UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TÍTULO

NIVEL SÉRICO DE PROCALCITONINA COMO MARCADOR PRECOZ

DE SEPSIS NEONATAL. HOSPITAL REGIONAL II. IESS. “DR. TEODORO

MALDONADO CARBO”. 2011 - 2012

TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL

TITULO DE ESPECIALISTA EN NEONATOLOGÍA

AUTOR

MED. VILLA JADÁN LUZ PATRICIA

TUTOR:

DRA ANA ZAMBRANO BELLO MSc

2013

GUAYAQUIL – ECUADOR

DEDICATORIA

Dedico esta tesis a con todo mi corazón a Dios, fuente suprema de eterna

sabiduría, porque está conmigo siempre ayudándome en el día a día, fortaleciendo

mis senderos y mi alma que esta carrera en ocasiones me ha desilusionado, pero a

pesar de ello siempre las puertas se han abierto. También está dedicado a mis

padres, a mi esposo y a mis hijas quienes a lo largo de mi carrera han velado por mi

bienestar y educación siendo mi apoyo en todo momento depositando su entera

confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi

inteligencia y capacidad. Y en memoria de todos los neonatos que fallecieron,

porque gracias a ellos se llego a cumplir esta investigación. Es por ellos que soy lo

que soy ahora.

Los amo con mi vida.

AGRADECIMIENTO

Principalmente a Dios por guiarme con sabiduría y Amor por el camino de la

felicidad; y mantenerme por el sendero justo, a cada uno de los que son parte de mi

familia especialmente a mis Padres, son la figura exacta de amor y compresión.

A mi esposo e hijas que son fuente de energía para luchar día a día y gracias por

entender my ausencia en momentos especiales para ellos.

Al Director de la escuela de graduados por la apertura académica. A mi docente

tutor, que tuvo la paciencia y entusiasmo para orientarme a la elaboración de mi

tesis, y a todas aquellas personas que de una u otra manera pusieron un granito de

arena para apoyarme y concluir esta meta

ABREVIATURAS

SNP: Sepsis Neonatal Precoz

SC: Sangre de cordón

RN: Recién nacido

RNBP: Recién Nacido de Bajo Peso

PCR: Proteína C Reactiva

PCT: Procalcitonina

IL-6: Interleuquina 6

IL-8: Interleuquina-8

SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

SIRF: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Fetal

RPM: Rotura Prematura de Membranas

OMS: Organización Mundial de la Salud

IESN: Servicio de Neonatología de Instituto Especializado de Salud del Niño

PL: Punción Lumbar

PMN: Polimorfonucleares

IIA: Infección Intraamniótica

RL: Recuento Leucocitario

IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

RESUMEN 1

SUMMARY 2

I. INTRODUCCIÓN 3

Planteamiento del problema 6

Preguntas de la investigación 8

Justificación 9

Objetivos Generales y específicos 10

Variables 11

II. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

Sepsis Neonatal 12

Síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica 13

Factores de riesgo 15

Síndrome de Respuesta inflamatoria Fetal 17

Etiología 18

Manifestaciones clínicas 20

Diagnostico 20

PROCALCITONINA 26

Origen, Inducción y Síntesis 31

Factores de riesgo y valores referenciales 32

Procedimiento de medida 34

Medición de la procalcitonina 35

Métodos cuantitativos y semicuantitativos 36

Limitaciones 37

Otras aplicaciones clínicas 38

Revisiones bibliográficas de otros países 43

III. MATERIALES Y METODOS

Materiales 47

Métodos 48

Aspectos éticos y legales 49

Cronograma de actividades 50

INDICE GENERAL

IV. RESULTADO Y ANALISIS 51

V. DISCUSION 61

VI. CONCLUSION 62

VII. RECOMENDACIÓN 64

VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 67

IX. ANEXOS 69

Operacionalización de las variables 71

Hoja de recolección de datos 72

Repositorio nacional en ciencia y tecnología.SENESCYT 73

RESUMEN

La procalcitonina es un marcador precoz y específico de infecciones bacterianas

mucho más específico que el PCR, por su elevación temprana, es de fácil acceso e

interpretación. La PCT es un marcador de sepsis neonatal precoz, resultado obtenido

del estudio analítico en las muestras de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos e

ingresados en el área de Neonatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. IESS.

2011-2012. La muestra en estudio abarco un total de 151 neonatos siendo

de Tipo Descriptivo, Diseño no experimental. Las muestras sanguíneas estudiadas del

cordón umbilical al nacimiento y del recién nacido infectado e ingresados en el área de

UCIN, fueron primariamente relacionadas con los resultados de Hemocultivo para luego

ser formuladas e interpretadas a través de programas estadísticos. Los demás datos se

obtuvieron de las historia clínicas. Como resultado se encontró que los factores de

riesgo materno son relevantes a la hora de valorar un neonato con sepsis precoz, pues de

los RN ingresados el 33.7% fue por antecedentes infecciosos y el 11.9% fue por

sepsis. Una de las patologías coadyuvantes con valores altos de PCT (50.3%) fue la

bronconeumonía, seguida de la sepsis precoz (11.9%). En la Neuroinfección (0.66%) y

la neumonía nosocomial obtuvieron valores de PCT de 80 ng/dl, recalcando su

importancia en estas patologías. Los Hemocultivos positivos (6%) estuvieron

relacionados con valores altos de PCT, cuyos resultados fueron valorados después de las

72 horas. Además observamos disminución de los valores de PCT en su mayoría de los

neonatos, a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia. Concluimos así que

la PCT por sus diferentes rangos de variabilidad dentro sus primeras 48 horas amerita

controles seriados. La antibioticoterapia precoz está apoyada con una elevación

exagerada de sus valores séricos, que podría confirmarse con el hemocultivo en algunos

casos. Por su fácil acceso debería incluírsela en la emergencia de los hospitales con

acceso neonatal.

Palabras claves: Procalcitonina, sepsis, Biomarcador, cordón umbilical.

1

SUMMARY

Procalcitonin is a specific and early marker of bacterial infections much more specific

than the PCR, for his early elevation, is easily accessible and interpretation. The PCT is

a marker of early neonatal sepsis, the analytical result obtained in samples from 151

infants with a history of infectious and admitted to the Hospital Neonatology area

Teodoro Maldonado Carbo. IESS. From 2011 to 2012. The study sample spanned a

total of 151 infants being descriptive, non-experimental design. Studied blood samples

from the umbilical cord at birth and newborn infected and admitted to the NICU area

were primarily related to blood culture results and then be formulated and interpreted

through statistical programs. Other data were obtained from the clinical history. As a

result it was found that maternal risk factors are relevant when evaluating a neonate

with early sepsis because of neonates admitted 33.7% was for history of infections and

sepsis was 11.9%. Pathologies of the adjuvants with higher values of PCT (50.3%) was

bronchopneumonia, followed early sepsis (11.9%). In the Brain infection (0.66%) and

nosocomial pneumonia PCT values were 80 ng / dl, emphasizing its importance in these

pathologies. The positive blood cultures (6%) were associated with high values of PCT,

the results were evaluated after 72 hours. Also see decreased PCT values in most

neonates, at 72 hours after the start of antibiotic therapy. We thus conclude that the PCT

for their different ranges of variability within their first 48 hours warrants serial

controls. Early antibiotic therapy is supported with its over-elevation of serum which

could be confirmed by blood culture, in some cases. Due to its easy access should

incluírsela in hospital emergency neonatal access.

Keywords: Procalcitonin, sepsis, Biomarker, umbilical cord.

2

I. INTRODUCCIÓN

La Procalcitonina es un polipéptido desprovisto de actividad hormonal integrado por

116 aminoácidos, con un peso molecular de 12 kd, que bajo circunstancias normales es

producida por las células C de las tiroides y tiene una vida media de 25 a 30 horas en

suero. En personas sanas sus niveles son indetectables (< 0.1 ng/ml), sin embargo, en

infecciones severas con manifestaciones sistémicas, puede alcanzar o superar los 100

ng/ml debido a su producción por las células extratiroideas, existen informes acerca de

pacientes tiroidectomizados que desarrollan sepsis y presentan de igual manera

incremento en los niveles de PCT, por lo que el sitio exacto de producción durante la

sepsis es aún desconocido (1).

Durante los dos primeros días de vida sus niveles están elevados fisiológicamente de

manera que para este periodo se aplican los valores de referencia específico para cada

momento (2). A partir del tercer día de vida los valores de referencia del recién nacidos

son los mismos que del adulto por lo tanto, tal como sucede en pacientes de más edad,

en los casos en que los valores de PCT son menores de 0.5 ng/ml es imposible excluir

una infección sistémica y si se presentan signos clínicos de infección bacteriana, se

requiere un cuidadoso control evolutivo del paciente. Este debe incluir la evolución

clínica y mediciones repetidas que puede aumentar pocas horas después de que la

infección ha pasado a ser sistémica.

Para la confirmación ulterior de sepsis diagnosticada clínicamente, se recomienda

repetir las mediciones de PCT, en todos los casos cuyos resultados de PCT son bajos o

poco elevados (<2ng/ml) y el diagnóstico respecto a la infección del paciente aún no ha

sido determinada de forma definitiva. Las mediciones son de 6 a 12 horas durante los

primeros 2 días de vida y de 12 a 24 horas pasadas las 48 horas, esta medición también

puede repetirse en cualquier momento después del parto, si se presume una fiebre de

origen bacteriano de acuerdo con el cuadro clínico y/o los factores de riesgo (2).

En nuestro medio como recuento diagnóstico de laboratorio se utiliza el hemograma y el

PCR como reactante de fase aguda, el mismo que se ha comprobado que tiene una

sensibilidad y especificidad de 58% (3.1).

3

En América latina la incidencia de sepsis neonatal se encuentra entre 3.5 y 8.9%.

Actualmente la aplicación de este Biomarcador está muy difundida en las clínicas de

Europa, tanto para el diagnóstico de fiebre bacteriana como para la evolución de la

respuesta inflamatoria sistémica. En el nuevo concepto “PIRO” para la definición de

fiebre sistémica se ha propuesta usar a la procalcitonina como Biomarcador y como

marcador de respuesta inflamatoria sistémica observada durante la fiebre séptica (3).

En España la incidencia de sepsis nosocomial, de acuerdo con el estudio previo del

Grupo de Hospitales Castrillo sobre 30.993 ingresos en 27 hospitales, se sitúa en 2.1

infectados para cada 100 ingresados en UCIN, pero oscila entre el 1.3% de los neonatos

con peso al nacimiento igual o mayor de 1500 gr y el 17.3% en los menores de 1500 gr

(5).

La epidemiologia es pobre en las naciones del tercer mundo por lo que se cita datos de

países industrializados. La incidencia de infección en los países subdesarrollados es de

2,2 a 8.6 por cada 1000 nacidos vivos: 48% sucede en los menores de 1 ano y el 27% en

el periodo neonatal (3). Según la OMS del total de recién nacidos vivos en países en

vías de desarrollo aproximadamente el 20% evoluciona con infección y de estos el 1%

fallece debido a sepsis neonatal. La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500

a 1/1600 recién nacidos vivos (4).

En Chile la sepsis en el periodo de recién nacido constituye la segunda causa de muerte

y tiene una incidencia que varía entre 1 a 8 por 100 nacidos vivos, por ello la sepsis

neonatal constituye una de las causas más frecuentes de hospitalización en el

Servicio de Neonatología del Instituto Especializado de Salud del Nino (IESN). Luego

de las malformaciones congénitas, las infecciones constituyen la mayor causa de

muerte neonatal en el periodo de 1999-2002. Otro estudio realizado en D. Pérez Solís,

en el Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, efectuó un estudio prospectivo

realizado en la UCIN donde se incluyeron 20 casos de sepsis neonatal y 20 controles, se

estudiaron los niveles de PCT en la conclusión tomaron como punto de corte óptimo a

>/- 0.65 ng/ml y se encontró una sensibilidad del 85%; especificidad del 80%;MVPP

81%, VPN 84.2%(4.1).

4

La utilización de un método semicuantitativo, que pueda realizarse rápidamente, sin

requerir equipamiento sofisticado ni metodología de alta complejidad, puede permitir

controlar le evolución y cambiar conductas terapéuticas, anticipándose a las

modificaciones de la condición clínica del recién nacido en nuestro medio. Por ello en

este trabajo nos centraremos en el estudio de este Biomarcador para el diagnóstico de

sepsis neonatal con objeto de proporcionar una guía para la aplicación de la PCT e

introducirla como un instrumento de rutina para mejorar el diagnóstico y el tratamiento

de la fiebre séptica neonatal en todas las áreas de UCIN de nuestro país.

5

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1 DETERMINACCION DEL PROBLEMA

Las enfermedades infecciosas son una causa importante de morbimortalidad en el

periodo neonatal. Entre ellas, la sepsis por lo tanto, la identificación de herramientas

para un diagnóstico precoz de sepsis temprana es un objetivo de gran relevancia en la

medicina perinatal, ya que un diagnóstico precoz y exacto conduce a un tratamiento

adecuado, mejorando así el pronóstico final de estos pacientes (4). Desde su descripción

en 1993, múltiples estudios han demostrado la utilidad de la procalcitonina como

marcador específico de infección bacteriana sistémica.

El primer estudio publicado que mostró que los niveles de procalcitonina aumentan en

presencia de infección bacteriana se hizo en Francia a principios de la década de 1990.

En ese estudio, 79 niños (recién nacidos hasta los 12 años) hospitalizados con sospecha

de infección contaban con la medición de los niveles de procalcitonina. Diecinueve

pacientes con infección bacteriana grave tenían concentraciones de procalcitonina

elevadas (6-53 µg/L; rango normal, <0,1 µg/L), mientras que 21 pacientes control

(niños admitidos sin evidencia clínica de infección bacteriana) tenían concentraciones

<0,1 µg/L. Los niveles de procalcitonina disminuyeron con el tratamiento antibiótico.

La mayoría de los pacientes tenía infecciones bacterianas locales leves o colonización

bacteriana, y en los pacientes con infecciones virales la elevación de la procalcitonina

era mínima (rango,0,1-1,5 µg/L).

La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 y 1/600 recién nacidos vivos

con aumento de su frecuencia en las últimas décadas en relación con mayor

supervivencia de los recién nacidos de muy bajo peso. Hay cifras similares en relación

con el estudio previo del Grupo de Hospitales Castrillo (5) y otros países desarrollados

como Estados Unidos, con una incidencia entre 1.5 y 3.5%o. En España (2001) durante

el periodo de un ano, se midió la concentración de Procalcitonina mediante

inmunoluminométrico, los puntos de corte óptimo para PCT de acuerdo con las curvas

ROC fueron de 0.59 ng/ml en el momento de la sospecha de infección (sensibilidad

81.4%, especificidad 80,6%), 1.34 ng/ml a las 12 – 24 horas (sensibilidad 73.7%,

especificidad 80,6%), y 0.69ng/ml a las 36-48 horas (sensibilidad 86,5%, especificidad

72.7%) para el diagnostico de sepsis de origen nosocomial.(9). Otro estudio realizado

6

en el Hospital Infantil de México se llego a la conclusión que la PCT semicuantitativa

tenía una respuesta del 82 y 89%, valor predictivo positivo (VPP) de 90% y valor

predictivo negativo (VPN) de 80% (10). En América latina la incidencia de sepsis

neonatal oscila entre 3,5 – 8,9%.

