIA PERINATAL (AP) 4.2 Objetivos • Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías

existentes de manejo de la asfixia perinatal.

• Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodológicos y de contenido, usuarios (clínicos –médicos y no médicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes de la población blanco (padres de niños asfícticos o con riesgos de encefalopaía hipóxico-isquémica), academia (a través de la vinculación de expertos metodológicos y temáticos pertenecientes a las universidades de la Alianza Universitaria), gestores (representantes del Ministerio de la Protección Social) y sociedades científicas relevantes como las de Pediatría y Neonatología (expertos metodológicos y de contenido), para el desarrollo de la guía.

• Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los siguientes tópicos relacionados con la atención integral del recién nacido asfíctico.

17

4.2.1 Objetivos específicos de la Evaluación Económica • Realizar evaluaciones económicas de alternativas de manejo objeto de las

recomendaciones de la guía cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización.

• Estimar cuál estrategia de “protección cerebral” es más efectiva y eficiente?: anticonvulsivantes solos o añadir a los anticonvulsivantes una o varias de las siguientes intervenciones: hipotermia controlada cefálica, hipotermia controlada general, antioxidantes (ej. Alopurinol), sulfato de magnesio.

4.2 Antecedentes

En los países desarrollados la incidencia de la asfixia perinatal severa es aproximadamente de 1 por cada 1000 nacidos vivos, pero en países de bajos recursos probablemente esta condición sea más frecuente (5-10/1000 nv). Se cree que la carga de enfermedad relacionada con AP hasta el momento ha sido subvalorada por la difícil estandarización de métodos diagnósticos y pobre calidad de los registros de morbi mortalidad. En los casos de Asfixia perinatal severa se estima una tasa de mortalidad neonatal hasta de un 75% y las secuelas neurológicas a largo plazo en los sobrevivientes alcanzan entre un 60% a 100% de los casos registrados. Los neonatos con encefalopatía moderada que sobreviven tienen entre 20% y 40% de probabilidades de padecer secuelas neurológicas importantes. Los costos humanos y económicos derivados de esta patología son incalculables, especialmente por tratarse de una condición que puede dejar secuelas en el desarrollo neuro-psicológico a largo plazo. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren entre 4 a 9 millones de casos de niños con asfixia neonatal, y representa cerca del 20 % de fallecimientos en recién nacidos y 8% en menores de cinco años. Las muertes en período neonatal en general, representan según la OMS cerca del 43% de todas las muertes en menores de 5 años en todo el mundo (exceptuando al continente africano donde el mayor porcentaje de fallecimientos ocurre en el período postnatal por condiciones de desnutrición e infecciones). En América Latina y el Caribe, las estadísticas difieren de acuerdo a los recursos y a las condiciones de vida de cada uno de los países, encontrando que para el 2003 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó un promedio de mortalidad perinatal en la región de 52.8 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Por ejemplo,

18

Colombia, Brasil y Perú presentaron tasas cercanas a 20 fallecimientos por cada 1000 nacidos vivos.

