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Biomecánica, 17 (1), 2009, pp. 28-35

Resumen

La ocupación es una actividad propositiva que desde los tiempos más remotos ha influido en laevolución humana determinando la organización de su tiempo vital. También a lo largo de lahistoria de la Medicina ha sido utilizada como forma de tratamiento, en la actualidad denominadaTerapia Ocupacional. Desde 1917 ha desarrollado una serie de protocolos de actuación enconsonancia con el paradigma predominante. Entre ellos se encuentra el Modelo Biomecánicocon una vigencia de unos 50 años, aplicable en situaciones disfuncionales de origen ortopédicocon integridad del SNC. Este trabajo recoge la ponencia presentada en el XXX Congreso de laSIBB a propuesta del Comité Organizador del mismo y en él se estudia la relación histórica yepistemológica entre la Biomecánica y la Terapia Ocupacional.

Palabras clave: Biomecánica Ocupacional, Epistemología, Historia, Metodología, Ocupación

Abstract

The occupation is a propositive activity that from the most remote times has influenced in thehuman evolution determining the organization of its vital time. Also throughout history of Medicinetreatment form has been used as, at the denominated present time Occupational Therapy. From1917 it has developed a series of protocols of performance in consonancia with the predominantparadigm. Among them is the Biomechanic Model with a use of about 50 years, applicable inorthopaedic/ disfunctional situations of orthopaedic origin with integrity of the SNC. This workgathers the communication presented in the XXX Congress of the SIBB to proposal of the OrganizingCommittee of the same one. In this paper the historical and epistemologic relation betweenBiomechanics and the Occupational Therapy studies.

Keywords: Occupational Biomechanics, Epistemology, History, Methodology, Occupation.

La Biomecánica en Terapia OcupacionalL.A. ARRÁEZ-AYBAR.

Dpto. Anatomía y Embriología Humana II. Facultd de Medicina.Instituto de Ciencias Morfofuncionales. Universidad Complutense de Madrid.

Correspondencia:Luis Alfonso Arráez Aybar. Phd. MD.Dpto. de Anatomía y Embriología Humana II.Facultad de Medicina. Ciudad Universitaria s/nUniversidad Complutense de Madride-mail: arraezla@med.ucm.es

Introducción

Con ocasión de la celebración del XXXCongreso de la Sociedad Ibérica de Biomecánicay Biomateriales, celebrado en Madrid entre los días15 al 17/11/2007, el Comité Organizador del mismoestableció para la jornada del día 17 una mesa queabordara el papel que desempeña la Biomecánicaen una serie de disciplinas, encomendando en mi

persona que abordara ese papel en TerapiaOcupacional (TO).

Al celebrarse este año los 90 de la creación dela Sociedad para la Promoción de la TerapiaOcupacional en Estados Unidos y los 40 en Españade la publicación del Decreto por el que crearonsus estudios, me pareció interesante aceptar el retopropuesto intentando buscar los nexos de unión deambas disciplinas fundamentalmente a través de laHistoria.

La Ocupación

Durante miles de años el hombre ha dependidode su capacidad de movimiento para poder subsistir.Por medio del movimiento y gracias a su capacidad

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ambiente, desarrollando actividades y relaciones nosólo como individuo sino como parte de un colectivoque le ha permitido transformar su entorno parasatisfacer sus necesidades. Este explorar y dominarel ambiente es, una tendencia innata y espontáneadel hombre y es la base de la ocupación humana(Kielhofner, 2002).

La ocupación es un factor esencial para explicarla evolución del hombre. Incluso podemos afirmarque es el hecho determinante del proceso dehominización, condicionando el paso delAustralopitecus africanus al Homo habilis y desdeeste al Homo sapiens la ocupación entendida comoactividad dirigida a objetivos es el vector que uneal hombre a la sociedad, determinando la evoluciónsocial en sincronía con la evolución del hombre.

La ocupación es considerada una actividadintencional, significativa y funcional del sujeto, enel desempeño de su vida cotidiana, comprendiendoel contexto y el entorno donde esta tiene lugar(Gómez Tolón,1997) y que con el transcurrir de lacivilización ha estructurado, y en la actualidadmantiene, la organización del tiempo de la persona(recordemos la clásica división en 8 horas paradormir, 8 para trabajar y 8 para la persona).

