Son marcadores genéticos que se multiplica en el cromosoma

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TEMA#

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

CONCEPTO; Es Una enfermedad inflamatoria autoinmune que compremete a muchos órganos producto de la formación de ciertos anticuerpos lo que va condicionar una serie de alteraciones a nivel de diferentes órganos produciendo una alta mortalidad especialmente del paciente del sexo femenino.

HISTORIA; - En el siglo XVIII CAPOSI; ya determina la enfermedad en relación a problemas sistémicas- En el siglo XIX HOSLEER; es el que describe estas afecciones sistemcias en relación a las artritis.- 1948 HARGREVS; describe el fenómeno de células LE;

En el 1948 – 1950 no se conocía los diferentes Ac, Estas células LE no es nada mas que un PMN que fagocitaba el DNA celular y esto en el laboratorio lo describe mediante coloración o tinción gram; ven un color verde bastante llamativo a eso lo denominan células LE y con esto diagnosticaban el lupus.

- 1953 FRIU; describe los Ac antinucleares (ANA) que están en relación a las células LE (las células LE es historia)

Muchos semiólogos lo consideran que las lesiones dérmicas del LES semejan a la mordida de un lobo porque? Por el eritema facial. Pacientes que tenían lesiones dérmicas en facie y que se acentuaban con los rayos UV es sugestivo del lupus eritematoso sistémico.

EPIDEMIOLOGIA; - Se presenta de 20 – 50 casos por 100.000 habitantes.- Predomina mas en el sexo femenino una relación de 9:1 respecto al varón- Esta enfermedad es frecuente en la raza negra y es mas agresiva en esta raza // pero también se ha encontrado

en la raza blanca en los suecos, en los americanos; esto condicionado por la piel blanca (el color de la piel los dan los melanocitos y estos son medios de defensa respecto a los rayos UV, puede filtrar los rayos UV y evitar la alteración del DNA celular)

- Es una enfermedad universal, se presenta en cualquier área geográfica.

ETIOPATOGENIA; No hay una etiopatogenia de inicio respecto a la enfermedad pero si existe factores que condicionan el inicio siempre por el:

- factor genético; Esta dada por el sistema HLA (antígeno leucocito humano) que se transmite de padres a hijos pero tiene sus marcadores genéticos que son:

o DR3

o DR5

o DQB7

- Factor ambiental; Tenemos ciertos tipos de infecciones puede ser bacterianos o virales que engatillan el inicio de la enfermedad o según la causa. Ej. Especialmente el virus de la influenza, virus del Epstein bar, picornavirus.Otro factor ambiental es ciertos tipos de medicamentos que nos pueden dar LUPUS LIKE ej. Procarnamida, hidralacina, cocaína, colchicina, alfametildopa, la siliconaOtro factor ambienta es el estrés, el aspecto económico, el factor hormonal (el uso de píldoras anticonceptivas)

EL LUPUS ES FRECUENTE EN LA ETAPA DE MAXIMA ACTIVIDAD SEXUAL EN LA MUJER DESDE LOS 20 – 40/45 AÑOS

FISIOPATOLOGIA; Esta condicionado por la formación de muchos auto anticuerpos a expensas de los LT, LBLos linfocitos B forman una hipergamaglobulinemia ósea a la:

- IgG- IgM + Ag + complemento = se producen las famosas vasculitis // ósea van a lesionar arteriolas, vénulas de

diferentes órganos a nivel de la piel por el deposito de este IgG + Ac + complemento esto se llama INMUNOCOMPLEJOS que se deposita en el endotelio vascular, una ves depositada en el endotelio vascular produce? Se inicia el proceso inflamatorio, va existir necrosis del endotelio, disminución del aporte sanguíneo y por lo tanto va ver lesión de diferentes órganos. Al existir esta inflamación los linfocitos T forman diferentes citoquinas especialmente:

o Interferon gama o Factor de necrosis tumoral alfa //

YELTSIN DAYNOR CASTAÑETA QUISPE 1º Parcial

ESTO A NIVEL PULMONAR Y CARDIACO

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ESTA ES LA CASCADA AUTOINMUNE QUE SE PRODUCE A NIVEL DEL ENDOTELIO VASCULAR; por eso va comprometer muchos órganos como la piel, el corazón, el riñón, SNC, a nivel hematológico.

CLINICA; Esta es una enfermedad sumamente agresiva que compromete personas jóvenes como en el sexo femenino, existen muchas entidades clínicas que pueden alterar.Puede iniciar con cualquier efecto patológico a nivel sistémico. Entonces lo que se produce dentro de la clínica es:

- Primero las Artritis que compromete mas del 70%; estas artritis pueden ser de pequeñas y grandes articulaciones, puede haber tumefacción, rigidez pero no deforma (diferencia con la artritis reumatoidea); si hay un desvió cubital se reduce es la llamada la ARTROIPATIA DE YACOUT; puede haber una necrosis aséptica de la articulación coxofemoral, articulación de hombro y rodillas. Que quiere decir de esta artropatía aséptica? quiere decir que existe un proceso infeccioso que destruye esta articulación pero no encontramos ninguna bacteria pero simplemente es por falta de irrigación por la vasculitis. (cualquier economía donde no llega la sangre se necrosa.)

