EVALUACIN Y TRATAMIENTOS INICIALESINTRODUCCINEl paciente traumatizado requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida. Debido al apremio del tiempo, es recomendable establecer un abordaje sistemtico, fcil de revisar y aplicar. La evaluacin inicial incluye: Preparacin Triage Revisin primaria (ABCDE) Reanimacin Anexos de la revisin primaria y reanimacin Consideraciones para el traslado Revisin secundaria Anexos de la revisin secundaria Reevaluacin y monitorizacin continuos despus de la reanimacin Tratamiento mdico definitivoTanto la revisin primaria como secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuente para detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario al momento de encontrar los cambios desfavorables.Si bien la secuencia de evaluacin se presenta como una progresin longitudinal de los eventos, muchas veces en la realidad se producen en forma simultnea.El ATLS gua la evaluacin y la reanimacin del sujeto lesionado; sin embargo, se necesita un buen juicio para determinar las intervenciones que se deben realizar.PREPARACINLa preparacin para la atencin del paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clnicos diferentes. Durante la fase prehospitalaria todas las acciones deben ser coordinadas con los mdicos que estn en el hospital. Durante la fase hospitalaria se deben realizar preparativos para facilitar la reanimacin rpida del paciente traumatizado.FASE PREHOSPITALARIAUna coordinacin prehospitalaria adecuada puede hacer ms expedita la atencin en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario debe estar organizado para que se notifique el traslado antes de que el paciente sea evacuado del lugar. Esto permite que en hospital se hagan todos los preparativos para que el equipo de trauma est preparado para recibir el paciente.Durante esta fase se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, en el control de hemorragias externas y shock, en la inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado al sitio ms cercano y apropiado. Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencin en el sitio del accidente. Se debe enfatizar la necesidad de obtener y reportar la informacin para realizar un triage hospitalario. Los mecanismos de lesin pueden sugerir grado de lesin como otras lesiones especficas que debern descartarse.FASE HOSPITALARIAEs fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al hospital. Se debe disponer de un sistema para recibir apoyo mdico extra si se necesitara; as como tambin de personal de laboratorio y de rayos X.Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones mnimas para prevenir el contagio de enfermedades infectocontagiosas (hepatitis y SIDA principalmente).TRIAGEEs el mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades teraputicas y en los recursos disponibles. El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC.Debe ser aplicado en el lugar del accidente en el momento de seleccionar el hospital al cual ser trasladado el paciente.

Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage: mltiples lesionados y accidentes masivos o desastres.MLTIPLES LESIONADOSCuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital. Se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen mltiples lesiones. ACCIDENTES MASIVOS O DESASTRESEl nmero de paciente y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de los recursos hospitalarios y humanos. Deben tratarse primero a aquellos con ms posibilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y de personal.REVISIN PRIMARIALas prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones, sus signos vitales y el mecanismo de la lesin. En el traumatizado grave las prioridades de tratamiento deben establecerse en base a una evaluacin completa del paciente.Este proceso es el ABCDE del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia:1. A: Va area con control cervical2. B: Respiracin y ventilacin3. C: Circulacin con control de hemorragia4. D: Dficit neurolgico5. E: Exposicin/control ambiental: desvestir, pero previniendo hipotermiaAsimismo se deben tener en consideracin las caractersticas especiales de pacientes particulares como nios, embarazadas y adultos mayores. En el adulto mayor el trauma es una causa importante de muerte, sobrepasada por enfermedades cardiovasculares y el cncer. El riesgo de muerte por cualquier tipo de lesin en niveles de baja y moderada gravedad es mayor en el hombre que en la mujer de edad avanzada. Las enfermedades asociadas afectan en forma negativa la evolucin despus de una lesin. El uso crnico de medicamentos puede alterar la fisiologa normal a la lesin. En este grupo se requiere monitorizacin invasiva temprana, ya que la ventana teraputica es estrecha llevando a una reanimacin excesiva o insuficiente.A. VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVCALLo primero que se debe realizar es evaluar la permeabilidad de la va area. Esta evaluacin debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y/o laringe que pueden causar obstruccin.Se debe realizar maniobras para establecer una va area permeable protegiendo simultneamente la columna cervical. La elevacin del mentn y el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas. Si el paciente es capaz de hablar es muy probable que no tenga compromiso inmediato de la va area; sin embargo, se recomienda realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la va area. Adems, pacientes con lesin craneoenceflica grave con alteracin del estado de conciencia (Glasgow 8) o con respuestas motoras no coordinadas, generalmente requerirn una va area definitiva. El manejo de la va area peditrica requiere consideraciones especiales debido a rasgos anatmicos nicos como lo son la posicin y el tamao de la laringe.Al establecer la va area se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Antecedentes acerca del accidente puede aportar datos para sospechar una prdida de la estabilidad de la columna cervical. El examen neurolgico aislado no excluye una lesin de columna cervical. Se debe obtener y mantener una proteccin adecuada de la mdula espinal con dispositivos de fijacin apropiados. Si se necesitase retirar temporalmente los medios de fijacin, un miembro del equipo debe mantener la cabeza y el cuello alineados y firmes. Los dispositivos de fijacin deben mantenerse hasta haberse descartado lesin cervical.La proteccin de la columna y de la mdula espinal es un principio crtico importante de tratamiento.Una vez resueltos los problemas potencialmente mortales, hay que obtener radiografas de columna cervical.La lesin de columna cervical se debe suponer en cualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si cursa con alteracin de conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavcula.

