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41ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 3

Reacción de los tejidos a la implantación subcutánea y submuscular deimplantes mamarios de silicona con superficie lisa y con superficie textu-rada. Estudio comparativo experimental en conejosThe reaction of tissue to subcutaneous and submuscular implantationof silicone mammary implants with smooth surface and textured sur-face. Comparative experimental study with rabbits

F.J. Escudero1, R. Guarch2, C. Moreno3, G. Zornoza4

1. Cirujano Plástico. Unidad de InvestigaciónBiomédica. Servicio Navarro de Salud.

2. Servicio de Anatomía Patológica. HospitalVirgen del Camino.

3. Instituto de Salud Pública.

4. Departamento de Cirugía. Clínica Universi-taria de Navarra

Correspondencia:Francisco José Escudero NaísApartado de Correos nº 402931080 PamplonaTfno. 948 176841

ANALES Sis San Navarra 1999, 22 (Supl. 3): 41-48.

INTRODUCCIÓNLas prótesis de silicona, empleadas

para reconstrucción mamaria, pueden serimplantadas en una localización subcutá-nea, submuscular o parcialmente enambas, dependiendo de las característicasdel defecto1. La colocación experimentalde implantes mamarios subcutáneos enroedores, entre el panículo carnoso y lafascia muscular subyacente, proporcionauna cobertura de poco espesor, que simu-la la implantación subcutánea en recons-trucción mamaria. La colocación debajode los músculos trapecio y dorsal anchosimula la reconstrucción mediante próte-sis submusculares. Alrededor de las próte-sis mamarias se desarrolla una cápsulafibrosa. Su contractura, por retracción deltejido fibroso, es la complicación más fre-cuente e importante de dichos implantes,manifestándose por endurecimiento y, enlos casos avanzados, por deformidad esfé-rica de la mama2. Se considera que la con-tractura se relaciona estrechamente con la

estructura histológica de la cápsula, y queésta es influida por las características de lasuperficie de la prótesis y por la localiza-ción anatómica de la implantación. Lasprótesis lisas se asocian a una incidenciaelevada de contractura capsular, la cual essignificativamente mayor con la implanta-ción subcutánea que con la submuscular.Se ha especulado que la disposición para-lela y circular de las fibras de colágeno,alrededor de estas prótesis, contribuye aldesarrollo de fuerzas constrictivas concén-tricas inductoras de contractura, y queésta podría prevenirse si se pudiera inte-rrumpir la continuidad de la cápsula peri-protésica3.

La prótesis Biocell, introducida en1988, tiene una superficie texturada de sili-cona microporosa, con proyecciones ycavidades irregulares. Las proyeccionestienen una altura de 500 a 800 µm, el diá-metro de las cavidades oscila entre 300 y800 µm, y su profundidad entre 200 y 350µm. Se diseñó para inducir el crecimiento

tisular dentro de sus cavidades, con el finde desorganizar la disposición de lasfibras de colágeno con respecto a la super-ficie texturada, y así prevenir la fibrosiscircunferencial asociada a la contracturacapsular promovida por las prótesislisas3,4. Se ha realizado un estudio compa-rativo en conejas sobre implantes mama-rios de silicona, de superficie lisa y desuperficie texturada Biocell, colocados enposición subcutánea, debajo del panículocarnoso, y submuscular, debajo de losmúsculos trapecio y dorsal ancho. El obje-tivo fue comprobar si en respuesta alimplante texturado se produce una reac-ción capsular significativamente diferentea la desarrollada ante el liso, y así obtenerconclusiones sobre su potencial eficaciapara prevenir la contractura capsular peri-protésica. Se analizó dicha reacción conrespecto a tres variables: morfología de lasuperficie del implante, posición anatómi-ca en la que es implantado y duración dela implantación5.

MATERIAL Y MÉTODOSEl estudio fue realizado en 30 conejas

blancas de Nueva Zelanda adultas, con unpeso medio de 3.979 g, oscilando entre3.590 y 4.290 g. Los implantes consistieronen láminas cuadradas de elastómero desilicona de 2,5 x 2,5 cm de tamaño, consuperficie lisa o con superficie texturadaBiocell. Tras la anestesia, en cada animalse insertaron cuatro implantes en el dorso,distribuidos en dos posiciones anatómi-cas: liso subcutáneo, liso submuscular,texturado Biocell subcutáneo y texturadoBiocell submuscular. En total se utilizaron120 implantes, distribuidos en tres grupos,según la duración de la implantación: 5, 16ó 30 semanas. Cada grupo estaba com-puesto por 10 conejas y 40 implantes: 10lisos subcutáneos, 10 lisos submusculares,10 texturados Biocell subcutáneos y 10texturados Biocell submusculares. Tras elsacrificio, se procedió a la extracción cui-dadosa de las muestras, constituidas porlos implantes rodeados por los tejidos cir-cundantes. Se analizaron las característi-cas macroscópicas de la cápsula. Entreéstas se consideró su adherencia a lasuperficie del implante. El análisis micros-cópico se realizó mediante microscopio

óptico, estudiando la reacción capsularcorrespondiente a la superficie de los im-plantes subcutáneos en contacto con elpanículo carnoso, y a la de los submuscu-lares en contacto con los músculos trape-cio y dorsal ancho.

