08.007 protocolo diagnóstico de la disnea crónica

5/26/2018 08.007 Protocolo diagn stico de la disnea cr nica

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Etiologa

Existen dos grandes grupos de enfermedades que producendisnea: las cardiovasculares y las respiratorias. En ocasiones,la causa es mixta y el paciente padece disnea debido a una en-fermedad cardaca y pulmonar concomitante. Otras fuentesmenos frecuentes de disnea son las enfermedades neuromus-culares, las hematolgicas o las endocrinolgicas. La tabla 1recoge una clasificacin etiolgica de las principales causasde este sntoma.

Diagnstico de la disnea crnicaNo se ha determinado claramente el tiempo que debe trans-

currir desde el inicio de la disnea hasta que sta se consideracomo un cuadro crnico. Arbitrariamente estableceremostres semanas. El hecho de que un paciente refiera como cr-nico el cuadro, hace que podamos descartar mltiples causasde disnea aguda, cuyo protocolo ser expuesto en otro apar-tado. Una vez que hemos establecido la cronicidad de lacondicin deberamos seguir los siguientes pasos.

Historia clnica

Tras constatar que el paciente consulta por un cuadro dedisnea crnica, el siguiente paso es indagar en sus antece-dentes personales y familiares. Verificar su historia de aler-gias, interrogar acerca de enfermedades pleuro-pulmona-res, cardacas o de otra ndole, as como anotar eltratamiento que el paciente est recibiendo en ese momen-to. Seguidamente se debera intentar discriminar la canti-dad de esfuerzo que produce el sntoma. La disnea de re-poso suele reflejar una situacin grave de enfermedadevolucionada, aunque tambin es tpica de los cuadros dedisnea psicgena que no se suele presentar con la actividadordinaria. La disnea de ejercicio se puede deber a algo tantrivial como falta de acondicionamiento fsico o a condicio-nes tan graves como la cardiopata isqumica constituyen-

do uno de los principales equivalentes anginosos, especial-

mente en pacientes diabticos. A continuacin se debe pre-guntar sobre los sntomas acompaantes, las actividadesque la desencadenan y las posibles exposiciones ambienta-les, laborales, domsticas o animales. En ocasiones es tilconocer el momento del da en que se presenta. La disneanocturna suele ser tpica de la insuficiencia cardaca, espe-cialmente si se acompaa de tos. El reflujo gastroesofgicotambin puede ocasionar disnea nocturna y tos. Debemosinterrogar al paciente sobre la posicin en la que se acentael sntoma. La disnea que aparece con el decbito supino(ortopnea) es tpica del fallo ventricular izquierdo o de pa-rlisis diafragmtica. Existen casos raros en los que el sn-toma aparece con el ortostatismo (platipnea), y se suele aso-ciar a desaturacin (ortodeoxia), su causa ms frecuente esla cirrosis heptica3. Por ltimo, en lo que se refiere a la po-

sicin, la trepopnea es la disnea que aparece con el decbi-

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disnea crnicaG. Aldama Lpez, R. Campo Prez, M. Pieiro Portela y P. Pin EstebanServicio de Cardiologa. rea del Corazn. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Corua. Espaa.

TABLA 1

Principales causas de disnea crnica

Enfermedades respiratorias Enfermedades no respiratorias

Enfermedad de las vas areas

Obstruccin de la va area superior

Asma bronquial

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Bronquiolitis obliterante

Fibrosis qustica

Alteracin del parnquima pulmonar

Enfermedad pulmonar intersticial

Neumona crnica

Neoplasia parenquimatosa

Afectacin vascular pulmonar

Hipertensin pulmonar

Tromboembolismo pulmonar crnico

Vasculitis con afectacin pulmonar

Malformacin arteriovenosa pulmonar

Alteracin de la pared torcica

Deformidad

Carga abdominal: ascitis, embarazo

Enfermedad muscular respiratoria

Trastorno neuromuscular

Disfuncin del nervio frnico

Cardiovascular

Insuficiencia cardaca izquierda

Arritmias

Cardiopata isqumica

Mixoma auricular

Enfermedad pericrdica

Valvulopata

Cortocircuito arteriovenoso

Metablica

Acidosis metablica

Disfuncin tiroidea

Hematolgica

Anemia

Hemoglobinopata

Psicolgica

Depresin

Ansiedad

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to lateral y se suele asociar a patologa pleural unilateral oa neoplasias bronquiales mviles.