B. RESPIRACIN Y VENTILACINLa permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. La ventilacin necesita de una funcin adecuada de los pulmones, pared torcica y diafragma.Para una evaluacin adecuada de los movimientos del trax durante la ventilacin el trax del paciente debe estar expuesto.En primer lugar se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusin ayuda a detectar aire o sangre en la cavidad pleural. La inspeccin y palpacin pueden detectar lesiones de la pared que comprometen la ventilacin.Las lesiones que pueden alterar de forma aguda la ventilacin son: neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, hemotrax masivo y neumotrax abierto; deben ser identificadas en la revisin primaria. El neumotrax o hemotrax simple, costillas fracturadas y la contusin pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor y generalmente se identifican en la revisin secundaria.C. CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIASe deben considerar: volumen circulante, gasto cardaco y hemorragia.Volumen sanguneo y gasto cardacoLa hemorragia es la causa de muerte prevenible ms importante secundaria al trauma. La hipotensin debe considerarse de origen hipovolmico hasta demostrar lo contrario, lo que requiere de una evaluacin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los datos que dan informacin clave son: estado de conciencia, color de la piel y el pulso. Estado de conciencia: la hipovolemia determina una alteracin de la perfusin cerebral, dando lugar a una alteracin del nivel de conciencia. Aun as, el paciente puede estar consciente y haber perdida gran cantidad de sangre. Color de la piel: la piel rosada raramente estar presente en hipovolemias graves. Por el contrario, la presencia de una cara color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades son fuertemente sugerentes de hipovolemia. Pulso: los pulsos ms accesibles son los centrales (femoral y carotdeo) los que deben ser evaluados bilateralmente buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular generalmente traducen una normovolemia en paciente sin tratamiento con -bloqueadores. El pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia. Una frecuencia normal no asegura normovolemia. Un pulso irregular es generalmente una advertencia de disfuncin cardaca. La ausencia de pulsos centrales indica la necesidad inmediata de reanimacin para restablecer el volumen sanguneo perdido y un gasto cardaco adecuado.HemorragiaLa hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. La rpida prdida hemtica se controla mediante presin directa sobre la herida. Las frulas neumticas pueden ayudar, debiendo estas ser transparentes para observar el sangrado. No se recomienda el uso de torniquetes salvo excepciones. El uso de pinzas hemostticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas.Los sitios ms importantes de hemorragia mayor oculta son: cavidad torcica, abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal por fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el torso.

D. DFICIT NEUROLGICOEsta evaluacin pretende determinar el nivel de conciencia, as como el tamao y la reaccin de las pupilas del paciente, los signos de lateralizacin y el nivel de la lesin medular.La evaluacin mediante la escala de Glasgow permite determinar nivel de conciencia y tiene carcter pronstico. De no realizarse durante la revisin primaria, deber realizarse durante la secundaria.El compromiso de conciencia puede deberse a una disminucin de la oxigenacin y/o perfusin cerebral, o puede ser consecuencia directa de un traumatismo cerebral.Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin.Una vez descartadas otras causas de alteracin de conciencia (hipoglicemia, alcohol, drogas), siempre se debe considerar que la alteracin es secundaria a un traumatismo del SNC hasta demostrar lo contrario.E. EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTALPara optimizar la evaluacin, el paciente debe ser desvestido totalmente. Terminada la evaluacin hay que cubrir al paciente con cobertores tibios o con dispositivos externos, para evitar la hipotermia. La sala de examen debe estar calefaccionada, debiendo adems calentar las soluciones endovenosas.Lo importante es la temperatura corporal del paciente.REANIMACINPara maximizar la supervivencia del paciente es esencial realizar una reanimacin agresiva y en cuanto se identifican, tratar las lesiones que ponen en peligro la vida. Debe ceirse tambin a la secuencia del ABC.VA AREADebe asegurarse en todo paciente con riesgo potencial de compromiso de va area; siendo muchas veces suficiente con traccin del mentn o elevacin de mandbula. En inconscientes sin reflejos nauseosos se recomienda una cnula orofarngea. Ante la duda sobre la capacidad del paciente de mantener la va area se debe establecer una va definitiva.