Se evaluaron principalmente los datosmicroscópicos siguientes: característicasde la reacción inflamatoria; disposición delas fibras de colágeno con respecto a lasuperficie del implante, comprobando si lacápsula era continua o presentaba inte-rrupciones; presencia de células con capa-cidad contráctil, sugerentes de miofibro-blastos, considerados en la etiología de lacontractura capsular2,6 (detección realiza-da mediante inmunotinción para actinacon el método inmunohistoquímico deestreptavidina-biotina-peroxidasa); espe-sor capsular medio, medido mediante unanalizador de imagen semiautomático,dotado con un programa informático VIDS-III. Se determinó la distancia entre dos pun-tos, comprendida entre el límite capsularinterno, en contacto con la superficie delimplante, y el externo, correspondiente altejido adyacente a la cápsula. El espesorfue medido en 10 zonas separadas de cadacápsula, como mínimo, obteniéndose unvalor medio en micras. Como se describiráen el apartado de resultados, la cápsula delos implantes texturados Biocell presenta-ba habitualmente un espesor muy irregu-lar, por la presencia de protrusiones degrosor variable en la superficie capsularinterna. En la cápsula de estos implantesse escogieron las zonas con mayor espesorpara calcular el valor medio en micras.Con los valores medios capsulares se obtu-vo un espesor medio para cada grupo deimplante y posición anatómica, dentro decada periodo de implantación (5, 16 y 30semanas).

Se utilizaron pruebas estadísticas noparamétricas. La adherencia capsular, y lapresencia de células contráctiles, fueronanalizadas estadísticamente mediante laprueba de McNemar, la cual es usada cuan-do la variable estudiada puede tomar dosvalores (sí/no). Se usó la prueba de Wilco-xon, llamada también prueba del rangocon signo, para el análisis del espesor cap-sular medio, en el que la variable era cuan-titativa. Se consideraron significativos los

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valores de probabilidad (nivel de significa-ción) menores de 0,05.

RESULTADOS Se estudiaron 115 implantes y se

rechazaron 5 por presentar diversas com-plicaciones (expulsión, exposición coninfección o desplazamiento de la cápsula).Todos los implantes lisos, subcutáneos ysubmusculares, presentaban una cápsulalisa, muy delgada, blanquecina, semitrans-parente, brillante y provista de algunosvasos, unida laxamente a los tejidos adya-centes. Al abrirla tenía el aspecto de unbolsillo, en el que se alojaba el implantesin ninguna adherencia entre ambos. Esteaspecto macroscópico fue apreciado a las5, 16 y 30 semanas de la implantación, sindiferencias destacables entre dichos gru-pos.

Los implantes texturados Biocell sub-cutáneos de los tres periodos de tiempopresentaban una cápsula de superficieexterna lisa o ligeramente irregular, apa-rentemente más gruesa que la de los lisos,blanquecina sonrosada, brillante, provistade numerosos vasos y unida laxamente alos tejidos adyacentes. En 5 casos, 2 delgrupo de 5 semanas y 3 del de 30 semanas,no estaba adherida a ninguna de las carasdel implante, y tenía una superficie internade aspecto liso, mientras que en el restoestaba adherida completa y firmementepor ambas caras. Los implantes textura-dos Biocell submusculares de los tresperiodos de tiempo presentaban una cáp-sula con las características descritas enlos subcutáneos, y adherida completamen-te al implante por ambas caras. Se observóuna diferencia muy significativa (p =0,0000) entre los implantes lisos y textura-dos: ninguno de los lisos estaba adherido(0%), mientras que la adherencia fue com-pleta en 82,14% de los implantes textura-dos subcutáneos y en 100% de los textura-dos submusculares. No se apreciarondiferencias significativas entre el númerode implantes texturados subcutáneos ysubmusculares adheridos, ni consideradosen su totalidad ni en cada uno de los perio-dos de tiempo.