En Chile, la sepsis en el periodo neonatal constituye la segunda causa de muerte y tiene

una incidencia que varía entre 1 a 8 por 1000 nacidos vivos. En Ecuador según el

Instituto de Estadísticas y Censos (INEC) en el 2008 constituyo la tercera causa de

muerte neonatal. En el Hospital regional docente de Riobamba en el 2009 la incidencia

de sepsis neonatal fue de 2.09% por cada 1000 nacidos vivos, constituyendo la segunda

causa de muerte después del Síndrome de Distres Respiratorio. Alrededor del 85% de

los neonatos sépticos presentan los síntomas en las primeras 24 horas de vida, un 5%

entre las 24 y 48 horas. Para el diagnóstico de sepsis neonatal se utilizan las

manifestaciones clínicas, mas diferentes tipos de exámenes de laboratorio que

corroboren estos datos, esto a conducido al uso de distintas combinaciones de test

diagnóstico (6).

En la Unidad de Neonatología del Hospital Vicente Corral Moscoso durante doce meses

encontraron un total de 516 casos ingresados con diversas patologías, de los cuales 177

son menores de 1000 gr, lo que corresponde al 34.3% del total de ingresados, de estos

últimos 40 neonatos fueron diagnosticados de sepsis, correspondiendo al 22,5% del

total de recién nacidos menores a 2000gr (7). En nuestro medio como recurso

diagnóstico de laboratorio se utiliza el hemograma y reactantes de fase aguda como el

PCR, el mismo que se ha comprobado que tiene una sensibilidad y especificidad de

58% (8).En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo IESS Regional II. Unidad de

Cuidados Intensivos Neonatales, se observa un número significativo de recién nacidos

prematuros y a término, con antecedentes infecciosos, que precisan de un método

idóneo para realizar un diagnóstico precoz de sepsis por lo cual proponemos medir

rutinariamente niveles de Procalcitonina en estos niños.

7

1.1.2 PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN

1 ¿Los factores de riesgo influyen en los resultados de la Procalcitonina?

2 ¿La procalcitonina es un Biomarcador precoz seguro de sepsis neonatal?

3 ¿Los resultados patológicos de Procalcitonina son guías para reducir la mortalidad

neonatal en el Área de UCIN?

4 ¿Los valores séricos de Procalcitonina son orientadores diagnósticos de sepsis junto

con los cultivos?

5 ¿Con que patologías esta mayormente relacionada los valores patológicos de

Procalcitonina?

6 ¿En qué tiempo disminuyen los valores séricos de Procalcitonina después de recibir

el tratamiento terapéutico adecuado?

8

1.1.3 JUSTIFICACION

El diagnóstico clínico de sepsis neonatal se dificulta por cuanto existen otros procesos

que presentan iguales signos, lo que motivo a buscar alternativas diagnósticas más

precisas y rápidas que eviten el uso indiscriminado de antibiótico y disminuyan el

riesgo de desarrollar infecciones por cepas multirresistentes ya que estas infecciones

aumentan la mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria y el incremento de los costos

asociados a los cuidados neonatales, de ahí la importancia de la procalcitonina como

marcador temprano de infección que en casos graves puede llegar por encima de 100

ug/l. El aporte científico de este estudio es evaluar su utilidad como marcador precoz en

la infección bacteriana tanto en sepsis de transmisión vertical como la horizontal o

nosocomial. Sin embargo, en vista al alto costo de las infecciones nosocomiales, todos

los comités de infecciones de las diferentes instituciones hospitalarias apuntan al

control y fundamentalmente a la prevención de ellas. Estudios recientes de la

procalcitonina demuestran que la decisión de suspender el tratamiento antibiótico con

un valor de procalcitonina < 0.5ng/ml, sin contra-argumento clínico como resultado del

ahorro de 2.4 días de antibiótico por paciente con una estancia breve.

Con la información generada en el presente estudio diseñaremos una propuesta de

medidas de prevención (también puede ser: protocolos de atención, propuestas

educativas; servirá de insumo para diseñar un proyecto de atención, etc.) que permitan

reducir la prevalencia, actuando sobre los factores de riesgo que más inciden en la

misma

1.1.4 VIABILIDAD

Este presente estudio es viable por cuanto es de interés de la institución y existen las

autorizaciones correspondientes para su ejecución. Este respaldo está basado por el

antecedente de haber laborado en la Institución en calidad de médico residente

Postgradista.

1.2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS

1.2.1 OBJETIVOS GENERALES

9

Determinar si la Procalcitonina es un marcador de sepsis neonatal mediante el análisis

de los niveles séricos en los recién nacidos con antecedentes infecciosos, y proponer

un criterio de diagnóstico precoz de sepsis con el uso de la procalcitonina en el

Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. 2011-2012

1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Analizar los factores de riesgos que influyen en los resultados de la Procalcitonina

2. Demostrar si la procalcitonina es un marcador precoz de sepsis neonatal

3. Analizar si los resultados patológicos de procalcitonina son guías para reducir la

mortalidad neonatal en el Área de UCIN.

4. Verificar si los valores elevados de Procalcitonina son orientadores diagnósticos de

sepsis precoz confirmada con los cultivos positivos.

5. Identificar si los valores de Procalcitonina están relacionados con las diferentes

patologías de la sepsis neonatal.

6. Valorar el uso de la Procalcitonina como marcados terapéutico secundario al uso de

antibióticos.

10

1.2.2 HIPOTESIS

La procalcitonina es un marcador sérico precoz, para la detección de infecciones en

neonatos nacidos en el Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.

2011-2012.

1.3 VARIABLES

1.3.1 INDEPENDIENTE

Valores séricos de Procalcitonina en los neonatos que nacieron con antecedentes

infecciosos en la UCIN del Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado

Carbo”.

1.3.2 DEPENDIENTE

Sepsis Neonatal

1.3.3 EXTRAÑAS O INTERVINIENTES

Edad gestacional, peso, enfermedades ginecológicas previas y durante el embarazo,

antecedente materno infeccioso, edad materna, tipo de parto, valores de APGAR.

11

II. MARCO TEÓRICO

Existen dos tipos de sepsis neonatal, la sepsis de transmisión nosocomial y la que

trataremos en este estudio, la sepsis nosocomial precoz o de transmisión vertical.

SEPSIS NEONATAL: Síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de

infección sistémica, que se confirma al aislarse en Hemocultivos o cultivo de líquido

cefalorraquídeo (LCR), bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los

primeros 28 días de vida. (3)

Características de la sepsis neonatal (29)

Temprana:

Cuatro primeros días postnatal

Factores de riesgo preparto e intraparto

Gérmenes como Eschichia Coli, Streptococcus beta hemolítico grupo B,

Listeria monocytogenes y Enterococcus

Compromiso sistémico fulminante

Alta mortalidad 60 – 40%

Compromiso severo del estado inmunológico.

Tardía:

Después del cuarto día

Factores de riesgo posparto

Gérmenes como Staphylococcus, gram negativos y hongos

Inicio insidioso

Mortalidad 10 – 15 %

Se puede clasificar como adquirida en la casa o nosocomial (29)

12

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica:

El SRIS que presentan los pacientes adultos y pediátricos no es aplicable a los neonatos

ya que estos responden de forma diferente al proceso infeccioso. El feto y el recién

nacido menor de 72 horas expresan un síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF),

manifestado al menos por dos signos descritos a continuación: (3)

Taquipnea (>FR 60 rxp) además de quejido, retracción y desaturación

Inestabilidad en la temperatura (<37 o >37.9º)

Llenado capilar > 3 seg.

Alteración de los leucocitos < 4000 o > 34.000/mmº

PCR > 10 mg/dl

Interleucinas 6 (IL-6) O Interleucinas 8 (IL-8) > 70 pg/ml

Reacción en cadena de polimerasa positiva.

Sepsis severa: Se asocia a la hipotensión o disfunción de un órgano.

Shock séptico: Se trata de una sepsis severa sin respuesta a la utilización de líquidos de

reanimación, por lo que se indica soporte inotrópico.

Síndrome de falla multiorgánica: Falla de dos o más sistemas orgánicos que no

pueden mantener en forma espontánea su actividad. La sepsis neonatal se clasifica

según parámetros clínicos y de laboratorio en (3):

Sepsis primaria: sin foco aparente de infección.

Sepsis secundaria: Infección por microorganismos que se en encuentran en un

sitio primario identificado.

Sepsis neonatal temprana: ocurre en las primeras 72 horas de vida, refleja

transmisión vertical (por ejemplo, la infección por Streptococcus agalactiae o

del grupo B).

Sepsis neonatal tardía: Se presenta luego de las primeras 72 horas de vida,

refleja transmisión horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (por ejemplo,

la infección de vías urinarias nosocomiales).

13

Bacteriemia o infección: Proceso patológico caracterizado por la invasión de

tejidos o fluidos normalmente estériles por microorganismos potencialmente

patógenos.

Sepsis probada: un cultivo positivo y/o reacción en cadena de polimerasa (RCP)

positiva en presencia de signos clínicos de infección.

Sepsis probable: Signos o síntomas de infección con al menos dos resultados de

laboratorio anormales, en presencia de cultivos negativos.

Sepsis posible: signos y síntoma de infección con proteína C reactiva (PCR) o

IL 6 / IL 8 elevados en presencia de cultivos negativos.

Sepsis descartada: ausencia de síntomas o signos de infección con resultados

de laboratorio anormales.

Sepsis nosocomial: infección que ocurre 48 horas posteriores al ingreso a la

UCIN, sin antecedentes de infección en la admisión, presenta un cultivo positivo

o RCP positivo en presencia de indicadores clínicos de infección (3)

14

Fuente: Artículo de revisión. Revista De Enfermedades Infecciosas En Pediatría Vol. XXIII. Sepsis Neonatal.

(3)

FACTORES DE RIESGO

Factores maternos, ambientales y del huésped determinan que los neonatos expuestos a

un microorganismo potencialmente patógeno desarrollarán infecciones severas. (3)

Deficiencias inmunes cuantitativas y cualitativas

La inmunidad celular y humoral en los recién nacidos no está completamente

desarrollada (la actividad fagocítica, la síntesis de inmunoglobulinas, la actividad del

complemento o la función de los linfocitos T2). Durante el período intrauterino no

existe ningún estímulo inmunológico significativo que active reacciones inmunitarias

preventivas.

Células fagocíticas (PMN y monolitos). Disminución en la migración

y quimiotaxis. Disminución en la actividad fagocítica. Bajos niveles de

PMN.

Inmunoglobulinas/Células B. Síntesis retardada de IgM por debajo de

las 30 semanas. Dependencia de IgG materna.

Linfocitos T. Disminución de la citotoxicidad mediada por células T.

Disminución de la sensibilidad retardada. Potencial disminución de la

diferenciación de células B.

Complemento/opsonización. Inmadurez de la vía clásica y alterna.

Disminución de la fibronectina (50% de los niveles de adultos).

Células Natural Killer. Bajo número y citotoxicidad.

Sistema reticuloendotelial. Disminución en la remoción de antígenos.

(3)

Prematurez

La sepsis neonatal afecta a 19 de cada mil prematuros que nacen. Las alteraciones

inmunitarias están relacionadas con la edad gestacional; mientras mayor sea el grado de

prematuridad, mayor es la inmadurez inmunológica y, por ende, aumenta el riesgo de

infección. La transferencia placentaria materna de IgG al feto comienza a las 32

semanas de gestación. El recién nacido depende por lo tanto de anticuerpos maternos

15

pasivamente adquiridos, los cuales son transmitidos vía transplacentaria desde las 24 a

las 26 semanas de gestación. Los niños prematuros tienen significativamente menores

niveles de anticuerpos IgG que los niños nacidos de término. El examen

histopatológico de la placenta en prematuros extremos muestra signos de

Corioamnionitis (entre 50% y 70%), esto disminuye con el incremento de la edad

gestacional, de 10 a 15% en recién nacidos a término. (3)

Infección intraamniótica

La infección intraamniótica (IIA) puede afectar los tejidos maternos como la decidua,

miometrio y los tejidos de origen fetal (membranas amnióticas y coriónicas, líquido

amniótico y cordón umbilical o placenta). Dependiendo de la localización de la

infección se puede utilizar los términos amnionitis (liquido amniótico), corioamnionitis

(amnios y corion), funisitis (cordón umbilical) y vilitis (placenta). La corioamnionitis es

una infección materna que se diagnostica por la combinación de fiebre materna,

leucocitosis, taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y olor fétido del

líquido amniótico; ocurre en 50% de los pretérminos que nacen antes de las 30

semanas. Hay un asociación establecida entre IIA, ruptura prematura de membranas

ovulares y parto pretérmino. Los microorganismos pueden ascender a la cavidad

amniótica por (3):

1. La vagina y el cérvix.

2. Diseminación hematógena a través de la placenta (infección transplacentaria).

3. Siembra retrógrada por la cavidad peritoneal a través de las trompas de

Falopio.

4. Introducción accidental durante los procedimientos invasivos como

amniocentesis, toma de muestra de sangre fetal percutánea o de las vellosidades

coriónicas.

La vía más frecuente es la ascendente, lo cual se soporta en el hecho de que la

Corioamnionitis histológica es más común y severa en el sitio de ruptura de la

membrana. En presencia de neumonía congénita, la inflamación de las membranas

corioamnióticas por lo general siempre está presente. Las bacterias identificadas en

16

casos de infecciones congénitas son similares a las de la flora encontrada en infecciones

del tracto urinario; y en embarazos gemelares, la corioamnionitis histológica se observa

frecuentemente en el primer gemelar y muy pocas veces en el segundo. En la infección

intrauterina se observan 4 etapas: (3)

Etapa 1. Cambios en la flora microbiana vaginal y cervical o la presencia de

organismos patógenos en el cérvix.

Etapa 2. Algunos microorganismos ascienden a la cavidad intrauterina y se

encuentran en la decidua.

Etapa 3. La infección puede invadir los vasos fetales (coriovasculitis) o ingresar

a través del amnios (amnionitis) en la cavidad amniótica y provoca invasión microbiana

e infección intraamniótica.

Etapa 4. En la cavidad amniótica la bacteria puede acceder al feto por diferentes

puertas de entrada como es la aspiración de líquido amniótico que conlleva a neumonía

congénita.