No obstante cuando hablamos de ocupación laasociamos a trabajo y de su interacción con él comouna causa de enfermar. De manera convencionalsolemos decir que las posibilidades de recuperar lasalud se resumen en tratamientos médicos yquirúrgicos.

Sin embargo la enfermedad y la posibleincapacidad asociada pueden determinar en lapersona una alteración de su ritmo vital. Dada laposición esencial que tiene la ocupación en laestructuración del tiempo vital ésta podría utilizarsepara recuperar la salud. Así en 1917 seinstitucionalizó como modalidad de tratamiento conla denominación de Terapia Ocupacional (TO) aimpulso, entre otros, del arquitecto G. Barton quien,convaleciente de una recaída tuberculosa, seplantea: si existe una enfermedad ocupacional ¿porqué no existe una terapia ocupacional? (Arráez yVillanueva, 2003) Esta modalidad de terapia ha sidodefinida por la Federación Mundial de TerapeutasOcupacionales como una profesión sanitaria basadaen que el conocimiento de la actividad propositivapuede proporcionar salud y bienestar en todos losaspectos de la vida diaria aunque también ha sidodefinida como la Ciencia de la Ocupación (Polonioet al, 2001).

La Ocupación como terapia. Desarrollohistórico

Para alcanzar la configuración actual de la TOha sido necesaria la conjunción del estudio científicode la ocupación, del binomio salud-enfermedad ylas necesidades prácticas, además de adaptarse aun patrón científico aceptado. Esa confluencia seva a realizar en las coordenadas de la Historia. Sinos adentramos en su estudio (Laín Entralgo, 1965;Arráez y Villanueva, 2003) comprobamos que eluso terapéutico de la actividad y del movimiento hasido apreciado desde los inicios de las civilizacionesmás antiguas.

Escritos chinos del 2600 a.C. recogenpensamientos de que la enfermedad era generadapor la inactividad orgánica y utilizaban elentrenamiento físico, mediante ejercicios similaresa los hoy conocidos como tai-chi para promover lasalud e incluso asegurar la inmortalidad

Los egipcios, 2000 a.C., levantaron templosdonde las personas afectadas de melancolía acudíanen gran número para aliviar su enfermedadmediante los juegos y actividades recreativas

En Grecia, hacia el 600 a.C. en el hospital de laciudad de Pérgamo, fundado por Esculapio, setrataba de aliviar el delirium con el empleo decanciones, música y farsas. También Pitágoras yTales de Mileto utilizaron la música como remediopara distintos males del cuerpo y de la mente.

Asimismo, Eudoxus, Euclides y Arquímedesprofundizan en los estudios sobre temasmatemáticos, mecánicos y los relacionados con elmovimiento.

Por regla general, hay concordancia entre loshistoriadores que fue Herodico (siglo V a.C.), consu «Ars Gimnastica», el primero en desarrollar unsistema bastante detallado de ejercicios, que segúnPlinio no era posible comprender sin sabergeometría y que muchos estudiantes abandonarondebido a su dificultad. Hipócrates, uno de susdiscípulos, considerando en todo tratamiento launión cuerpo-alma, recomendaba para mantener ymejorar la salud, excepto en los procesos agudos,la lucha libre, montar a caballo así como los«trabajos manuales» que diferencio en: «ejerciciointenso o ejercicio convertido en profesión». Deigual modo reconoció su valor para fortalecer losmúsculos debilitados, acelerar la convalecencia ymejorar las actitudes mentales. Es decir, la historiade la TO está íntimamente ligada a la de laFisioterapia y la Gimnasia terapéutica.

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En el siglo I de nuestra era, Galeno (131-201)proporcionó el enfoque biofuncional de la Anatomíaal considerar que la mano exenta y la bipedestacióneran las notas esenciales de la hominización delcuerpo humano. Este autor promovió la terapéuticaa través de la ocupación sugiriendo actividades talescomo cavar, arar, pescar o trabajar en laconstrucción de casas, barcos o en labores delcampo, señalando que «el empleo es la mejormedicina natural y esencial para la felicidadhumana.»