Microscópicamente, la reacción infla-matoria con los implantes lisos, en

ambas posiciones anatómicas y en lostres periodos de tiempo, fue nula o muyleve. Sin embargo, con los texturadosBiocell subcutáneos y submuscularesdestacó, a las 5 semanas, una reaccióninflamatoria con vascularización abun-dante, y numerosos macrófagos y célulasgigantes multinucleadas de cuerpo extra-ño, junto con algunos leucocitos eosinófi-los, linfocitos y células plasmáticas. Estareacción, así como la vascularización,disminuyeron en los grupos de 16 y 30semanas de implantación, siendo susti-tuidas en parte por el depósito de fibrasde colágeno. En la cápsula de los implan-tes texturados se solían detectar algunosfragmentos irregulares e incoloros de sili-cona, rodeados de células gigantes. Sinembargo, estas partículas no se aprecia-ron con los implantes lisos.

La cápsula de los implantes lisos, sub-cutáneos y submusculares, de 5 semanasde evolución, presentaba un tejido conec-tivo con fibras de colágeno dispuestas deforma organizada y laxa, alineadas parale-lamente con respecto a la superficie delimplante, sin interrupciones de la conti-nuidad capsular. Esta disposición fibrilarse observó también con los implantes lisossubcutáneos y submusculares de 16 ó 30semanas, aunque apreciándose un aumen-to de la densidad fibrilar al avanzar el tiem-po de implantación (Fig. 1). La cápsula delos implantes texturados adheridos, sub-cutáneos y submusculares, de 5 semanasde evolución, presentaba una superficieinterna irregular, con múltiples protrusio-nes vellosas o con forma de giba, que con-sideramos secundarias al crecimiento tisu-lar dentro de las cavidades de la superficiede silicona. La forma y tamaño de lasprotrusiones era muy irregular, presentan-do una reacción inflamatoria de cuerpoextraño, con gran vascularización. Las pro-trusiones se intercalaban irregularmentecon zonas capsulares lisas, o con irregu-laridades mínimas o moderadas, en lasuperficie interna, que parecían corres-ponder a los espacios comprendidos entrelas cavidades de silicona. En dichas zonas,así como en la base de las protrusionescapsulares, las fibras de colágeno se agru-paban de forma organizada y paralela conrespecto a la superficie global del implan-


REACCIÓN DE LOS TEJIDOS A LA IMPLANTACIÓN SUBCUTÁNEA...

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Figura 1. Cápsula de un implante liso subcutáneo a las 30 semanas, en la que se aprecia una dispo-sición organizada y paralela de las fibras de colágeno (c: cápsula; p: panículo carnoso).

Figura 2. Cápsula de un implante texturado submuscular a las 30 semanas, en la que se aprecian pro-trusiones fibrosas por crecimiento tisular dentro de la superficie de silicona.

te, sin interrupciones de la continuidadcapsular, como en la cápsula de los implan-tes lisos. Esta estructura fibrilar fue obser-vada también con los implantes textura-dos subcutáneos y submusculares de 16 ó30 semanas, aunque en estos períodos seobservó una densidad mayor de fibras decolágeno (Fig. 2). La superficie capsularinterna de los 5 implantes subcutáneos noadheridos era prácticamente lisa, con algu-na pequeña protrusión, sugiriendo falta decrecimiento dentro de la superficie micro-porosa de silicona.

La presencia de células contráctiles,considerando la totalidad de los implantesanalizados, fue más frecuente en las cáp-sulas de los implantes lisos que en las delos texturados Biocell, aunque la diferen-cia no fue significativa. Teniendo en cuentacada periodo de tiempo, su presencia a las5 y 16 semanas de la implantación fue sig-nificativamente más frecuente en las cáp-sulas de los implantes lisos. Por el contra-rio, a las 30 semanas fue significativamentemás frecuente en las cápsulas de losimplantes texturados. Según refleja la tabla1, la presencia de estas células en las cáp-

sulas de los implantes lisos disminuyóentre las 16 y 30 semanas de implantación,mientras que con los texturados se aprecióuna tendencia a aumentar con el tiempo deevolución. Entre los implantes texturadossubcutáneos y submusculares, en cadauno de los periodos de tiempo, no seobservaron diferencias significativas.

Los espesores capsulares medios paracada combinación de tipo de implante y

posición anatómica son mostrados en latabla 2. Los implantes lisos subcutáneos,considerando su totalidad, presentaron unespesor capsular medio significativamentemayor que el de los lisos submusculares.Considerando el periodo de tiempo, ladiferencia sólo fue significativa a las 16 y30 semanas. Los implantes lisos subcutá-neos, en total, presentaron un espesor cap-sular medio significativamente menor que



Tabla 1. Presencia de células con capacidad contráctil.

