01.015 adenocarcinoma gástrico y de la unión esófago-gástrica

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Introducción

El adenocarcinoma gástrico (AG) es un tumor epitelial querepresenta el 90% de todos los tumores malignos gástricos,correspondiendo el resto de neoplasias gástricas a linfomas,tumores mesenquimales y tumores endocrinos. A pesar delmarcado descenso observado en la incidencia y mortalidaddel AG en las últimas 5 décadas, esta neoplasia continúasiendo una de las más prevalentes y constituye la segundacausa de muerte por cáncer en el mundo. Su elevadaprevalencia se debe a que las zonas de mayor incidenciacorresponden a las más pobladas del planeta. En occidente,el AG se diagnostica generalmente cuando se encuentra enuna fase avanzada lo cual condiciona un mal pronóstico conuna supervivencia media a los 5 años en torno al 30%-40%.Por el contrario, el diagnóstico precoz es mucho másfrecuente en países orientales, como Japón, donde se llevan acabo programas de cribado en población general queredundan en una mayor supervivencia1-3.

Cualquier análisis clínico del AG debe tener en cuentatres aspectos fundamentales que determinan la expresiónfenotípica, el pronóstico y la terapéutica a seguir, y son estos:a) la localización: gástrica o de la unión esófago-gástrica(AU); b) el tipo histológico: intestinal o difuso; y, c) elestadio evolutivo del tumor: precoz o avanzado.

En esta revisión se analizan los aspectos epidemiológicosy clínicos del AG y AU, haciendo especial referencia aldiagnóstico y tratamiento tanto de las formas precoces comoavanzadas y a la prevención de estos tumores. Lafisiopatología de estas neoplasias se ha desarrollado en elcapítulo previo de esta Unidad Temática.

Localización

En la tabla 1 se describen los tipos de AG y AU según sulocalización. En la práctica clínica, puede ser difícildiferenciar un AG de un AU. La unión esófago-gástrica sedefine endoscópicamente como el nivel más proximal de lospliegues gástricos. En pacientes con hernia de hiato, elmargen proximal de los pliegues se determina encondiciones de mínima insuflación, ya que la sobredistensiónhace desaparecer los pliegues.

Existen diferentes clasificaciones para el AU, en las quegeneralmente el epicentro de la masa tumoral determina elorigen primario (esofágico o gástrico) de la lesión. La másaceptada es la propuesta recientemente por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS)4, que considera AU todo aqueltumor que cruza esta región, independientemente de lalocalización predominante de la masa tumoral.

ACTUALIZACIÓN

Adenocarcinomagástrico y

de la unión esófago-gástrica

E. Quintero Carrión y D. Nicolás PérezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias.

La Laguna (Tenerife)

PUNTOS CLAVE

Epidemiología. En España la incidencia anual deadenocarcinoma gástrico ajustada por edad es de18 casos/100.000 en hombres y de 8.4casos/100.000 en mujeres.

Sólo superado por el cáncer de pulmón, eladenocarcinoma gástrico es la segunda causa demuerte por cáncer a nivel mundial, constituyendoel 12% de las muertes por cáncer en el mundo.

El carcinoma gástrico precoz tiene unasupervivencia a los cinco años superior al 80%.

Diagnóstico. La ultrasonografía endoscópica essuperior a la tomografía computarizada en elestadiaje T (afectación parietal) y N (afectaciónde ganglios regionales) del adenocarcinomagástrico, mostrando una sensibilidad del 85% y80%, respectivamente.

Tratamiento. La extirpación de las neoplasiasgástricas precoces durante el acto endoscópicopuede realizarse mediante una opción terapéuticadenominada mucosectomía o resecciónendoscópica mucosa.

Actualmente se considera que el tratamientoquirúrgico es la única modalidad terapéuticapotencialmente curativa en el adenocarcinomagástrico avanzado.

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Topográficamente, se distinguen tres tipos de AU: el tipo I,corresponde a los tumores del esófago distal que infiltran elcardias; el tipo II, son los tumores verdaderos del cardias, yel tipo III corresponde a los tumores originados en el áreagástrica subcardial que se extienden al cardias5. Elcarcinoma escamoso esofágico que afecta a la uniónesófago-gástrica es considerado a todos los efectos untumor del esófago distal.

Por otra parte, se entiende como AG todo aquel tumorque se localiza distalmente a la unión esófago-gástrica sinsobrepasarla. La localización más frecuente del AG es laregión antro-pilórica (AG distal). En las últimas décadas seha observado un desplazamiento en la localización del tumordesde el estómago distal hacia el cuerpo y fórnix (AGproximal) y hacia la unión esófago-gástrica6. Este hecho espreocupante dado el peor pronóstico por estadios del tumorgástrico proximal frente al distal. Según datos del NationalCancer Institute6, el AU constituye el 47% de todos loscarcinomas gástricos en la población blanca masculina, y suincidencia aumenta a mayor velocidad que la del melanomao el cáncer de pulmón.

