05 trabajo de parto - modelo integral de parteria³n fisiológica al trabajo de parto...
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Trabajo de Parto
Atención Fisiológica al trabajo de partobasado en evidencia científica.
Fisiológico, basado en la fisiología con las menos intervencionesposibles.
Derechos Humanos y Reproductivos de la mujer (respeto por losderechos y elecciones de la mujer y su familia).
Creciente demanda en el público por una atención sensible a lasnecesidades de la mujer.
Necesidad de una actualización continua, Medicina Basada enEvidencia.
Lineamientos para la atención deun Parto Fisiológico:
1. El trabajo de parto inicia y progresa por sí solo.2. Libertad de movimiento durante el trabajo de parto y parto
(posiciones verticales y en decúbito lateral).3. Apoyo continuo de una persona a la mujer.4. Evitar procedimientos de rutina sin aval científico durante la
atención del parto.5. No separar a madre y bebé después del parto y fomentar
inicio temprano de la lactancia.
Evita la producción de adrenalinaLa producción de oxitocina es inhibida por la producción de
adrenalina: En situaciones de emergencia: cuando tenemos frío, miedo o nos
sentimos en situación de peligro o amenaza
En el caso del útero es la oxitocina la que estimula y mantiene la contracción del músculo liso del útero durante el parto y el alumbramiento
La naturaleza regula la producción de oxitocina, frenándola en los momentos en que sería peligroso para la hembra dar a luz
El alumbramiento de la placenta exige unos niveles aún más altos de oxitocina que la expulsión del bebé.
Producción de la oxitocina
Endógena Exógena Cesárea electiva
Pulsátil Contínua Nula
Creciente y progresiva Sin cambios Sin cambios
Estimula contracción uterina Puede producir un efecto paradójico (inhibir a la endógena)
Mínima
Estimula células mioepiteliales Reduce estimulación células mioepiteliales
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Media conducta maternal: sensación de euforia, sueño más ligero y aumenta umbral del dolor y disminuye sensación de estrés mediante reducción de cortisol
No estimula la conducta maternal
Se especula que podrían mostrarse indiferentes hacia el cuidado de los hijos o tener más dificultades en la interacción temprana con el lactante
Producción de la oxitocina
Endógena Exógena Cesárea electiva
Aumentan aún más en las mujeres que mantienen a sus hijos en contacto piel con piel y presentan nuevas elevaciones de los valores de oxitocina en cada período de amamantamiento
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Valores máximos en cerebro materno en la hora después del parto
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Fisiología del primero y segundo periodo del trabajo de parto:
Periodo de PródromosEl primer periodo El borramiento y dilatación del cuello uterino, inicia el descenso fetal. La fase latente: el periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm. de dilatación. La fase activa: el periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación y se acompaña de dinámica regular.
El segundo periodo El descenso y expulsión del feto. El inicio del parto
Fisiología del primero y segundo periodo del trabajo de parto. (cont.)
Los movimientos cardinales del trabajo de parto:
El encajamiento
El descenso
La flexión
La rotación interna
La extensión
La rotación externa
La expulsión
Fisiología del primero y segundo periodo del trabajo de parto. (cont.)
Fisiología del dolor durante todo en el trabajo de parto.
• El estímulo doloroso en el parto es transmitido a los segmentosespinales torácicos T 10 - 12 y lumbares L 1, en su primerperiodo, e involucra además las fibras sacras 2 - 4 en susegundo periodo, persistiendo la sensación de presión a nivel delcanal del parto en el momento del expulsivo.
• El dolor más intenso se produce durante las contracciones.
• Provocadas por la oxitocina que tiene también otros efectos:• Conocida como la hormona del amor, porque actúa en el
cerebro ayudando a sentirse en unión con otros,• Ayuda a liberar otras hormonas que hacen sentirse bien• Disminuyen el dolor (produciéndose “analgesia” en
forma natural), como las endorfinas.
Manejo farmacológico y no farmacológico del dolor:*
FarmacológicoAnestesia epidural
Aumenta el riesgo de cesárea o del uso de fórceps.
No farmacológico*• Inmersión en agua caliente• Respiración consciente y la relajación• Acupuntura• Masajes• Métodos educativos o preparación para el parto son las maneras
alternativas para el control del dolor.
* Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. el 14 de marzo de 2012 [citado el 30 de abril de 2016]; Recuperado a partir de: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009234.pub2/abstract
SIN EFECTOS ADVERSOS
*Pág. 21 GPC
Manejo farmacológico y no farmacológico del dolor.
Recomendación de GPC:En el control de prenatal sedebe informar y preparar a lafutura madre de las causas dedolor durante el trabajo departo, así como de lasdiferentes estrategiasmedicalizadas ydesmedicalizadas para sumanejo, explicando de formaclara sus ventajas y desventajasya que se verían refrejadas enel momento del parto.