Tipo de implante y posiciónSemanas LSC LSM TSC TSM

5 100% 100% 22,22% 20%16 100% 100% 44,44% 44,44%30 20% 10% 100% 100%

Total 71,42% 70,00% 57,14% 55,17%*Valores mínimo y máximo entre paréntesis. LSC Liso Subcutáneo; LSM Liso Submuscular; TSC Texturado Subcutá-neo; TSM Texturado Submuscular.

Tabla 2. Espesor capsular medio (micras).

Tipo de implante y posiciónSemanas LSC LSM TSC TSM

5 109,32 101,73 273,54 252,95*(87,26-155-85) (67,52-154,81) (207,07-383,18) (228,41-272,12)

16 97,01 82,28 261,90 229,55(65,55-146,12 (65,41-122,10) (209,26-345,48) (185,01-287,88)

30 98,82 69,07 240,61 261,05(53,27-167,40) (49,00-88,62) (152,73-280,84) (179,54-413,40)

Total 101,61 84,36 257,88 248,48*Valores mínimo y máximo entre paréntesis. LSC Liso Subcutáneo; LSM Liso Submuscular; TSC Texturado Subcutáneo;TSMTexturado Submuscular.

el de los texturados subcutáneos; estadiferencia fue también significativa a las 5,16 y 30 semanas. Igualmente, los lisos sub-musculares, en total, presentaron un espe-sor capsular medio significativamentemenor que el de los texturados submuscu-lares; esta diferencia fue también significa-tiva a las 5, 16 y 30 semanas. El espesorcapsular medio fue similar con los implan-tes texturados subcutáneos y submuscula-res a las 5, 16 y 30 semanas de la implanta-ción, sin que se apreciaran diferenciassignificativas.

DISCUSIÓN

Los implantes lisos no se adhieren a laenvoltura capsular, siendo extraíbles fácil-mente5-8. La adherencia de la superficie Bio-cell se ha atribuido a crecimiento tisulardentro de su estructura microporosa3,4,6-8.En los 5 implantes subcutáneos no adheri-dos no se encontró una causa macroscópi-ca que justificara la falta de adherencia. Sinembargo, el estudio microscópico eviden-ció que la superficie capsular interna eramayoritariamente lisa, sugiriendo falta decrecimiento tisular. La manipulación por elanimal podría haber impedido la interac-ción de la superficie texturada con los teji-dos circundantes, al estar los implantessubcutáneos menos protegidos que lossubmusculares. Se considera que la adhe-rencia de la superficie Biocell tiene granrelevancia clínica3. Para la reconstrucciónmamaria se están empleando prótesisexpansoras anatómicas, con superficietexturada Biocell, temporales o definitivas,fabricadas con una forma similar a la de lamama1,5. La adherencia impide el desplaza-miento del expansor. Dicho efecto, unido ala prevención de la contractura capsularatribuida a dicha superficie, permite lograruna reconstrucción mamaria de aspectonatural, con mayor expansión del poloinferior, ptosis adecuada y buena defini-ción del surco submamario1,3. Por el con-trario, los expansores lisos no se adhieren,complicándose a menudo con desplaza-mientos y contractura, e impidiendo unareconstrucción satisfactoria1.

En implantaciones subcutáneas en roe-dores se ha comprobado, al mes de la ope-ración, que la cápsula de implantes de sili-cona lisos se compone principalmente de

fibras de colágeno3,5,6. Apenas detectamosreacción inflamatoria, al igual que otrosautores9. No observamos diferenciasestructurales destacables entre las cápsu-las de implantes lisos subcutáneos y sub-musculares, ni entre los tres periodos deimplantación, coincidiendo con los hallaz-gos de otros investigadores a los 36,7 y a los8 o más meses4,6,8. Los implantes Biocell,tanto subcutáneos como submusculares,promovieron una reacción inflamatoriacrónica, con macrófagos y células gigantesmultinucleadas, a menudo rodeando algu-nas partículas de silicona. Según Maxwell yHammond3, los contornos afilados o pun-tiagudos de las irregularidades de las sili-conas texturadas pueden simular la curva-tura de partículas, dando lugar a unarespuesta fagocítica por el huésped. Losmacrófagos se fusionarían formando célu-las gigantes multinucleadas, dando lugar auna reacción similar a la observada con lasprótesis de silicona cubiertas de poliureta-no, asociadas a una reducción significativade la incidencia de contractura capsu-lar1,3,4,9,10. Según Maxwell y Hammond3, estetipo de reacción inflamatoria favorece laformación de una cápsula no contráctil.