4.3 Justificación

La definición y alcance del concepto de asfixia perinatal y su utilización puede variar de forma significativa entre diferentes centros de atención en pediatría y neonatología, posiblemente por la dificultad para establecer un diagnóstico preciso por la limitación de recursos médicos y de laboratorio. Además, se sabe que la sospecha clínica de AP debe confirmarse con un seguimiento integral en los primeros días ó meses del neonato para estimar principalmente el impacto neurológico en quienes la padecen; por las características socio-demográficas de nuestra población y el sistema de salud vigente, no siempre esto es posible. Considerando que el recién nacido es particularmente vulnerable a la asfixia tisular, y que la carga de enfermedad por esta condición es alta en países en vía de desarrollo como el nuestro, se hace indispensable establecer protocolos de atención estandarizados y rigurosamente evaluados durante la atención y reanimación primaria del neonato, con el fin de anticipar riesgos que puedan causar alteración en la perfusión tisular y responder adecuadamente a los problemas inmediatos que permitan restauración rápida de un metabolismo aeróbico el recién nacido. Atendiendo el Plan Nacional de salud pública en lo referente a Salud Materna e infantil, y en especial a la prioridad nacional en salud sobre salud infantil, es necesario generar una Guía de Atención integral sobre Asfixia Perinatal, proporcionando recomendaciones para la buena práctica que estén basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos, para mejorar la calidad de atención en salud, actualizar el plan obligatorio de salud y promover el desarrollo del País. El desarrollo de unas guías basadas en evidencia pretende orientar al clínico en la atención al recién nacido, esperando poder contribuir en el entendimiento, la identificación y el manejo oportuno de factores de riesgo y condiciones que favorezcan el desarrollo de asfixia perinatal, para que en consecuencia se pueda disminuir la morbi mortalidad derivada de esta condición. Se incluyen la Guía de Práctica Clínica, la Guía para pacientes, las evaluaciones económicas de las tecnologías en salud seleccionadas, los indicadores de seguimiento y las recomendaciones para diseminación, difusión y adopción de las Guías de Atención Integral. 4.4 Población

19

Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recién nacido con sospecha o diagnóstico de asfixia perinatal, aunque algunas recomendaciones afectan a la embarazada con factores de riesgo o evidencia de que su feto está expuesto a asfixia perinatal. Se espera que las recomendaciones sean aplicables a todo tipo de recién nacidos asfixiados o con sospecha de asfixia. Al personal clínico asistencial que brinda cuidados al recién nacido asfíctico hospitalizado en los niveles II y III de atención. Esto incluye a pediatras generales, neonatólogos, enfermeros licenciados, y personal clínico adicional implicado en el manejo hospitalario. Algunas de las recomendaciones sobre prevención deben ejecutarse anteparto y en este caso la recomendación va dirigida al obstetra. 4.5 ámbito Asistencial La propuesta hace recomendaciones para el manejo del recién nacido asfíctico en instituciones hospitalarias de nivel II y III. En los casos de que el recién nacido asfíctico nazca en una institución de nivel I debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de complejidad superior. Si bien los recién nacidos asfícticos pueden nacer en niveles I de complejidad de atención o incluso en áreas extrahospitalarias, la complejidad de estabilizarlos y transportarlos adecuadamente al nivel de atención apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realización de guías específicas e independientes. 4.6 Aspectos Clínicos Centrales La AP es la condición en la cual se presenta una alteración grave en el intercambio gaseoso del recién nacido como consecuencia de diferentes noxas durante el trabajo de parto, parto y primeros minutos posteriores al nacimiento. Clásicamente se traduce en hipoxemia grave con alteración importante del equilibrio ácido-básico del neonato. Las principales complicaciones de esta condición son: alteración en el desarrollo neurológico (Encefalopatía Hipóxico-Isquémica – EHI), insuficiencia cardio-respiratoria, alteraciones en el metabolismo (acidosis e hipoxia sostenida), falla renal, lesiones isquémicas a nivel gastrointestinal e incluso consumo de factores de la coagulación. En recién nacidos prematuros la tasa de alteraciones neurológicas severas es mayor cuando presenta asfixia neonatal. El tratamiento de la AP se basa en instaurar medidas de soporte que favorezcan la entrega adecuada de oxígeno y glucosa a los tejidos comprometidos. Se han realizado múltiples estudios acerca de diferentes medicamentos y procedimientos que puedan disminuir la frecuencia de secuelas derivadas de esta patología, encontrando hasta el momento que la herramienta más efectiva es la prevención.

20

4.8 Priorización Preliminar de Desenlaces y Preguntas

• Detección de pacientes con riesgo de asfixia perinatal (se puede superponer con guías de atención obstétrica pero dada su importancia se aborda parcialmenteen la presente guía).

