FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS

F. Alcaine Chaure. Urgencias H Alcañiz. INTRODUCCION:

� Es la parte de la terapeútica médica encargada de mantener o restaurar el volumen y composición de los líquidos corporales utilizando la vía intravenosa.

� Es poco frecuente el conocimiento de las ventajas e incovenientes de los

distintos tipos de soluciones intravenosas.

NORMAS GENERALES:

� Ajustar las pautas a cada caso. � No existe un protocolo exacto para cada cuadro clínico.

� Ajustar las cantidades sumando los goteros con medicación, para no

excedernos en cantidad.

� En pacientes a dieta absoluta, administrar goteros con calorías de forma continua y no de forma alterna.

OBJETIVOS:

� En Urgencias: reponer las pérdidas de líquido y electrolitos antes del ingreso.

� Aportar las necesidades mínimas diarias de H2O, electrolitos y calorías:

� SODIO: 1 – 2 mEq / Kg / día. (1 mEq / kg / día en niños.). � POTASIO: 0.5 – 1 mEq / Kg / día.

� GLUCOSA: 100 – 150 gramos al día. � AGUA:

• 30 – 35 ml / kg / día ( 2000 – 3000 cc ) en adultos. • 0 – 10 kgs : 100 ml / kg.

• 10 – 20 kgs: 1000 cc + 50 ml / kg por cada kg >10

• > 20 kgs: 1500 cc + 20 ml / kg por cada kg > 20.

• En menores de 6 meses: 120 – 150 ml /kg / día.

� Compensar las pérdidas de líquido anormales que se producen durante la estancia hospitalaria.

� Cubrir las necesidades calóricas mínimas diarias para inhibir el

catabolismo endógeno: un adulto puede estar hasta 7 días con 100 – 150 gramos de glucosa al día ( 400 – 600 calorías ).

COMPOSICION DEL MEDIO INTRACELULAR Y EXTARCELULAR:

LEC LIC AGUA 150 – 200 ml / kg 400 – 450 ml / kg SODIO 142 mEq / L 10 mEq / L

POTASIO 4 mEq / L 140 mEq / L CALCIO 2,4 mEq / L 0.0001 mEq / L

MAGNESIO 1,2 mEq / L 58 mEq/ L CLORO 103 mEq / L 4 mEq / L

GLUCOSA 90 mgrs / dl 0 – 20 mgr / dl

BALANCE HIDRICO DIARIO:

MONITORIZACION:

� SIGNOS CLINICOS: en todos pacientes con una frecuencia variable que dependerá de la severidad clínica:

� Diuresis: como mínimo 50 mls / hora. � Temperatura y estado de alerta.

� Frecuencia cardíaca y respiratoria.

� Presión arterial: la PAM (PAS + 2PAD / 3) es más representativa

de la situación hemodinámica indicando valores < 70 mm Hg insuficiente Presión de perfusión de los tejidos.

� Mediante la exploración física detectaremos:

• Signos de Hipervolemia:

o IY o Crepitantes basales.

o 3R.

o Edemas.

• Signos de hipovolemia:

o Sequedad de piel y mucosas. o Pliegue cutáneo +.

o Ausencia / debilidad de pulsos distales.

GANANCIAS

AGUA POTABLE 1500 cc AGUA ALIMENTOS 1000 AGUA OXIDACION 100 cc

TOTAL 2500 cc

PERDIDAS

ORINA 1500 cc P. INSENSIBLES 800 cc

HECES 200 cc

TOTAL 2500 cc

� DATOS DE LABORATORIO:

� Glucosa. � Iones.

� Urea y Creatinina.

� Osmolaridad plasmática : 285 +/- 10 mOsm / L.

• 2 X Na + glucemia / 18 + Urea / 5.2

� MONITORIZACION INVASIVA:

� PCP. � Gasto cardíaco.

� Aporte de Oxígeno DO2.

� Consumo de Oxígeno. VO2.

� PVC: 3 – 7 cm H2O.

COMPLICACIONES:

� Por la técnica:

� Extravasación � Flebitis.

� Embolismo gaseoso.

� Hematomas.

� Por el volumen prefundido:

� EAP � IC.

� Edema cerebral.

UCI

CLASIFICACION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE SOLUC IONES:

� CRISTALOIDES:

� Glucosazas. � Salinas.

� Polielectrolíticas.

� Mixtas de glucosa y electrolitos.

� Correctoras del pH.

� COLOIDES:

� Dextranos. � Gelatinas.

� Almidones.