RESPIRACIN/VENTILACIN/OXIGENACINLa intubacin endotraqueal es la forma definitiva de controlar la va area. Este procedimiento se debe realizar protegiendo la columna cervical. Cuando la intubacin endotraqueal no es posible se debe establecer la va area quirrgica.En neumotrax a tensin a de realizar una descompresin torcica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario, si no est intubado lo debe recibir mediante mascarilla con reservorio. Usar oxmetro de pulso para asegurar una saturacin de hemoglobina adecuada.CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIALa reposicin de volumen intravascular es de primordial importancia; sin embargo esta ltima medida no es un sustituto al control definitivo de la hemorragia.Se debe establecer un mnimo de dos vas intravenosas de tamao grande, preferentemente en las extremidades superiores. Al momento de instalar los catteres se debe extraer sangre para determinar tipo sanguneo y otros estudios.El control definitivo puede incluir ciruga, angioembolizacin y estabilizacin plvica. De inmediato, se debe dar inicio a una terapia con soluciones salinas balanceadas en bolos EV (1 2 L) calentadas.El shock la mayora de las veces es hipovolmico, y si el paciente no responde a los bolos endovenosos se podra requerir la administracin de sangre.La hipotermia es una complicacin potencialmente letal y deben tomarse medidas agresivas para evitarla y para restablecer la temperatura corporal.

ANEXOS DE LA REVISIN PRIMARIA Y REANIMACINMONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICATodos los pacientes politraumatizados requieren de EKG. Las arritmias (taquicardia inexplicable, FA, extrasstoles ventriculares y cambios en el ST) pueden indicar una lesin cardaca por trauma cerrado. La actividad elctrica sin pulso (AESP) puede ser indicativa de un taponamiento cardaco, de neumotrax a tensin y/o hipovolemia grave. En bradicardias, conduccin aberrante y extrasstoles debe hacer sospechar hipoxia e hipoperfusin inmediata. La hipotermia extrema tambin puede producir arritmias.CATTERES URINARIOS Y GSTRICOSSu colocacin es parte de la fase de reanimacin. Considerar enviar muestra de orina para anlisis de laboratorio. Sondas urinarias: la diuresis horaria es un buen parmetro para evaluar la volemia y refleja la perfusin renal. La monitorizacin de la diuresis mejora con sonda vesical tipo Foley.Las sondas vesicales transuretrales est contraindicada en sospecha de rotura uretral. Debe sospecharse en: Sangre en meato uretral Equimosis perineal Hematoma en escroto Prstata elevada o no palpable Fractura plvicaSe confirma mediante uretrografa retrgrada. Sonda nasogstrica: busca evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Para el correcto funcionamiento de la sonda debe estar bien colocada y conectada a una aspiracin efectiva. En sospecha de fractura de la lmina cribosa del etmoides, la sonda debe colocarse va oral.

OTRAS MONITORIZACIONESLa frecuencia cardaca, pulso, presin arterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria, los gases arteriales, la temperatura y la diuresis horaria deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completa la revisin primaria. Frecuencia respiratoria y gases arteriales: son usados para monitorizar la va area y la respiracin. Se usa un detector colorimtrico de CO2 para confirmar que el tubo endotraqueal est localizado en la va area y no en el esfago, aunque no confirma que est colocado correctamente. Oximetra de pulso: determina colorimtricamente la saturacin de O2 de la hemoglobina, pero no mide la presin parcial del gas. La SO2 obtenida debe ser comparada con la que se obtiene mediante gasometra arterial Presin arterial: debe medirse considerando que puede ser un ndice inadecuado de perfusin tisular.

RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOSLas radiografas AP de trax y pelvis pueden dar informacin que gue los esfuerzos de reanimacin en trauma cerrado, aunque no deben retrasar su inicio. La radiografa de trax podra detectar lesiones potencialmente mortales y que requieran tratamiento precoz; as como tambin la de pelvis podra revelar fracturas que indiquen la necesidad transfusin sangunea precoz.Durante la revisin secundaria, y si hay indicios de lesin espinal se pueden obtener radiografas completas de columna cervical y toracolumbar. Tambin podra requerirse de un TAC en pacientes con compromiso de conciencia.Los estudios radiogrficos esenciales deben ser realizados, incluso en embarazadas.La ultrasonografa focalizada (FAST) y el lavado peritoneal diagnstico (LPD) son tiles en la deteccin temprana de una hemorragia intraabdominal oculta.CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTEEste proceso debe ser iniciado inmediatamente por el personal administrativo al ser indicado por el mdico examinador. Una vez decidido el traslado, el mdico debe ponerse en contacto con el que lo recibir.REVISIN SECUNDARIAEsta revisin no debe iniciarse hasta que el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales.Consiste en una revisin de cabeza a pies, incluyendo historia completa ms examen fsico con signos vitales. Existe el riesgo de que alguna lesin haya pasado desapercibida o que haya sido subestimada previamente.Se debe llevar a cabo un examen neurolgico completo (incluyendo Glasgow). Durante esta revisin se deben obtener los estudios radiogrficos indicados considerando los momentos ms oportunos para ello.La revisin completa del paciente requiere exmenes fsicos repetidos.HISTORIADebe incluir la historia del mecanismo que produjo la lesin, sin embargo, muchas veces el paciente no puede dar esta informacin teniendo que recurrir a los que asistieron en la fase prehospitalaria y familiares. La nemotecnia AMPLIA es til en esta parte. Alergias Medicamentos habituales Patologa previa/embarazo Libaciones y ltimos alimentos Ambiente y eventos relacionados al traumaLa condicin del paciente se relaciona ntimamente con el mecanismo de lesin, tambin conocer la direccin y la cantidad de energa transferida permite sospechar la presencia de cierto tipo de lesiones. Las lesiones se clasifican en dos grandes categoras: trauma cerrado y penetrante. Las lesiones trmicas y las causadas por materiales peligrosos son otro tipo y cuya informacin exacta es relevante.Trauma cerradoSuele ocurrir como consecuencia de colisiones automovilsticas, cadas y otros mecanismos similares.En colisin automovilstica se debe precisar: uso de cinturn, deformacin del volante, direccin del impacto, daos sufridos por el auto (fierros retorcidos o introducidos al interior) y eyeccin de algn pasajero.Trauma penetranteLa incidencia ha aumentado. El tipo y la extensin de la lesin y, por tanto, el tipo de tratamiento requerido, est determinado por la regin anatmica comprometida, los rganos que se encuentren en el trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Por tanto, el calibre, velocidad, trayectoria y distancia son de importancia para determinar extensin y gravedad de la lesin.

Lesiones por quemaduras y congelamientoEs frecuente que las quemaduras por inhalacin e intoxicacin por CO compliquen al paciente quemado, por lo que es relevante conocer las circunstancias en que el accidente ocurri (rea abierta o sitio cerrado), as como las sustancias consumidas por las llamas y posibles lesiones asociadas.La hipotermia aguda o crnica, sin proteccin adecuada contra prdidas de calor, puede producir lesiones locales o generales por congelamiento.Considerar presencia de ropa mojada, inactividad y vasodilatacin por alcohol o drogas como mecanismos de prdida de calor.Ambiente peligrosoIndagar sobre exposicin a sustancias qumicas, toxinas o radiaciones que podran alterar los pulmones, corazn o deteriorar otros rganos. Adems estos agentes pueden resultar peligrosos para el personal que atiende al accidentado.

EXAMEN FSICOCabezaExplorar la cabeza identificando en ella todas las lesiones neurolgicas u otras importantes. Se deben buscar laceraciones, contusiones o evidencia de fracturas. Los ojos se deben explorar investigando: Agudeza visual Tamao pupilar Hemorragias conjuntivales o el fondo de ojo Lesiones penetrantes Lentes de contacto Luxacin del cristalino Atrapamiento ocularLa agudeza se puede evaluar mediante la tabla de Snelling, o bien se pide al paciente que lea un frasco de suero o un paquete de gasas. Se debe evaluar la motilidad ocular para descartar atrapamiento de msculos extraoculares en fractura de rbita.