• Monitorización intraparto y “reanimación intrauterina”, cuando, a quien, como y como se interpreta (es decisión y manejo obstétrico pero con consecuencias para el manejo neonatal)

• Aspectos específicos de la atención en sala de partos del recién nacido asfíctico no cubiertos de forma detallada en la guía de atención del recién nacido sano en sala de partos.

• Evaluación de la presencia y severidad de asfixia neonatal: APGAR y vitalidad, respuesta a reanimación, valoración paraclínica.

• Encefalopatía hipóxico-isquémica, sospecha, diagnóstico, clasificación de severidad, estudios adicionales inmediatos y mediatos.

• Identificación, diagnóstico y clasificación de severidad de compromiso de otros órganos y sistemas por causa de asfixia neonatal.

• Aspectos generales del manejo del RN con asfixia perinatal (según espectro de severidad)

• Efectividad y eficiencia de tratamientos específicos: “protección cerebral” (anticonvulsivantes, antioxidantes, hipotermia controlada corporal o cefálica, prevención y tratamiento de edema cerebral e hipertensión endocraneana, etc.), protección miocárdica, protección renal.

• Evaluación post evento asfíctico y detección temprana de secuelas, clasificaciones pronósticas

5.1 GUÍA RECIÉN NACIDO SANO 5.2 Objetivos 5.2.1 Objetivos Generales

• Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de práctica de atención en salud para el recién nacido sano con énfasis en la atención hospitalaria en unidades de recién nacidos y aspectos relacionados con el alta hospitalaria adecuada y oportuna y su seguimiento ambulatorio. La guía

21

estará basada en la mejor y más actualizada evidencia disponible, con recomendaciones jerarquizadas según nivel de evidencia y grado de recomendación, suplementada con evaluaciones económicas cuando sea apropiado, y que no solo sirvan como bases para orientar la práctica clínica sino que puedan ser utilizadas para diseñar, desarrollar y llevar a cabo actividades de aseguramiento de la calidad de atención (indicadores de implementación y adherencia).

• Preparar de forma sistemática una versión de la Guía de Atención Integral del Recién Nacido Sano adecuada para padres de los pacientes.



5.2.3 Objetivos Específicos.

• Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías de manejo del recién nacido sano existentes.

• Ensamblar una fuerza de tarea integrada por expertos metodológicos y de contenido, usuarios (clínicos –médicos y no médicos- a quienes van dirigidas las recomendaciones), representantes de la población blanco (padres del niño sano), academia (a través de la vinculación de expertos metodológicos y temáticos pertenecientes a las universidades de la Alianza Universitaria), gestores (representantes del Ministerio de la Protección Social) y sociedades científicas relevantes como las de Pediatría y Neonatología (expertos metodológicos y de contenido), para el desarrollo de la guía.

• Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los tópicos relacionados con la atención integral del recién nacido sano y que se enumeran en el aparte de preguntas.

5.2.4. Objetivos de la evaluación económica:

• Cuales son la efectividad y la eficiencia el egreso hospitalario temprano, especialmente en partos vaginales (incluso a las 6 horas post-parto) versus períodos más prolongados de observación materna y neonatal(1, 2 o 3 días posparto), en términos de complicaciones de la transición no detectadas,

22

reconsultas y readmisiones, manejo tardío de condiciones (exanguinotransfusiones, complicaciones hemorrágicas) lesiones (encefalopatía bilirrubínica, encefalopatía hipoglicémica, etc.) o secuelas (parálisis cerebral, sordera, etc.