SUERO Na+ K+ Glucosa Agua Cl - Osm / L Cals / L Fisiológico. 154 0 0 1000 154 308 0 Glucosalino 51.3 0 33.3 grs/ L 1000 51.3 287 133

Glucosado 5 % 0 0 50 grs/ L 1000 0 278 200 Glucosalino 5 % 154 0 50 grs/ L 1000 154 585 200 Glucosado 10 % 0 0 100 grs/ L 1000 0 555 400

SUEROS GLUCOSADOS:

� GLUCOSADO 5 %:

� Isotónico. � 1 litro aporta 200 calorías y 50 grs de glucosa

� La dosis máxima recomendada de glucosa es 0.5 grs / kg / hora

(35 grs para un paciente de 70 kilos). Eso son 700 mls de esta solución en 1 hora.

� En diabéticos podemos metabolizar la glucosa añadiendo 1 UI de

Insulina rápida por cada 5 grs de glucosa ( 5 UI por cada 500 cc).

� GLUCOSADO 10 %:

� Hipertónico. � 1 litro aporta 400 calorías y 100 grs de glucosa.

� Dosis máxima: 350 mls / hora.

� En diabéticos, metabolizar la glucosa añadiendo 10 UI de

Insulina rápida por cada 500 cc. SUEROS SALINOS:

� FISIOLOGICO:

� No aporta calorías. � Sodio = Cloro = 154 mEq / litro.

• Esto supone una proporción 1:1, que en el medio

extracelular es 2:3 a favor del sodio. Por lo tanto, si se infunden grandes cantidades nos vamos a exceder en Cloro y existe el riesgo de acidosis hiperclorémica (el excedente de cloro desplaza los bicarbonatos).

� Reposición de líquidos: después de la infusión de 1 litro, sólo el 20 – 30 % permanece en el espacio vascular después de 2 horas. Como norma general se acepta que es necesario administrar entre 3 – 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición.

� Indicaciones:

• Quemaduras extensas, shock. • Depleción hidrosalina sin acidosis.

• Alcalosis metabólica (vómitos e hipocloremia).

� Precaución:

• HTA. • Estados edematosos.

• Cardiopatías.

SOLUCIONES POLIELECTROLITICAS:

� También llamadas equilibradas. � Isotónicas.

� Aportan agua,tampones y electrolitos incluídos el potasio y el calcio.

� Las más conocidas son el Ringer y Ringer Lactato.

� RINGER LACTATO:

� Contiene 28 mEq / L de lactato como tampón. � El lactato es metabolizado a piruvato y éste en bicarbonato.

� Diferencias con el suero Fisiológico:

• Contiene 45 mEq menos de Cloro causando

hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis.

• Indicado en deshidratación extracelular con

acidosis metabólica.

� En hepatópatas existe riesgo de daño cerebral por aumento de lactato en sangre.

SOLUCIONES DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS:

� GLUCOSALINO:

� Sodio = Cloro = 51 mEq / L. � 286 mOsm / L 132 calorías / L

� Metabolizar glucosa en diabéticos con 3 UI de Insulina rápida /

500 cc.

� Indicaciones:

• Terapia de mantenimiento. • Cubrir la demanda de agua, electrolitos y calorías en el

paciente a dieta absoluta

� GLUCOSALINO 5 %:

� 200 cals / L 585 mOsm / L � Indicaciones:

• Cetoacidosis diabética: después de administrar suero

fisiológico para hidratar al paciente ( 2000 cc en 3 horas) si sodio < de 135 y glucemia < 250.

• Descompensación hiperglucémica con y sin cetosis en

paciente que queda a dieta absoluta.

• Insuficiencia suprarrenal aguda.

SOLUCIONES CORRECTORAS DE pH:

� BICARBONATO 1M:

� Hipertónico. � 1 ml = 1 mEq.

� Indicaciones:

• Acidosis metabólica si pH < 7,20. • Cetoacidosis diabética si pH < 7,10.

• Hiperpotasemia mayor o = 7,5.

� Déficit de Bicarbonato: 0,3 x kg x EB (-) � Contraindicado en acidosis respiratoria por aumento del CO2.

COLOIDES

� Efecto expansor por aumento de la Pr osmótica entre 0,8 – 1,5 veces el volumen.

� Restauran de forma precoz y mantenida el volumen intravascular mejorando

la microcirculación y el transporte de oxígeno a los tejidos.

� EFECTOS SECUNDARIOS:

� Trastornos de la coagulación: más importantes cuanto mayor sea el tamaño de las partículas.

� Trastornos de la función renal: con obstrucciones tubulares por

filtración de moléculas hiperoncóticas.

• No existen cifras de Creatinina a partir de las cuales no se aconseje su uso.

• Como norma general se acepta que en IR hay que

administrar los de menor Pm.

� Reacciones alérgicas � Problemas derivados de la solución en que van vehiculizados: la

mayoría en salino 0,9 %.

� Sobrecarga excesiva de volumen.

� TIPOS:

� Gelatinas: están siendo abandonadas por el mayor índice de reacciones alérgicas y menor poder de expansión.

� Dextranos: son los que más efectos secundarios producen.

� Almidones (HEA): son los más usados actualmente