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El trmino diabetes mellitus gestacional (DMG) hace refe-rencia a toda diabetes detectada durante el embarazo y no conocida previamente. La prevalencia vara segn las ca-ractersticas de la poblacin estudiada, los test de cribado o de diagnstico usados, los criterios diagnsticos segui-dos y la accesibilidad a dichos test1. En Espaa oscila entre el 8 y el 12% de los embarazos2. Aunque la mayora se re-suelven tras el parto, es frecuente que recurran en emba-razos siguientes. La hiperglucemia se asocia a peores re-sultados maternofetales y perinatales, no habiendo un umbral claramente definido a partir del cual el riesgo es mayor3. Los factores de riesgo para DMG (tabla 1) guardan relacin con los de la diabetes tipo 2. El perfil de una ges-tante de bajo riesgo es una mujer joven (, 25-30 aos), caucsica, sin obesidad ni antecedentes de intolerancia a los hidratos de carbono o embarazos previos complicados.

En nuestro medio, se realiza el cribado con el test de OSullivan a todas las embarazadas en las semanas 24-28. Consiste en la administracin de 50 g de glucosa va oral y la medicin de la glucemia plasmtica 1 hora despus. Si el cribado es positivo ( 140 mg/dl), se rea-lizar un test diagnstico confirmatorio. Esta revisin pretende sintetizar las evidencias sobre el cribado de DMG con el test de OSullivan y otros test, y sus resulta-dos en trminos de salud maternofetal y perinatal.

Proceso de bsqueda (figura 1)Una bsqueda exploratoria en los sumarios de evidencia Preevid, Dynamed, UpToDate y BMJ Best Practice permi-ti localizar tres revisiones sistemticas (RS) y ningn ensayo clnico aleatorizado (ECA). Se realiz a continua-cin una bsqueda en PubMed: gestational diabetes mellitus screening; RS y ECA; ltimos 5 aos; humanos; acceso gratuito a texto completo a travs de la Bibliote- ca Virtual de Murciasalud. Se encontraron 56 resultados: 9 duplicados, 32 se descartaron por el ttulo y 10 por el resumen. De los restantes: cinco RS (tres coincidieron con las halladas en sumarios de evidencia) y ningn ECA. Se recuperaron 5 RS a texto completo.

Test de cribado: cul es mejor?En la RS de Hartling et al.4, el test de OSullivan guard buena relacin con el diagnstico final de DMG segn dis-

tintos test y criterios diagnsticos internacionales. La glu-cemia plasmtica en ayunas no se correlacion tan bien, ya que, pese a que algn punto de corte ( 92 mg/dl) obtuvo mejor cociente de probabilidad positivo (CP), la sensibi-lidad fue menor que la del test de OSullivan y para otros puntos de corte ( 90 mg/dl y 95 mg/dl) fue an peor. En cuanto a la hemoglobina glucosilada, la sensibilidad y la especificidad no fueron buenas para los distintos puntos de corte y no se encontr un patrn claro entre el nivel de HbA1c% y el diagnstico final de DMG. En la tabla 2 se describen la sensibilidad, la especificidad y los cocientes de probabilidad de los distintos mtodos de cribado.

Cribado de diabetes gestacional con test de OSullivanJessAbenzaCampuzanoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.CS Profesor Jess Marn Lpez. Molina de Segura. Murcia.

Todalavidasehahechoas

TABLA1

Factores de riesgo para diabetes gestacional

Hayacuerdoenlasfuentesconsultadas

Historia familiar de diabetes, especialmente en familiares de primer grado.

Obesidad IMC . 30 kg/m2

Antecedentes obsttricos de recin nacido con peso al nacer de ms de 4 kg

Antecedente de diabetes gestacional en un embarazo anterior Miembro de un grupo tnico con una prevalencia elevada de diabetes tipo 2o

Seindicaenalgunasdelasfuentes

Edad superior a 25-30 aos Historia personal de intolerancia a la glucosa Diagnstico previo de sndrome de ovario poliqustico Antecedentes de muerte perinatal o embarazos previos con malformaciones

Glucosuria en la primera visita prenatal Empleo habitual de corticoides Hipertensin esencial, o hipertensin relacionada con el embarazo

Ganancia excesiva de peso en la fase precoz, o en la mitad, del embarazo

a Los sumarios de evidencia estadounidenses (Dynamed, UpToDate) indican poblacin hispanoamericana, afroamericana, del sur/este de Asia o de las islas del Pacfico. En los textos europeos se indican: familia originaria de Asia del sur (especialmente de la India, Pakistn o Bangladesh), de raza negra de las islas del Caribe y del Oriente Medio (especialmente de Arabia Saud, Emiratos rabes, Irak, Jordania, Siria, Omn, Qatar, Kuwait, Lbano o Egipto).IMC: ndice de masa corporal.