Síndrome de respuesta inflamatoria fetal

El síndrome de respuesta inflamatoria fetal (SRIF) es una condición subclínica descrita

inicialmente en fetos de madres con inicio de trabajo de parto y membranas íntegras, se

observa también en pretérminos producto de embarazos con ruptura prematura de

membranas. Es definido con valores de interleucina 6 (IL6) mayores de 11 pg/ml. La

invasión microbiana fetal provoca un SRIF que puede generar shock séptico, disfunción

multiorgánica y muerte en ausencia de parto oportuno. En esta situación se produce

incremento en las concentraciones plasmáticas de matriz metaloproteinasa y enzimas

involucradas en la digestión de colágeno tipo IV. Presentan neutrofilia, un alto número

de glóbulos rojos nucleados y elevados niveles plasmáticos de factor estimulante

colonias de granulocitos. Dentro de los cambios histológicos se encuentra la funisitis

(inflamación en el cordón umbilical) que incrementa el riesgo de sepsis. La inflamación

fetal se relaciona con parto pretérmino e infección intrauterina ascendente. El

mecanismo para conocer si un feto presenta SRIF es estudiar el cordón umbilical; la

funisitis y la vasculitis coriónicas son los hallazgos histopatológicos más importantes de

17

este proceso. La funisitis desarrolla una activación endotelial que da lugar a una lesión

orgánica; así mismo, los neonatos tienen mayor riesgo de presentar displasia

broncopulmonar y parálisis cerebral. La inflamación coriónica se relaciona con parto

pretérmino y ruptura de membranas ovulares. Los órganos afectados por el SRIF

incluyen: sistema hematopoyético, sistema adrenal, corazón, cerebro, aparato

respiratorio y piel. (3)

ETIOLOGÍA

Los patógenos que producen sepsis neonatal en los países desarrollados difieren de los

que la producen en los países en desarrollo. En los países del tercer mundo es causada

principalmente por microorganismos Gram negativos (Klebsiella, Escherichia Coli,

Pseudomonas y Salmonella), seguido de organismos Gram positivos (Streptococcus

agalactiae del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis o coagulasa

negativos, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes). En una revisión de

11,471 Hemocultivos positivos, 60% de los crecimientos bacterianos se debió a

gérmenes Gram negativos, de los cuales, Klebsiella pneumoniae se aisló en mayor

proporción (16-28%). El origen etiológico de la sepsis neonatal temprana dependerá de

factores como la presencia en la madre de membranas ovulares íntegras o rotas; cuando

hay membranas ovulares íntegras se sospecha principalmente de infección por:

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium spp, Gardnerella spp,

Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Neisseria gonorrhoeae, Clamydia

trachomatis. Cuando hay ruptura de membranas ovulares los organismos relacionados

son el Estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB) o el Streptococcus agalactiae y

los Gram negativos entéricos, que son los que con mayor frecuencia se aíslan en el recto

y vagina materna al final de la gestación. Cerca de la mitad de infecciones tempranas en

los países subdesarrollados son debidas a Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter spp,

los cuales colonizan objetos inanimados como: envases de medicamentos, jabones

líquidos y antisépticos dentro de las UCIN. El S. aureus es una causa importante de

sepsis en el periodo neonatal (8-22%) debido a su capacidad para invadir la piel y el

sistema musculo esquelético. La principal fuente de contaminación son las manos de

los trabajadores de la salud en las unidades de cuidados intensivos. Los Staphylococcus

coagulasa-negativos, gérmenes comensales de la piel, provocan cerca de 50% de los

18

casos de sepsis neonatal tardía (SNT). Dentro de los factores que provocan esta alta

incidencia se encuentra el uso de dispositivos invasivos como catéteres centrales, bajo

peso al nacer, prematurez, estancia hospitalaria prolongada. La exposición a

Streptococcus agalactiae durante el nacimiento es común, lo que da como resultado la

colonización de 1 de cada 10 recién nacidos. Generalmente es adquirido durante el

trabajo de parto, es raro observarlo en neonatos nacidos por vía cesárea con membranas

integras. Los factores de riesgo para su aparición son recién nacidos pretérmino, hijos

de madres con antecedentes de sepsis neonatal en embarazos anteriores, infección de

vías urinarias en el embarazo actual por S. agalactiae, ruptura prematura de membranas

mayor de 18 horas, fiebre intraparto. Se asocia a una mortalidad entre 5 y 20%. La

sepsis neonatal de aparición tardía (luego de 72 horas de nacido), puede ser

consecuencia tanto de patógenos provenientes de la madre, como de adquisición

comunitaria o gérmenes nosocomiales. Los patógenos identificados de manera más

común son Staphylococcus aureus, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococos y, en

un estado más tardío, Candida spp o P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter,

etcétera, con un perfil de susceptibilidad diferente de los gérmenes aislados en la

comunidad. Dentro de los factores que se asocian a su aparición se encuentran el uso de

catéteres intravasculares, bajo peso al nacer (<1000 gr), nutrición parenteral con lípidos,

cateterismo de vasos umbilicales o transfusiones a través de catéteres centrales. Las

Infecciones Fúngicas Invasivas (IFI) juegan un rol importante en la sepsis neonatal,

debido a que presentan una mortalidad cercana a 60%. La colonización previa por

hongos, principalmente Cándida spp, es el factor número uno para desarrollar IFI y el

intestino es el sitio anatómico donde se localiza más frecuentemente. La adquisición

puede deberse a transmisión vertical o nosocomial. Los factores de riesgo relacionados

con IFI incluyen prematurez, inmadurez inmune y factores exógenos como son

procedimientos invasivos, cirugías abdominales, uso de anti H2 y antibióticos de amplio

espectro, entre otros. Otra causa de sepsis neonatal tardía es la neumonía neonatal de

inicio tardío (entre 7 y 28 días de vida). Se debe diferenciar del edema pulmonar

secundario a cardiopatía congénita y patologías que cursen con infarto o hemorragia

pulmonar. Los agentes etiológicos incluyen los gérmenes del canal del parto,

Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus.

19

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Clínicamente la sepsis neonatal es una enfermedad fulminante y multisistémica durante

los primeros cuatro días de vida por transmisión vertical, ya sea por gérmenes

localizados en el canal genital materno que contaminan el feto por vía ascendente,

progresando por el canal del parto hasta alcanzar el líquido amniótico; o por contacto

directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. (9)

Los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos y muy variados, incluyen

apnea, rechazo a la vía oral, distensión abdominal, prueba de guayaco positiva,

incremento de soporte respiratorio, letargia e hipotonía, etcétera. En la sepsis neonatal

temprana las manifestaciones clínicas son de aparición abrupta con falla multisistémica,

distrés respiratorio severo, cianosis y apnea, mientras que la sepsis neonatal nosocomial

es subaguda, insidiosa (sobre todo en infecciones por S. epidermidis e IFI) y presenta

características como deterioro en el estado hemodinámico, ventilatorio y metabólico,

desaceleraciones en la frecuencia cardiaca, necesidad de aumentar parámetros

ventilatorios si el paciente se encuentra con asistencia respiratoria mecánica o reiniciar

la ventilación mecánica en caso de haberse suspendido; en las IFI suele haber

alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. El diagnóstico de sepsis

neonatal probada es difícil por el alto porcentaje de cultivos negativos, por ello se ha

creado el término de sepsis clínica, basado en los síntomas que se originan del SRIF y

las características clínicas descritas. (3)

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de sepsis neonatal se necesita la historia clínica, la exploración física

y la realización de pruebas complementarias. No existe en la actualidad ningún

marcador analítico que confirme o descarte con seguridad la infección en el neonato y el

clínico no puede esperar a los resultados de los cultivos de sangre y/o líquido

cefalorraquídeo (LCR) para iniciar el tratamiento antibiótico. Esto ha conducido al uso

de distintas combinaciones de test diagnósticos, con resultados muy dispares. Un

marcador de sepsis neonatal debería, por un lado, permitir un diagnóstico precoz de

forma sensible (diferenciar entre causa infecciosa o no ante una inflamación) y, si es

posible, informar acerca del pronóstico. (3)

20

Hemograma

El recuento de leucocitos en sangre periférica es uno de los indicadores directos más

útiles de la infección bacteriana, la alteración (leucopenia o leucocitosis) es parte

esencial de los componentes del SRIS. El conteo de leucocitos y neutrófilos absolutos,

la relación de neutrófilos inmaduros/ maduros, cambios en la morfología o degeneración

como la vacualización, bacterias intracelulares, granulaciones tóxicas, deben ser

estudiados y analizados individualmente, y en conjunto. En ausencia de hipertensión

materna, asfixia grave, hemorragia periventricular, fiebre materna o enfermedad

hemolítica, la neutropenia total absoluta y una relación elevada entre las formas

neutrofílicas inmaduras y las totales sugieren firmemente una infección bacteriana. La

presencia de neutropenia se asocia a un mal pronóstico, ya que generalmente indica

disminución de la reserva de neutrófilos en médula ósea, disturbios en la liberación de

éstos a la periferia e ineficacia de las células madre para responder a las demandas. La

trombocitopenia (plaquetas <150.000/ml) se relaciona a infecciones severas, sobretodo

producidas por hongos, en menor proporción por bacterias Gram negativas, virus y poca

asociación con gérmenes Gram positivos. Se relaciona a una combinación de lesión

difusa de la célula endotelial, toxinas bacterianas y fúngicas, aumento de la activación

plaquetaria y coagulación intravascular diseminada, lo cual implica un incremento del

consumo de plaquetas16, así como, una respuesta limitada de su producción y de

Trombopoyetina, son un predictor de mal pronóstico. (3)

Proteína C reactiva

La proteína C reactiva (PCR); es un reactante de fase aguda no específico compuesto

por 5 subunidades de polipéptidos no glucosilados. Es sintetizado por los hepatocitos,

regulado por IL-6 e IL-1. La síntesis extrahepática se origina en neuronas, plaquetas

ateroscleróticas, monocitos y linfocitos. Su función exacta no es conocida, pero activa

el complemento, tiene funciones al interactuar con las células fagocíticas. Al parecer

actúa en la primera línea de defensa inmunológica, cumple funciones en el metabolismo

lipídico y contribuye en la patogenia de enfermedades como la arterioesclerosis y el

infarto del miocardio. El valor positivo es mayor de 10 mg/L; la secreción se inicia

luego de 4 a 6 horas del estímulo, el máximo nivel sanguíneo se logra de 36 a 48 horas,

la vida media es de 19 horas, con una reducción de 50% diario después que el estímulo

21

agudo cesa.30 Tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de sepsis en recién nacidos de

muy bajo peso al nacer (RNMBP); para el seguimiento de terapia antimicrobiana debe

combinarse con otros marcadores. Sin embargo, Wagle y colaboradores realizaron

conteos diarios de PCR en neonatos con peso <1000 g y menores de 27 semanas de

gestación, donde se descubrió que los que presentaron sepsis por Gram negativos

tuvieron PCR de 50 a 60 mg/L. En cuanto al tipo de parto, por vía vaginal se ha

relacionado con elevación transitoria de PCR debido al estrés físico, así mismo, la

cesárea aumenta los niveles de PCR en la madre, pero no en el recién nacido, lo cual

confirma que la PCR no atraviesa la barrera placentaria. Se recomienda solicitar PCR en

los neonatos luego de las primeras 24 horas de nacido para evitar valores falsos

positivos. Estos mismos niveles se correlacionan con el tipo de germen y su virulencia,

puede ayudar a distinguir infección de contaminación. Los valores seriados positivos de

PCR tiene un valor predictivo positivo de 5% en sepsis temprana probada y 43% en

sepsis tardía probada, sin embargo, niveles elevados de PCR tiene alta probabilidad de

originarse por procesos infecciosos. El valor predictivo negativo para sepsis temprana y

tardía luego de tres valores de PCR normales es de 99.7% y 98.7% respectivamente. Es

poco probable que luego de dos valores menores de 10mg/L a las 8 y 48 horas de nacido

se presente sepsis. Luego de obtener PCR negativas seriadas se debe suspender

antibióticos. (3)

Interleucina 6

La interleucina 6 (IL-6) es una citoquina proinflamatoria de 22 a 29 kDA producida por

monocitos, macrófagos, células endoteliales, astrocitos, fibroblastos y linfocitos B y T;

es un marcador de inflamación sistémica, liberada por estímulo del Factor de Necrosis

Tumoral alfa (TNF�) e IL-1; se libera precozmente en el huésped, sus valores en sangre

aumentan rápidamente luego de la exposición a las bacterias y sus toxinas se elevan más

rápidamente que la PCR. La IL-6 medida en sangre del cordón umbilical tiene una

sensibilidad de 87-100%, un valor predictivo negativo entre 93 y 100%. Es efectiva para

el diagnóstico de sepsis neonatal tardía en neonatos pretérmino. Al comienzo de la

infección posee una alta sensibilidad (89%) y un valor predictivo negativo de 91%, sin

embargo, tiene una vida media muy corta y sus valores en sangre caen rápidamente

luego de instaurado el tratamiento; a las 24 horas en muchos pacientes los valores en

22

sangre son indetectables; la sensibilidad cae después de 24 y 48 horas (67% y 58%

respectivamente) del comienzo de la sepsis.28, 35, 36 La IL-6 se debe considerar un

marcador de infección precoz, con alta sensibilidad al interpretarse junto a la PCR en las

primeras 48 horas de infección. (3)

Inmunoglobulina M

Es la primera inmunoglobulina producida por los neonatos. Los niveles policlonales de

IgM se elevan en infecciones bacterianas, virales y parasitarias, aún faltan estudios para

su aplicación. (3)

Hemocultivos

Es evidente que la sepsis se manifiesta con sintomatología diversa en el RN y que estos

síntomas pueden ser debidos a otros procesos que no sean sepsis (patología respiratoria,

quirúrgica, metabólica, problemas del parto, etc.) y por tanto es necesario una

conferencia de consenso en la que se tipifiquen los síntoma clínicos y se determinen

cuales son los valores de hemograma, PCR, procalcitonina, Interleuquina 6... Que de

forma aislada o en combinaciones diversas, mejor definan la presencia de SRIS en el

RN. El concepto de sepsis neonatal implicaría la presencia de SRIS más la evidencia de

infección constatada por un hemocultivo positivo aunque hay que tener en cuenta que el

hemocultivo puede tener un valor más limitado en el periodo neonatal, especialmente

por la frecuencia de Hemocultivos falsamente negativos debidos al uso de antibióticos

intraparto, o a la extracción insuficiente de sangre, o a la extracción de sangre en un

lugar inadecuado, o a la utilización de metodología microbiológica inadecuada.

También es posible la presencia de Hemocultivos falsamente positivos por

contaminación con gérmenes de la piel durante la extracción. Debido a estas

dificultades de interpretación del hemocultivo en el periodo neonatal, son aceptados los

conceptos de sepsis clínica (SRIS + hemocultivo negativo) y bacteriemia asintomática

(hemocultivo positivo en ausencia de SRIS). (32)

La “prueba de oro” para el diagnóstico de sepsis en cualquier grupo etario es la

presencia de dos Hemocultivos positivos, sin embargo, en pediatría y en especial en

neonatología los resultados positivos llegan sólo a 30% debido a factores como

antibióticos previos, antibióticos en la madre, cantidad de sangre insuficiente, mal

23

procesamiento de la muestra. En ocasiones, el número de casos con alta sospecha de

sepsis, pero con cultivos negativos, rebasa el número de casos probados. Si se sospecha

sepsis relacionada con catéter debe realizarse cultivo simultáneo de sangre obtenida del

catéter y de una vía periférica. Fischer y colaboradores encontraron que al tomar 1 ml

de sangre la sensibilidad es aproximadamente de 30 a 40%, mientras que con 3 ml se

puede lograr una sensibilidad de 70 a 80%.(3).