Aulo Cornelio Celso (14-37), aparte de sucontribución al estudio de la Anatomía y la Medicina,recomendaba lo que quizás podría calificarse de«ejercicio ocupacional» para mantenerse en buenasalud, es decir, practicar la vela, cazar, manejar lasarmas, correr, andar y la práctica de ocupaciones«adecuadas al temperamento de cada uno».Sugiriendo que en algunas enfermedades estapráctica se aplicara indirectamente, lo que entérminos actuales podría calificarse como«tratamiento de conducta».

Durante la Edad Media, la involución culturalque en general hubo determinó que todos losprogresos conseguidos hasta el momento casillegaran a desaparecer.

En el Renacimiento el concepto sobre el cuerpohumano sufrió un vuelco definitivo en todos losórdenes, convirtiéndose en uno de los centros deinterés sobre el que giraron muchas iniciativasartísticas y científicas. Leonardo da Vinci analizóel movimiento y estudió la función de los músculos,describiendo la diferencia entre flexión, pronacióny supinación.

En 1553, Cristóbal Méndez publica en Jaén«Libro del Exercicio», el primer libro escrito por unmédico sobre el ejercicio y que, según Licht (1965),sirvió de base al que escribiera en la décadaposterior Mercurialis. Leonard Fuchs, uno de losprimeros médicos en abandonar las enseñanzas delos árabes, reemplazándolas por las de los Antiguos,publicó en 1565 «De Motu et Quicte», en dondeexamina los tipos de movimientos: «Hay dos clasesde ejercicio: el primero es el ejercicio simple; elsegundo es a la vez ejercicio y trabajo». En otraspalabras, se trata de la gimnasia y de losmovimientos laborales, - tal vez, la primeraindicación en la literatura médica con respecto a laterapia ocupacional cinética -. Pero el cuidado delcuerpo no fue en el siglo XVI abordado sólo porlos médicos, también humanistas y moralistas desdesus distintas actitudes ideológicas participaron en

el establecimiento de una nueva ordenación de lascostumbres dietéticas y sociales. De este modo, elilustre humanista valenciano Luis Vives, en suinterés por socorrer a los pobres, crea sistemasmunicipales de protección contra el desamparo yel retorno a una vida productiva a pesar de laslimitaciones físicas. En Brujas cambia radicalmentela atención pública de menesterosos, enfermos einválidos al recomendar el trabajo artesanal en lugarde la beneficencia. Éstas ideas se irán filtrando alo largo de los siglos para impregnar los actualessistemas de protección social.

En el siglo XVII, el empirismo de Francis Bacony el racionalismo de Descartes se interesan por laFisiología industrial, tomando nota de un modoespecial, como lo haría más tarde Ramazzini, delritmo, postura y consumo de energía.

En 1630 Borelli, basándose en las formulacionesfísicas y matemáticas de Galileo, publicó su tratado«De motu animalium», punto de partida de laEscuela Fisiátrica o Iatromecánica. Se iniciaentonces la historia científica de la actividad de losmúsculos, considerados estos como instrumentospasivos de los nervios así como el conocimientoacerca del mecanismo de reposo y de la locomoción.

Los ejercicios y las diversiones ocupacionalespara «fortalecerse» y al mismo tiempo divertirsetambién eran recomendadas por los médicos delsiglo XVII. Así, Sydenham y Nicolás Andryprescribían montar a caballo y cazar para losmiembros de la clase alta o trabajos rurales comocavar, arar y acarrear pesos para los más humildes.

El siglo XVIII, que se vera a sí mismo como «elde las luces», tendrá al trabajo artesanal en buenaconsideración y así Ramazzini inicia el siglopublicando en Módena, en 1700, «De MorbisArtificum Diatriba», texto considerado como auroralde la especialidad de Medicina del Trabajo.Comprobó de manera especial la utilidad de unoficio de la época, el tejer, como ejercicio, haciendoreferencia a los trabajos de zapatería, sastrería yalfarería. De igual modo subrayó la importancia deobservar al obrero-paciente en su propio lugar detrabajo.

