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Aspectos generales del cáncergástrico

El 95% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas. Suincidencia es heterogénea con áreas de elevada prevalenciacomo en Japón o ciertos países de Latinoamérica y sulocalización está variando en los países occidentales, condisminución del carcinoma distal e incremento delcarcinoma de la unión gastroesofágica. Combinada suincidencia (ocupa el décimo puesto en la lista de incidenciasde cáncer en el mundo) con su pronóstico no muy halagüeño(supervivencia global a los 5 años inferior al 20%), hace queésta sea la segunda causa más frecuente de mortalidad porcáncer en el cómputo general de todos los países del mundo.

Los mecanismos patogénicos no están bien definidos,pero conocemos que, como en la mayoría de regiones deltracto gastrointestinal, la inflamación crónica es un factor deriesgo para cáncer y, en este sentido, la infección porHelicobacter pylori y la consiguiente gastritis crónica que estegermen produce, es un sustrato de riesgo tanto paracarcinoma como para linfoma gástrico. Sin embargo, sólo enlos casos en que la gastritis está evolucionada a atrofiagástrica y especialmente a metaplasia intestinal extensa eincompleta es cuando el riesgo de adenocarcinoma essignificativo. Para que una persona desarrolle carcinomagástrico, además del sustrato inflamatorio propiciado porHelicobacter pylori, o eventualmente otras noxas, es precisoque concurran otros factores de índole genético hoy por hoymal conocidos y de índole ambiental entre los cuales están

reconocidos algunos componentes de la alimentación (tabla1). En general, el carcinoma gástrico de tipo intestinal, quees con mucho el más frecuente, está ligado preferentementea lesiones inflamatorias premalignas, mientras que el de tipodifuso se cree asociado mayoritariamente a factoresfamiliares. Otros sustratos de riesgo están expuestos en latabla 2. En el caso del linfoma gástrico, la neoplasia emergea partir de los acúmulos de agregados linfoides que lainfección por Helicobacter pylori produce en la mucosagástrica. El porqué en algunos pocos pacientes esta infecciónevoluciona hacia un efecto preferente sobre las clonas delinfocitos B es algo hoy por hoy desconocido.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de seguimiento de condicionespremalignas gástricasJ.M. Piqué BadíaServicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.

Introducción ..........................................................................................................................................................

La eficacia de los programas de vigilancia con el objetivo de detectar precozmente lesiones con altopotencial de malignización en el estómago no está tan bien definida como lo están, por ejemplo, los programas de detección de lesiones colónicas para el

diagnóstico precoz del cáncer colorrectal. Sin embargo,existen una serie de circunstancias donde, aún y en ausencia de una evidencia científica irrefutable, podemos aconsejar llevar a cabo ciertos programas devigilancia.

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TABLA 1Factores genéticos y ambientales que se han relacionado con carcinomagástrico

Historia familiar de cáncer gástrico (mutaciones germinales en el gen E-caderina, en el gen TP53-síndrome de Li-Fraumeni-)

Historia familiar de cáncer colorrectal hereditario no poliposis, poliposisadenomatosa familiar, poliposis juvenil y síndrome de Peutz-Jeghers

Grupo sanguíneo A

Nivel socioeconómico bajo

Ingesta pobre en frutas y vegetales

Consumo de salados, ahumados y de comida mal conservada

Hábito tabáquico

Virus de Epstein-Barr

Radiaciones ionizantes

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Diagnóstico precoz del cáncergástrico