Reacción en cadena de la polimerasa

La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) se ha utilizado con éxito para el

diagnóstico de una amplia gama de enfermedades infecciosas, incluyendo las originadas

por bacterias, levaduras, virus y protozoarios. Los resultados de RCP antes de 18 horas

de nacido podrían ayudar a descartar sepsis neonatal temprana, lo que provocaría menor

uso de antibióticos y disminuiría la estancia en UCIN. Actualmente, su positividad se ha

incorporado en la definición de sepsis probada. Su inconveniente es el alto costo para la

aplicación de la prueba y disponibilidad limitada en los en laboratorios convencionales.

(3)

Una amplia variedad de reactantes de fase aguda han sido evaluados en recién nacidos

con sospecha de sepsis bacteriana. Sin embargo, sólo la proteína C reactiva (PCR) y las

concentraciones de procalcitonina se han investigado en estudios suficientemente

grandes. La concentración de PCR aumenta dentro de 6 a 8 horas de un episodio

infeccioso en recién nacidos y alcanza su peak a las 24 horas. La sensibilidad de una

determinación de PCR es baja al nacer, debido a que requiere una respuesta inflamatoria

(con liberación de Interleuquina para aumentar las concentraciones de PCR. La

sensibilidad mejora dramáticamente si la primera determinación se hace 6 a 12 horas

después del nacimiento. Sí las determinaciones de PCR permanecen persistentemente

normales, es una fuerte evidencia de que la sepsis bacteriana es poco probable, y los

agentes antimicrobianos se puede suspender de forma segura. Los datos son

insuficientes para recomendar seguimiento de concentraciones seriadas de PCR para

determinar la duración de terapia antimicrobiana en un neonato con un valor elevado (≥

1,0 mg / dl). (33)

Punción lumbar

24

La punción lumbar (PL) es importante para el diagnóstico de meningitis. En el periodo

neonatal la septicemia puede ser indistinguible de la meningitis. La incidencia de

meningitis en recién nacidos es de 0.5 a 1 por cada mil nacidos vivos. Existe

controversia sobre la realización de la PL en las primeras 72 horas de vida. Se

recomienda realizar punción lumbar en pacientes de más de 72 horas de vida (sepsis

neonatal tardía ya que en este grupo puede llegar a 15% la incidencia), y en menores de

72 horas sólo si hay sospecha muy alta de meningitis.(3)

Urocultivo

El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tiene baja sensibilidad (<0,5%

en <24 horas) y en ausencia de anomalías anatómicas conocidas (ecografía fetal) no está

recomendado. Sin embargo, su realización es obligada en todos los recién nacidos

evaluados por sepsis tardía o nosocomial. La muestra debe tomarse por punción

suprapúbica o sondaje vesical. (3)

Sin embargo, en 2010, la enfermedad GBS (Streptococcus del Grupo B) sigue siendo la

principal causa de sepsis neonatal de aparición temprana. El CDC emitió directrices

revisadas en 2010 sobre la base de la evaluación de los datos generados a partir de 2002.

Estas directrices revisadas e integral, que han sido aprobadas por la AAP (Academia

americana de Pediatría), reafirman la importante estrategia de prevención universal de

cribado prenatal EGB y la profilaxis antibiótica intraparto para cultivo positivo y de alto

riesgo las mujeres, e incluyen nuevas recomendaciones para los métodos de laboratorio

para la identificación de colonización por GBS durante el embarazo, los algoritmos para

la detección y profilaxis intraparto en mujeres con trabajo de parto prematuro y la rotura

prematura de membranas, recomendaciones actualizadas profilaxis para mujeres con

alergia a la penicilina, y un algoritmo revisado para el cuidado de los recién nacidos. El

propósito de esta declaración de política es revisar y discutir las diferencias entre las

pautas de los CDC 2002 y 2010 que son más relevantes para la práctica de la pediatría

(30).

25

PROCALCITONINA

Fuente: Procalcitonina y Marcadores de Infección (5)

En 1991, meses antes de la guerra del golfo, un grupo de médicos franceses, Bomande y

col., estudiando marcadores de daño pulmonar grave en pacientes quemados que

inhalaban gases tóxicos, asoció la elevación de procalcitonina (PCT) a la situación de

sepsis, o sea la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) más

un foco infeccioso bacteriano, y es a partir de aquí donde se inician los primeros

estudios. Dos años después, Assicot y col. publicaron el primer estudio en 1993, y se

comprobó la asociación entre infección bacteriana grave en niños y la elevación de la

PCT. Desde el año 1996, la empresa alemana BRAHMS® comercializa un test

inmunocromato–gráfico con determinación semicuantitativa de la PCT (PCT–Q®) y

que se puede llevar a cabo en 30 min, a la cabecera del paciente, en un servicio de

urgencias, la cual permite la identificación de la PCT en el suero o plasma, es de fácil

realización y de bajo costo. (36). Entre los más recientes Biomarcadores de fiebre

séptica, la procalcitonina es el de mayor exactitud diagnóstica. Los reactantes de fase

aguda son proteínas inespecíficas producidas, en su mayoría, en el hígado o secretadas

por leucocitos ante infecciones, traumatismos e inflamación.Su nivel de PCT aumenta

rápidamente (dentro de las primeras 6-12 horas) después de una infección con

repercusión sistémica. Debido a que la evolución en pacientes con fiebre de origen

bacteriano puede ser significativamente mejorada si se inicia la terapia adecuada de

forma precoz, se recomienda la medición de PCT en todos los pacientes en que se

presuma una fiebre séptica y una respuesta inflamatoria sistémica (9). Sepsis tardía se

26

definió como el aislamiento de microorganismos patógenos de uno o más sitios

normalmente estériles obtenidos después de las 72 horas de vida. Para Staphylococcus

coagulasa negativa la presencia de dos Hemocultivos positivos o un hemocultivo

positivo y signos clínicos de sepsis se consideraron como sepsis tardía. (23)

Fuera de su gran valor para el diagnóstico de la fiebre séptica, la procalcitonina ha

comprobado ser también muy útil para la monitorización del desarrollo y gravedad de

la respuesta inflamatoria sistémica. La variación diaria de sus niveles en plasma

proporciona una indicación sobre el desarrollo de la enfermedad y sobre el pronóstico

del paciente afecto de fiebre de origen bacteriano. Los niveles de PCT persistentemente

elevados se relacionan con resultados insuficientes de la terapia y hoy en día son

considerados como fracaso de la terapia o como una falta de claridad apropiada sobre la

fuente de infección (10). Por todo ello, la PCT ha sido evaluada como marcador de

infección grave, tanto en adultos como en niños, con resultados muy prometedores.

Varios estudios recientes sugieren su utilidad para el diagnóstico precoz de sepsis

neonatal precoz y tardía.

A temperaturas ambientales es posible recuperar más de un 80% de las concentraciones

iniciales después de 24 horas de almacenamiento y se recupera > 90% si la prueba se

mantiene a 4`C. La procalcitonina del plasma tiene una vida media de 25 – 30 horas y

de 30 – 45 horas en pacientes con disfunción renal grave (11).

Tanto la Pre-PCT como la PCT son indetectables en sujetos sanos (o sus

concentraciones son inferiores al límite de detección de las técnicas utilizadas para su

cuantificación). Estados inflamatorios asociados a infecciones sistémicas severas,

causadas por bacterias, parásitos y hongos producen un aumento de PCT (no así de Pre-

PCT, que no se detecta tampoco en pacientes con inflamaciones, asociadas o no a

infección. Por el contrario, la PCT no es inducida por la inflamación derivada de

infecciones virales o por otras de distinta etiología a la infecciosa bacteriana. El

aumento de PCT en infecciones sistémicas no está producido por las células C del

Tiroides (de hecho, se ha visto que en pacientes tiroidectomizados que han sufrido una

sepsis también aumenta la PCT). Se cree es sintetizada en el Hígado (como reactante de

fase aguda) en respuesta al aumento de endotoxinas bacterianas (estímulo muy

específico del aumento de PCT) y citoquinas pro-inflamatorias (a-TNF, IL-6,..). Sin

27

embargo, las infecciones bacterianas inducen un importante aumento de su síntesis en

distintos tejidos y grupos celulares, localizados, principalmente, en hígado, pulmón,

riñón, aorta, vejiga y glándula suprarrenal.

Otros autores han hipotetizado otros enclaves para su síntesis, como algunas células

neuroendocrinas del Pulmón e Intestino y los Monocitos. Hasta la fecha, no se conoce

exactamente en donde se produce su síntesis y liberación. (24)

Durante los primeros días después de una fiebre séptica severa y de un choque séptico

se ha comprobado un aumento significativo de la PCT del plasma. En pacientes que

presentan “SIRS” no bacteriana, se ha comprobado que los niveles de PCT se

encuentran generalmente en la franja de valores bajos (<1ng/ml). No obstante, después

de un trauma múltiple o de una intervención quirúrgica mayor o bien se trata de

quemaduras graves o de recién nacidos, los niveles de PCT pueden aumentar

independientemente de un proceso infeccioso. Generalmente, el retorno a los niveles

normales es rápido y un segundo aumento de la PCT puede interpretarse en estos casos

como el desarrollo del episodio de fiebre séptica. Las infecciones virales, la

colonización bacteriana, las infecciones localizadas, los trastornos alérgicos, las

afecciones de autoinmunidad y el rechazo de trasplantes normalmente no inducen una

respuesta significativa de PCT (valores < 0,5 ng/ml). La determinación se debe realizar

siempre que se sospeche una septicemia, relacionada con un riesgo de infección materna

fetal o de infección nosocomial sistémica, esta se acompañará clínicamente de:

taquipnea, bradicardia, taquicardia, hipotensión arterial, hepatoesplenomegalia,

recapilarización retardada, hipotonía, irritabilidad, quejidos, necesidad de oxígeno,

deterioro gasométrico, apneas, etc.(12)

28

Aplicación Clínica De La Procalcitonina

Fuente: Evaluación del sistema cobas c 711 en dos centros. Utilidad clínica de la procalcitonina 2008. Pág. 7

Sin embargo, para la sepsis nosocomial existe comparativamente menos información

sobre estos marcadores que para la sepsis de transmisión vertical, y ninguna prueba de

laboratorio ha demostrado ser capaz de proporcionar un diagnóstico suficientemente

fiable y precoz, por lo que se siguen buscando nuevos marcadores de infección (25)

Fuente: Limitaciones de la procalcitonina como marcador único de sepsis neonatal de origen nosocomial, Bol

Pediatr 2007; 47: Pág. 287

En la última década se han publicado gran número de trabajos que han investigado

distintas citoquinas. Las más estudiadas han sido las Interleuquina: 1-β, IL -6, IL -8 y

29

el factor de necrosis tumoral (TNFα). La Interleuquina 6 (IL -6) es un pirógeno

endógeno que estimula en la hipófisis la producción de ACTH, interviene en la

producción de inmunoglobulinas, en la diferenciación de linfocitos B, activa a los

linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas, modula la hematopoyesis y es la

responsable, junto con la IL -1, de la síntesis de proteínas de fase aguda como la PCR en

el hígado y alcanza su pico máximo a las 2 horas de inicio del estimulo bacteriano. La

producción de IL -6 es rápidamente inducida en el curso de las reacciones. (13)

Fuente: http://www.roche.es/fmfiles/re7127001/RocheInforma/RDI-2011-11-CURSOS.pdf Pág. 6

30

ORIGEN, INDUCCIÓN Y SÍNTESIS

La PCT es un precursor polipeptídico de la calcitonina, hormona implicada en la

homeostasis del calcio. Consta de 116 aminoácidos y tiene un peso molecular

aproximado de 12.6 KDa. Pertenece a un grupo de proteínas relacionadas entre sí,

denominadas “proteínas CAPA”, que incluye los péptidos relacionados con el gen de la

Calcitonina (CGRP I y II), la Amilina, la Adrenomedulina y la Calcitonina, junto con

sus precursores. El mRNA de la Calcitonina está codificado por el gen CALC-I, situado

en el cromosoma 11, que también codifica para la PCT. Su origen exacto aún no está

dilucidado. En condiciones fisiológicas la Calcitonina y sus precursores son sintetizados

por las células C neuroendocrinas medulares del tiroides en respuesta a la activación del

gen CALC-I. La hormona se sintetiza en el interior de gránulos con actividad

enzimática para su maduración a partir de sus precursores, y se almacena en dichas

células hasta su secreción mediada por un estímulo hormonal o metabólico. El principal

estímulo para la liberación de PCT durante una infección es la endotoxina bacteriana.

En sujetos sanos se produce un gran incremento en las concentraciones séricas de PCT a

las 3-4 h del estímulo de esta endotoxina, alcanzando concentraciones máximas a las 6-

8 h y permaneciendo elevada al menos durante 24-30 h. En modelos animales, se ha

demostrado que la PCT no es sólo un marcador sino también un mediador,

contribuyendo a la patogénesis de la sepsis y sus secuelas. Por otra parte, situaciones

críticas no asociadas a infección, como las quemaduras graves, los traumatismos

severos, o la cirugía mayor presentan incrementos séricos de PCT. En neonatos

también se ha descrito una elevación fisiológica de PCT, en las primeras 48- 72 h de

vida, probablemente debido al estrés sufrido durante el nacimiento. Todo esto sugiere

la existencia de otra vía de activación de PCT, relacionada con la respuesta inmunitaria.

Las citocinas, mediadores de la cascada inflamatoria, podrían ser los inductores de la

liberación de PCT tras un estímulo inflamatorio, infeccioso o no. El Factor α de necrosis

tumoral (TNF-α) tiene un papel central en la patogénesis del SRIS y la sepsis, aunque el

mecanismo que induce la liberación de PCT, en el cual también parece estar implicada

la Interleucina-1β (IL-1β), aún no es del todo conocido. (21)

31

Fuente: Esquema de síntesis de PCT fisiológica en las células C del tiroides (A), y tras un proceso inflamatorio

infeccioso bacteriano o vírico (B) (21)

FACTORES DE RIESGO Y VALORES REFERENCIALES

Los factores de riesgo fetomaternos incluidos son la rotura prematura de membranas,

diabetes mellitus, infección VIH, inmunosupresión entre otros. Debe realizarse en

cualquier momento después del parto, si se presume una fiebre de origen bacteriana de

acuerdo con el cuadro clínico y/o factores de riesgo. Los 2 primeros días de vida los

niveles de PCT son elevados fisiológicamente de manera que para este periodo se

aplican los valores de referencia específicos ya existentes. Los niveles que están sobre

ellos indican una infección bacteriana o una infección en curso, y su disminución del

30-50% al día es un signo de mejoría del estado clínico. A partir del 3 día de vida los

valores de referencia son los mismos que los del adulto; por lo tanto como sucede en los

pacientes de más edad, en los casos con valores menores 0.5 ng/ml, no es muy

probable que se presente una infección sistémica. Con valores sobre los 2 ng/ml es

muy probable de una infección sistémica, si se han excluidos otras causas de inducción

de PCT. Con niveles entre 0.5 y 2 ng/ml es imposible excluir una infección sistémica y

si se presentan signos clínicos de infección bacteriana su control incluirá reevaluación

clínica, mediciones repetidas de PCT, que aumenta en pocas horas después que esta

pase a ser sistémica (12).