Exploracin fsica

Junto con una completa anamnesis, la exploracin fsica pue-de ayudar a aclarar el origen de la disnea hasta en dos terciosde los pacientes. En cualquier caso, ambas tienen un alto va-lor predictivo negativo, es decir, ayudan a evitar innecesariasexploraciones complementarias.

En la inspeccin podremos observar si el paciente pre-senta un morfotipo pcnico, ciantico y abotargado con pl-tora facial tpico de la enfermedad pulmonar obstructiva cr-nica (EPOC), tipo bronquitis crnica, o por el contrariopresenta el hbito astnico, rosado y con trax hiperinsufla-do tpico de los pacientes enfisematosos. La presencia deacropaquias nos tiene que hacer pensar en bronquiectasias,neoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial o car-

diopata congnita ciangena. La existencia de palidez cut-nea y la verificacin de un pulso dbil y rpido pueden ha-cernos sospechar un sustrato anmico. El tono azulado de lapiel y la historia de tratamiento con amiodarona nos obligana descartar una fibrosis pulmonar secundaria a sta comocausa de la disnea. La ingurgitacin yugular en un signo bas-tante inespecfico que suele estar presente tanto en los pa-cientes con EPOC tipo bronquitis crnica como en los car-dipatas con fallo derecho. Los edemas a nivel perifrico nosinducirn a pensar ms en esta segunda etiologa.

La auscultacin pulmonar puede poner de manifiesto lapresencia de egofona o soplo pleural, tpico de los derramespleurales. Las sibilancias suelen evidenciar un sustrato asm-

tico, y hay que recordar que al inicio de un edema agudo depulmn tambin se auscultan sibilancias (asma cardial). Losroncus representan la congestin parietal de las vas areas ysuelen traslucir bronquitis crnica. Los crepitantes puedenser gruesos, en cuyo caso suelen deberse a la ocupacin delos alvolos con material lquido, generalmente moco o agua.En caso de ser simtricos es ms probable que se deban acongestin pulmonar, mientras que cuando son unilateraleso asimtricos la probabilidad de que se trate de un foco neu-mnico es mayor. Los crepitantes finos se asocian a fibrosispulmonar. Suelen ser bilaterales, simtricos y basales.

La palpacin del precordio puede poner de manifiesto unlatido apical desplazado que nos informe sobre la presencia decardiomegalia. Asimismo se pueden evidenciar frmitos (soploscardacos palpables), que nos guen hacia una etiologa carda-ca de la disnea. La auscultacin servir para descartar o sospe-char la existencia de una valvulopata subyacente o, en caso deobjetivarse un roce pericrdico, de una patologa a ese nivel.

El examen del abdomen puede revelar la presencia demasas que compriman el diafragma, la existencia de ascitisdebida a una enfermedad heptica (de nuevo recordar queexiste tambin las cirrosis cardaca, en la que una congestinheptica sostenida, por fallo ventricular derecho, ocasiona undeterioro heptico), o el movimiento asincrnico de ambascpulas diafragmticas que nos hagan sospechar una parli-

sis frnica.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA DISNEA CRNICA

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Pruebas complementarias obligadas

Una vez realizada la anamnesis y la exploracin fsica, sedebe proseguir con las siguientes pruebas complementarias,que deberan ser obligadas en todo paciente en el que se haobjetivado la presencia de disnea crnica.

Radiografa de traxPodremos evidenciar la presencia de cardiomegalia, derramepleural, atelectasias o ndulos sugerentes de neoplasias. Sonfcilmente identificables tambin las bronquiectasias, los pa-trones en panal tpicos de la fibrosis pulmonar o la presenciade edema intersticial (lneas A y B de Kerley).