La detección precoz de cáncer gástrico en nuestro medio esmuy baja y ello puede ser debido a la combinación de unaprevalencia no muy alta de esta enfermedad, con una tasa deendoscopia digestiva más baja que en otros países comoJapón donde la frecuencia de diagnóstico precoz de cáncergástrico es mucho más alta. El problema reside en que en lamayoría de los casos el cáncer gástrico o bien no da síntomasrelevantes hasta fases muy avanzadas de la enfermedad, obien los síntomas que produce en fases incipientes sonindistinguibles de los síntomas provocados por otraspatologías de naturaleza benigna como la dispepsia funcionalo la úlcera gastroduodenal. Por ello hoy en día está endiscusión la conveniencia de practicar endoscopia sistemáticacon el objetivo de detectar los cánceres gástricos en estadiosprecoces a todos los pacientes con dispepsia, o aquellos quepresentan dispepsia a partir de una determinada edad, o sóloa aquellos que presentan dispepsia asociada a síntomas osignos de alarma como anemia, hemorragia digestiva,disfagia, vómitos de retención, alteraciones de la biologíahepática, pérdida de peso, o masas abdominales. No hay unconsenso al respecto, pero las guías de práctica clínica másrecientes, incluida la publicada por AEG y SEMFyCrecomiendan la endoscopia sistemática a todos los pacientescon dispepsia que tengan síntomas de alarma o a los mayoresde 55 años con dispepsia incluso en ausencia de síntomas dealarma.

Por otra parte, en todo paciente en el cual se identifiqueuna úlcera gástrica en un examen endoscópico esimprescindible practicar biopsias múltiples de los márgenes dela úlcera, ya que en un porcentaje pequeño de casos ésta puedetratarse de una úlcera maligna con un aspecto macroscópicoindistinguible de una úlcera benigna. En esta misma línea, esnecesario re-biopsiar la cicatriz ulcerosa una vez curada laúlcera, porqué están descritos casos aislados de cicatrizacióntransitoria de úlceras neoplásicas con el uso de antisecretores.

Recomendaciones de erradicaciónde Helicobacter pylori y/o vigilancia

Gastritis asociada a infecciónpor Helicobacter pylori (fig. 1)

(1) No se recomienda la erradicación sistemática de lainfección por Helicobacter pylori como prevención decáncer gástrico, por la elevada prevalencia de la infección(alrededor del 50% de la población mundial y entre el 50%y el 70% de las personas adultas de nuestro país) y la bajaincidencia de cáncer gástrico, lo que resulta en unainaceptable relación coste-beneficio de esta aproximación ypor el incremento de resistencias de este germen a losantibióticos usados que ello comportaría. Sin embargo, estaestrategia puede ser coste-efectiva en áreas de alta incidenciade cáncer gástrico y lo será sin duda en todo el mundo

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cuando se pueda disponer de una vacuna contra esta bacteria.La erradicación de la infección por Helicobacter pylori

parece en cambio razonable cuando existen otros factores deriesgo como es una historia familiar de cáncer gástrico(2), lapresencia de gastritis atrófica asociada a metaplasia intestinaltipo III(3), o la presencia de displasia(4). En el caso de ladisplasia, si ésta es de alto grado y ello está confirmado pordos patólogos, está indicada la gastrectomía.

Gastrectomía parcial

Está indicada la erradicación inmediata de la infección porHelicobacter pylori en casos de gastrectomía parcial porneoplasia gástrica y en los pacientes con gastrectomía parcialpor úlcera gástrica en los que hayan transcurrido más de 10años desde la intervención5.

Anemia perniciosa

La relación entre infección por Helicobacter pylori y gastritisatrófica de los pacientes con anemia perniciosa no está clara.Inicialmente se pensó que Helicobacter pylori no estabaimplicado en este tipo de gastritis y que su origen seríaexclusivamente autoinmune, ya que en los pacientes conanemia perniciosa se detectó una prevalencia de infecciónpor Helicobacter pylori inferior a la de la población general.Sin embargo, hoy en día se cree que éste no es un argumentoen contra de la relación, ya que es más que probable que lainfección haya existido en el inicio del proceso, pero que lamasiva destrucción glandular y la aclorhidria subsiguientehayan propiciado la desaparición del germen o una marcadadisminución de su densidad que haga difícil su detección.Por otra parte, estudios recientes han demostrado ladetección de anticuerpos antimucosa gástrica de forma muyprevalente en pacientes infectados por Helicobacter pylori.Aunque no hay un criterio definitivo, parece aconsejableerradicar la infección por Helicobacter pylori en estospacientes, sin que deba esperarse por ello una regresión delas lesiones.