5.3 Antecedentes

El nacimiento es un evento vital universal, que a pesar de ser una etapa normal de la vida de cualquier ser humano, expone al feto en su tránsito a convertirse en un recién nacido independiente, a una serie de acontecimientos estresantes fisiológicamente, que ponen a prueba su capacidad de adaptación saludable. La atención en salud del proceso del nacimiento busca vigilar y asistir la transición de la vida intrauterina a la vida extrauterina independiente, anticipando la aparición de problemas, implementando acciones correctivas y detectando oportunamente desviaciones de lo normal y dificultades de adaptación. Además se busca promover y asegurar una alimentación adecuada y óptima, idealmente con leche materna, lo que implica asistir al binomio madre-hijo en la iniciación y establecimiento de la lactancia con alimentación exclusiva al seno, siempre que esto sea posible. La tasa de natalidad en Colombia se ha reducido del 28 por mil nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos desde los años ochenta hasta el presente quinquenio. La mortalidad de menores de un año en Colombia (2002 - 2004) se ha estimado en 26.4 por mil nacidos vivos. En este grupo de población la mortalidad neonatal aporta cerca de 60% de los decesos. La mortalidad en menores de 5 años para el mismo periodo se ha tasado en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2% ocurren en menores de un año y de ellos cerca de 60% ocurren en el periodo neonatal. Respaldar el derecho a la vida de cerca de 800.000 colombianos que cada año nacen, justifica plenamente establecer parámetros básicos obligatorios y normas para la intervención clínica que garanticen una atención humanizada con calidad, racionalidad científica, y oportunidad para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante el nacimiento y el periodo neonatal precoz, disminuyendo las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal. 5.4 Justificación Una adecuada atención del período de transición de la vida intrauterina a la extrauterina no solo se limita a la atención en sala de partos y el egreso hospitalario, debe cubrir también estos tópicos importantes de vigilancia, anticipación, manejo del estrés, aseguramiento de la lactancia y apoyo médico y emocional a la familia donde ha ocurrido el nacimiento. Esta atención se da en el contexto de un sistema de prestación de servicios de salud que impone restricciones a la acción de los profesionales, limita el tiempo de interacción con las familias durante la estancia

23

hospitalaria posparto y con políticas de egreso posparto cada vez más temprano dificulta o impide una adecuada asistencia el período de transición mediato y tardío. Hay apreciable cantidad de variabilidad en muchos de los aspectos de estructura y proceso de la atención del recién nacido sano, que requieren de una estandarización mediante normas y recomendaciones basadas en evidencia. De los aspectos estructurales es necesario estandarizar niveles de atención y procesos de remisión de madre gestante o de recién nacido, estandarización del nivel profesional, el entrenamiento y el desempeño del personal de salud que atiende el parto y al recién nacido, existencia y uso de protocolos de vigilancia y conducción de la transición y de reanimación, dotación mínima de la sala de partos, políticas de no separación de madre e hijo, vigilancia y asistencia de la transición mediata y políticas de egreso hospitalario. Los procesos asistenciales específicos también necesitan ser estandarizados mediante la formulación de recomendaciones específicas basadas en evidencia: atención del niño en sala de partos, historia clínica y examen físico neonatal inmediato, promoción de salud y prevención primaria (profilaxis e inmunizaciones), vigilancia de la transición (hipoglicemia, hipotermia, ictericia, hidratación, tolerancia a la alimentación, movimiento intestinal, diuresis, etc.), facilitación de proceso de vínculo y apego (“attachment” y “bonding”), y puericultura. 5.5 Población Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recién nacido sano y se espera que las recomendaciones sean aplicables a todo tipo de recién nacidos sano o con problemas menores de la transición. Los usuarios de las recomendaciones son los miembros del personal clínico asistencial que brinda cuidados al recién nacido sano atendido u hospitalizado en los niveles I II y III de atención. Esto incluye a pediatras generales, neonatólogos, enfermeros licenciados, y personal clínico adicional implicado en el manejo hospitalario. Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas pediatras. Los manejos de condiciones específicas por parte de subespecialistas, ameritan recomendaciones específicas que exceden el alcance de la presente propuesta. 5.6 Ámbito Asistencial La propuesta hace recomendaciones para el manejo del recién nacido sano en instituciones hospitalarias de nivel I II y III. En los casos de que el recién nacido nazca en una institución de nivel I y desarrolle complicaciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de complejidad superior. La complejidad de la