GPC Guía de Práctica Clínica; Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto 2014
Manejo farmacológico y no farmacológico del dolor. (cont.)
Realidad en la institución
Ideal
¿Cómo podemos cambiar?
¿Consumo de líquidos durante el trabajo de parto? (cont.)
NORMA 0075.5.5 Durante el trabajo de parto se puede permitir la ingestade líquidos a la paciente, de acuerdo a sus necesidades; sepropiciará la deambulación alternada con reposo enposición sentada o de pie, siempre y cuando elestablecimiento para la atención médica cuente con elespacio suficiente y seguro, respetando la posición enque la embarazada se sienta más cómoda, en tanto noexista contraindicación médica. Si la madre escoge recostarsedeberá recomendarse el decúbito lateral izquierdo para prevenirhipotensión materna y riesgo de hipoxia fetal.
Recomendación de GPC*Dado que la evidencia no muestra beneficios ni daño,no existe justificación para restricción de liquidospudiedo las mujeres alegir libremente tomar agua olpiquidos claros durante el trabajo de parto.
*Pág. 12 GPC
¿Consumo de líquidos durante el trabajo de parto? (cont.)
¿Consumo de líquidos durante el trabajo de parto?
Realidad en institución
Ideal
¿Cómo podemos cambiar?
Acompañamiento continuo y privacidad. (cont.)
Recomendación de GPCProcurar al acompañamiento psicoafectivo continuodurante todo el trabajo de parto, de acuerdo a lascondiciones del servicio, ya sea de personalhospitalario (puede incluir personal en formación), oun familiar con instrucción, si esto fuera posible.
*Pág. 12 GPC
Acompañamiento continuo y privacidad. (cont.)
Revisión de CochraneMostró el apoyo continuo en el trabajo de parto aumentó la probabilidad deun parto vaginal espontáneo, no identificó efectos adversos y produjoresultados de mayor satisfacción a las experiencias de sus partos.
“El apoyo continuo durante el trabajo de parto debe ser la norma, en lugarde la excepción. Se debe permitir y alentar a todas las mujeres a tenerpersonas de apoyo con ellos de manera continua durante el trabajo de parto”.
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto (Revisión Cochrane traducida) [Internet].Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2007. 55 p. (La Biblioteca Cochrane Plus). Recuperado a partir de:http://apps.who.int/rhl/reviews/CD003766sp.pdf
Acompañamiento continuo y privacidad. (cont.)
Análisis de la OMS de los temas de PRIVACIDADInclinaciones culturales y uso de recursos que a menudoplantean inquietudes al implementar esta intervención yacordó que se podrían usar medidas simples para permitir alas parientes que acompañen a la mujer durante el trabajode parto como maneras costo-efectivas y culturalmentesensibles para encarar estas preocupaciones.
Acompañamiento continuo y privacidad.
Realidad en institución
Ideal
¿Cómo podemos cambiar?
Vigilancia del estado del feto. (cont.)
Revisión sistemática de Cochrane Mostró que no se hallaron diferencias significativas en cuanto a muerte perinatal, encefalopatía hipóxica y trastornos en el neurodesarrollo a los 12 meses de vida entre la cardiotocografía continua (CTG) continua y la auscultación intermitente (AI).
Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD006066.
Vigilancia del estado del feto. (cont.)
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Recomienda la frecuencia de la AI para la mujer embarazada debajo riesgo cada 30 minutos en fase activa, cada 15 minutos desegunda etapa.
El monitoreo electrónico fetal continuo limita el movimiento y lacomodidad de la mujer. También existen casos donde el monitoreoelectrónico fetal continuo no es escuchado cuando ocurre ladesaceleración. Por lo tanto, es necesaria que se lleve a cabo la AIadecuadamente.
*Pág. 16 y 17 GPC
Vigilancia del estado del feto.
Realidad en institución
Ideal
¿Cómo podemos cambiar?
Uso correcto del partograma. (cont.)
Recomendación de GPCA toda la mujer que ingrese para atención obstétricase elaborará en su caso, el expediente médico, lahistoria clínica y el partograma incluyendo frecuenciade contractibilidad uterina (frecuencia, duración eintensidad, cada 30 minutos).
*Pág. 15 GPC
Uso correcto del partograma. (cont.)
Revisión de CochraneMostró :Cada 2 horas v.s. 4 horas
Tuvieron mayores probabilidades de recibir estimulacióncon oxitocina el grupo de la línea de acción a las 2 horas.
Cada 3 horas v.s. 4 horasLa tasa de cesárea fue menor para el grupo de la línea deacción a las 4 horas.