Epidemiología

Sólo superado por el cáncer de pulmón, el AG es la segundacausa de muerte por cáncer a nivel mundial. Se ha estimadoque en el año 2000, se habrían producido unos 870.000fallecimientos por AG, lo que constituye el 12% de lasmuertes por cáncer en el mundo1.

Existe una evidente variación geográfica en la incidenciadel AG. Los países con mayor incidencia son Japón, Corea,Costa Rica o China, mientras que la incidencia más baja seha descrito en Canadá, Australia, India o Tailandia. Así,mientras que en Japón la tasa de incidencia se sitúa porencima de los 80 casos/100.000 habitantes-año, en Canadá esde 10 casos/100.000 habitantes-año. En las últimas décadasse ha constatado un marcado descenso en la incidencia delAG de tipo intestinal, debido tal vez a la mejoría de lascondiciones higiénico-dietéticas y a un descenso de laprevalencia de la infección por Helicobacter pylori. En cambio,el aumento de la incidencia del AU en las últimas décadas seha relacionado con el consumo de tabaco, la enfermedad porreflujo gastroesofágico, la obesidad y con factores dietéticos.

El AG se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70años, y es muy raro antes de los 30 años. Dentro de una

ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y DE LA UNIÓN ESÓFAGO-GÁSTRICA

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misma región geográfica, se han observado ciertasvariaciones en la incidencia entre diferentes grupos étnicos.Así, por ejemplo, en Estados Unidos la incidencia de AGentre la población coreana es superior a la de la poblaciónblanca o filipina (35,5; 13,6 y 6,8 casos/100.000 personas-año, respectivamente)1.

No existen datos fiables sobre la verdadera incidencia delAU, de modo que los registros de tumores suelen diferenciarsólo los adenocarcinomas esofágicos y los de cardias (distalesa la unión esófago-gástrica).

En España la incidencia anual de AG ajustada por edades de 18 casos/100.000 en hombres y de 8,4 casos/100.000 enmujeres2. Un estudio poblacional realizado en el año 2002 en24 hospitales españoles7, en el que se incluyeronprospectivamente todos los pacientes con el diagnóstico denovo de AG y AU, demostró que el AG continúa siendomucho más frecuente que el AU, en una proporción de 5:1.En esta serie en la que se incluyeron 311 casos, la tasa de AGde tipo intestinal y difuso fue de 58% y 42%,respectivamente. En este estudio se constató que el sexomasculino fue predominante en el AU (6,5:1) y en el AGde tipo intestinal (2:1), mientras que la distribución por sexosfue idéntica en el AG de tipo difuso.

Histopatología

Adenocarcinoma gástrico

De acuerdo con la clasificación de la OMS8, se distinguen 4tipos histopatológicos de AG: tubular, papilar, mucinoso ycarcinoma de células “en anillo de sello”. No obstante, laclasificación más extendida es la propuesta por Lauren9 en1965, que distingue: a) AG de tipo intestinal, caracterizadopor la presencia de estructuras glandulares con distintosgrados de diferenciación, que es precedido por la apariciónde atrofia y metaplasia intestinal; y b) AG difuso,caracterizado por la presencia de células que infiltran lapared gástrica sin formación glandular, con escaso grado dediferenciación, y mostrando en ocasiones la presencia decélulas “en anillo de sello”. Hay un tercer grupo de AGdenominados indeterminados, en el que se incluye aquellostumores indiferenciados que no se pueden clasificar enninguno de los dos grupos comentados previamente8.

Dentro de los AG se han establecido diferenciasimportantes en función del tipo histológico del tumor. ElAG de tipo intestinal se localiza preferentemente en elestómago distal, es precedido por la existencia de lesionesprecancerosas, se caracteriza por formar una masa vegetante,frecuentemente ulcerada, en la que predominan célulasneoplásicas con estructuras de tipo glandular, es másfrecuente en regiones geográficas con alta prevalencia decáncer gástrico y su etiología se ha relacionadoprincipalmente con factores ambientales. Por el contrario, eltipo difuso lo conforman células muy indiferenciadas queinvaden la pared gástrica engrosándola sin llegar a formaruna masa vegetante. Tiene peor pronóstico, es más frecuenteen sujetos jóvenes y aunque puede afectar a todo el

TABLA 1Clasificación del adenocarcinoma gástrico y de la unión esófago-gástricasegún su localización


Distal (localización antro-pilórica)

Proximal (localización en cuerpo o fórnix)

Adenocarcinoma de la unión esófago-gástrica

Tipo I (origen esofágico)

Tipo II (origen en cardias)

Tipo III (origen subcardial)


estómago, predomina en el estómago proximal. Al contrarioque el tipo intestinal, este tumor se distribuye de formauniforme por todo el mundo y parece estar más relacionadoetiopatogénicamente con factores genéticos que a factoresambientales (tabla 2).