Estructuras maxilofacialesEl manejo del trauma maxilofacial que no va asociado a una obstruccin de la va area o a una hemorragia mayor debe ser tratado luego de que el paciente haya sido estabilizado. Tener presente en pacientes con fractura en la parte media de la cara podra haber adems una fractura de lmina cribosa del etmoides.Columna cervical y cuelloSiempre se debe sospechar lesin inestable de columna cervical en trauma maxilofacial o cabeza, debiendo inmovilizar el cuello hasta que se haya descartado la lesin mediante estudios radiogrficos y tomogrficos; considerando adems que la ausencia de alteraciones neurolgicas no descarta este tipo de lesin.El examen de cuello incluye inspeccin, palpacin y auscultacin. Entre los posibles hallazgos ms importantes estn: el dolor cervical, enfisema, desviacin de trquea o fracturas larngeas. Tambin se deben palpar y auscultar pulsos carotdeos en busca de soplos.Lesiones de las cartidas deben descartarse mediante angiografa o doppler. La mayora de estas lesiones son resultados de traumas penetrantes, aunque tambin un trauma cerrado podra ocasionar diseccin, disrupcin de la ntima y trombosis. Se debe tener especial cuidado con la columna cervical al retirar los cascos en caso de que el accidentado lleve uno.Las lesiones que perforan el platisma no se deben explorar en la urgencia ni manual ni instrumentalmente, menos an por alguien inexperto en este tipo de lesin. Se requerir evaluacin por cirujano, llegando a una evaluacin quirrgica en hemorragia arterial activa, hematoma en expansin, soplo arterial o compromiso de la va area.Ante parlisis inexplicable o aislada de una extremidad superior ha de sospecharse una lesin en raz nerviosa cervical, debiendo documentarse en forma precisa.TraxLa inspeccin permite identificar lesiones como neumotrax abierto o trax inestable. La revisin completa incluye palpacin total del trax incluyendo clavculas, costillas y esternn. El esternn duele a la presin cuando est fracturado o hay una separacin costocondral.Podra haber lesiones que hay que sospechar en constusiones o hematomas de la pared. Otras lesiones ms significativas se pueden manifestar por dolor, dificultad respiratoria o hipoxia. Se evala mediante auscultacin y finalmente con radiografa. Los ruidos se deben auscultar en la parte anterosuperior del trax para buscar neumotrax y en la cara posterior para descartar hemotrax. Ruidos cardacos apagados ms presin disminuida de pulso podra indicar un taponamiento. ste y un neumotrax a tensin se manifiestan con ingurgitacin de las yugulares, aunque podra no ser muy evidente o no estar si se asocia a hipovolemia. Por tanto, la disminucin del murmullo pulmonar, timpanismo y estado de shock pueden ser los nicos signos de neumotrax a tensin (descompresin inmediata).La radiografa AP confirma las sospechas. Podra no verse fracturas costales, y ante ensanchamiento del mediastino sospechar ruptura artica.

AbdomenLas lesiones deben ser tratadas de forma agresiva, privilegiando el hecho de que existe una lesin ms que el diagnstico especfico. Un examen normal no excluye una lesin intraabdominal significativa.En el trauma cerrado hay que observar cuidadosamente, y reevaluar frecuentemente ya que pueden cambiar los hallazgos de la exploracin abdominal.Pacientes hipotensos de etiologa no clara, lesiones neurolgicas o alteraciones de conciencia secundarias a alcohol o drogas, o con examen abdominal dudoso son candidatos a LPD, estudio con US, o con TAC con contraste si estn hemodinmicamente estables.Fracturas de pelvis o costillas dificultan el examen por el dolor que causan.Perin/Recto/VaginaEn perin hay que buscar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.Se puede realizar un tacto rectal antes de colocar una sonda vesical; si es necesario realizarlo se debe buscar la presencia de sangre, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y tono del esfnter.El examen vaginal se realiza en pacientes con riesgo de lesin genital, buscando hemorragias y laceraciones. En toda mujer en edad frtil se debe descartar embarazo.Sistema musculo esquelticoBusca descartar contusiones y deformidades en extremidades. Palpar los huesos buscando dolor, crepitacin y movimientos anormales por posibles fracturas ocultas.Equimosis sobre las crestas ilacas, pubis, labios o escroto deben hacer sospechar fractura de pelvis. En paciente alerta es indicativo el dolor a la palpacin del anillo plvico; en el inconsciente se puede identificar ruptura del anillo al obtener movilidad anmala de la pelvis, presionando suavemente las EIAS y la snfisis pbica con las palmas en sentido AP. Esta maniobra se debe realizar slo una vez, ya que podra ser el inicio de un sangrado no deseado. La identificacin de pulsos perifricos ayuda a identificar lesiones vasculares.La exploracin fsica y radiolgica podra revelar lesiones importantes sin fracturas evidentes. La ruptura de ligamentos produce inestabilidad articular, lesiones msculo tendinosas provocan impotencia funcional de estructuras afectadas. Disminucin de sensibilidad y/o prdida de fuerza puede ser por dao neurolgico o isquemia, incluso un sndrome compartimental.Considerar fracturas de columna toracolumbar y/o lesiones neurolgicas. El examen no estar completo si no se incluye la espalda.

