Hantavirus

Generalidades - Es ms propio en el sur del pas. - Respecto a la historia Brote de fiebre hemorrgica en el grupo de milicos gringos en Korea cerca del rio Hantaan Este era ms lento y produca un cuadro febril con falla renal En otros 4 estados de EEUU se vio el mismo brote o muy parecido, con un virus muy similar al del hanta. Este produca tambin un cuadro febril con un muy rpido compromiso del sistema cardiovascular En el bolsn apareci el virus hanta y luego en Coyhaique. Apareci tambin un virus Andes (que se transporta por un ratn de cola larga). Este es muy similar al virus sin nombre de EEUU. Son los ms agresivos y con ms mortalidad. Cada virus tiene asociado un ratn, al que no mata. - Es una enfermedad igual frecuente.- Enfermedad emergente? En verdad desde hace demasiado tiempo que existe, la enfermedad ha sido nombrada desde el ao 1500. Haban ratadas que luego se asociaban con humanos fallecidos por falta de aliento. - Es una zoonosis. El conocimiento fuerte de esto lo tenemos gracias a la universidad austral. Este ratoncito es pequeo y tiene una cola 2-3 veces ms larga que el cuerpo, orejas pequeas y patas traseras ms grandes que las delanteras. Este ratn es malo para correr en plano pero bueno para trepar. De ah salen las recomendaciones de tener todo bien despejado, fijarse en los rboles. Dentro de los mismos ratones hay diferentes grados de infectacin. Son ratones igual agresivos. - Hanta en Chile Por el ao 97 se parti con pocos casos y cerca del ao 200 hubo un PIC que se cree que fue por 2 variables Virus impredecible Adelanto en tecnologa que ayud a la deteccin. Se ha visto que afecta gente joven 30-35 aos y predomina en hombres, porque esta es la edad de las labores agrcolas. Tiene 1/3 de mortalidad, que es harto pero igual ha mejorado el manejo y se han detectado ahora formar ms leves lo que ha hecho un efecto dilucional de la mortalidad. En comparacin con EEUU a nosotros nos pesa mucho ms la enfermedad En el pas el pic de enfermedad es en el verano pero aqu en el sur es diferente, aumenta ms en invierno porque la dinmica de trabajo es diferente.- Riesgo de infeccin La zona de Aisn hasta la 8 regin es el mayor riesgo. Tasas de infecciones varan con los aos.

Ciclo

*El primer pilar del diagnstico es epidemiolgico!!! Sospecha o contacto mismo con ratones!

Factores de riesgo- Actividades agrcolas- Limpieza o ingreso de habitaciones cerradas- Zona de alta poblacin de roedores*Cuadro febril Ver si el paciente viene de na zona de riesgo.

*Las tasas ms altas son en Cocham, Palena y Chaiten (Cordillera), despus en Fresia, Los muermos y Futaleuf (que tambin son cordillera).*Por qu Calbuco no tiene Hanta? Barrera del lago Llanquihue Campos cultivados y urbanizados Hacia el oeste es una muralla China la ruta 5

Clnica CEG, Fiebre y mialgias (96-100%) Nuseas, vmitos y dolor abdominal (45-56%) Cefalea, tos seca, dolor lumbar Inyeccin conjuntival Odinofagia, mareos, poliartralgias Diarrea * Aqu es como una gripe seca, no produce la coriza del cuadro del resfro comn. - Asociar el cuadro clnico con la epidemiologa y despus me voy al laboratorio Hemograma Trombocitopenia**, hematocrito aumentado (por hemoconcentracin), leucocitosis e inmunoblastos (Estos dos ltimos no siempre se ven)

Sndrome cardiopulmonar por hantavirus 1.- Fase prodrmica (1-12 das): Fiebre y mialgias acompaadas frecuentemente de trastornos GI Carga viral va aumentando. Marcador de infeccin aguda (IgM) del virus sin nombre y podemos hacer el diagnstico ya cerca de la fase cardiopulmonar** IgG no habla de infeccin aguda! Anticuerpos neutralizantes son nuestras defensas y son importantes para la eliminacin del virus. 2.- Fase Cardiopulmonar (24-48hrs): aparicin sbita de IR e instabilidad hemodinminca Se asocia a hemorragias e infiltrados pulmonares bilaterales Primero parte el edema pulmonar, luego el shock. Clnica Taquipnea y disnea (100%) Tos seca Fiebre (casi 100%) Hipotensin (cerca del 80%) Hemorragias Broncorrea serosa Esta fase es de instalacin muy rpida Distress respiratorio, falla cardiaca, shock y eventual muerte. El paciente en observacin de hanta tiene que estar en UTI porque evolucionan mal y rpido. El pronstico es reservado. Por eso que si estamos en un hospital aislado tenemos que trasladar aunque el paciente est bien. No hay cmo saber cmo el paciente va a evolucionar. 3.- Fallecimiento o convalescencia (7-15 das): finalmente casi siempre quedan 100% recuperados Hay aumento de la diuresis *Sospechar cuando hay fiebre, mialgias, contacto con roedores o actividades de riesgo* Se pueden identificar clnicamente con alto grado de certeza. Diagnstico inicial basado en antecedentes epidemiolgicos, fiebre, mialgias, trombocitopenia y elevacin del hematocrito.