ElectrocardiogramaUn ritmo acelerado (taquicardia) nos puede hacer pensar enansiedad, hipertiroidismo o anemia, mientras que la bradi-cardia puede sugerirnos bloqueos, enfermedad del seno o hi-potiroidismo. Las ondas Q o la desnivelacin del segmentoST son hallazgos tpicos de la cardiopata isqumica. El rit-

mo alternante (un complejo normal y seguido por otro demenor amplitud) es tpico de la insuficiencia cardaca avan-zada. Cuando los complejos estn globalmente disminuidosen amplitud deberemos sospechar derrame pericrdico.

AnalticaEl hemograma puede ser normal o demostrar una poliglobuliaque nos hara sospechar broncopata crnica o cortocircuitoderecha-izquierda intra o extracardaco. Una hemoglobina bajaes diagnstico de anemia y asociada a un patrn normocr-mico y normoctico es indicativo de enfermedad crnica. Labioqumica puede poner de manifiesto una disfuncin renal(elevacin de urea y creatinina), heptica (elevacin de las tran-

saminansas) o electroltica. Se debera determinar la hormonaestimulante de la tiroxina (TSH) para descartar patologa tiroi-dea. El perfil lipdico nos mostrara la existencia de un factor deriesgo para cardiopata isqumica y la determinacin de la glu-cemia, si existe intolerancia hidrocarbonada.

EspirometraConstituye la pruebaprincepsy debera ser obligada en todopaciente con disnea crnica4. Constituye una evidencia obje-tiva que permite establecer dos aspectos: primero, que el pa-ciente efectivamente tiene una alteracin en su fisiologa res-piratoria que justifica el sntoma y segundo, determinar eltipo de alteracin que sufre. Al igual que no se debe diag-nosticar a un paciente de diabetes mellitus sin determinacio-nes de glucemia o de sndrome anmico sin una determina-cin de hemoglobina, no se puede establecer el diagnsticode EPOC sin una espirometra.

Existen dos patrones espiromtricos: el obstructivo, en elque los volmenes pulmonares se encuentran generalmentepreservados y lo que se observa es una alteracin de los flu-

jos, y el restrictivo en el que los flujos pulmonares se hallanpreservados y lo que se encuentra disminuido son los vol-menes. El paradigma del patrn obstructivo es la EPOC,mientras que del restrictivo es la fibrosis pulmonar. Otrascausas de enfermedad pulmonar restrictiva son: las alteracio-

nes esquelticas (cifoescoliosis), las enfermedades neuro-



musculares (esclerosis lateral amiotrfica), las colagenopa-tas (lupus o esclerodermia) y las vasculitis (panarteritis no-dosa o enfermedad de Churg-Strauss).

Otras pruebas complementarias

Si con los datos obtenidos hasta ahora no se ha llegado a undiagnstico preciso o si el diagnstico al que se ha llegado essindrmico y se persigue el diagnstico etiolgico, se puedenrealizar alguna de estas otras exploraciones complementa-rias. Cada una de ellas debe tener una clara justificacin tan-to por su coste, como porque algunas de ellas entraan ries-gos (radiacin, invasividad, etc.) para el paciente.

Tomografa axial computarizadaIndicada cuando se sospecha patologa pulmonar y se quiereidentificar sta. Determina la localizacin y la extensin de laenfermedad y adems permite guiar las biopsias tanto del pa-rnquima como de los posibles ndulos o masas. Sirve ade-

ms para estadiar los tumores.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

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Analticas especialesOrientadas a patologas concretas. Por ejemplo ante la sos-pecha de enfermedad de Wegener, se solicitarn anticuer-pos antinucleares (ANA), y anticuerpos contra el citoplasmade neutrfilos (ANCA). El nivel de enzima conversora de an-giotensina (ECA) permite diagnosticar y monitorizar la acti-

vidad de la sarcoidosis. La presencia de anticuerpos anti-Ro

y anti-La apoyarn el diagnstico de esclerodermia.Gammagrafa pulmonarExtremadamente til cuando se sospecha enfermedad trom-boemblica pulmonar crnica.