Las mediciones deben repetirse 6 a 12 horas durante los primeros dos días de vida, si

superan los valores de referencia predicen una infección bacteriana, y en las 12 a 24

32

horas pasadas las 48 horas. Las mediciones monitorizaran la respuesta terapéutica

del neonato. A partir del 3 día de vida la PCT es un marcador de supervivencia en

neonatos con riesgo de infección nosocomial o de SIRS. Mientras no se excluya una

infección los recién nacidos con riesgo deben ser controlados, a fin de optimizar la

terapia. (12).

Valores de referencia para neonatos de 0-48 horas de edad

Edad en horas PCT (ng/ml)

0-6 2

6-12 8

12-18 15

18-30 21

30-36 15

36-42 8

42-48 2

Fuente: http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf

33

PROCEDIMIENTOS DE MEDIDA

Actualmente existen dos ensayos cuantitativos: inmunoluminométrico e

inmunofluorescente automatizado, y uno semicuantitativo por inmunocromatografía.

La técnica inmunoluminométrica permite la cuantificación de la

procalcitonina en suero. Se trata de una reacción enzimática tipo sándwich, donde se

añade la muestra de suero y, posteriormente, anticuerpos monoclonales contra el

fragmento calcitonina marcados con un derivado de acridina. Se realiza una incubación

de 1 hora y, posteriormente, lavados sucesivos y lectura de la luminescencia mediante

un luminómetro, que permite medir las unidades relativas de luz (RLUs) que son

directamente proporcionales a la concentración de procalcitonina de las muestras. (35)

La técnica inmunofluorescente automatizada está basada en la tecnología

TRACE®

(Time-Resolved Amplified Cryptate Emission). Consiste en la transferencia no

radiante de energía desde un donante (criptato) hasta un aceptante (XL 665), ambos

marcadores fluorescentes. El inmunoanálisis consta de anticuerpos policlonales contra

la calcitonina conjugados con criptato, y de anticuerpos monoclonales contra la

catacalcina conjugados con XL 665. Las moléculas de procalcitonina presentes en la

muestra se insertan entre los anticuerpos formando un inmunocomplejo. Cuando ambos

componentes se encuentran unidos a un inmunocomplejo, se amplifica la señal de la

fluorescencia emitida por el criptato como donante por el hecho de estar próximo al

aceptante (XL 665) y ocurre también a 665 nm. Esta señal de vida larga emitida por el

inmunocomplejo es proporcional a la concentración de procalcitonina en la muestra.

(35)

La técnica inmunocromatográfica Cuando la muestra de suero se aplica sobre

la tira, el trazador se une a la procalcitonina, y se forma un complejo antígeno-

anticuerpo marcado. Este complejo se desplaza por capilaridad, pasando a través del

área conteniendo la banda del test, donde se une a los anticuerpos contra la calcitonina

fijados y se forma un complejo sándwich. Cuando la concentración de procalcitonina es

mayor de 0,5 ng/mL, este complejo puede observarse como una banda coloreada. La

intensidad de la banda es directamente proporcional a la concentración de

procalcitonina en la muestra. Los resultados se expresan en un rango de valores de <

34

0,5, > 0,5, > 2 y > 10 ng/mL El trazador que no se ha unido difunde hasta la zona de la

banda control, donde se fija produciendo una banda coloreada, que será utilizada para

evaluar la fiabilidad del test.

MEDICIÓN DE LA PROCALCITONINA

La PCT es una proteína muy estable. Su medición se puede realizar en suero o en

plasma, a partir de sangre venosa o arterial. No tiene requerimientos especiales en el

manejo preanalítico. La muestra solo es estable 24 horas a 4-8 ºC. Si no se procesa en

ese plazo de tiempo hay que congelarla. La estabilidad a -20 ºC es de tres meses (39).

La concentración de PCT se puede medir por métodos cuantitativos o semicuantitativos.

(27)

Métodos cuantitativos

Los primeros inmunoanálisis cuantitativos manuales fueron sustituidos por métodos

inmunoquímicos automatizados. Esto ha supuesto mejor precisión, más fiabilidad,

mayor practicabilidad, menor tiempo de respuesta y un menor coste económico, lo que

ha permitido poder incorporar esta magnitud a la cartera de servicios de los laboratorios

de urgencias. Es importante señalar que aunque coexisten en el mercado distintos

métodos para medir la concentración de PCT, no todos presentan la misma sensibilidad

analítica ni funcional. Tener en cuenta esta característica es fundamental sobre todo en

el uso de la PCT en distintos ámbitos clínicos. (27)

Métodos semicuantitativos

Son métodos rápidos, se realizan en placas inmunocromatográficas y pueden no requerir

equipamiento. La concentración de PCT se expresa en cuatro rangos establecidos: <0,5

μg/L, ≥0,5 μg/L, ≥2 μg/L y ≥10 μg/L. (27)

Su interpretación clínica, en condiciones normales los niveles de PCT son

indetectables (< 0.05 ng/dl). Su correlación clínica a diferentes intervalos, se detalla

(28):

35

Menores de 0.5 ng/ml. En pacientes que presentan criterios de SIRS,

Insuficiencia orgánica o hipotensión inexplicada, estos valores descartan

infección sistémica bacteriana, por lo que se deben buscar otras causas, es

posible una inflamación o infección local. Si la medición se llevo a cabo en < 6

horas de iniciada la infección bacteriana, sus niveles pueden ser aun bajos, por lo

que ante la sospecha clínica deberá valorarse nuevamente 6 – 24 horas más

tarde. (28)

0.5 – 2 ng/ml: Respuesta Inflamatoria Sistémica significativa pero moderada. Es

posible una infección pero se conocen varias condiciones que también elevan la

PCT (Trauma grave, intervención quirúrgica, shock cardiogénico) en caso de

infección con sospecha de sepsis positivo, se debe repetir la medición dentro de

las siguentes 6 – 24 horas. (28)

2 -10 ng/ml: respuesta Inflamatoria Sistémica Grave debida, con alta

probabilidad, a una infección (fiebre séptica) a menos que se conozcan otras

causas de elevación de PCT, antes mencionadas. Existe un alto riesgo de

desarrollo de una disfunción orgánica. En caso de valores persistentemente

elevados por más de 4 días: reconsiderar la terapia bacterial. Se recomienda

llevar a cabo mediciones de PCT.

Más de 10 ng/ml: Importante respuesta inflamatoria sistémica casi

exclusivamente relacionada a sepsis grave o a un shock séptico, relacionada

frecuentemente con disfunción orgánica. Alto riesgo de letalidad, se recomienda

realizar determinaciones diarias. (28)

El nacimiento, la adaptación extrauterina y la colonización bacteriana intestinal

estimulan una reacción de fase aguda con liberación de PCT, por lo que en RN normales

las concentraciones de PCT llegan a valores pico a la 24 h de vida (1,0-2,5 ng/ml)

alcanzando valores normales a las 72 horas (23). Dada la prolongada vida media de la

PCT, se ha sugerido la posible utilidad de su cuantificación en sangre de cordón

umbilical en neonatos con riesgo de sepsis de transmisión vertical. Recientemente se

han descrito valores de referencia de PCT en suero de cordón cuantificada mediante

tecnología TRACE (Time Resolved Amplified Cryptate Emission). En un grupo de más

36

de 160 neonatos sin sepsis se observaron concentraciones entre 0.04 μg/L (IC 95% 0,02

a 0,06 μg/L) y 0,43 μg/L (IC 95% 0,35 a 0,60 μg/L) respectivamente. Sin embargo,

serán necesarios más estudios orientados a dilucidar si variables como la edad

gestacional, la rotura prolongada de membranas o la amnionitis clínica pueden ser

factores que eleven la concentración de PCT en sangre de cordón, lo que constituiría

una limitación a la hora de utilizar este marcador para la sepsis neonatal temprana. (22)

LIMITACIONES

Los niveles aumentados de PCT no siempre pueden relacionarse con una infección

bacteriana sistémica.

Se han descrito varias situaciones en las que la PCT puede aumentar por causas no

bacterianas, como, por ejemplo, las siguientes:

• Neonatos < 48 horas de vida (subida fisiológica)

• Los primeros días tras un trauma importante, una intervención quirúrgica

mayor, quemaduras graves, tratamiento con anticuerpos OKT3 y otros

medicamentos que estimulan la emisión de citoquinas proinflamatorias

• Pacientes con invasiones fúngicas invasivas, ataques agudos de malaria por

plasmodium falciparum (21)

• Pacientes con choque cardíaco severo o prolongado, anomalías de perfusión

orgánica severas y prolongadas, cáncer pulmonar de células pequeñas,

carcinoma de células C en el tiroides.

Los niveles bajos de PCT no excluyen automáticamente la presencia de infección

bacteriana.

Tales niveles bajos se pueden obtener, en las primeras fases de las infecciones, en

infecciones localizadas y en endocarditis subagudas. Por ello es fundamental el

37

seguimiento y la reevaluación de la PCT cuando hay sospecha de infección. La técnica

de medición de la PCT se elegirá según el uso clínico (26).

OTRAS APLICACIONES CLÍNICAS

Índice de lesión pulmonar por inhalación:

Pocos meses antes de la Guerra del Golfo, en 1991, un grupo de médicos de la armada

francesa se interesaron en un marcador de lesión pulmonar severa por inhalación de

gases tóxicos, por lo que se sugirió incluir a la PCT como un marcador potencialmente

utilizado para esta condición. Después de algunos meses de estudio con pacientes

quemados con o sin trauma por inhalación, se encontró que tenían niveles elevados de

PCT, muchos de los cuales se observaron en estudios iniciales de pacientes con trauma.

Las células neuroendocrinas pulmonares humanas (NEP) del epitelio bronquial

contienen y secretan CT (Calcitonina). Estudios in vitro de cultivos de células NEP han

demostrado que, en condiciones basales normales, este péptido está relacionado,

predominantemente, con la forma madura. Las células NEP son sensibles a irritantes,

óxido nitroso, hipoxia, humo de cigarro, nicotina y dietilnitrosamina. Debido a su

situación en la membrana basal y su proximidad cercana a los capilares, suficiente CT

sérica puede ser secretada de las células NEP para ejercer una influencia metabólica a

distancia. Algunas revisiones han reportado un rápido incremento en CT de las células

NEP durante la fase exudativa de la neumonía, y este proceso revierte cuando la

infección entra en fase crónica. Las lesiones pulmonares por inhalación están presentes

y es una de las mayores causas de muerte en pacientes quemados. Análisis en un estudio

prospectivo realizado por Nylen ES y colaboradores sobre PCT sérica en pacientes

quemados les permitió concluir lo siguiente:

1. La media entre la admisión y los subsecuentes niveles séricos de PCT fue

marcadamente elevada;

2. No existe correlación entre el tamaño de la quemadura y los niveles de PCT.

3. Existe una fuerte correlación entre mortalidad con niveles elevados de PCT.

38

4. PCT correlaciona positivamente con sospecha de lesión pulmonar.

5 En resumen pacientes quemados con lesión por inhalación secretan PCT

predominantemente del pulmón. (34)

Meningitis viral: En 70 a 80% de los casos, los exámenes microbiológicos,

tinción de Gram y pruebas para antígenos solubles, confirman el diagnóstico de

meningitis bacteriana en menos de una hora. En el restante 20 a 30% de los casos, el

clínico debe esperar el resultado de la bioquímica sanguínea de urgencia o el estudio de

líquido cefalorraquídeo (LCR) para determinar el tratamiento. Los virus son la causa

más común de meningitis, pero muchos niños que presentan meningitis viral reciben de

manera innecesaria antibióticos por falta de un criterio definitivo, ya que ninguno de los

exámenes convencionales distingue entre infecciones de etiología viral y bacteriana.

Una meningitis bacteriana puede, en fases iniciales, presentarse con todas las

características bioquímicas y celulares de una meningitis viral. Los análisis de LCR son

generalmente ambiguos y las PCR generalmente analizadas en emergencias facilitan el

diagnóstico etiológico. La PCT se incrementa durante infecciones bacterianas y bajos

niveles se encuentran persistentemente en el curso de infecciones virales y

enfermedades inflamatorias. Las concentraciones de PCT parecen ser el mejor indicador

clínico para el diagnóstico de meningitis viral; sin embargo, no constituyen un examen

virológico. (34)

Neurotrauma: La respuesta inflamatoria local en el caso de neurotrauma está

mediada por niveles elevados de citocinas proinflamatorias, las cuales se piensa juegan

un papel importante en el desarrollo de edema vasogénico después de una lesión

cerebral traumática. Otra complicación, es el desarrollo de sepsis nosocomial,

particularmente neumonía y ventriculitis. El incremento en la frecuencia de ventriculitis

resulta del trauma craneal, de la penetración de cuerpo extraño y del uso frecuente de

drenajes ventriculares externos para el monitoreo de presión intracraneal. Sin embargo,

la neurosepsis puede ser difícil de separar de la respuesta inflamatoria resultado de un

daño cerebral primario en el terreno clínico o sobre los parámetros de laboratorio

comúnmente utilizados. Esta distinción puede tener implicaciones diagnósticas,

terapéuticas y pronósticas. Se ha demostrado una alta incidencia de SRIS en pacientes

con traumatismo craneoencefálico y hemorragia subaracnoidea durante la primera

39

semana de la lesión. Esta alta incidencia demostrada de SRIS crea el dilema de cuándo

diagnosticar sepsis en este tipo de pacientes. Diversos estudios han demostrado que los

niveles de PCT se elevan de acuerdo con la gravedad de la lesión (debido a la severidad

de la infección). (34)

Lesión renal: Infección febril del tracto urinario es una patología pediátrica

frecuente. Comúnmente, son utilizados parámetros clínicos), así como marcadores de

laboratorio (recuento leucocitario y valores de PCR), los cuales no diferencian entre una

pielonefritis aguda real de una infección del tracto urinario inferior, especialmente en

pacientes pediátricos. Esta distinción, sin embargo, es esencial debido al riesgo de daño

en el parénquima renal, que en el caso de la pielonefritis requiere terapias más agresivas

debido a su potencial para desarrollar hipertensión arterial e insuficiencia renal.