Histológicamente, el adenocarcinoma de la AU se clasifica aligual que el AG en: papilar, tubular, mucinoso y en célulasen “anillo de sello”. Los últimos dos tipos son pocofrecuentes. Los adenocarcinomas tubulares muydiferenciados pueden ser difíciles de identificar para elpatólogo, ya que es fácil confundirlos con displasia de bajogrado o incluso con glándulas hiperplásicas. La OMSpropone clasificar este tumor según su grado dediferenciación en: adenocarcinomas bien, moderada ypobremente diferenciados. La gran mayoría tienen un gradode diferenciación moderado o son muy indiferenciados,representando menos del 10% los tumores biendiferenciados.

La lesión precursora en este tipo de tumores es lametaplasia intestinal, relacionada principalmente con elreflujo gastroesofágico. Al contrario de lo que sucede en elAG, existe una relación inversa entre la infección por H.pylori y el riesgo de desarrollar AU.

Manifestaciones clínicas

Adenocarcinoma gástrico precoz

El AG precoz se define como la neoplasia gástrica queinfiltra la mucosa o submucosa independiente de laexistencia de metástasis linfáticas regionales. Laimportancia clínica del AG precoz radica en su pronósticofavorable si se compara con las neoplasias gástricasavanzadas, estimándose una supervivencia a los 5 añossuperior al 80%10. Además, la existencia de una menor

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

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infiltración parietal puedeimplicar que se tenga que adoptaruna actitud terapéutica menosagresiva, lo que supone una menormorbilidad. En Japón, donde seaplica desde hace muchos años unprograma de cribado poblacionaldel cáncer gástrico, hasta un 60%son diagnosticados en una faseprecoz. En países occidentales latasa de diagnóstico de AG precozno supera el 10%10.

El AG precoz, dado supequeño tamaño y su invasiónsuperficial, suele cursar de formaasintomática, siendo muy raros lossignos de alarma como anemia,pérdida de peso o anorexia. Por

ello, puede pasar desapercibido y sin diagnosticar a no serque se descubra casualmente durante una endoscopiadigestiva alta por otros motivos o en el contexto de unprograma de cribado. No obstante, algunos pacientes,preferentemente aquellos con tumores de tipo deprimido oulcerado10 (tipo III de la clasificación Japonesa [fig. 1])pueden presentar dispepsia o rara vez hemorragia digestivaalta.

Adenocarcinoma gástrico avanzado

En la mayoría de casos, el AG se manifiesta clínicamentecuando existe al menos infiltración de la capa musculargástrica. Los síntomas y signos habituales son la saciedadprecoz, pérdida de peso y de apetito, dolor epigástrico yvómitos (tabla 3). Al igual que sucede en el AG precoz, elAG avanzado ulcerado puede manifestarse comohematemesis o melenas. Si el tumor afecta el áreaantropilórica, puede ocasionar un obstáculo en la salida delcontenido gástrico al duodeno, lo cual se manifiesta comovómitos, pudiendo adquirir características de retención(volumen abundante, contenido alimentario antiguo). Losvómitos también pueden ser debidos a la gastroparesia

TABLA 2Diferencias entre los subtipos histológicos del adenocarcinoma gástrico

Variable Tipo intestinal Tipo difuso

Sexo

Localización geográfica

Incidencia

Asociaciones

Localización gástrica

Histología

Secuencia carcinogenética

LOH: loss of heterozygosity (pérdida de heterozigosidad).

Mayor frecuencia en sexo masculino (2:1)

Zonas de elevada prevalencia

Tendencia decreciente

Factores ambientales

Lesiones preneoplásicas (atrofia,metaplasia)

Infección por H. pylori

Estómago distal

Formación de estructuras glandulares

Mutaciones en gen APC, p53 y LOH

Precedido por metaplasia intestinaly atrofia gástrica

Frecuencia similar en ambos sexos

Distribución uniforme

Tendencia estable

Factores genéticos (mutaciones gende E-cadherina)

Estómago proximal

Estirpe celular indiferenciada

Mutaciones del gen CDH1 (E-cadherina)

No precedido por metaplasia intestinaly atrofia gástrica

Tipo I Lesión elevada

Tipo IIa Lesión plana elevada

Tipo IIb Lesión plana pura

Tipo IIc Lesión plana deprimida

Tipo III Lesión deprimida

Fig. 1. Clasificación del adenocarcinoma gástrico precoz (SociedadJaponesa de Endoscopia Digestiva, 1962).


