Ateneo Central

09 de octubre de 2013

• Sexo: masculino

• Edad: 58 años

• Motivo de consulta: ATP renal

Enfermedad actual

• En angio TAC MS solicitada para evaluar conducta terapéutica de aneurisma de AA, se descubre obstrucción severa de la arteria renal izquierda (riñón único funcionante).

• Ingresa de forma programada a nuestra institución para ATP renal.

Antecedentes

Factores de riesgo cardiovascular:

• Hipertenso

• Dislipémico

• Tabaquista 40 cig/día

• AF +

• Sedentario

Antecedentes cardiovasculares:

•AAA

Otros antecedentes patológicos:

•Ca renal metastásico

(nefrectomía derecha 2005 + interferon; actualmente con sunitinib)

•Gastritis

•IRC

Medicación habitual:

•Omeprazol 20 SOS •Losartan 50 mg/día •Atenolol 50 mg/día •Hidroclorotiazida 12.5 mg/día •Simvastatina 20 mg/día •Sunitinib

Examen Físico

• Pte vigil, lúcido, orientado en tiempo y espacio.

Signos vitales:

• FC 64 lpm, TA 150/100 mmHg, FR 14, T 36.2º

Cabeza y cuello:

• No se observa ingurgitación yugular.

• No se auscultan soplos carotídeos.

Respiratorio:

• Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.

Examen Físico

Cardiovascular:

• Choque de punta 5to espacio intercostal línea medioclavicular.

• R1 y R2 normofonéticos, sin R3-4, no se auscultan soplos.

Abdomen:

• Blando, depresible e indoloro, RHA +

MMII:

• Pulsos periféricos conservados y simétricos

• Sin edemas en mmii

Estudios previos: TAC abdomen y pelvis

Estudios previos: TAC abdomen y pelvis

TAC abdomen y pelvis

En el retroperitoneo se observa un conglomerado de masas ganglionares que rodean a la aorta y a la vena cava inferior. Ausencia del riñón derecho a correlacionar con antecedentes quirúrgicos. Riñón izquierdo en topografía habitual, de tamaño y morfología respetada y sin lesiones focales. Presenta pequeñas formaciones quísticas de aspecto simple y no muestra dilatación de su sistema excretor. Se destaca una dilatación aneurismática de la aorta abdominal y a predominio de su segmento infrarenal. Se observa un aneurisma que mide en sentido ántero-posterior 63mm por un transverso de 59mm. Su mínima luz permeable hacia la bifurcación ilíaca mide 21mm x 14mm. Presenta un trombo mural, homogéneo con un espesor máximo de 29mm. El contorno endoluminal del trombo es irregular, con pequeñas ulceraciones. No se observa extravasación del material de contraste. Longitudinalmente, el aneurisma mide aproximadamente 120mm extendiéndose hasta la bifurcación ilíaca. 19mm distal al origen de la arteria renal se observa el comienzo de la dilatación. También se observan dilatadas y con trombos murales las arterias ilíacas primitivas, midiendo la derecha 22mm y la izquierda 23mm. La arteria renal izquierda presenta en su tercio proximal una estenosis de un 60-70% aproximadamente. También se observa placas de ateroma que reducen la luz de ambas arterias femorales. Nódulos pulmonares, dos de 8mm en el sector basal y paravertebral izquierdo y otro de 7mm en el sector ántero-basal derecho. Adenomegalia de 28mm en la cadena ilíaca externa derecha

CONCLUSION:

•DILATACION ANEURISMATICA DE LA AORTA ABDOMINAL.

•NO SE OBSERVA EXTRAVASACION DEL MATERIAL DE CONTRASTE.

•ESTENOSIS SEVERA EN EL TERCIO PROXIMAL DE LA ARTERIA RENAL IZQUIERDA.

•ADENOMEGALIAS RETROPERITONEALES.

•NODULOS PULMONARES BIBASALES.

•ADENOMEGALIAS EN LAS CADENAS ILIACAS.

ATP renal

Conclusiones: •Angioplastia exitosa a arteria renal izquierda con implante de stent Express vascular 7x19mm.

Medicación al alta

•Omeprazol 20 SOS •Aas •Clopidogrel 75 mg/día •Losartan 50 mg/día •Atenolol 50 mg/día •Hidroclorotiazida 12.5 mg/día •Simvastatina 20 mg/día •Sunitinib

•Pero...

•Al mes reingresa a nuestra institución derivado de consultorio externo por episodio de ardor retroesternal con irradiación a antebrazo derecho, de intensidad 7/10, de inicio en CF IV, con cambios ECG tipo infradesnivel del ST anterolateral, cediendo ambos (dolor y cambios ECG) post administración de nitrito SL.

•Refiere dolores similares en las ultimas 48 hs de umbral variable.

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

ECG

Laboratorio

GB 5930 CPK 43

Hb 10.5 GOT 17

Hcto 29.7 LDH 231

Plaq 118000 Tropo <0.1

Glic 94 pH 7.45

Ur 62 CO2 26

Creati 1.12 HCO3 17.7

Iono 137/3.3 EB -4.4

TP 14.5 02 168

KPTT 42 Sat 99.5

RX tórax

Ecodoppler cardíaco

CONCLUSIÓN:

Ventrículo izquierdo: dimensiones conservadas.

Espesor parietal: leve hipertrofia parietal a predominio septal.

Función sistólica de VI: conservada.

No se observan alteraciones de la motilidad parietal.

Aurícula izquierda: levemente dilatada.

Cavidades derechas: normales.

Pericardio: sin alteraciones

Calcificación del anillo y valva posterior mitral.

Doppler dentro de parámetros normales a su edad.

CCG

CCG

CONCLUSION:

1- Obstrucción severa de tronco coronario izquierdo.

2- Obstrucción suboclusiva de arteria descendente anterior.

3- Obstrucción completa de arteria coronaria derecha.

4- Obstrucción leve de arteria circunfleja.

5- Obstrucción completa del primer ramo diagonal.

6- Arteriopatía severa difusa con lechos distales de regular calidad.

SYNTAX Score

Syntax score: 40

•Evoluciona con angor refractario a tto médico

ECG

•Por lo que se decide tto endovascular

ATC

ATC

CONCLUSIÓN:

•Angioplastia exitosa a arteria descendente anterior con implante de stent liberador de Everolimus.

•Procedimiento guiado por Ultrasonido Intravascular.

•Evaluación por IVUS de tronco coronario izquierdo que revela obstrucción no significativa.

•Intento de recanalización no exitosa a nivel del tercio distal de arteria descendente anterior.

Evolución lab

Pre ATP Ingreso Dia 1 (CCG)

Dia 2 (ATC)

Dia 3

GB 5930 6520 4560 4220

Hb 10.5 11.4 10.10 10.3

Hto 29.7 32.9 29 30

Glic 94 105 109 93

U 2 62 53 53 40

Cr 88 1.12 1.29 1.10 1.09

Iono 137/3.3 135/3.8 134/4 134/4.2

CPK 43 43 38 43

GOT 17 18 16 10

LDH 231 215 172 201

Tropo <0.1

ECG pre alta

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6