- Eritema facial; El eritema que semeja al eritema al ala de mariposa a nivel facial, este eritema puede ser una lesión discoide que se presenta en los pómulos, puede ser una lesión discoide escamosa que puede dejar secuelas ciertos tipos de cicatriz, puede haber lesiones puntiformes eritematosas (parecen pecas) o petequias, podemos encontrar lesiones o vesículas en el labio superior e inferior de boca o en el paladar que semejan al herpes pueden ulcerar posteriormente.

- Caída del cabello o pelo lupico; Esa alopecia puede ser focal o difusa, la característica del pelo lupico es que a nivel de la frente existe pelo corto de diferentes direcciones y se cae fácilmente.

TODO ESTO A NIVEL DE LA PIEL Y LAS FANELAS

Otra lesión que pueda encontrarse es a nivel hematológico:- Siempre existe una pancitopenia que quiere decir que puede haber una anemia por debajo de 12gr%

Hemoglobina, es una anemia sin causa aparente es una anemia autoinmune.- Puede haber disminución de GB o leucopenia por debajo de 5000 a 4000 GB.- Puede haber una plaquetopenia o disminución de plaquetas menor a 100.000 m3 (valor normal de la plaqueta

es hasta 250.000m3

- Puede haber una linfopeniaTODOS LOS ELEMENTOS FORMES DE LA SANGRE ESTÁN DISMINUIDAS A ESTO SE LLAMA PANCITOPENIA

La afectación a nivel de órgano se llama SEROSITIS ósea puede haber un derrame o afectar la pleura pulmonar produciendo un derrame. El derrame de liquido pleural es un exudado por el proceso inflamatorio, puede darnos un dolor en puntada de costado, disnea, tos seca.

También se compromete a nivel del pericardio del corazón (pericardio parietal y visceral) clínicamente se caracteriza por una opresión precordial, sensación de falta de aire, palpitaciones y si compromete el miocardio hay operación de conducción, a nivel del endocardio se forman las famosas verrugas de LIBMAN SHAKS (se forman las verrugas a nivel de las válvulas tricuspidea, mitral produciendo los famosos soplos que condiciona un cierto grado de insuficiencia cardiaca)

A nivel renal; se produce la NEFRITIS LUPICA, este órgano se compromete mas del 50%. Este órgano nos da el diagnostico de la enfermedad.La nefritis lupica se caracteriza por

HTA Disminución de clerans de Creatinina valor normal es de 120ml/min. Pero si se compromete en lupus el

glomérulo renal disminuye hay retención de liquido que puede llegar a 80 – 60ml/min y si no elimina orina ese riñón no esta filtrando ya es una anuria ya avanzado

Se caracteriza por que existe sedimento puede haber proteinuria, hematuria Creatinina elevada por arriba de 2 NUS se eleva por arriba de 40

Datos clínicos de una afectación renal que son;- HTA

- Retención de líquidos- disminuye el grado de indicación

- Proteinuria, hematuria- Creatinina este elevada

- NUS elevado arriba de 40

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Con esto se puede tener asegurado el grado de agresividad que hay del LES en el paciente

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Según la OMS existe 6 tipos de lesión histopatología a nivel renal que son:1. Riñón normal2. Glomerulonefritis mesangial; solamente esta comprometido el mesangio; clínicamente se caracteriza por

proteinuria mínima, microscópica es reversible.3. Glomerulonefritis focal; ya esta tomando menos del 50% de los glomérulos, clínicamente se caracteriza por

proteinuria arriba de 500mg /// puede haber hematuria mínima microscópica // hipertensión arterial leve.4. Glomerulonefritis difusa; Ya toma mas del 50% de los glomérulos, ahí si ya hay una proteinuria masiva con

rango de nefrosis ósea arriba de 2000 o 3000mg de proteínas, hipertensión arterial severa, hematuria franca y hay retención de liquidos

5. Glomerulonefritis proliferativa esclerozante; prácticamente el riñón ya no esta funcionando, acá es candidato a diálisis. Es un riñón que no funciona.

Lesiones histopatologicas; hasta la focal es reversible se puede frenar el avance de esa lesión renal; pasando la focal es irreversible estos pacientes viven con hemodiálisis.

A nivel de SNC; Se produce una vasculitis tanto a nivel cerebral como a nivel de los nervios periféricos, pueden producir ciertos tipos de AVC, microhemorragias. Que produce estas lesiones a nivel cerebral? Puede producir una demencia ósea hay una perdida de la función cerebral, no reconoce, no puede focalizar la voz, se pierden estos pacientes en fases tardías puede llegar hasta las convulsiones /// este es el ultimo órgano que se daña en el LES.