secundaria a la infiltración tumoral de la pared gástrica opor compresión extrínseca (hepatomegalia,carcinomatosis). Las lesiones proximales que afectan al áreasubcardial pueden dar clínica de disfagia, al provocar unainfiltración parietal del área vecina al cardias(pseudoacalasia). En su crecimiento, el AG puede invadirórganos vecinos como el colon y crea una fístulagastrocólica que determina la aparición de diarrea concontenido alimentario o vómitos de contenido fecaloideo.La afectación ganglionar regional no se manifiestaclínicamente a no ser que provoque síntomas compresivoscomo la ictericia secundaria a obstrucción de la vía biliarextrahepática por adenopatías en el hilio hepático, o quesean palpables como las adenopatías supraclaviculares(ganglio de Wirchow) o axilares (ganglio de Irish).

El AG, una vez que alcanza la serosa, puede provocar unasiembra peritoneal de células tumorales, lo que da origen a lacarcinomatosis peritoneal y la aparición de ascitis maligna.Esta afectación cursa con dolor abdominal, aumento delperímetro abdominal y obstrucción intestinal (obstrucciónpor lesión extrínseca) y se asocia a un pronóstico muydesfavorable. La diseminación peritoneal de las célulastumorales puede también favorecer la invasión de ovarios(tumor de Krukenberg), del ombligo, de la cicatriz delaparotomía o del fondo de saco de Douglas11.

La afectación hepática por metástasis se manifiesta porhepatomegalia dura y dolorosa e ictericia, mientras que laafectación pulmonar suele cursar como derrame pleural


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maligno.Se han descrito varios síndromes paraneoplásicos

asociados al AG aunque son muy raros de encontrar en lapráctica clínica (tabla 3).


El diagnóstico precoz de este tumor puede establecerse en elcontexto de programas de seguimiento endoscópico depacientes afectos de esófago de Barrett, cuando los pacientesaún se encuentran asintomáticos.

Los pacientes sintomáticos generalmente se encuentranya en una fase avanzada de la enfermedad. Los síntomas másfrecuentes son la disfagia progresiva, el dolor abdominal y lapérdida de peso. La disfagia no siempre será lógica(inicialmente sólo a sólidos), ya que la afectación de lafunción del esfínter esofágico inferior con la incapacidadresultante para relajarse tras la deglución, puede inducir laaparición de disfagia para cualquier tipo de ingesta, líquida osólida. Asociada a la disfagia puede existir regurgitaciónalimentaria y dolor torácico. Es posible encontrar en lospacientes afectos de un AU una historia previa deregurgitación ácida y pirosis, traduciendo la posibleexistencia de una enfermedad por reflujo gastroesofágico.Los signos y síntomas derivados de la extensión en vecindady a distancia de la enfermedad neoplásica no difierensustancialmente de los descritos para el AG avanzado.

Diagnóstico y estadiaje tumoral

Procedimientos diagnósticos

Radiografía baritada seriada esófago-gastro-duodenalEl empleo de radiografías seriadas con bario para eldiagnóstico de las neoplasias gástricas avanzadas tiene unasensibilidad de un 70% y una especificidad del 90%11. Encambio, estos valores disminuyen considerablemente cuandose aplican al diagnóstico del AG precoz, a no ser que serealice la técnica de doble contraste, utilizada en Japón desdehace cuatro décadas para el cribado del cáncer gástrico. ElAG precoz deprimido o ulcerado, así como las lesioneslocalizadas en la pared posterior gástrica pueden ser mejoridentificadas mediante este procedimiento. No obstante, ladistinción entre una lesión ulcerada benigna y otra malignapuede ser difícil con esta técnica. Además, la sospecha demalignidad debe ser confirmada mediante el estudiohistológico de la lesión, para lo que es preciso realizar unaendoscopia. Por todo ello, su utilidad quedaría limitadaactualmente al cribado en regiones con elevada incidencia yempleando técnica de doble contraste

Panendoscopia oralAnte un paciente cuya clínica sugiere una neoplasia gástricao esofágica, debe iniciarse sin retraso el estudio diagnóstico(fig. 2) a fin de descartar esta posibilidad y ofrecer eltratamiento más adecuado en función del estadío de la

TABLA 3Manifestaciones clínicas del adenocarcinoma gástrico y de la uniónesófago-gástrica

Digestivas

Dispepsia/dolor epigástrico

Saciedad precoz

Náuseas/vómitos

Disfagia

Dolor torácico

Síndrome constitucional

Masa palpable (neoplasia, hepatomegalia)

Aumento del perímetro abdominal (ascitis)

Exteriorización hemorrágica (melenas, hematemesis)

Debidas a diseminación

Adenopatías supraclaviculares (Wirchow) o axilares (Irish)

Lesión umbilical por carcinomatosis

Metástasis ovárica (tumor de Krukemberg)

Derrame pleural neoplásico

Linfangitis pulmonar/meningitis carcinomatosa

Otras metástasis a distancia (óseas, cerebrales, cutáneas, tiroideas, ...)