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Van Leeuwen et al.5 (2010) revisaron la glucemia plasm-tica al azar para el cribado de DGM: los estudios fueron escasos y heterogneos, la sensibilidad y la especificidad fueron variables y, segn concluyeron los autores, insufi-cientes para recomendar este test para el cribado de DGM.

Riesgos y beneficios del cribadoNo se encontraron estudios de calidad sobre las diferen-cias en trminos de salud maternofetal y perinatal entre las estrategias de cribado frente a no-cribado de DMG, ni con test de OSullivan ni con otros.

En la RS de Hartling et al.4 se incluyeron dos estudios de cohortes que no pudieron ser analizados de forma conjunta. El primero, retrospectivo (n 1.000 mujeres tailandesas), mostr una incidencia significativamente mayor de ces-reas en el grupo de cribado (test de OSullivan en mujeres con factores de riesgo). No fue posible calcular el nmero necesario a cribar (NNS). El segundo estudio fue una en-cuesta de un pequeo subconjunto (n 93) de un gran es-tudio de cohortes prospectivo (n 116.678 enfermeras, 25-42 aos, EE. UU.), donde la incidencia de macrosoma fue la misma (7%) en ambos grupos (con/sin cribado de DMG).

En la RS de Prutsky et al.6 se analizaron tres estudios ob-servacionales y se encontr una asociacin estadstica de significado clnico incierto entre el cribado con el test de OSullivan y el desarrollo de hipoglucemia neonatal. No se pudo calcular el NNS. No se encontr asociacin con otros resultados, incluyendo ansiedad, depresin o autopercepcin de la salud.

Debe realizarse cribado a todas las embarazadas? En la RS de Hartling et al.4 se incluyeron ocho estudios sobre cribado de DMG en mujeres con factores de riesgo, pero el uso de test y criterios diagnsticos diferentes im-pidi el anlisis conjunto. La sensibilidad y la especifici-dad variaron ampliamente entre los estudios, con unas medianas del 84 y el 72% para sensibilidad y especifici-dad, respectivamente, a partir de las cuales se calculan un CP+ de 3 y un CP de 0,22. No se encontraron evidencias a favor o en contra del cribado basado en factores de ries-go, en comparacin con el cribado universal.

En la RS de la Biblioteca Cochrane7 se encontr que el diagnstico de DMG fue ms probable en el grupo de cri-

Duplicados: 9

Ttulo no guarda relacin con el tema: 32

Se descartan tras lectura del resumen: 10

Se recuperan 5 resultados a texto completo: 5 RS

PubMed: Gestational diabetes mellitus screening. Filtros: humanos; 5 aos RS o ECA; lengua: ingls o francs;

acceso gratuito a texto completo

56 resultados

FIGURA1

Proceso de bsqueda

Sumarios de evidencia:PreevidDynamedUpToDate

BMJ Best Practice

25 temas relacionados

Se seleccionan 5 temas sobre cribado de diabetes para su lectura:

Preevid: 2UpToDate: 1Dynamed: 1

BMJ Best Practice: 1

Se recuperan 3 referencias bibliogrficas (3 RS) a texto completo

Duplicados: 3

Finalmente se seleccionan cinco estudios relevantes (5 RS, 0 ECA): 1. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus (USPSTF-AHQR, 2012).2. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health (Cochrane, 2014).3. Screening for gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis (Prutsky et al; 2013).4. Relevance of gestational diabetes mellitus screening and comparison of selective with universal strategies (Hironimus S, Le Meaux JP; 2010).5. Accuracy of the random glucose test as screening test for gestational diabetes mellitus: a systematic review (Van Leeuwen et al., 2010).

ECA: ensayo clnico aleatorizado; RS: revisin sistemtica.