Diversos estudios han demostrado que niños con niveles elevados de PCR no presentan

lesión renal (especificidad 26.1%), lo que genera costos innecesarios al hospital.

Cuando se compara la severidad de la lesión renal encontrada en correlación con PCR,

ésta se halla en el límite («borderline»), lo que contrasta con la alta correlación

significativa a los valores elevados de PCT. Se ha encontrado una especificidad mayor

de PCT (82.6%) en comparación con PCR. Sin embargo, la PCT por sí sola no debe

utilizarse para identificar toda lesión renal, debido a que 30% de los pacientes con PCT

normal desarrolla lesión renal grado 1 ó 2, de acuerdo con el estudio de centellografía.

A pesar de esto, la PCT representa el primer parámetro biológico encontrado que

correlaciona con la severidad de la lesión renal durante el diagnóstico. También es

importante recalcar que los niveles medios de PCT no diferencian entre los casos que

presentan reflujo vesiculoureteral de aquellos que no lo presentan. (34)

Marcador de infección nosocomial: Los rangos de infección nosocomial son

mayores que en otros lugares, debido a que son recién nacidos de muy bajo peso,

inmaduros inmunológicamente y expuestos a múltiples procedimientos invasivos

diagnósticos y terapéuticos. Es esencial que los pacientes que desarrollan infección

como complicación en las UCI reciban antibioticoterapia de manera eficaz y temprana.

Sin embargo, los signos clínicos tempranos de infección nosocomial pueden

confundirse con varias condiciones no infecciosas, y el resultado definitivo del

hemocultivo no está disponible inmediatamente. Adicionalmente, los cultivos pueden

40

sufrir pobre sensibilidad en presencia de infecciones «inmensas». La PCT, como en

otros estudios, ha demostrado un valor diagnóstico mayor a PCR en este tipo de

pacientes. (34)

Marcador de seguimiento en complicaciones de trasplante: La historia y el

manejo de un enfermo en cuidados intensivos que sufre una infección sistémica o sepsis

o quien está en peligro de un choque séptico es diferente al paciente que ha recibido o

recibirá un trasplante. Ellos generalmente reciben un gran número de transfusiones de

donadores ajenos; después de la cirugía, el paciente experimenta una inmunosupresión

agresiva además del uso de esteroides. Bajo este benéfico tratamiento antirrechazo, el

paciente queda expuesto a sufrir infección por gérmenes oportunistas. Infección (de

acuerdo al Registro Europeo de Trasplantes se presenta en 50% de los trasplantes

durante el primer año, de las cuales, 40% son virales, 42% bacterianas, 10% fúngicas y

8% por protozoarios) y rechazo (ocurre en más de 60% de los pacientes trasplantados).

En este estado clínico, el diagnóstico temprano es importante para establecer el

tratamiento adecuado. Ningún otro parámetro como PCR, IL-6, IL-8, FNTα, α2-

macroglobulina son útiles individualmente. La PCT se considera un excelente marcador

para identificar infecciones no virales de rechazo en pacientes trasplantados. (34)

Predictor de necrosis infectada en pancreatitis aguda: Infección en la

necrosis pancreática es la complicación principal en el curso de la pancreatitis aguda (el

rango no excede 10%). La existencia de necrosis incrementa significativamente la

incidencia de infección por arriba de 80%, y esto se asocia con un mayor impacto sobre

el curso clínico, el manejo futuro y las consecuencias (morbimortalidad) de esta

enfermedad. Existen datos que demuestran que la PCT es el primer parámetro

bioquímico que se correlaciona tanto con falla morfológica de la necrosis infectada y la

severidad de complicaciones sistémicas asociadas en pacientes con pancreatitis aguda

severa. La PCT es un nuevo parámetro potencial para identificar pacientes en riesgo de

desarrollar complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda. (34)

Seguimiento de infección con Plasmodium falciparum: La densidad sanguínea

periférica del parásito constituye el mejor parámetro de severidad de la enfermedad y se

considera el estándar de referencia para este propósito; sin embargo: a) en países donde

la malaria no es endémica, muchos pacientes son diagnosticados y tratados en centros

41

médicos con poca o nula experiencia de la enfermedad, por lo que la correcta

identificación del parásito puede ser irrealizable en estos sitios, b) la densidad sanguínea

periférica del parásito puede no reflejar adecuadamente el número total de parásitos

involucrados en el proceso fisiopatológico, c) una proporción variable de eritrocitos que

contienen formas maduras del parásito pueden ser secuestrados de la circulación

periférica por citoadherencia a vénulas capilares y postcapilares del endotelio de

órganos vitales. (34)

Derivación cardiopulmonar: La cirugía cardiaca está basada en el uso de

derivación cardiopulmonar, el extenso contacto sanguíneo con superficies extrañas

tiene un profundo impacto en el paciente y causa estimulación del sistema inmune. La

PCT sirve como un marcador pronóstico temprano en pacientes bajo cirugía de

derivación cardiaca. (34)

Marcador de actividad en enfermedad autoinmune: Pacientes con alta

actividad de enfermedad autoinmune se encuentran inmunocomprometidos mediante el

uso de terapia inmunosupresora y, por lo tanto, tienen alto riesgo de desarrollar

infección sistémica severa. En estos pacientes el diagnóstico entre enfermedad

autoinmune activa e infección invasiva generalmente se dificulta, debido a que la

presentación clínica puede ser similar. En la detección de infección concomitante con

enfermedad autoinmune, la PCT ha demostrado ser superior a otros marcadores de

inflamación; sin embargo, la determinación de valores de PCT no reemplaza la

necesidad de pruebas microbiológicas o de procedimientos endoscópicos o radiológicos,

pero puede proveer un diagnóstico más rápido y adicionar certeza al mismo. (34)

42

Estudios en otras entidades Hospitalarias manifiestan:

Roche Diagnostics informa. Biomarcadores de sepsis en sangre del cordón para el

diagnóstico de sepsis neonatal precoz. Informa que las enfermedades infecciosas son

una causa importante de morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Entre ellas, la

sepsis temprana es considerada como una de las condiciones que amenazan la mayor

parte de este período. El diagnóstico de sospecha de la sepsis neonatal se fundamenta en

una serie de factores de riesgo, parámetros clínicos y analíticos inespecíficos, por lo que

en muchas ocasiones resulta difícil valorar cuándo es conveniente iniciar tratamiento

antibiótico. Por otro lado, el diagnóstico de confirmación depende de los resultados de

los Hemocultivos, que en el período neonatal presentan menor rentabilidad debido a que

el volumen de extracción es, muchas veces, insuficiente para detectar bacteriemias, ya

que en algunos casos son intermitentes. De ahí la importancia de disponer de algún

marcador bioquímico que nos permita predecir la probabilidad de infección, así como

apoyar el diagnóstico clínico de sepsis. Por lo tanto, la identificación de herramientas

para la detección rápida de sepsis temprana es un objetivo de gran relevancia en la

medicina perinatal, ya que un diagnóstico precoz y exacto conduce a un tratamiento

adecuado, mejorando así potencialmente el pronóstico final de estos pacientes. La

instauración precoz del tratamiento adecuado es muy importante para mejorar la

evolución y el pronóstico de esta entidad clínica. Por esta razón se hace necesario

encontrar una prueba o pruebas diagnósticas con adecuada sensibilidad, especificidad

y valor predictivo negativo, que permitan identificar al neonato infectado, evitando así

la antibioterapia en el neonato no infectado. En la actualidad, diferentes

investigaciones se centran en el estudio de estos Biomarcadores en sangre de cordón

para el diagnóstico de los cuadros de sepsis neonatal precoz. Sin embargo, a pesar del

número de pruebas disponibles, ninguno de estos marcadores es absolutamente

confiable y preciso de un diagnóstico precoz. Las bacterias causantes de la infección en

la sepsis neonatal se identifican mediante el Hemocultivo, considerado como estándar

de oro, que permite además determinar la susceptibilidad bacteriana a los antibióticos.

Éste es el método más utilizado prueba de diagnóstico en muestras de sangre neonatal

tiene baja sensibilidad y especificidad para la detección de los agentes causales de la

infección. Este hecho se relaciona con el poco volumen (<1 ml) de sangre que se puede

43

extraer al recién nacido. Por estas razones se requieren metodologías que permitan

análisis rápidos, precisos y de alta sensibilidad (13)

Universidad de Cuenca (Ecuador). Utilización de la Procalcitonina como indicador para

el diagnóstico de Sepsis Temprano en Neonatología del Hospital Vicente Corral

Moscoso cuenca, 2007

Se estudiaron a 75 neonatos ingresos en el área de UCIN menores de 2000 gr es del

20% (15 neonatos). Los hijos de cuyas madres padecieron de antecedentes infecciosos:

más de 15 horas presentaron sepsis con mayor frecuencia. Al igual los que recibieron

técnicas invasivas pero sin diferencia estadística significativa. La asfixia no tuvo

relación con la evolución de la sepsis porque ninguno tuvo Hemocultivo positivo. La

prueba tiene una alta sensibilidad (93.3%), lo cual indica que hay un alto porcentaje de

falsos positivos. Valores de PCT superiores a 10ng/dl, se pueden determinar de mejor

forma los verdaderos negativos, con valores inferiores no se descartó sepsis (14).

Tesis doctoral. Biomarcadores de sepsis en sangre del cordón para el diagnóstico de

Sepsis Neonatal Precoz. Murcia, 2012

En este estudio los marcadores bioquímicos en sangre del cordón “no han resultado de

utilidad en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz, los datos clínicos son determinantes

en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz”. Las técnicas de biología molecular usadas

fueron ventajosas en la detección de microorganismos, que fueron indicadores de

sospecha de sepsis en sangre del cordón.

Revista chilena de Infectología. Procalcitonina para el diagnóstico de la sepsis

tardía en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento. En este estudio, la

medición de PCT aparece como un marcador superior a la PCR y el RL en el

diagnóstico de sepsis tardía en RNMBP cuando se utiliza el Hemocultivo como

"estándar de oro" de infección.

Sus hallazgos son concordantes con Vazzalar, que en 67 RNMBP estableció que los

niveles de PCT fueron significativamente superiores en los pacientes infectados (5,47

ng/ml) en relación a los no infectados (0,43 ng/ ml). Con un valor de corte de 0,5 ng/ml

la PCT obtiene una sensibilidad de 97% en relación al 73% de la PCR. Jacquot reportó

44

un valor de corte de la PCT en 0,6 ng/ml en 73 RNMBP siendo el valor predictor para

diagnóstico de sepsis tardía de la PCT superior a la PCR (área bajo la curva ROC 0,88

vs 0,77) alcanzando una sensibilidad de 100% y un valor predictor negativo de 100%.

Los autores concluyen que un valor inferior a este punto de corte podría excluir una

sepsis tardía. Finalmente, un estudio multicéntrico italiano demostró que un nivel

plasmático de PCT > 2,4 ng/ml alcanza una sensibilidad de 65% y especificidad de 84%

para el diagnostico de sepsis tardía en RNMBP. El valor de corte ideal para la PCT es

objeto de discusión. En RN a término y pre-término se han reportados valores de corte

de 0,6 a 2,3 ng/ml con sensibilidades que van desde de 97 a 69%24

. (17)

Acta bioquímica clínica latinoamericana. Procalcitonina, ¿marcador de elección de

infección bacteriana en 2007?

Dada la especificidad de la PCT en las infecciones bacterianas la utilización de este

marcador para discriminar los pacientes en los que está indicada la terapia con

antibióticos. El equipo de Beat Müller en Suiza ha publicado la factibilidad y el aporte,

la medición de la PCT en el Servicio de Urgencias. Los pacientes sospechosos de

infección respiratoria baja se randomizaron en dos grupos: uno en el que la terapia con

antibióticos se implantó en función del resultado de la PCT dosificado con urgencia

(con umbrales decisorios de 0,1 y 0,25 ng/mL); y otro que se abordó de modo usual.

Ambos grupos eran comparables al abordaje y en su perfil evolutivo durante 30 días

(sin hospitalización secundaria, admisión en reanimación o defunciones en el grupo en

el que se actuó según los valores de PCT). El principal resultado de este estudio es que

el 83% de los pacientes del grupo estándar recibieron antibióticos, contra solamente el

44% del grupo guiado por la PCT (p<0,0001). Este estudio de intervención demostraba

de una parte, que el uso en urgencias de la PCT, como herramienta para el

tratamiento con antibióticos en las sospechas de infección respiratoria baja, no alteraba

el pronóstico ni la evolución de los pacientes; y por otra parte, permitía evitar el 47% de

terapias con antibióticos no justificadas. Indirectamente demuestra que una buena parte

de los cuadros respiratorios pueden curarse sin antibióticos, ya tengan una etiología

viral o se deban a una afección infecciosa limitada al árbol respiratorio. El mismo

equipo acaba de confirmar recientemente estos primeros datos y ha publicado que el

control de la disminución de PCT en el curso del tratamiento de las neumonías

45

comunitarias (NAC), permite reducir de la duración del tratamiento con antibióticos.

Por supuesto, son necesarios otros estudios de intervención para precisar el lugar de este

marcador en el proceso diagnóstico que conduce a la prescripción de una terapia con

antibióticos (18).

46

III. MATERIALES Y MÉTODOS

3.1 MATERIALES

3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN

El presente estudio se realiza en el área de Hospitalización Materno Infantil del

Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, ubicado en la Av. 25 de

Julio. Guayaquil.

3.1.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

El lugar donde se realiza el estudio está ubicado en la provincia del Guayas, cantón

Guayaquil, geográficamente ubicado en el sur de la ciudad: Av. 25 de Julio. Paralelo al

Mall del Sur, vía puerto marítimo. Contamos con clima húmedo y gastronomía variada.\

3.1.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación conlleva de los años 2011 – 2012.

3.1.4 RECURSO UTILIZADO

3.1.4.1. Recurso humano: Dra. Ana Zambrano. Dr. Ángel Ortiz, Dra. Luz Villa

Postgradista de Neonatología.

3.1.4.2. Físico: guantes, jeringuillas, tubos recolectores para la muestra, fichas

médicas, torundas de algodón, alcohol, tijeras, esparadrapos, sobre para recopilar los

resultados, y material de papelería en general.

3.1.5. UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.5.1 Universo. Todos los neonatos que nacieron con antecedentes infecciosos en el

Hospital Regional II. IESS. “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. 2011-2012.

3.1.5.2. Muestra. Los neonatos que nacieron con antecedentes infecciosos y los que

debutaron con sepsis clínica.

3.2 METODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION: Descriptiva, correlacional, prospectivo. 47

3.2.2 DISENO DE LA INVESTIGACIÓN: No experimental

3.2.3OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS. Los

instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los pacientes. Las fichas médicas

fueron organizadas por médicos residentes en la fecha de atención al paciente y cubren

los aspectos de afiliación, clínico, diagnóstico y tratamiento, etc. La información de los

datos maternos fueron realizados a las gestantes y a sus familiares en el momento del

ingreso a la unidad materno infantil, sobre sus antecedentes patológicos personales

(previo y durante el embarazo). Los equipos a utilizarse serán: báscula neonatal, cinta

métrica, tallímetro, termómetro, termocunas cerradas y abiertas, sensores neonatales,

tensiómetros, saturador transcutaneo, imágenes, máquinas de acucheck, tirillas para

medir densidades urinarias y “nidos estériles” para neonatos prematuros.