Paraneoplásicas

Acantosis nigricans

Tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau)

Síndrome nefrótico (glomerulonefritis membranosa)

Neuropatía periférica

Coagulación intravascular diseminada

Anemia hemolítica microangiopática

Dermatosis seborreica de inicio rápido (signo de Leser-Trélat)


neoplasia.Dada la baja rentabilidad diagnóstica del estudio baritado

en la detección del AG precoz y por la necesidad de la tomade biopsias para estudio histológico, el primer pasodiagnóstico debe ser la realización de una panendoscopiaoral, que permitirá la identificación de las neoplasiasavanzadas en prácticamente todos los casos (sensibilidad


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superior al 95%)11 y la toma debiopsias para conocer la estirpehistológica (fig. 3).

El diagnóstico del AG precozes más difícil dado su menortamaño, su superficialidad y supeor conocimiento entre losendoscopistas occidentales(sensibilidad del 50%-60%)11. Laclasificación más utilizada es lapropuesta por la Sociedad Japonesade Endoscopia Digestiva (fig. 1).En Japón la mayor parte de laslesiones detectadasendoscópicamente son de tipodeprimido con o sin ulceración(74%), seguido de formas elevadascon o sin ulceración (23%) y delesiones completamente planas(3%). Los tipos deprimido y planoson los de más difícilidentificación, y se manifiestanfundamentalmente por levescambios de coloración. Para laidentificación del AG precoz esnecesaria la utilización antes odurante la exploración de lavadosde la mucosa gástrica consustancias antiespumantes ymucolíticas. Además, sudiagnóstico depende de un elevadoíndice de sospecha y de la

utilización de técnicas de tinción/endoscópicas(cromoendoscopia), generalmente con índigo carmín (al0,1%-0,4%) aplicado sobre la mucosa gástrica mediante uncatéter pulverizador (fig. 4). Este permite detectar lesionesno reconocidas por endoscopia convencional, así comodelimitar con precisión el margen de las mismas y realzar laexistencia de úlceras y de pliegues patológicos en el seno de

la lesión o en su margen, lo quefacilita la estimación de laprofundidad de invasión.

Dado que algunos AGprecoces pueden darsintomatología ulcerosa, elempleo de inhibidores de lasecreción ácida puede aliviar laclínica y promover lacicatrización de pequeñostumores ulcerados lo quecontribuiría a un menordiagnóstico de estas lesiones12.En caso de la detección delesiones ulceradas, la toma demúltiples biopsias puedeaumentar la sensibilidad en ladetección de AG precoz11,12.

MucosectomíaCirugía

Radioquimioterapia

Tratamiento paliativo

Neoplasia localizada Neoplasia con metástasisa distancia

Marcadores tumorales, ultrasonografía endoscópica + PAAFTomografía computarizada, laparoscopia

Estudio de extensión

Panendoscopia oral y biopsias

Sospecha clínica de neoplasia gástrica

Sin hallazgos u otro diagnóstico Diagnóstico confirmado

Tratamiento con intencióncurativa

Cirugía derivativaQuimioterapia paliativaTratamiento sintomático

Fig. 3. Visión endoscópica de adenocarcinoma avanzado de la unión esófago-gástrica y del estómago distal. A:neoplasia avanzada subcardial infiltrando cardias. Visión endoscópica en retroversión (adenocarcinoma de launión tipo III). B: visión endoscópica de neoplasia avanzada antral ulcerada.

A B

Fig. 2. Proceso diagnóstico, estadiaje y tratamiento del adenocarcinoma gástrico y de la unión esófago-gástrica. PAAF: punción-aspiración con aguja fina.