Se considera que la disposición de lasfibras de colágeno, con respecto a lasuperficie de la prótesis mamaria, tieneuna importancia clínica muy relevante, alser relacionada con el desarrollo de con-tractura capsular3,5. Se ha especulado quela formación de una cápsula continua, confibras de colágeno dispuestas paralela ycircularmente alrededor de las prótesismamarias lisas, promueve el desarrollo defuerzas contráctiles concéntricas, quetraccionando al unísono producen la con-tractura1,2,3,9. Con las prótesis de siliconaBiocell se pretende desorganizar la reac-ción fibrosa, mediante el crecimiento tisu-lar dentro de su estructura microporosa,dando lugar a fuerzas contráctiles multidi-reccionales, con tendencia a neutralizarseentre ellas cuando su efecto se suma sobrela superficie texturada3,4. En nuestro estu-dio se comprobó que, a diferencia de lacápsula de los implantes lisos, la de lostexturados presentaba protrusiones fibro-sas en su superficie interna. Sin embargo,en la base de éstas, así como en el resto dela cápsula, las fibras de colágeno se dispo-

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nían de forma continua y paralela con res-pecto a la superficie global del implante,como en la de los lisos, aunque con unespesor mayor. Creemos que las capasfibrosas continuas y paralelas podrían con-traerse, al igual que con las prótesis lisas.Esta estructura capsular podría explicar lafalta de efectividad de las prótesis Biocelldemostrada en algunos estudios experi-mentales7,10 y clínicos11. Sin embargo, losbuenos resultados logrados por otrosautores12 sugiere que, aunque la disposi-ción paralela de las fibras en la capa basalpudiera favorecer el desarrollo de contrac-tura, la adherencia a través de las protru-siones, ancladas a las cavidades de lasuperficie texturada, podría contrarrestarlas fuerzas contráctiles.

Según Smahel y cols6, la inmunotinciónpara actina en la cápsula de implantes desilicona indica la presencia de miofibro-blastos. Basándonos en la experiencia deestos autores, consideramos que es proba-ble que las células con capacidad contrác-til detectadas en nuestro estudio fueranmiofibroblastos. Estos parecen jugar unpapel en la etiología de la contractura cap-sular, según estudios clínicos2 y experi-mentales6. En nuestro estudio, y en el deSmahel y cols6, estas células se identifica-ron en la reacción capsular a implantes desilicona lisos y texturados Biocell, plante-ando que esta superficie texturada no pre-viene su aparición. Opinamos que es posi-ble que las irregularidades de la silicona,además de promover una reacción infla-matoria crónica y un mayor espesor cap-sular, estimulen el desarrollo de miofibro-blastos con el tiempo de implantación através de algún mecanismo.

En nuestro estudio observamos que elespesor capsular, con los implantes Bio-cell, era significativamente mayor que conlos lisos, coincidiendo con otros autores7,10.Según Bern y cols7, la reacción inflamatoriaintensa, observada con los implantes tex-turados, estimula una producción mayorde colágeno. Bucky y cols10 opinan que latextura Biocell conlleva una superficiemayor, un depósito mayor de fibras decolágeno y, de este modo, una cápsula másgruesa. Se ha especulado que las cápsulascontraídas son más gruesas que las blan-das2. Si el riesgo de contractura se incre-

menta al aumentar el espesor capsular,habría que esperar que los implantes Bio-cell promoviesen clínicamente dicha com-plicación, aunque la experiencia de algu-nos autores1,12 indica que puedenprevenirla.

Al estudiar en el conejo los implanteslisos y texturados no se apreciaron dife-rencias destacables entre la reacción cap-sular subcutánea, debajo del panículo car-noso, y la submuscular, debajo de losmúsculos trapecio y dorsal ancho, con res-pecto a los datos macroscópicos y micros-cópicos analizados. Dicho resultado pro-bablemente sea debido a la naturalezamuscular del panículo carnoso. El efectode las superficies de silicona analizadaspodría ser diferente en la implantaciónsubcutánea clínica, al estar en contactocon tejido graso5.

Como conclusiones destacamos que lacápsula de los implantes texturados Biocellparece presentar, al igual que la de los lisos,factores microscópicos propiciadores de lacontractura capsular. Sin embargo, el desa-rrollo de adherencia con los texturadospodría suponer un factor de reducción dedicha contractura. Estos implantes pare-cen, experimentalmente, más adecuadospara uso clínico que los lisos debido a suadherencia capsular, la cual podría contra-rrestar las fuerzas contráctiles inducidaspor el alineamiento fibrilar, y por la presen-cia de miofibroblastos.

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