El empleo del ejercicio en el tratamiento delindividuo enfermo recibe un gran apoyo cuando en1705 Francis Fuller escribe en su «MedicinaGymnastica» que: «el ejercicio.... es para laMedicina lo que el vendaje para la Cirugía,una ayuda o medio»

En 1708 Hoffmann en su obra «DissertationesPhysico-Medicae», cuyo sexto capítulo tituló

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«Acerca del movimiento considerado como lamejor medicina para el cuerpo» escribió: «Debemosdistinguir, con los antiguos, entre movimiento(kinein), ejercicio (gymnasion) y trabajo(ponos)» y más adelante señala «Colocaremosentre los ejercicios los movimientosocupacionales de los obreros y los campesinosy tareas como trillar el trigo, cortar madera, pescary otros trabajos agrícolas» lo que supone un genuinopaso adelante con respecto a Fuchs y una de lasprimeras exposiciones de la teoría ocupacional cinética,que posiblemente a lo largo del siglo influiría en diversosautores como Joseph Clement Tissot o Buchan, quiénen su obra «Domestic Medicine» (1774) insistía en laconveniencia de que los hombres aprendieran algúnoficio mecánico y realizaran «magistrales muestrasde su propio trabajo, para el mantenimiento de lasalud».

En 1780 Joseph Clement Tissot publica«Gymnástique Medicinale et Chirurgicale», libro en elque analizó los movimientos ejecutados en muchasartes y oficios, señalando : «La mayoría de lasactividades artesanas colocan los músculos de lasextremidades superiores en contracción casicontinua. De acuerdo con su uso, algunos activanmás ciertos músculos que otros. Debemos colocarentre los ejercicios ciertos movimientosocupacionales como cortar madera, segar trigo,pescar». Clasificó el ejercicio ocupacional en activo,pasivo y mixto e insistió en que era esencial unconocimiento previo de Anatomía para prescribirejercicios terapéuticos: «El análisis anatómico nosdice qué ejercicios debemos seleccionar para lacura de ciertas enfermedades y en donde elmovimiento está indicado», recomendando entreotras actividades coser, tocar el violín, talar árboles,remar, etc. En el siglo XX muchos autores consideraranla obra de Tissot como el primer tratado deRehabilitación y algunos creen, como Licht (1965),que con él se establece la Terapia Ocupacional.

En Suiza, el gran anatómico y fisiólogo Albertvon Haller (1708-1777) reconoció la relación entreambiente, estímulo y ser vivo.

En el siglo XIX el anatomista Johann C. Reil (1759-1813), cuyo interés por la Neuroanatomía partía delsupuesto de que todo fenómeno vital depende de lamateria orgánica y de la combinación de sus elementos,insistió en la efectividad de la Terapia Ocupacional.

También en este siglo, el español Busqué Torróserá el primero en formular, en su obra «Gimnástica

médica, higiénica y ortopedia» (1865), que: «Lagimnástica médica necesita ejercicios especialespara la rehabilitación1 de ciertas alteracionesfuncionales y para la corrección de algunos viciosde conformación». Dicha obra, fundamentada enlos principios fisiopatológicos: la enfermedad es unproceso dinámico de disfunción orgánica, destaca porel estado del movimiento humano desde lospresupuestos de la mecánica y sus implicacionesmédicas, con una mentalidad que podríamosdenominar biomecánica, cuya fuente deberíamosbuscarla en la obra de Borelli. Busqué estudió el cuerpohumano como una estructura mecánica, recurrió alanálisis del movimiento, relacionando la forma con lafunción y describiendo el efecto mecánico sobre lostejidos.

En Alemania Herbert Simon desde 1876aplicaba el trabajo como terapia vislumbrando lafutura laborterapia y ergoterapia.

A partir de 1850, se produce una gradualemergencia de los distintos servicios terapéuticossuplementarios hasta convertirse en profesiones,formándose asociaciones, instituyéndose cursos deformación y reconociéndose los exámenes deaptitud profesional. Así la guerra de Crimea (1854-1855) aceleró el establecimiento profesional de laEnfermería y la I Guerra Mundial el de laFisioterapia (aunque también se llevaba a cabo unacierta Terapéutica Ocupacional). Pero fue tras laII Guerra Mundial cuando la Terapia Ocupacional-y la Rehabilitación en general- empezó a tomarcartas de naturaleza en Europa.