(P): mujeres embarazadas sin historia previa de diabetes; (I): cribado de diabetes gestacional con test de OSullivan; (C): no cribado / otros test: glucemia plasmtica en ayunas, HbA

1c, glucemia capilar; (O): morbimortalidad maternofetal y perinatal.

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bado universal (2,69%) que en el grupo de cribado con factores de riesgo (1,18%). Se calcula que hay que cribar a 67 gestantes para alcanzar un diagnstico extra en el gru-po de cribado universal respecto al grupo con factores de riesgo. Por otro lado, la edad gestacional al nacimiento fue 0,15 0,12 semanas (intervalo de confianza [IC] 95%) menor en el grupo de cribado universal. Sin dife-rencias en otros resultados.

Hironimus y Le Meaux8 compararon las estrategias de cribado universal y cribado selectivo (factores de riesgo). La deteccin selectiva permiti limitar la tasa de falsos positivos y concentrar los recursos mdicos, a expensas de una mayor dificultad para la prctica clnica y una ma-yor prdida de casos. Por contra, el cribado universal ofreci una mayor sensibilidad, pero condujo a ms inter-venciones teraputicas cuyos beneficios y coste-eficien-cia deben ser tenidos en cuenta en mujeres de bajo riesgo, en las que el balance riesgo/beneficio de la deteccin y el tratamiento de la DMG sigue siendo controvertido.

Conclusiones

El test de OSullivan como cribado guarda buena relacin con el diagnstico de DMG. Otros test (glucemia plasm-tica en ayunas o al azar, HbA1c%) no guardan tan buena relacin con el diagnstico. No se han encontrado estu-dios de calidad sobre los riesgos/beneficios del cribado de la DMG, ni de los diferentes test de cribado, en trmi-nos de salud. Pese a que la recomendacin actual es rea-lizar cribado a todas las gestantes, no hay evidencias (re-

sultados en salud) que sustenten esta recomendacin, ni tampoco a favor o en contra del cribado basado en facto-res de riesgo como alternativa al cribado universal.

Bibliografa 1. Jimnez-Molen JJ, Bueno-Cavanillas A, Luna-del-Castillo JD,

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2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud. Actualizacin. Madrid: Mi-nisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012.

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4. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Aktary WM, et al. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2012 Oct;(210):1-327.

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7. Tieu J, McPhee AJ, Crowther CA, Middleton P. Screening and sub-sequent management for gestational diabetes for improving mater-nal and infant health. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 11;2: CD007222.

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Sensibilidad, especificidad y cocientes de probabilidad de diferentes test de cribado para la diabetes gestacional

TestdecribadodeDMG

Puntodecorte Testdiagnsticoconfirmatorio

Sensibilidad(IC95%)

Especificidad(IC95%)

CP+ CP-

OSullivan (50 g) 140 mg/dl

SOG 75g 2 hCriterios ADA (2000-2010)

S = 88%(86-97%)

E = 84%(79-87%) CP+ 5,5 CP- 0,14

SOG 100 g 3 hCriterios C&C

S = 85%(76-90%)

E = 86%(80-90%) CP+ 6,07 CP- 0,17

GPADistintos puntos de corte:

90 mg/dl

SOG 100 g 3 hCriterios C&C

S1 = 77%(66-85%)

E1 = 76%(75-77%) CP+ 3,2 CP- 0,30

92 mg/dl S2 = 76%(55-91%)E2 = 92%(86-96%) CP+ 9,5 CP- 0,26

95 mg/dl S3 = 54%(32-74%)E3 = 93%(90-96%) CP+ 7,7 CP- 0,49

HbA1c%HbA

1c 5,5 ? S = 21% E = 82% 1,16 0,96

HbA1c 7,2a ? S = 64% E = 64% 1,77 0,56

a La ADA propone un valor de hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5 para el diagnstico de DM en mujeres no gestantes. En mujeres gestantes con HbA

1c

notablemente elevada, habra que pensar en la existencia previa de diabetes, que es descubierta durante el embarazo.Elaborada a partir de la revisin de Hartling et al. (USPSTF; 2012).ADA: American Diabetes Association; C&C: Carpenter&Coustan; CP: cociente de probabilidad positivo; CP: cociente de probabilidad negativo; DMG: diabetes mellitus gestacional; E: especificidad; GPA: glucemia plasmtica en ayunas; IC: intervalo de confianza; S: sensibilidad; SO: sobrecarga oral de glucosa.

TABLA2

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