Puede haber lesiones GI producto de las vasculitis, ulcera, perforación a nivel GI y producir hemorragias.

LABORATORIO; 1. Criterios clínicos para Diagnostico de LES;

a. Eritema facialb. Fotosensibilización de la piel a los rayos UVc. Puede haber anemias o afectación hematológicad. Serositise. Afectación del SNCf. Artritisg. Hallazgo de auto anticuerpos o alteración autoinmune.

2. Laboratorio de diagnostico; seria un hemograma en el cual habráo Anemia de tipo normocromica normociticao Hemoglobina <12gr%o Alteración del sistema de coagulación (tiempo de coagulación y tiempo de protrombina que puede

ocasionar hemorragias porque hay una plaquetopenia)o Se pide la detección de leucograma que esta disminuida debajo de 5000GBo Pruebas funcionales hepáticas renales; a nivel del riñón creatinina, clerans de Creatinina si esta tocando

el riñón va ver alteración pero en el inicio respeta el riñón el LESo Examen de orina para ver el grado de filtración, la cantidad de orina que elimina el paciente. Esa orina

muchas veces tiene sedimentos de proteinuria, hematuria sospecha de que es patológica; puede haber cilindros hialinos granulosos.

o Pruebas inmunológicas; los anticuerpos antinucleares que estos tienen que estar arriba de 1 en 40 (+) /// menos de 1 en 40 es (-). En los ancianos hay ANA positivo que puede llegar incluso de 1en 160 pero no hay datos clínicos es un falso negativo.

o Anti DNA; es un Ac contra el DNA celular como GR, GB, DNA de la piel, DNA del riñón. El anti DNA es positivo en el LES arriba de 1 en 60, es clásico para el LES el Anti DNA

o Smith; es positivo clásico para el LES. (+++)o C3 + C4; son positivos que disminuyeo Inmunocomplejos; Ag + Ac + Complemento /// al formarse los inmunocomplejos se depositan en el

endotelio vascular, se consumen el complemento por eso baja cuando hay actividad y en el laboratorio esta disminuido que quiere decir que hay una vasculitis. Si el complemento sube se normaliza quiere decir que hay buena respuesta al tratamiento

DIAGNOSTICO DE LUPUS- Perfil inmunológico

- ANA +- Anti DNA +

- Smith +

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- Complemento disminuido3. Medios de imagen: simplemente para las artritis, puede haber lesiones de partes blandas por la tumefacción,

puede haber oteopenia=disminución de la densidad ósea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; - Primero con la artritis reumática- Patologías hematológicas como leucemias, linfomas, mieloma múltiple- Patologías de tipo renal, infecciosa- Con canceres

TRATAMIENTO; El Tratamiento es agresivo.Aquí utilizamos de acuerdo a los síntomas o datos clínicos si hay artralgias, artritis reumatoidea se usa cualquier anti inflamatorio como ser:

- Indometacina- Diclofenaco

El tratamiento en si para LES es los corticoides en dosis alta de 1 – 2mg/kl/p.Los corticoides utilizamos hasta estabilizar la clínica, paciente con franca mejoría empezamos a bajar de 10 en 10 por 100 cada 10 días.Asociados a los corticoides tenemos los inmunosupresores especialmente la CICLOFOSFAMIDA que viene en frascos de 1g. esta ciclofosfamida diluimos en suero glucosado 500cc IV para 6hrs. Es un bolo IV /// usamos 6 bolos; 1 bolo cada mes con eso corregimos las lesiones de la piel, problema renal.Lo único malo de la ciclofosfamida es su efecto adversa es teratogenica, produce cistitis hemorrágica, produce inmunosupresión por eso esos pacientes son susceptibles a tener TB.

Si queremos utilizar vía oral utilizamos la AZATIOPRIMA viene en comprimido de 50mg se usa 2comprimidos día por 1 – 3 meses conforme bajamos.

Dosis altas de corticoides, ciclofosfamida y azatioprima en dosis alta son inmunosupresores.

Pero no podemos utilizar toda la vida corticoides esto se baja y subimos la ciclofosfamida y azatioprima a eso se llama TERAPIA PUENTE.

Existe otros inmunosupresores cuando falla los medicamentos anteriores utilizamos la ciclosporina, nicofenotalto

Ej. Paciente que pes 50kg nosotros le damos 2mgkl/peso == son 100mg/kg/p

Se tiene que espaciar el tratamiento de corticoides para evitar efectos colaterales, si es 100mg. 8am = 60mg16hrs = 40mg esta curva no se altera el ritmo circardiano de cortisol plasmático .

El ritmo circardiano del cortisol plasmático

El cortisol plasmático (es una hormona que pone lucidez) se forma a nivel de la glándula suprarrenal producto de la estimulación del hipotálamo – hipófisis/suprarrenal. 8am es la máxima producción tiene 20microgramos.

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