Estadiaje tumoral

Tras el diagnóstico endoscópico y la confirmación histológicadel tumor, hay que proseguir con un estudio de extensión o


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estadiaje de la neoplasia, que resulta imprescindible paraestablecer el tratamiento más adecuado. Para ello, es precisoconocer el grado de invasión parietal, el número de ganglioslinfáticos afectados y si existe o no invasión de órganos vecinoso enfermedad metastásica. La clasificación TNM (fig. 5)

Fig. 4. Visión endoscópica de un adenocarcinoma gástrico (AG) precoz tipo IIa (figs. 4A y 4B), y tipo IIc + III (figs. 4C y 4D). A: AG precoz tipo IIa detectado en una pacientede 58 años de edad durante un examen rutinario de seguimiento de hipertensión portal. B: se muestra la misma lesión tras tinción con índigo-carmín como medio decontraste. C: AG precoz tipo IIc + III, diagnosticado en un paciente de 63 años, durante un examen endoscópico por clínica de hemorragia digestiva alta. Obsérvese laamputación de los pliegues gástricos antes de llegar al nico ulceroso, adoptando una morfología en palillo de tambor. D: en la tinción con índigo carmín se destacan loscomponentes IIc (plano deprimido) y III (úlcerado) de la lesión.

A B C D

Mucosa

Submucosa

Muscularis serosa

Órganos vecinos

Variable T

Tis

T1

T2

T3

T4

Descripción

Carcinoma in situ: tumor intraepitelial. No penetra lámina propia

Invasión de lámina propia y/o submucosa

Invasión de capa muscular (T2a) o subserosa (T2b)

Invasión de serosa, sin afectar estructuras adyacentes

Invasión de estructuras adyacentes

Tis T1

T2 T3T4

T1A

x

N3 N2

N1

Metástasis(M1)

Variable N

N0

N1

N2

N3

Variable M

M0

M1

Ausencia de metástasis linfáticas

Afectación tumoral en < 7 ganglios regionales

Afectación tumoral de 7 a 15 ganglios regionales

Afectación tumoral en > 15 ganglios regionales

Ausencia de metástasis a distancia

Metástasis a distancia y/o metástasis en gangliosretropancreáticos, mesentéricos o paraaórticos

B

A B

Fig. 5. Clasificación TNM del cáncer gástrico. A: grado de invasión parietal (variable T). B: representa los grados de invasión ganglionar (variable N) y metástasis adistancia (variable M).


permite determinar el grado de extensióntumoral (tabla 4) y establecer a priori unpronóstico para el paciente. Con estos datos,y de acuerdo con la evidencia científicaresultante de ensayos terapéuticoscontrolados, se propone la aplicación de lamejor terapéutica posible para cada paciente(ver más adelante).

Para establecer el estadio de laenfermedad tumoral, se deben realizar unaserie de exploraciones diagnósticasdestinadas a verificar la extensión local,ganglionar y hematógena de la neoplasia(fig. 2).

Marcadores neoplásicos

La utilidad de la determinaciónpreoperatoria de ciertos marcadoresneoplásicos como el antígenocarcinoembrionario (CEA) o el antígenocarbohidratado 19.9 (CA 19.9) es escasadebido a que sólo un 20% de pacientes conAG o AU (incluyendo el AG precoz)muestran positividad sérica para estasmoléculas. Su interés se centra en quepermiten identificar los tumoresproductores de estas sustancias y por ello,pueden servir como marcadores derecurrencia tras la cirugía. Se ha descritoque un nivel preoperatorio de CEA mayorde 10 ng/ml se asocia a un pronósticodesfavorable.

Ultrasonografía endoscópica

La incorporación de la ultrasonografía a la endoscopiaha supuesto un gran avance diagnóstico ya que no sólopermite la visualización de las lesiones en superficie sinodeterminar el grado de invasión parietal. Aplicado a lasneoplasias gástricas precoces, la ultrasonografíaendoscópica (USE) permite conocer si el tumor hainvadido o no la submucosa. Además, si se demuestrainvasión de capas más profundas que la submucosa, sepuede etiquetar la lesión como avanzada.

La USE debe realizarse una vez establecido eldiagnóstico histológico. En ningun caso debe ser la primeratécnica diagnóstica a realizar ya que no permite diferenciarlesiones benignas de malignas. De hecho procesosinflamatorios de la mucosa y submucosa pueden tener unaimagen en la USE muy similar a la infiltración neoplásica.En cambio, la USE ofrece una imagen muy sugestiva en lospacientes con linitis plástica, donde no es infrecuente que lasbiopsias obtenidas de la lesión hayan resultado negativas paramalignidad.

La USE es superior a la tomografía computarizada (TC)


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en el estadiaje T (afectación parietal) y N(afectación de ganglios regionales), con unasensibilidad del 85% y 80%,respectivamente. Además, permitevisualizar la posible afectación tumoral delpáncreas, del lóbulo hepático izquierdo y deadenopatías metastásicas a distancia (porejemplo, adenopatías paraaórticas oretropancreáticas), aportando informaciónvaliosa al estadiaje final de la neoplasia13.No obstante, dado que el aspectoecográfico de una adenopatía no permitedistinguir con seguridad la normalidad de lainfiltración neoplásica, puedecomplementarse la técnica con unapunción-aspiración en el mismo actoexploratorio.