Uso correcto del partograma. (cont.)
Revisión de Cochrane en tacto vaginalMostró:Cada 2 horas v.s. 4 horasNo se encontró una diferencia en la duración del trabajo de parto.Sobre la base de las preferencias de las mujeres, se prefiere menornúmero de tacto vaginal. Por lo tanto, debe considerarse en caso departo vaginal de bajo riesgo sobre ética como sólo un personalmédica se lo realice aunque estén varios personal médica. Tambiénhay que aprender la técnica de evaluar el avance del parto como laubicación de dolor.
Downe, S., Gyte, G. M. L., Dahlen, H. G., Singata, M. Tacto vaginal de rutina para evaluar el progreso del trabajo de parto para mejorar losresultados de las mujeres y los neonatos a término. Base Datos Cochrane Revis Sist. 2013;7(Art. n.o: CD010088.).
Uso correcto del partograma.
¿Cuál es el uso correcto del partograma?
Medidas de la ACOG (Colegio Americano de Ginecobstétras)para evitar la primera cesárea
La medidas de la ACOG
RECOMENDACIONES GRADO DE RECOMENDACIÓN
Primera etapa del trabajo de partoUna fase latente prolongada (ej., mayor de 20 horas en mujeres nulíparas y mayor a 14 horas en mujeres multíparas) no debe ser indicación para un parto por cesárea.
1BRecomendación fuerte, pruebas
de calidad moderadaTrabajo de parto lento pero progresivo en la primera etapa del parto, no debe serindicación para un parto por cesárea.
1BRecomendación fuerte, pruebas
de calidad moderadaLa dilatación cervical de 6 cm debe ser considerada como el umbral para la fase activa dela mayoría de mujeres en trabajo de parto. Por lo tanto, antes de lograr los 6 cm dedilatación, no se deben aplicar las normas para el progreso de la fase activa.
1BRecomendación fuerte, pruebas
de calidad moderada
El parto por cesárea por la detención de la fase activa en la primera etapa del parto debereservarse para mujeres que tienen o han superado los 6 cm de dilatación con ruptura demembrana, y que ya no progresa a pesar de haber tenido 4 horas de actividad uterinaadecuada, o al menos 6 horas recibiendo oxitocina con actividad cervical inadecuada ysin cambio cervical.
1BRecomendación fuerte, pruebas
de calidad moderada
Medidas de la ACOG (Colegio Americano de Ginecobstétras)para evitar la primera cesárea
La medidas de la ACOG
RECOMENDACIONES GRADO DE RECOMENDACIÓNMonitoreo de la frecuencia cardiaca fetalLa amnioinfusión para el manejo de las desaceleraciones de frecuenciacardíaca fetal repetitivas y variables, pueden reducir de manera segura latasa de partos por cesárea
1 ARecomendación fuerte, pruebas de
alta calidadLa estimulación del cuero cabelludo, se puede utilizar como medio paraevaluar el equilibrio fetal ácido‐base, cuando se presentan patronescardiacos fetales (ej. La variabilidad mínima) anormales oindeterminados (anteriormente desalentadores) y es una alternativasegura a la cesárea, en este contexto.
1CRecomendación fuerte, pruebas de
baja calidad
Medidas de la ACOG (Colegio Americano de Ginecobstétras)para evitar la primera cesárea
La medidas de la ACOG
RECOMENDACIONES GRADO DE RECOMENDACIÓN
Inducción del trabajo de partoAntes de 41 0/7 semanas de gestación, la inducción del trabajo de parto deberealizarse con base en indicaciones médicas maternas o fetales. Debe realizarsela inducción a las 41 0/7 semanas de gestación o más, para reducir el riesgo departo por cesárea y el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal
1 ARecomendación fuerte, pruebas de alta
calidad
Los métodos de maduración cervical deben utilizarse cuando el parto esinducido en mujeres con cérvix no favorable
1BRecomendación fuerte, pruebas de
calidad moderadaSi el estado fetal y materno lo permiten, se pueden evitar los partos por cesáreadebido a una inducción del trabajo de parto fallida en la fase latente, se puedenevitar permitiendo duraciones mayores de la fase latente (hasta 24 horas o más)y administrando oxitocina por al menos 12 ‐18 horas después de la ruptura demembrana, antes de considerar la inducción como fallida.
1BRecomendación fuerte, pruebas de
calidad moderada
Recomendaciones de manejo del dolor, confort y psico-afectivas durante el trabajo de parto.
Respirar, oxigenar y relajar
Masaje pelvis y espalda
Descanso costado izquierdo
Líquidos orales
Cambio de posiciones
Ducha con agua calienteDeambulación
Empatía