24

estabilización y transporte adecuado al nivel de atención apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realización de guías específicas e independientes. 5.7 Aspectos Clínicos Centrales Los recién nacidos sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren cuidados y procedimientos estandarizados y valoración cuidadosa de su estado general y de la correcta instauración de la alimentación. Un recién nacido puede considerarse aparentemente sano cuando nace a término (≥ 37 semanas de gestación) y su historia (familiar, materna, gestacional y perinatal), su examen físico sea normal y su transición y adaptación sean exitosas. Existen patologías en la madre o fármacos que pueden afectar al feto o producir complicaciones postnatales, y que deben ponerse en conocimiento del pediatra: Patología médica materna: (hipertensión arterial, diabetes, hipertiroidismo, infección por VIH, tuberculosis, fenilcetonuria, etc.); medicamentos (antihipertensivos, insulina, antitiroideos, citostáticos, ansiolíticos, anti- depresivos, drogas de abuso, etc.), Patología de índole social: (nivel socio- económico muy bajo, madres adolescentes, adicción a drogas en la madre, etc), y los cuidados generales durante el embarazo, prevención y detección de infección intrauterina y exposición a teratógenos entre otros. Normalmente al nacimiento ocurren algunos cambios que permiten al recién nacido, que durante la vida intrauterina obtiene el oxigeno de la placenta, empezar a obtener el oxigeno a través de los pulmones. La transición normal puede fallar. Un recién nacido puede tener dificultades antes del trabajo de parto, durante el mismo o después de nacer. Si la dificultad el se inicia en el útero, el problema generalmente refleja un compromiso del flujo sanguíneo del útero a la placenta. El primer signo clínico puede ser una desaceleración de la frecuencia cardiaca fetal, la cual podría normalizarse a pesar de que el flujo sanguíneo haya estado significativamente comprometido. También en el período neonatal se continúan de forma adecuada para esta nueva etapa, los procesos de guía anticipatoria, promoción de la salud y prevención primaria y secundaria que idealmente habían empezado desde los cuidados prenatales. Se hace profilaxis de condiciones específicas del período neonatal (enfermedad hemorrágica, oftalmía, etc.) se hace cribado en busca de problemas inaparentes (hipotiroidismo congénito y otros errores innatos del metabolismo), se hace exploración física competa y dirigida (búsqueda de anomalías congénitas, displasia del desarrollo de la cadera, etc.) y se inicia el proceso de inmunización activa.

25

En el período postnatal mediato pueden manifestarse condiciones específicas del período neonatal, algunas autolimitadas y de bajo riesgo pero que deben identificarse y diferenciarse (ictericia fisiológica del recién nacido, eritema tóxico neonatal, “diarrea” transicional), otras relacionadas con los procesos transicionales pero que implican riesgos o requieren de ajustes e intervenciones (ictericia fisiológica acentuada, ictericia por leche o por lactancia materna, deshidratación y “fiebre del segundo día” por patrones inadecuados de lactancia, etc.) y los padres experimentan estrés físico y emocional y necesitan consejería oportuna: lactancia, hábitos de sueño, higiene de la madre y el niño, dieta y medicamentos de la madre, cuidados de la piel y el área del pañal, decisiones sobre circuncisión, etc. Una adecuada atención del período de transición de la vida intrauterina a la extrauterina no solo se limita a la atención en sala de partos y el egreso hospitalario, debe cubrir también estos tópicos importantes de vigilancia, anticipación, manejo del estrés, aseguramiento de la lactancia y apoyo médico y emocional a la familia donde ha ocurrido el nacimiento. Esta atención se da en el contexto de un sistema de prestación de servicios de salud que impone restricciones a la acción de los profesionales, limita el tiempo de interacción con las familias durante la estancia hospitalaria posparto y con políticas de egreso posparto cada vez más temprano dificulta o impide una adecuada asistencia el período de transición mediato y tardío. 5.8 Priorización Preliminar de Desenlaces y Preguntas • Detección de pacientes con riesgo, anticipación y preparación materna (visita

pediátrica antenatal).