En resumen, la USE aportainformación relativa a la profundidad de lainvasión parietal y a la afectaciónganglionar locorregional, lo que tiene grantrascendencia terapéutica, como secomentará en el apartado de tratamiento,ya que seleccionará a los pacientes hacia untratamiento endoscópico o quirúrgico.

Tomografía computarizada

Aunque la TC abdominal puede identificarlas neoplasias gástricas avanzadas con unasensibilidad entre el 60% y 90%, no es unatécnica tan exacta para el estadiaje T o Ncomo la USE. Así, el papel fundamental dela TC es la detección de metástasis a

distancia, carcinomatosis peritoneal y adenopatías regionalestumorales11.

Resonancia magnética

Es una técnica similar a la TC, empleada para la detección demetástasis a distancia, con una menor sensibilidad para ladetección de adenopatías tumorales. Dado el mayor coste dela resonancia magnética (RM) y la superioridad de la TChelicoidal y de la USE, no parece justificado el empleorutinario de esta técnica.

Laparoscopia

El examen laparoscópico previo a la cirugía con intencióncurativa es un complemento idóneo para el estadiaje de lasneoplasias gástricas. Ha demostrado tener una mayorexactitud diagnóstica en comparación con la TC11,permitiendo la detección de implantes tumoralesperitoneales, lo que puede traducirse en un ahorro delaparotomías no curativas. No obstante, dado que la cirugíapuede tener un papel paliativo, no es totalmente necesaria la

TABLA 4Estadiaje tumoral deladenocarcinoma gástrico apartir de la ClasificaciónTNM (Según AmericanJoint Committee on Cancer)

Estadio 0

Tis, N0, M0

Estadio IA

T1, N0, M0

Estadio IB

T1, N1, M0

T2, N0, M0

Estadio II

T1, N2, M0

T2, N1, M0

T3, N0, M0

Estadio IIIA

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T4, N0, M0

Estadio IIIB

T3, N2, M0

Estadio IV

T4, N1, M0

T1, N3, M0

T2, N3, M0

T3, N3, M0

T4, N2, M0

T4, N3, M0

Cualquier T, cualquier N, M1


realización de una laparoscopia como paso previo a aquella.

Tratamiento

La elección del tratamiento en el cáncer gástrico estácondicionada por el estadiaje de la enfermedad tumoral. Enesta sección, distinguiremos entre cáncer precoz y avanzado,y en el apartado de neoplasias avanzadas se diferenciará entreel AG y el AU.


Tratamiento endoscópico

Mucosectomía. La extirpación de las neoplasias gástricasprecoces durante el acto endoscópico puede realizarsemediante una opción terapéutica denominada mucosectomíao resección endoscópica mucosa (REM). Durante la REM,se inyecta en la base de la lesión a extirpar (en la submucosa)una sustancia (suero fisiológico, glicerol) que eleva la lesióny aumenta el grosor de la pared gástrica para posteriormenterealizar la exéresis de la lesión mediante un asa de diatermia.Al aumentar el grosor parietal, se disminuye el riesgo decomplicaciones, principalmente la hemorragia y en menormedida la perforación. Asimismo, permite obtener una piezade resección donde se halla la neoplasia rodeada de tejidosano, lo que posibilita confirmar el grado de invasión parietaly si la neoplasia se ha resecado en su totalidad. Esta actitudterapéutica es mucho menos agresiva que la cirugía, perosólo puede ser aplicable cuando existan garantías de lograr laextirpación completa de la lesión, sin riesgo de enfermedadresidual gástrica o linfática. Por ello, dado que el AG precozmucoso tiene una frecuencia baja de invasión ganglionar(<7%), se considera la lesión idónea para ser extirpadamediante REM10,14. En cambio, las lesiones con afectaciónsubmucosa no son aceptadas para tratamiento medianteREM, dado que la frecuencia de afectación linfática se elevaal 30%. Además, si existe invasión submucosa puede resultardifícil elevar la lesión a extirpar, aumentando el riesgo decomplicaciones. Cuando se establece la indicación de unaREM, se tiene que tener en cuenta no sólo la profundidad deinvasión, sino también el tamaño, la histología y lamorfología endoscópica de la lesión15 (tabla 5).Aproximadamente, un 20% de los AG precoces son


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susceptibles de ser resecados mediante REM. Aunque setrata de un tratamiento con menor morbimortalidad que elquirúrgico, es también menos radical. De hecho, noconviene olvidar la posibilidad de lesiones sincrónicas noadvertidas, que el estómago remanente puede tener cambiospreneoplásicos (metaplasia/displasia) con riesgo dedesarrollo de neoplasias metacrónicas, y que no existe lacerteza absoluta de que no haya afectación linfática regionalen las lesiones neoplásicas precoces, por lo que se precisa unseguimiento10,12.