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

3.2.4.1 Criterios de inclusión: Las muestras directas de sangre tomadas del neonato al

ingreso y del cordón umbilical a su nacimiento. Recién nacido con antecedente

infeccioso entre las 6 a 12 horas durante los primeros dos días de vida, y 12 a 24

horas pasadas las 48 horas de los ingresados en el área de Neonatología. Neonatos

con mala evolución clínicas a pesar del esquema terapéutico. Los recién nacidos que

llegan derivados de otra institución con clínica de sepsis tardía.

3.2.4.2 Criterios de exclusión: Recién nacidos fallecidos antes de la toma de la

muestra. Neonatos con malformaciones congénitas. Recién nacidos sin antecedentes

infecciosos.

3.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACIÓN

El estudio se realizará utilizando la información contenida en las H. Clínicas de los

pacientes atendidos durante el periodo de estudio, la misma que será tabulada en

cuadros, gráficos, para cada una de las variables en estudio, así como la combinación

entre las mismas para su análisis e interpretación. Se utilizaran indicadores de

dispersión y de concentración principalmente media, mediana, moda, desviación típica,

varianza. Además, se realizaran curvas de tendencia, mediante análisis de regresión y

correlación. 48

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

Según lo refiere la Constitución de la República del Ecuador del Título VII. REGIMEN

DEL BUEN VIVIR. Capítulo primero. Sección segunda. Artículo 362.- “la atención de

salud como servicio público se presentará a través de entidades estatales, privadas,

autónomas, comunitarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y

garantizaran el conocimiento informado, el acceso a la información de los pacientes.

Los servicios públicos estatales de salud serán universales y gratuitos en todos los

niveles de atención y comprenderán todos los procedimientos de diagnóstico,

tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios”.

3.2.7 Presupuesto: Autofinanciado

49

3.2.8 Cronograma de actividades. 2013

Nivel sérico de Procalcitonina como marcador precoz de Sepsis Neonatal

Cronograma Enero

Y

Febrero

Marzo Abril Mayo

primera

quincena

Mayo

últimas

quincena

Recolección de datos x

Tabulación de datos x

Revisión del material bibliográfico x

Análisis e interpretación x

Corrección del anteproyecto x x x

Elaboración del informe definitivo x

Entrega del informe final x

50

IV. RESULTADOS Y ANALISIS

GRÁFICO 1.

DISTRIBUCION DE NEONATOS NACIDOS EN EL PERIODO 2011-2012 CON

RIESGO INGRESADOS. H.T.M.C.

RECIEN NACIDOS

2011 3644 RN 495 Ingresados 13.60%

2012 2839 RN 300 Ingresados 10.60%

En el gráfico observamos que existe el mayor número de ingresos anuales para el 2011

que equivalen al 13.6%, diferente a los resultados del 2012 donde se evidencia una baja

de ingresos del 3%, como lo observamos en la gráfica.

3644 RN

495 INGRESADOS

13,60%

2839 RN

300 INGRESADOS

10,60%

20

11

-20

12

RECIEN NACIDOS

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

51

GRÁFICO 2.

OBJETIVO 1. DISTRIBUCION DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LOS

151 NEONATOS QUE NACIERON CON ANTECEDENTES INFECCIOSOS:

AL NACER. H.T.M.C. 2011-2012.

RN/PESO NACIDOS

<1500gr 15 (9.93%)

1501-2000gr 14 (9.27%)

2001-2500gr 16 (10.59%) (19.86%)

2501-3000gr 70 (46.35%)

>3000gr 36 (23.84%) (70.16%)

En el gráfico observamos un mayor porcentaje de nacidos con antecedente infeccioso

para el peso de 2501 – 3000 gr equivalente al 46.35%, y el menor porcentaje para los <

1500gr con el 9.93%. Estos valores no representan el porcentaje de ingreso pues los de

menor peso ingresaron el 100%, seguidos del grupo del 2001-2500gr con ingreso del

75%, esto es evidente ya que los de menor peso sea por prematurez o RCIU mas las

nuevas técnicas de supervivencia lo hacen más susceptible a infectarse, en relación a los

neonatos de mayor peso como los de2501-3000gr de este grupo ingresaron el 32.85% y

los > 3000gr que reflejan el 27.77% de ingresos, como lo refleja la tabla

<1500gr 1501-2000gr 2001-2500gr 2501-3000gr >3000gr

15 RN (100%) 14 RN

(64.28%) 16 RN (75%)

70 RN

(32.85%)

36 RN

(27.77%)

RN / PESO

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

52

GRÁFICO 3.

OBJETIVO 1. DISTRIBUCION DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LOS

151 NEONATOS QUE NACIERON CON ANTECEDENTES INFECCIOSOS:

AL NACER. H.T.M.C. 2011-2012.

EDAD GESTACIONAL NACIDOS

<30 S.G 8 (5.29%)

31-36 22 (14.56%) 19.85%

37-39 85 (56.29%)

40 S.G 36 (23.84%) 80.13%

De los 151 neonatos con antecedentes infecciosos el mayor porcentaje de nacimientos

se oriento al grupo de 37 – 39 SG (56.29%) y el menor porcentaje para los < 30

semanas de gestación (5.29%). Inversamente se observa que a menor edad gestacional;

<30SG los ingresos fueron del 100%, con un menor porcentaje de 27.22% para los > 40

SG. Esto es apoyado con la literatura que refiere a menor edad gestacional menor

madurez inmunológica. Los no ingresados pasaron al Dpto. de Alojamiento Conjunto,

completaron tratamiento IM o IV y fueron dados de alta con la madre; clasificados

como neonatos con riesgo infeccioso por antecedente materno y no infectados. Por todo

esto se debe puntualizar el trabajo en equipo con el Dpto. de Ginecología para valorar

el uso de antibióticos antes del parto en mujeres con clínica infeccioso.

<30 S.G 31-36 37-39 >40 S.G

8 (100%)

22 (90.9%)

85 (38.82%)

36 (27.77%)

EDAD GESTACIONAL

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

53

GRÁFICO 4.

OBJETIVO 2. EXPOSICIÓN DE LA PROCALCITONINA COMO

MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS NEONATAL EN LOS 151 NEONATOS EN

ESTUDIO. H.T.M.C. 2011-2012.

PCT > 2 ng/ml PCT < 2 ng/ml

Positiva inicial 20 RN (13.24%) 96 RN (63.57%)

>72 horas 19 RN (12.58%) 16 RN (10.59%)

Con uso de la PCT en los 151 neonatos con antecedentes infecciosos el 25.8% de ellos

presenta resultados patológicos fuera del rango referencial, y que el mayor porcentaje

74% refleja valores normales, esto es de vital importancia ya que la sepsis neonatal es

una problemática importante porque el recién nacido presenta manifestaciones clínicas

inespecíficas, y con estos valores nos orientan a iniciar pronto el manejo clínico y frenar

asi el uso indiscriminado de antibiótico.

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

54

GRÁFICO 5.

OBJETIVO 3. ANALISIS DE LOS RESULTADOS PATOLÓGICOS DE

PROCALCITONINA COMO GUÍAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD

NEONATAL EN EL ÁREA DE UCIN. H.T.M.C. 2011-2012.

RN nacidos Estables 103 RN (68.21%)

RN fallecidos Inestable 48 RN (31.78%)

Con el empleo de la PCT a los 151 neonatos con antecedentes infecciosos, el 47% de

estos niños tuvo clínica inestable y de ellos el 25% con valores patológicos de PCT.

Con la terapéutica inmediata y pronta se disminuyo la mortalidad al3.3%, la literatura

refiere que la elevación de la PCT es específicamente bacteriana pero dentro de los

fallecidos tenemos 1 con aislamiento de cándida. Además recalcamos que se debe tomar

en cuenta los valores de PCT antes de la instalación de ATB pues todos los RN que

pasaron al Dpto de A/C recibieron ATB y solo el 8.7% de ellos presento valores

elevados de este Biomarcador.

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

146 NACIDOS

55

GRÁFICO 6.

OBJETIVO 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS VALORES SÉRICOS DE

PROCALCITONINA COMO ORIENTADOR DIAGNÓSTICO DE SEPSIS

PRECOZ CONFIRMADA CON LOS CULTIVOS. H.T.M.C. 2011-2012.

Valores de PCT ng/ml

TIEMPO 1 5 10 30 50 70

RN/ Cordón 2

RN/24 horas

RN/48 horas

5 1

1 1

RN/72 horas 1 4

RN/96 horas 4

1

Es importante subrayar que de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos; 71 RN

fueron ingresados (47%) y 20 muestras (28.16%) de esta población dio resultados

positivos en los cultivos, 2 de ellas pertenecen a sangre de cordón (2.8%) y las 18

muestras restantes (25.35%); también resultaron positivas tanto para hongos como para

bacterias, el mayor número de neonatos (9RN) está con valores de 5 ng/ml, seguidos de

1ng/ml (7RN). Por lo que aquí se plantea un interrogante para futuros estudios, ya que

estas técnicas de biología molecular podrían predecir acontecimientos tempranos antes

de obtener el hemocultivo que normalmente demora aprox. 72 horas antes de proyectar

un resultado positivo o negativo, pero si el neonato mantiene clínica o síntomas de

sepsis se podrá instalar el tratamiento adecuado precozmente.

0

1

2

3

4

5

6

1 5 10 30 50 70

RN/Cordón

24 horas

48 horas

72 horas

96 horas

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

PCT ng/ml

R

N 2.8%

%

5.63%

7%

1.4%

5.63%

1.4% 1.4% 1.4%

56

RESULTADOS DE CULTIVOS

LUGAR GERMEN AISLADO V/M DERIVADO

C. Umbilical Staphylococcus Subespecies Capitis V Mielomeningocele

Staphylococcus Ingdunensis V

48 Horas Pseudomona Aeuriginosa (H) V

Cándida (H) V

Serratia Fonticola (H) V

Staphylococcus Aureus(H) V

Stenotrophomona Maltophilia(H) V

72 Horas Staphylococcus epidermidis(H) V

Nickerson en orina V

Cándida (H) M

Shiguella (H) M

Cándida (H) V

96 Horas Pseudomona Aeuriginosa (H) V

Cándida (H) V

Nickerson en orina V

Nickerson en orina M

Nickerson en orina V

57

GRÁFICO 7.

OBJETIVO 5. ANALISIS DE LOS VALORES DE PROCALCITONINA

RELACIONADOS CON LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS DE LA SEPSIS

NEONATAL. H.T.M.C. 2011-2012.

Valores de PCT ng/ml

PATOLOGIAS 1 5 10 20 30 40 50 80 100

S. Precoz 18 12 5 1 1 1 3 2

RI x AM 51 4 1

BNM 75 14 5 3 2 1

Recalcamos que de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos; 71 RN fueron

ingresados (47%), pesar que la PCT >2 después de las 48 horas es indicador de sepsis,

el cuadro nos revela que la Sepsis Precoz (25.3%), BNM (85.9%) y el Riesgo Infeccioso

por Antecedente Materno (71.8%) manifiestan valores de PCT de 1 ng/ml, pero resalta

que en los controles subsiguientes estos valores se aumentaron hasta 100 ng/ml, excepto

para los RN con antecedentes infecciosos pues en sus controles llegaron hasta 10

ng/ml. Es decir que la PCT solo se aumento en los procesos infecciosos puros, esto lo

convierte en un fiel marcador de sepsis precoz como lo revela el gráfico

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 5 10 20 30 40 50 80 100

S. Precoz

RI x AM

TARDIA

16.9%

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

PCT ng/ml

R

N

71.8%

25.3%

85.9%

1.4% 5.6%

1.4%

4.2%

19.7%

7%

BMN

58

GRÁFICO 8

OBJETIVO 5. ANALISIS DE LOS VALORES DE PROCALCITONINA

RELACIONADOS CON LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS DE LA SEPSIS

NEONATAL. H.T.M.C. 2011-2012.

Valores de PCT ng/ml

PATOLOGIAS 1 5 10 20 30 40 50 80 100

N. Nosocomial 3 5 10 1 1 2 2

H. Pulmonar 1 1 2 2

NEC 9 10 5 1 1 1 2 1

Neuroinfección 1 1

Además de Sepsis Precoz (25.3%), BNM (85.9%) y el RIxAM (71.8%) tenemos a la

N. Nosocomial (14%) y NEC (14%) que al ser patologías relacionadas con la sepsis

neonatal pueden llegar a obtener hasta valores de PCT desde 1 hasta 80 ng/ml, como lo

revela la literatura. No muy distante tenemos a la NEC (14%). Los valores de

relevancia que desde su inicio estuvieron altos fue la Neuroinfección y S. Tardía (PCT

50 hasta 80ng/ml) como lo destaca en la bibliografía; la PCT es muy sensible en estas

patologías. Llamó la atención que a pesar que la hemorragia pulmonar puede ser

secundaria a múltiples causas infecciosas o no, también mostro valores altos de PCT,

llegando que equivale al 1.3% del grupo de estudio. Esto nos orienta a continuar

estudiando a la PCT no solo en procesos infecciosos, sino también en otras patologías

que alteran la clínica del RN. Como lo demuestra en el gráfico.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11

1 5 10 20 30 40 50 80 100

N. Nosocomial H. Pulmonar NEC Neuroinfección

4.2%

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

R

N

12.6

%

7%

14%

7%

1.4% 2.81%

PCT ng/ml

59

GRÁFICO 9.

OBJETIVO 6. VALORACIÓN DE LA PROCALCITONINA COMO

MARCADOS TERAPÉUTICO SECUNDARIO AL USO DE ANTIBIÓTICOS

48 H 72 H 96 H > 97 H

RN 0-6 H PCT > 2 1 4 2 3

RN 6-30 H PCT > 22 1 2 0 0

RN 48 H PCT > 2

5 3 4

Una de la ventajas de la PCT es tener una orientación sobre el estado infeccioso del

RN, por ello en esta tabla se valora los resultados secundarios a la terapéutica,

demostrando a las 72 horas el mayor número de niños con respuesta positiva al

esquema de ATB. La PCT es una herramienta analítico-clínica que a más de ser un

marcador de infección sistémico de origen solo bacteriano, es un marcador evaluador

de la respuesta terapéutica, e incluso puede normalizarse muy rápidamente desde el

momento en que la antibioterapia es activa contra el agente causal, aunque la fiebre no

desaparezca.