Espirometra completaCon la espirometra convencional no se suele medir ni el vo-lumen residual ni se estima la transferencia de dixido decarbono (DLCO: diffusing lung capacity for carbon monoxide).Este ltimo parmetro permite detectar una alteracin de ladifusin a travs de la membrana alveolocapilar, bien porquese halla engrosada o bien por reduccin del rea de inter-

cambio (destruccin de la vasculatura [enfermedad trombo-

Disnea psicgenaPotenciales evocados

Electromiografa

EcocardiografaErgometra

Consumo de oxgenoCateterismo cardaco

Disnea crnica

Patologa pulmonar Otras patologasPatologa cardaca

Rx de trax

ECGAnaltica bsicaEspirometra

Patologa mixta

Diagnstico etiolgico

TACGasometra arterial

Volmenes pulmonaresDLCO

Gammagrafa V/P

Analticas especiales

Anamnesis y exploracin fsica

Fig. 1. Algoritmo diagnstico en pacientes con disnea crnica.Rx: radiografa; ECG: electrocardiograma; TAC: tomografa axial computarizada; DLCO: transferencia de dixido de carbono; V/P: ventilacin/perfusin.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL



emblica] o del parnquima pulmonar [enfisema, fibrosis,etc.]). La DLCO es ms sensible que los volmenes pulmo-nares para detectar destruccin del parnquima pulmonar ysirve para monitorizar la progresin de la enfermedad pul-monar y su respuesta al tratamiento.

Gasometra arterial

Ms til en cuadros de disnea aguda, ayuda a objetivar la pre-sencia de hipoxemia con o sin hipercarbia asociada. Tambininforma sobre el equilibrio cido-base. Debemos recordar, sinembargo, que valores gasomtricos dentro de la normalidadno excluyen la presencia de patologa respiratoria o cardaca.

EcocardiografaExtremadamente til cuando se sospecha un sustrato carda-co. Permite objetivar la funcin cardaca, el estado de las vl-

vulas y el patrn de relajacin del ventrculo izquierdo. Iden-tifica fcilmente la presencia de derrame o constriccinpericrdica y adems es capaz de estimar sin necesidad deuna prueba invasiva la presencia de hipertensin pulmonar.

El ecocardiograma descarta adems shunts intracardacos ypuede identificar indirectamente la presencia deshuntsintra-pulmonares como los que se dan en la cirrosis heptica (en-fermedad hepatopulmonar).

Ergometra con/sin consumo de oxgenoSu objetivo es poner en evidencia una cardiopata isqumica enla que la disnea puede ser un equivalente anginoso. Cuando serealiza con consumo de oxgeno, sirve para estratificar el gradode deterioro funcional y ayuda a determinar, por ejemplo, elmomento en el que un paciente debe ser trasplantado.

Cateterismo cardaco

Por su coste y su invasividad es una prueba a la que se llegaslo en casos concretos. El cateterismo derecho permite es-timar las presiones pulmonares, las venosas, el gasto carda-co as como la toma de biopsias que determinen el diagns-tico etiolgico (amiloidosis, miocarditis, etc.). El cateterismo

izquierdo generalmente ya no se utiliza para el diagnsticode las valvulopatas, ya que el ecocardiograma proporcionainformacin suficiente, y es principalmente utilizado para eldiagnstico y tratamiento de la cardiopata isqumica. Unade las ventajas, por tanto, del cateterismo es que adems deproporcionar informacin diagnstica ofrece oportunidadesteraputicas (angioplastia con o sin implante de stents), que

resuelvan el proceso.Otras exploracionesRara vez tendremos que recurrir a ellas pero en el caso deenfermedades neuromusculares en ocasiones es preciso rea-lizar electromiogramas o potenciales evocados. Asimismo la

valoracin por un psiquiatra o psiclogo es necesaria en casode disnea psicgena.

La figura 1 esquematiza el algoritmo que proponemospara establecer el diagnstico sindrmico y etiolgico en lospacientes con disnea crnica.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. American Thoracic Society. Dyspnea. Mechanisms, assessment, and ma-nagement: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:321-40.

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3. Branwald E, Colucci WS, Grossman W. Clinical aspects of heartfailure. Chap.15. En: Branwald E, editor. Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Edition.Vol. 1. Philadelphia:

W.B. Saunders; 1997. p. 445.4. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS. Office spirometry for lung health

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