Entre 1910-20 comienza el abordaje científicode la TO. Estando Durante el siglo XX distintosmodelos de salud han influido en la TO. En 1930surge el modelo ortopédico. Entre 1940-50 surgeel modelo biomédico. En la década de los sesentahubo un dominio del modelo psicoanalítico que fuesustituido en la década siguiente por el modeloconductista y desde 1980 hasta nuestros díasconviven distintos modelos organicistas ymecanicistas por lo que en la actualidad la prácticade la TO se caracteriza por el sincretismo, es decirdiferentes modelos para diferentes problemas(Polonio et al, 2001).En España los estudios de TO son reconocidospor Decreto 3097/64 del 24 de septiembre (BOEdel 13 de octubre) del entonces Ministeriode Gobernación. En él, se crea la Escuela deFormación Profesional de TO2 así como su

1 Según Sidney Licht, 1965, fue el primer autor en utilizar el término en su sentido actual, concepto quecristalizará en nuestro siglo en una especialidad médica: La Rehabilitación.

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Reglamento y plan de estudios en el que yaestá presente la Biomecánica a través de laCinesiología.

Por O.M. del 3 de junio de 1965 pasaría adepender de la Escuela Nacional de Sanidad y comofilial de esta, de la Facultad de Medicina de laUniversidad Complutense de Madrid. Vertebradala reforma universitaria, el R.D 1420/1990 de 26de octubre estableció el título universitario oficialde Diplomado en Terapia Ocupacional.

Fundamentación Científica de la TO: Marcosy Modelos

Con las premisas derivadas de lo anteriormenteexpuesto se entiende que la extensión del campode conocimiento propio de la TO deriva de lacomplejidad de la actividad propositiva y de ladiversidad de objetivos.

Como saben toda ciencia esta definida por suobjeto y método de estudio. La TO como objeto deestudio tendrá el estudio de la ocupación comoforma de tratamiento.

Su método se fundamenta en un marco teóricoconformado por unas unidades elementales que demanera estructurada constituirán su aspectopragmático, en el que encontramos varios modelosanalíticos con diversos enfoques.

La figura 1 esquematiza el cuerpo deconocimientos de la TO según Kielhofner (2002).La capa externa estaría conformada por losconocimientos de una serie de disciplinas que sonincorporados en la capa intermedia donde sesituarían los modelos conceptuales que presentany organizan los conceptos técnicos utilizados parala práctica profesional. De ellos derivan unosmarcos de referencia aplicados (MAR) y de elloslos modelos de funcionamiento ocupacional. Elesquema 2 recoge el modelo de funcionamientoocupacional de Trombly (2002) que puede servirde ejemplo. En este como en todos los modelos ensu base encontramos el sustrato orgánicocompuesto por las estructuras orgánicas queconstituyen la base para que el sujeto puedadesarrollarse. Comprende el aparato locomotor, elSN, corazón, etc.

2 Dicha Escuela y la Asociación Española de Terapeutas Ocupacionales fueron reconocidas por laFederación Mundial de Terapeutas Ocupacionales en agosto de 1972.

17:41:17 XXX Congreso SIBB Madrid 17 de noviembre de 2007

Conocimientos relacionados

Modelos conceptuales

Paradigma

OrganizaciOrganizacióón del conocimiento en Terapia Ocupacionaln del conocimiento en Terapia Ocupacional

3. Fundamentos Científicos de la TO: Marcos y Modelos

Figura 1. Organización del conocimiento en Terapia Ocupacinal

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La Biomecánica en TO

La capa externa del esquema 1 estaríaconformada por los conocimientos de una serie dedisciplinas:

> Ciencias biomédicas: Anatomía, Biomecánica,Cardiología, Cinesiología, Fisiología, Geriatría,Neurología, Medicina del Trabajo, Medicina delDeporte, Psiquiatría, Rehabilitación,Traumatología, etc.> Ciencias psicosociales: Antropología,Psicología, Sociología, etc.> Artes y Humanidades: Arquitectura, Arte,Filosofía, Música, etc.> Tecnología e Ingeniería: Equipos adaptativos,Ortesis, Prótesis, tecnología asistencia, etc.Según Hagerdorn (1994) los conocimientos de

esas disciplinas determinan dos marcos primariosde referencia en TO: el fisiológico o morfofuncionaly el psicológico, cada uno de los cuales da lugar adistintos marcos de referencia aplicados aproblemas concretos o tipo particular detratamiento.