• Atención del niño en sala de partos. Reanimación neonatal básica y avanzada.

• Manejo materno-neonatal del posparto inmediato: separación versus no separación, contacto piel a piel temprano, vigilancia de la transición al lado de la madre.

• Alimentación neonatal. Iniciación y aseguramiento de la lactancia, técnicas y soporte. Alternativas. Prácticas hospitalarias adversas a la lactancia. Falsas contraindicaciones. Problemas frecuentes de lactancia.

• Cuidados generales del recién nacido durante la transición mediata: piel, cordón umbilical, aseo, prácticas de vestido y cargado apropiadas. Higiene del sueño y riesgo de muerte súbita neonatal.

• Inmunizaciones neonatales.

26

• Profilaxis específicas: enfermedad hemorrágica del recién nacido, profilaxis oftálmica.

• Tamizado (cribado) neonatal: hipotiroidismo y otros errores innatos del metabolismo, protocolos y eficiencia de tamizado auditivo, tamizado visual.

• Detección y manejo de eventos y problemas de la transición: ictericia, hipoglicemia, control térmico, etc.

• Políticas de egreso hospitalario.

27

6.1 GUÍA SEPSIS 6.2 Objetivo • Desarrollar de manera sistemática guías de atención integral y parámetros de

práctica de atención en salud para la prevención,detección y manejo de la Sepsis del Recién Nacido con énfasis en la atención hospitalaria en unidades de recién nacidos y aspectos relacionados con el alta hospitalaria adecuada y oportuna.

• Preparar de forma sistemática una versión de la Guía de Atención Integral para la prevención, detección y manejo de la Sepsis del Recién Nacido adecuada para los padres de los pacientes.



6.3 Antecedentes La sepsis neonatal es un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección con o sin bacteremia en el primer mes de vida. Incluye varias infecciones sistémicas como neumonía, meningitis, artritis, osteomielitis e infección urinaria. La sepsis se clasifica en dos categorías dependiendo del tiempo en que se presentan los síntomas. • Temprana: Ocurre dentro de la primera semana de vida (Krugman), se adquiere

por transmisión vertical, los gérmenes más frecuentemente involucrados son los que colonizan las áreas genital y perineal de la madre, entre ellos sobresalen los bacilos gram negativos y el Streptococcus del grupo B. Usualmente es más grave y tiene mayor morbimortalidad. Se clasifica como muy temprana si se presenta en los primeros 3 días de vida.

• Tardía: Tiene una presentación más gradual, ocurre a partir de los 7 días y hasta el final del periodo neonatal. De los 29 días a los 90 días se considera postneonatal. Se presenta como una infección localizada siendo la meningitis frecuente por lo que siempre hay que descartarla. Se adquiere en la comunidad, o intrahospitalaria, pudiendo ser de etiología viral, bacteriana o por hongos.