*En orden 1. Fiebre2. Disminucin de plaquetas y aumento de inmunoblastos 3. Aumento del hematocrito y enzimas hepticas4. Aumento de la crea5. Falla respiratoria y shock6. Aumento de la diuresis (Se mejor)

Compromiso pulmonar - Parecido al distress del SIRS o grandes quemados pj Distress severo- Edema pulmonar de permeabilidad (no cardiognico, rpidamente progresivo y falla respiratoria) Generalmente seguido de shock cardiognico - Infiltrado alveolar, intersticial ()- Paciente cuando se recupera queda sin cicatrices. - En la radiografa primero vemos compromiso intersticial con las lneas B de kerley y cosas as. Podemos ver un poco de infiltrado alveolar e incluso en un 8% de los pacientes no hay alteraciones en radiografa. En general vemos compromiso extenso bilateral, principalmente intersticial. En la fase prodrmica radiografa es normal, pero se altera rpidamente en la fase cardiopulmonar. Comienza el infiltrado intersticial como lneas de B Kerley y engrosamiento Peribronquial Predominio basal En 24-48% vemos relleno alveolar Derrame pleural entre 10-70%- El hecho que no vea nada no me asegura que el paciente no va a quedar mal!

Compromiso hemodinmico- Pudiera no presentarse- No hay elementos predictores as como en el distress. - Inicialmente la hipotensin pudiera ser por deplecin intravascular- Puede presentarse antes, durante o despus del compromiso pulmonar. - Tiene distintos grado de intensidad- Tiene una gran mortalidad y progresin en horas. - Si logra superarlo se estabilizan en 48-72h Se estabiliza la hemodinamia, disminuyen las lesiones radiolgicas y cede la insuficiencia respiratoria.- Todo esto se produce por Miocarditis Se produce un infiltrado inflamatorio intersticial con predominio de MNN diferentes. Antgenos y partculas virales en clulas endoteliales y macrfagos intersticiales miocrdicos.

*El 87,5% de los pacientes que ingresan (que van a morir) mueren en los primeros 2 das DERIVAR AL PACIENTE A UN CETRO CON UNIDAD DE INTENSIVO AUNQUE LO VEAMOS BIEN

Contagio persona-persona?- Se ha visto evidencia en Argentina- Casos (+) de hanta que epidemiolgicamente nunca estuvieron en reas de ratones, sino que han tenido estrecho contacto con enfermos. - La va de contagio sera por partculas de saliva o aerosoles.- Virus se concentra en las partidas. - Para que se contagie es necesario el contacto en la fase prodrmica. - Esto existe y todo, pero no es la va principal de contagio. - Qu pasa con el riesgo para el equipo de salud? No se ha visto mucho contagio Seroprevalencia del personal de salud expuestos a paciente con hanta es similar al personal no expuesto y a la comunidad. Igual todo tiene que hacerse con guantes, mascarilla y todo lo que sea necesario para el control de los fluidos corporales.

Tratamiento- ECMO: es bueno si lo tengo al lado. Es como un pulmn que se dializa. Conectamos 2 arterias grandes con un equipo que es como un oxigenador Su problema es que necesita vasculares, hemodinamistas, intensivistas y todo debe estar montado en mximo 3 horas. Aqu ya es complicado porque tenemos poco acceso. Hay que mandar a Santiago y tremendo atado. Entre todo este proceso ya pas la vieja y paciente muere - Ribavirina (antiviral): se usa mucho en el sndrome de Euroasia. Porque el virus se comporta lento Aqu se us pero los pacientes se moran antes xD El sndrome CP es muy rpido y el frmaco no alcanza a contenerlo- Metilprednisolona (corticoide): sube mucho la glicemia cuando lo ponemos La mortalidad no fue significativa, ndice cardiaco tampoco tuvo diferencias, PaFi tampoco. CORTICOIDES NO MODIFICAN EL HANTA- AC neutralizantes: pacientes que tienen buenos AC neutralizantes hacen un sndrome CP leve, los que no los tienen hacen un sndrome grave y terminan muriendo. Por qu no hacer Inmunizacin pasiva? Si baja la mortalidad aproximadamente a un 16% Disminuyen la mortalidad pero no est disponible todava- Alerta sanitaria

*En resumen el tratamiento del hanta es el tratamiento Standart para la falla cardiaca y el distress respiratorio.

Conclusiones- Tiene diferentes presentaciones, formas leves y graves- Antecedentes epidemiolgicos + clnica + laboratorio bsico permite mejorar mucho el diagnstico- Paciente con sospecha de hanta TIENE QUE ESTAR EN UN CENTRO CON UNIDAD DE INTENSIVO- Mortalidad se mantiene elevada y no hay factores predictores- Prevencin y conocimiento de los hbitos de ratones huspedes es el mejor tratamiento.