El marco primario de referencia fisiológico(esquema 3) o morfofuncional se centra en laatención de los problemas de la personarelacionados con el funcionamiento físico. De él segenera, entre otros, el MAR Biomecánico-

Cinesiológico (esquema 4) que se ocupaprincipalmente del aparato locomotor y delmovimiento funcional. Según Polonio et al (2001)se basa en cuatro supuestos:

1. El recorrido articular, la fuerza muscular y laresistencia pueden mejorar a través del uso de laactividad propositiva.

2. El objetivo de la recuperación del recorridoarticular, la fuerza muscular y la resistencia es queel individuo, gracias a la mejoría de estosparámetros, recupere automáticamente la función.

3. Debe existir un equilibrio dinámico entre elreposo y el esfuerzo requeridos.

4. Para que la aplicación de este marco dereferencia sea posible y adecuada, el SNC de lapersona debe estar intacto.

Este modelo cinesiológico-biomecánico analizalas actividades estudiando los aspectos homónimos.Tenemos en éste modelo rasgos pertinentes, comolos anatomofuncionales (características delmovimiento en relación con la actividad músculo-tendinosa y el tipo de articulación, propiedades delos distintos tipos de contracción muscular...) y losbiomecánicos (actuación de los distintos vectores),centrados todos ellos en el estudio del movimientointegrado que forma parte de la actividad. El análisisde la actividad según este modelo nos permitiráseleccionar la actividad más apropiada para una

17:41:02 XXX Congreso SIBB Madrid 17 de noviembre de 2007

Modelos y Marcos de referencia en Discapacidad físicaModelo Modelo de funcionamiento ocupacional de Trombly

Sustrato Orgánico

Capacidades nivel 1

Capacidades desarrolladas

Habilidades

Hábitos

CompetenciaRoles vitales

Satisfacción con

Auto-estima

Contexto y entorono

Contexto y entorono

Contexto y entorono

Figura 2. Modelo de funcionamiento ocupacional en Discapacidad física

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necesidad terapéutica concreta relacionada con lareeducación funcional de un determinado músculoo sistema muscular o articular.

El modelo en la práctica se aplica en larehabilitación física de los trastornos ortopédicos y

17:38:51 XXX Congreso SIBB Madrid 17 de noviembre de 2007

SUPERVIVENCIA BIOLÓGICA

PERC

EPCI

ÓN Y

REAC

CIONE

S AL

ENT

ORNO

MOVIM

IENTO EN EL ENTORNO

Sistema músculo esquelético Sistema

respiratorioSistema nervioso

Sentidos especiales

SistemasCardiovascular

Y linfático Mantenimiento de la Homeostasia

Sistema tegumentario

SistemasDigestivoy urinario

Sistemareproductor

Sistemaendocrino

MAR delNeurodesarrollo

MARPerceptivo-cognitivo

MARBiomecánico

Marco Primario de Referencia Fisiológico

17:39:37 XXX Congreso SIBB Madrid 17 de noviembre de 2007

MEJORÍA FUNCIONAL

SNC

Resistencia

Rango articular Fuerza

Abordaje mediante actividades graduadas

Abordaje de actividadesde la vida diaria

Abordaje compensatorio

Situación disfuncional de Origen ortopédico

Marco de referencia Marco de referencia BBiomeciomecáániconico

Marco Aplicado de Referencia Biomecánico

Figura 3. Marco Primario de Referencia Fisiológico

Figura 4. Marco Aplicado de Referencia Biomecánico

disfunción de la motoneurona inferior. No obstante,creo que los conocimiento de estos profesionalesen este modelo también les haría aptos para suaplicación en el estudio ergonómico de los puestosde trabajo.

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Bibliografía

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