6.4 Justificación

28

La infección neonatal representa un grave problema de salud. Es la causa primordial o la complicación coadyuvante en la mayoría de los fallecimientos en las unidades de cuidados intensivos neonatales. El diagnóstico de sepsis neonatal en sus estadios iniciales es difícil y desafiante. Se fundamenta en que el clínico sospeche su presencia ante la existencia de factores de riesgo o manifestaciones inespecíficas. El problema fundamental es que las manifestaciones de enfermedad neonatal iniciales se limitan a un repertorio estereotipado que es muy inespecífico, e incluye, irritabilidad, letargia, apneas, mioclonías y convulsiones, pausas respiratorias, distermias, vómito, distensión abdominal y cambios sutiles del estado general (“no luce bien”). Cualquiera de este listado de hallazgos puede estar asociado a infección o a otras causas: metabólicas, congénitas, asfícticas, medioambientales (ej. Hipotermia). Las manifestaciones específicas de infección suelen indicar estadios avanzados de enfermedad, con ensombrecimiento del pronóstico. La habilidad de pruebas paraclínicas y reglas de predicción para identificar sepsis es entre pobre y moderada, y su utilización acrítica lleva a sobrediagnosticar /y sobretratar) o a dejar de detectar oportunamente iniciar manejos tardíos con efectividad reducida. Por este motivo es necesario estandarizar procesos, evaluar juiciosa y críticamente la evidencia disponible y hacer recomendaciones precisas, respaldadas por la mejor evidencia disponible, para guiar la toma de decisiones en el enfoque y manejo de la sospecha de sepsis neonatal, y del proceso confirmado. 6.5 Población Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recién nacido séptico o con sospecha de sepsis neonatal y se espera que las recomendaciones sean aplicables a todo tipo de recién nacidos a término o prematuro. Las recomendfaciones irán dirigidas al personal clínico asistencial que brinda cuidados al recién nacido atendido u hospitalizado en los niveles I II y III de atención. Esto incluye a pediatras generales, neonatólogos, enfermeros licenciados, y personal clínico adicional implicado en el manejo hospitalario. Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas pediatras pero si deben modelar las políticas de manejo de infección no nosocomial por parte de infectólogos que trabajen con unidades neonatales. Los manejos de condiciones específicas por parte de subespecialistas (ej. Infectólogos), ameritan recomendaciones específicas que exceden el alcance de la presente propuesta.

29

6.6 Ámbito Asistencial La propuesta hace recomendaciones para el manejo del recién nacido potencialmente infectado o séptico en instituciones hospitalarias de nivel I II y III. En los casos de que el recién nacido nazca en una institución de nivel I y desarrolle complicaciones, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de complejidad superior. La complejidad de la estabilización y transporte adecuado al nivel de atención apropiado es lo suficientemente elevada como para ameritar la realización de guías específicas e independientes. 6.7 Aspectos Clínicos Centrales La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección con o sin bacteremia en el primer mes de vida. Incluye varias infecciones sistémicas como neumonía, meningitis, artritis, osteomielitis e infección urinaria. La sepsis se clasifica en dos categorías dependiendo del tiempo en que se presentan los síntomas. • Temprana: Ocurre dentro de la primera semana de vida (Krugman), se adquiere

por transmisión vertical, los gérmenes más frecuentemente involucrados son los que colonizan las áreas genital y perineal de la madre, entre ellos sobresalen los bacilos gram negativos y el Streptococcus del grupo B. Usualmente es más grave y tiene mayor morbimortalidad. Se clasifica como muy temprana si se presenta en los primeros 3 días de vida.

• Tardía: Tiene una presentación más gradual, ocurre a partir de los 7 días y hasta

el final del periodo neonatal. De los 29 días a los 90 días se considera postneonatal. Se presenta como una infección localizada siendo la meningitis frecuente por lo que siempre hay que descartarla. Se adquiere en la comunidad, o intrahospitalaria, pudiendo ser de etiología viral, bacteriana o por hongos.

La incidencia de sepsis neonatal aumenta en presencia de los diferentes factores de riesgo. Estos son aditivos e incluyen: Ruptura prematura de Membranas, Corioamnionitis, Peso de nacimiento, Prematuridad, Colonización materna por estreptococo beta hemolítico grupo B, Infección del tracto urinario materno, Asfixia perinatal y el Sexo masculino.

En los países desarrollados el Streptococcus agalactiae es la bacteria más comúnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal, con una alta morbimortalidad. En los países en vía de desarrollo son los entéricos gram negativos como la Klebsiella y E. Coli y el S. Aureus, las principales causas de infección en la primera semana de vida. Otros organismos que debemos de tener presentes son la L.