No C. 48 H 72 H 96 H >97 H

1

4

2

3

0

1

2

0 0 0

5

3

4

Fuente: Historias clínicas. Hospital TMC. IESS-25RN

Elaborado por: Dra. Villa Jadán Luz Patricia

4%

16% 20%

8% 8%

12%

16%

60

V. DISCUSIÓN

En este estudio se estableció que los niveles de PCT fueron significativamente

superiores en los neonatos infectados en relación a los no infectados. Una ventaja de

nuestro estudio fue la medición de la PCT, realizada con muestra del cordón umbilical y

después de las 72 h de vida, esto permitió valorar el aumento fisiológico de los niveles

de PCT que se producen las primeras 48h en RN normales o con riesgo infeccioso, y,

los valores reales después de este periodo. A pesar de sus propiedades favorables, el

uso de estos marcadores de infección no se encuentra disponible en todas las entidades

hospitalarias de manera permanente esto ha sido una de las limitaciones en nuestro

trabajo unido al escaso número de pacientes incluidos, el antecedente de RN muy

prematuros que por sus complicaciones propia de la edad ameritaron manipulación

mínima y extracciones sanguíneas escasas, además la ausencia de otros marcadores

para la comparación de su evolución a la par con las patologías clínicas antes y después

de iniciarse el tratamiento adecuado. Al utilizar el hemocultivo como “estándar de oro”

de infección, es posible que algunos casos de verdadera infección del torrente sanguíneo

no hayan sido confirmados por cultivos sanguíneos falsamente negativos debido a

factores como el uso de antimicrobianos intraparto, extracción de volúmenes pequeños

de sangre, lugar inadecuado para la extracción esto conllevo a que hayan pocos recién

nacidos con germen aislados que revelaron altos niveles de PCT (28.16%). Así como

la PCT está muy influenciada por la elevación fisiológica que se produce durante las

primeras 48 horas de vida la aparición más tardía de las sepsis nosocomiales permite

obviar este fenómeno. El informe emitido en la revista de la Sociedad Americana de

Pediatría (Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal

(GBS) Disease) no se incluye el uso de marcadores de infección para la evaluación de

sepsis neonatal precoz, resalta únicamente el resultado microbiológico del hemocultivo

al nacimiento y el recuento leucocitario y plaquetario a las 6-12 horas de vida, por ello

el objetivos de este estudio, es predecir un diagnóstico rápido para la decidida

instauración del tratamiento antibiótico adecuado (31).

61

VI. CONCLUSIONES

Nuestros hallazgos sugieren que la medición de niveles de la PCT al momento de la

presentación clínica, es útil en el diagnóstico de sepsis temprana y tardía en neonatos

a término y prematuro, con peso adecuado o no, y no es indicador de infección por

hongos, ni de procesos inflamatorios. La PCT se muestra como un marcador de

infección neonatal más precoz que la PCR en la sepsis de comienzo en los primeros días

de vida apoyados en el resultado del hemocultivo, sin embargo el uso de un solo

marcador como la procalcitonina no es suficiente para la detección completa de la sepsis

neonatal, por lo que la evaluación diagnóstica integral de cada neonato sigue siendo la

forma más recomendable. Por otra parte, es importante tener en cuenta que la PCT no es

un orientador muy precoz de infección por sus diferentes rangos de variabilidad dentro

sus primeras 48 horas, lo que hace necesario el seguimiento de pacientes con sospecha

clínica, mediante determinaciones seriadas antes que valoraciones aisladas, de modo

que la PCT adquiera utilidad pronóstica y diagnóstica. Esto se ve estacionado cuando no

contamos con el material para el siguiente control en el Hospital, por su bajo peso o

que por su estado critivo se impedimento para la toma de muestra. La concentración

sérica de PCT muestra una elevada capacidad diagnóstica para la sepsis neonatal de

origen nosocomial desde el momento de la sospecha clínica. Son necesarios estudios

comparativos con otros marcadores de infección y una adecuada definición de consenso

de sepsis neonatal nosocomial para establecer con precisión la verdadera utilidad de la

PCT en las unidades de neonatología. Llamo la atención valores altos de la

procalcitonina es ciertas patologías pasadas las 48 horas de vida que no van acorde con

los resultados de hemocultivo, pero a pesar de esto se aislaron resultados positivos en el

hemocultivo en sangre de cordón dentro de los pacientes de estudio, de allí la pauta

para seguir analizando este marcador en la sangre de cordón. Una circunstancia

particular que puede explicar un valor falsamente negativo de PCT es la presencia de

una antibioterapia eficaz en el momento de su análisis, dada la disminución rápida del

marcador. En un paciente bajo antibioterapia, la PCT puede normalizarse muy

rápidamente desde el momento en que la antibioterapia es activa contra la bacteria

causal, aunque la fiebre no desaparezca.

62

Es evidente el estudio realizado en el grupo de Hospitales Castrillo, durante el periodo

1996-2010, se implanto el tratamiento antibiótico intraparto la cual fue efectiva en la

sepsis vertical por EGB con una reducción del 75%, por ello el trabajo en conjunto con

el departamento de ginecología debe ser más ampliado para conocer de forma temprana

cual de las madres recibieron o no antibiótico profiláctico intraparto (32).

La posición que ocupa PCT en la cascada de la sepsis es aún desconocida. Puede ser un

nuevo indicador de infección microbiana y sepsis medidos rutinariamente en el

laboratorio clínico (34 pág. 166)

63

VII. RECOMENDACIONES

En general, pasadas las 48 horas de nacido, las concentraciones de PCT menores

de 2 ng/ml no es indicador confiable de sepsis, pero si amerita controles seriados

de acuerdo a la evolución clínica del RN para catalogarlo como sepsis precoz.

Si tenemos valores de PCT >21 ng/ml dentro de las 30 horas de vida el manejo

terapéutico será igual al neonato séptico; ingreso, policultivos y el primer

esquema de antibiótico, y valorar su estado clínico dentro de sus primeras horas

posterior al control.

Su medición es importante para diferenciar SRIS (infeccioso del no infeccioso)

además tiene valor pronóstico para el desarrollo de complicaciones.

La medición seriada de la PCT puede ser utilizada para monitorizar la eficacia

de las medidas terapéuticas establecidas.

La medición de PCT se puede realizar en suero o plasma, a partir de sangre

venosa o arterial, y sin requerimientos pres analíticos especiales.

Continuar el estudio de la Procalcitonina en la sangre de cordón; con mayor

referencia en aquellos neonatos muy prematuros, evitando así extracciones

sanguíneas repetitivas y su manipulación a los neonatos,

Debe existir una mayor comunicación con los ginecólogos para intercambiar

información sobre los antecedentes maternos sobre todo con los infecciosos y

valorar el uso profiláctico de antibiótico profiláctico previo al parto según se

cada caso.

Implementar el uso de la procalcitonina dentro de los exámenes de

emergencia de como indicador y orientador de sepsis precoz, para disminuir los

ingresos innecesarios al área de UCIN y valorar el uso racional de antibiótico en

estos niños.

64

VIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Artículo original procalcitonina para el diagnóstico se sepsis tardía en recién

nacidos de muy bajo peso de nacimiento. Rev. Chilena Infectol 2012:29 (5):

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(http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf)

(http://www.biomedicalsystems.com.pe/data/articulos/pct_guide_es.pdf)

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diagnóstico de sepsis neonatal precoz. Pág. 5

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marcador único de sepsis neonatal de origen nosocomial, VOL. 47 N. 201,

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Docente de Riobamba-Ecuador 2010.” Página 11

7. Universidad de Cuenca “Utilización de la procalcitonina como indicador para el

diagnóstico de sepsis temprana en neonatos que pesen menos de dos mil gramos

ingresados en la unidad de Neonatología del Hospital Vicente Corral Moscoso

Cuenca, Julio 2007-Diciembre 2007.” Página 6

65

8. Balc C Sunguterkin H, gurses E, Sungurtekin U, Kaptanoglu B. Usefulness of

procalcitonin for diagnosis of sepsis in the intensive care unit. Crit Care 2003:

7(1): 85 – 90.

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de sepsis neonatal de origen nosocomial, 2007, vol 47, Pág. 284 – 291,

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10. A Blanco Quirós. El uso clínico de pruebas analíticas diagnósticas en la sepsis

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2007. Volumen 67-Número 06 p. 527-529

11. M.A. Diéguez Junquera, José Blas López Sastre, Gil Daniel Coto Cotallo,

España, Procalcitonina para el diagnóstico de sepsis neonatal de transmisión

vertical, Anales españoles de pediatría: Publicación

12. Aplicación clínica de la Procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y monitorización

de la sepsis. 5. Edición: Abril 2008. Pág. 4, 5, 11, 15-18.

13. Roche Diagnostics informa. Especial 6asjornadas de Residentes. Edita: Roche

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de sepsis neonatal precoz. Natalia Sancho Rodríguez. Pág 6-7

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10182012000600005

66

18. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-

29572009000300013&script=sci_arttext

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20. http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf Pag. 22-23

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22. Evaluación del sistema cobas c 711 en dos centros. Utilidad clínica de la

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bajo peso de nacimiento, Artículo Original. Pag. 512

24. Uso Predictivo De La Procalcitonina en Infecciones Bacterianas Severas en niños

Revisión Sistemática de la Literatura. Universidad del Rosario. Bogotá. 2011. Pág. 9

25. Limitaciones de la procalcitonina como marcador único de sepsis neonatal de

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recomendaciones+para+su+medici%C3%B3n+en+el+laboratorio&source=web

&cd=1&cad=rja&ved=0CCwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.seqc.es%2Fd

l.asp%3F168.159.196.229.12.31.16.18.120.138.125.19.230.195.41.7.201.231.48

.232.236.53.28.131.208.29.242.115.45.105.29.225.61.196.217.19.70.137.122.10

9.230.84.226.198.197.250.51.123.181.193.68.194.188.228.161.121.114.13.162.

10.76.191.193.210.134.82.211.176.197.232.5.241.215.163.62.1.47.242.118.152.

93.180.244.205.105.202.118.36.50.222.12.42.168.15.183.175.68.172.14.2.133.2

22.120.165.80.20.193.34.109.161.25.79.47.81.50.71.214.180&ei=aC4FUp_nFq

G2yAHkwoDAAw&usg=AFQjCNFnl_nUxkkny2OsM73oCyWGfWztXA&bv

m=bv.50500085,d.aWc

28. http://www.netlab.com.ec/documentos/BOLETIN_3_procalcitonia.pdf

29. Recién Nacido Con Sepsis En El Hospital De San José. Vol 13 Nº1. 2004

http://repertorio.fucsalud.net/pdf/vol13-01-2004/vol13-01-2004-pag25-28.pdf

67

30. Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal (GBS)

Disease.

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/07/28/peds.2011-1466

31. Recommendations for the Prevention of Perinatal Group B Streptococcal (GBS)

DOI: 10.1542/peds.2011-1466; originally published online August 1,

2011;Pediatrics

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/07/28/peds.2011-

1466.full.pdf

32. Sepsis vertical. BOL PEDIATR 2012; 52: 187-190. Pag 2-3

https://www.sccalp.org/documents/0000/1897/BolPediatr2012_52_187_190.pdf

33. Sepsis bacteriana neonatal 2012

http://www.manuelosses.cl/BNN/Sepsis_bacteriana_neonatal_trad_G.Flores.pdf

34. Procalcitonina. Su Papel Como Biomarcador De Sepsis. Pág. 160-166

Http://Www.Medigraphic.Com/Pdfs/Patol/Pt-2008/Pt083f.Pdf

35. Procalcitonina Y Marcadores De Infección. Pág. 3

http://www.google.com.ec/#fp=6adb02864816d2f9&q=a%C3%B1o+de+inicio+

de+la+procalcitonina+en+neonatos

36. Semiquantitative procalcitonin (PCT–Q) as a diagnostic tool and

prognostic marker in children with bacterial sepsis

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-

11462006000100003

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3

IX. ANEXO

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA CON PCT

Fuente: Artículo. Aplicación clínica de la procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y monitorización de la sepsis.

5. Edición. Abril 2008. Pag. 24 (http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pd) (2)

3

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3

MONITORIZACIÓN DE PACIENTES CON PCT

Fuente: Artículo. Aplicación clínica de la procalcitonina (PCT) en el diagnóstico y monitorización de la sepsis.

5. Edición. Abril 2008. Pag. 23 (http://www.procalcitonin.com/pct-guide/pdf/2011-04/PCT_Guide_ES.pdf) (2)

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3

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

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3

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3

REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO de tesis TITULO Y SUBTITULO: NIVEL SÉRICO DE PROCALCITONINA COMO MARCADOR PRECOZ DE SEPSIS NEONATAL. HOSPITAL REGIONAL II. IESS. “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”. 2011 - 2012

AUTOR/ES: VILLA JADAN LUZ PATRICIA

REVISORES: Dra. ANA ZAMBRANO BELLO Dr. ANGEL ORTIZ ARAUZ

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CARRERA: NEONATOLOGÍA

FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 80

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD HUMANA

PALABRAS CLAVE: PROCALCITONINA, SEPSIS, BIOMARCADOR, CORDÓN UMBILICAL

RESUMEN: RESUMEN La procalcitonina es un marcador precoz y específico de infecciones bacterianas mucho más específico que el PCR, por su elevación temprana, es de fácil acceso e interpretación. La PCT es un marcador de sepsis neonatal precoz, resultado obtenido del estudio analítico en las muestras de los 151 neonatos con antecedentes infecciosos e ingresados en el área de Neonatología del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. IESS. 2011-2012. La muestra en estudio abarco un total de 151 neonatos siendo de Tipo Descriptivo, Diseño no experimental. Las muestras sanguíneas estudiadas del cordón umbilical al nacimiento y del recién nacido infectado e ingresados en el área de UCIN, fueron primariamente relacionadas con los resultados de Hemocultivo para luego ser formuladas e interpretadas a través de programas estadísticos. Los demás datos se obtuvieron de las historia clínicas. Como resultado se encontró que los factores de riesgo materno son relevantes a la hora de valorar un neonato con sepsis precoz, pues de los RN ingresados el 33.7% fue por antecedentes infecciosos y el 11.9% fue por sepsis. Una de las patologías coadyuvantes con valores altos de PCT (50.3%) fue la bronconeumonía, seguida de la sepsis precoz (11.9%). En la Neuroinfección (0.66%) y la neumonía nosocomial obtuvieron valores de PCT de 80 ng/dl, recalcando su importancia en estas patologías. Los Hemocultivos positivos (6%) estuvieron relacionados con valores altos de PCT, cuyos resultados fueron valorados después de las 72 horas. Además observamos disminución de los valores de PCT en su mayoría de los neonatos, a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia. Concluimos así que la PCT por sus diferentes rangos de variabilidad dentro sus primeras 48 horas

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amerita controles seriados. La antibioticoterapia precoz está apoyada con una elevación exagerada de sus valores séricos, que podría confirmarse con el hemocultivo en algunos casos. Por su fácil acceso debería incluírsela en la emergencia de los hospitales con acceso neonatal.

N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: 2863622 E-mail: dr_patriciavj@hotmail.com

CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: ESCUELA DE GRADUADOS

Teléfono: 2288086

E-mail: egraduadosug@hotmail.com

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