Los controles endoscópicos periódicos debenpracticarse cuando se han detectado signos de displasia enlas biopsias múltiples, biopsias que deben realizarseobligatoriamente en la evaluación inicial del paciente. Noestá bien determinada la necesidad de gastroscopias

TABLA 2Condiciones precursoras del carcinoma gástrico

Infección por Helicobacter pylori

Gastritis atrófica y metaplasia intestinal

Displasia gástrica

Anemia perniciosa

Gastrectomía parcial por enfermedad benigna de 15 años de evolución

Enfermedad de Ménétrier (¿)

Adenomas gástricos


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Historia familiar de cáncer gástrico (2)

Gastrectomía parcial

Infección por Helicobacter pylori (1)

Erradicación y vigilancia (5)Sí

No

Erradicación y vigilanciaGastritis atróficaGastritis superficial

Metaplasia intestinaltipo III (3)

Sí No

Erradicacióny vigilanciaDisplasia (4)No vigilancia

Erradicacióny vigilancia,

o gastrectomía

SíNo

SíNo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1 Algoritmo a seguir ante la infección por Helicobacter pylori.

periódicas en estos pacientes si no hay hallazgosdisplásicos, aunque la evolución prolongada de estaenfermedad acarrea un cierto riesgo de tumorescarcinoides y ello obliga a un cierto grado de vigilancia.

Enfermedad de Ménétrier

La posibilidad de degeneración maligna de esta enfermedadno está del todo clara. Por ello, los controles endoscópicosperiódicos con biopsia no son hoy por hoy absolutamenteobligatorios y tampoco está claro el beneficio de erradicar lainfección por Helicobacter pylori.

Adenomas gástricos

Muy poco frecuentes si exceptuamos algunos pacientes conpoliposis colónica familiar. En los pacientes con estaenfermedad hereditaria es aconsejable la vigilancia con

endoscopia digestiva alta cada 2-3 años incluyendoinspección de la papila de Vater (a poder ser conendoscopios de visión lateral) donde la prevalencia deadenoma es mucho más alta que en el propio estómago. Anteel hallazgo de adenomas, éstos deben extirparse durante laendoscopia por su alto riesgo de malignización y a partir deaquí realizar controles endoscópicos anuales. Un estudioreciente ha sugerido que la erradicación de Helicobacter pyloripodría ser beneficiosa en estos pacientes.

Cáncer colorrectal hereditario no poliposis,poliposis juvenil y síndrome de Peutz-Jeghers

Estos síndromes también acarrean un cierto riesgo deneoplasia gástrica y por ello es aconsejable un cierto gradode vigilancia, aunque la periodicidad de la misma no estáestablecida. En el caso del cáncer hereditario no poliposis,la vigilancia debe realizarse sólo en los casos en que existenantecedentes de cáncer familiar (síndrome de Lynch tipo


II).

Tratamiento prolongado con inhibidoresde la bomba de protones

Un estudio publicado hace ya algunos años advirtió de laposibilidad de que los pacientes infectados con Helicobacterpylori que recibían tratamiento antisecretor prolongado coninhibidores de la bomba de protones (IBP) por enfermedadpor reflujo gastroesofágico, tenían un riesgo incrementadode desarrollar atrofia gástrica con respecto a pacientesmedicados con IBP y no infectados por Helicobacter pylori opacientes infectados por Helicobacter pylori en lo que suenfermedad por reflujo había sido tratada confundoplicatura quirúrgica. Posteriormente, varios estudioshan examinado esta situación. Uno de ellos reprodujo elmismo diseño de estudio y no pudo confirmar los hallazgosprevios y un estudio ulterior ha fijado un riesgo dedesarrollar atrofia gástrica con el tratamiento con IBP alargo plazo de un 4,7% anual en los pacientes infectados yde un 0,7% en los no infectados. La magnitud ytrascendencia clínica de este fenómeno es incierta, ya queno tenemos datos del riesgo real de desarrollar lesionesneoplásicas en este contexto. Por ello, no existe, hoy porhoy, una recomendación bien establecida de erradicar lainfección por Helicobacter pylori en los pacientes conenfermedad por reflujo que precisan IBP a largo plazo,máxime cuando se ha sugerido que la erradicación podríacomportar un cierto incremento de los síntomas de reflujo.

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Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

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