Evaluacin neurolgicaDebe incluir evaluacin de funciones sensitivas y motoras de las extremidades, estado de conciencia, tamao y reflejo pupilar. La escala de Glasgow ofrece una evaluacin numrica del estado neuroolgico y alerta sobre la tendencia al deterioro.Ante lesin neurolgica se requerir siempre la participacin temprana del neurocirujano. Se debe monitorizar el estado de conciencia y realizar exmenes para detectar variaciones que reflejen progresin de lesin intracraneana.Un paciente con TEC exhibe deterioro neurolgico se debe volver a evaluar oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral (ABCDE).Se deben instituir medidas que disminuyan la PIC o incluso realizar una intervencin quirrgica. El neurocirujano debe decidir si es necesario evacuar hematomas epidurales o subdurales, o si alguna fractura con hundimiento se debe operar.

ANEXOS DE LA REVISIN SECUNDARIACon tal de disminuir lesiones no diagnosticadas se pueden realizar estudios especficos como: radiografas especficas, TAC, urografa con medio de contraste y angiografa, US transesofgico, broncoscopa, esofagoscopia, etctera.Frecuentemente estos procedimientos requieren traslados intrahospitalarios, puede suceder que no haya disponibilidad de equipo o personal que maneja estas situaciones. Por tanto, estos no deben realizarse hasta que el paciente no est hemodinmicamente estable y haya sido examinado completamente.REEVALUACINLa reevaluacin debe ser constante para asegurarse de que no aparezcan nuevos signos y para descubrir posibles deterioros. Los problemas subyacentes que pudieran afectar el pronstico pueden hacerse evidentes.Es necesario realizar una monitorizacin continua de signos vitales y la diuresis. En adultos la diuresis horaria deseable es de 0,5 ml/kg/hora; en el nio mayor de un ao una diuresis de 1 ml/kg/hora es adecuada. Se debe monitorizar la funcin cardaca y determinar gases en sangre arterial.Considerar la oximetra del pulso en pacientes crticos y la determinacin de CO2 al final de espiracin en intubados.Una parte importante del manejo es el alivio del dolor; requirindose muchas veces opiceos o ansiolticos EV, evitar inyecciones IM. Se deben usar dosis mnimas para prevenir depresin respiratoria y enmascaramiento de lesiones.TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVOMediante un triage interhospitalario se determina el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial. Los criterios de este triage considera: estado fisiolgico, lesiones anatmicas evidentes, mecanismo de la lesin, patologa concomitante y factores que modifican pronstico.Utilizando estos criterios se determina si se requerir traslado a un centro de trauma u otra institucin especializada.DESASTRESEl desarrollo de planes y su ensayo frecuente busca salvar la mayor cantidad de vidas.Los mdicos deben conocer su rol en sus instituciones en desastres y recordar los principios del ATLS.REGISTROS Y ASPECTOS LEGALESREGISTROSSe debe llevar un registro meticuloso y documentado de todos los acontecimientos y cuando ocurrieron; adems del estado clnico del paciente. En la fase de reanimacin el registro puede ser realizar por una enfermera.Esto tiene importancia en el mbito mdico legal.CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTOAntes del tratamiento se debe intentar obtener consentimiento firmado por el paciente, sin embargo muchas veces esto no es posible. Si no se pudiera se debe tratar y luego obtener el consentimiento formal.

EVIDENCIA FORENSEAnte la sospecha de accin criminal se deben preservar las pruebas que lo fundamenten para ser entregados a las autoridades judiciales. Si es pertinente efectuar alcoholemias y determinacin de drogas.RESUMEN