30

monocytogenes y el H. influenza. En cuanto a la sepsis tardía, el estafilococo coagulasas negativo, principalmente en neonatos hospitalizados y con accesos venosos, el estafilococo áureos, Estreptococo del grupo B, enterococos y otros gram negativos. Cada vez hay más reportes de diferentes virus y hongos como causa de sepsis neonatal.

La Incidencia de sepsis neonatal o bacteremia es baja, pero no insignificante. El 90% de los recién nacidos con sepsis tiene al menos un síntoma y más del 90% de los neonatos sépticos presentan síntomas en las primeras 24 horas de vida, el resto lo presentan antes de las 48 horas, por lo tanto la observación durante este tiempo es clave en el diagnostico de sepsis neonatal. La sintomatología que presentan los recién con sepsis es muy amplia y poco especifica, se destacan la inestabilidad térmica, letárgica, la dificultad en la alimentación, distensión abdominal y residuo gástrico bilioso, color terroso en la piel, dificultad respiratoria, signos de shock, síndrome convulsivo, hepatoesplenomegalia, signos de coagulación intravascular diseminada, hipertensión pulmonar, ictericia inexplicada y signos localizados de infección de piel, cordón umbilical o articulaciones. Es importante señalar que existen criterios objetivos que permiten sospechar una sepsis (fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, alteración de conciencia, oliguria, mala perfusión periférica e inestabilidad hemodinámica). Pruebas de tamización no especificas son usadas para evaluar al recién nacido con sospecha de infección y pruebas diagnosticas mas especificas para confirmar la presencia de un determinado patógeno en los líquidos corporales. El examen diagnostico temprano debe tener una alta sensibilidad más que especificidad. 6.8 Priorización Preliminar Desenlaces y Preguntas

• ¿Cuáles son las medidas o conductas, a implementar y recomendar en los

neonatos para la prevención de la sepsis neonatal?

• La tamización con frotis rectovaginal a las 35-37 semanas de gestación con tratamiento antibióticos intraparto de las madres portadoras disminuye la incidencia de sepsis neonatal temprana y muerte comparado con no hacerlo?

• La profilaxis intraparto con antibióticos comparado con no darlo, en las madres con estado portador de SGB desconocido, disminuye la incidencia de sepsis neonatal temprana y muerte?

• Es la procalcitonina comparado con la PCR una mejor prueba diagnóstica de sepsis en los recién nacidos asintomáticos con factores de riesgo?

31

• En los niños con sepsis neonatal ¿dar tratamiento con gammaglobulina hiperinmune, comparado con no darla, disminuye la mortalidad neonatal?

• En los recién nacidos pretermino ¿dar tratamiento con probióticos, comparado con no darlo, disminuye los episodios de sepsis y la mortalidad neonatal?

• Como debe un recién nacido ser estudiado, monitorizado y tratado dada la presencia de signos clínicos de sepsis, el resultado de cultivo de SGB de la madre (positivo, negativo o desconocido), el tratamiento antibiótico intraparto recibido por la madre (No tratamiento, incompleto o completo) y la presencia o ausencia de factores de riesgo maternos para sepsis?

• Cuáles son las pruebas diagnosticas optimas para la tamización de recién nacidos con sepsis?

• Cuáles son los antibióticos de elección como primera y segunda línea en el tratamiento de sepsis neonatal temprana? y en sepsis neonatal tardía?

6.8.1 Preguntas Económicas Preliminares • ¿Cuál es la estrategia de tamización y diagnóstico precoz de sepsis neonatal

temprana más efectiva y eficiente y dónde se pone el punto de corte (decidir entre diferentes puntos de corte) para iniciar tratamiento empírico en sospecha de sepsis temprana?

• ¿Cuál es la estrategia de tamización y diagnóstico precoz de sepsis neonatal temprana más efectiva y eficiente y dónde se pone el punto de corte (decidir entre diferentes puntos de corte) para iniciar tratamiento empírico en sospecha de sepsis tardía?

1 1. guÍa prematuros 1.2 objetivos 1.2.1 generales

Documents