Terapia fotodinámica. Otra modalidad de terapéuticaendoscópica es la terapia fotodinámica. Su empleo se basa enla capacidad que tiene la mucosa gástrica de captar sustanciasfotosensibilizantes como el ácido δ-aminolevulínico o laprotoporfirina IX. Cuando se administran de modo exógeno,tienden a acumularse también en las lesiones neoplásicasprecoces. Una vez administradas estas sustancias, si se irradiala lesión con una luz láser a una determinada longitud deonda, la energía de la luz se transfiere a losfotosensibilizantes acumulados en la lesión, los cuales latransfieren al medio intracelular generando radicales libresde oxígeno, que serán los responsables finales de la necrosisde las células tumorales. Esta técnica puede conseguir laremisión completa en el 73% de los AG precoces, al menosa medio plazo (12–20 meses) con una respuesta variable enfunción de la histología tumoral. Los principales efectosadversos son la fotosensibilidad cutánea, dolor abdominal,hemorragia digestiva y perforación. Las medidasencaminadas a evitar la fotosensibilidad cutánea, lagastroprotección y los refinamientos técnicos puedendisminuir la morbilidad de esta técnica terapéutica, quepuede ser una alternativa para pacientes que por su edad o sucomorbilidad de base presentan un alto riesgo quirúrgico16.

TABLA 5Indicaciones de mucosectomía en el adenocarcinoma gástrico precoz

Morfología de la lesión

Indicada en tipos I, IIa, IIb, IIc (si no hay cicatriz ulcerosa)

No está indicada si tipo III (ulcerado)

Dimensiones

Indicado en I, IIa, IIb: < 2 cm y IIc: < 1 cm

Histología

Displasia de alto/bajo grado

Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado

TABLA 6Grupos ganglionares gástricos resecados y tipo de linfadenectomía

Ganglios linfáticos perigástricos

Grupo paracardial derecho

Grupo paracardial izquierdo

Grupo de la curvadura menorD1Grupo de la curvadura mayor

Grupo suprapilórico

Grupo infrapilórico

Ganglios linfáticos extraperigástricos D2

Grupo de la arteria gástrica izquierdaD3Grupo de la arteria hepática común

Grupo celíaco

Grupo del hilio esplénico

Grupo de la arteria esplénica

Grupo del pedículo hepático

Grupo retropancreático

Grupo de la raíz del mesenterio

Grupo de la arteria cólica media

Grupo paraaórtico


Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico del AG precoz es aplicable en loscánceres mucosos que no cumplen criterios de resecabilidadpara mucosectomía y en los cánceres submucosos.Aproximadamente, un 80% de los AG precoces sonsusceptibles de tratamiento quirúrgico, considerándoseactualmente como procedimiento estándar unagastrectomía subtotal o total con linfadenectomía regional(tabla 6). Asimismo, en aquellos tumores precoces resecadosmediante mucosectomía en los que se demuestre afectaciónde los bordes de la pieza de resección, invasión submucosay/o invasión vascular, debe realizarse tratamientoquirúrgico adicional con linfadenectomía17. Algunos autoresaconsejan realizar una linfadenectomía amplia (D2) dadoque algunos tumores precoces submucosos puedenacompañarse de metástasis ganglionares12. Sin embargo, esaún incierta la indicación de una linfadenectomía D2, yaque en algunas series se ha relacionado con un aumento dela morbilidad. Por otra parte, se han propuesto otrastécnicas quirúrgicas como la gastrectomía preservadora depíloro, la gastrectomía segmentaria e incluso cirugíalaparoscópica en un intento de disminuir la morbi-lidad12,14.

Adenocarcinoma gástrico avanzado

Tratamiento quirúrgicoActualmente se considera que el tratamiento quirúrgico es laúnica modalidad terapéutica potencialmente curativa en elAG avanzado. Su objetivo fundamental es lograr laeliminación completa de la masa tumoral gástrica (resecciónR0) así como de las adenopatías regionales, en un intento dedisminuir la recurrencia tumoral y mejorar la supervivencia.Muchas veces, este objetivo no es posible dado el granvolumen tumoral, la infiltración de órganos vecinos o lapresencia de metástasis a distancia o carcinomatosisperitoneal. En estos casos, la cirugía tiene un papel paliativo,teniendo como finalidad la restauración del tránsitodigestivo. No obstante, a veces la mala condición general delos pacientes contraindica cualquier acto quirúrgico.

La técnica quirúrgica a realizar varía en función de lalocalización de la neoplasia gástrica y de su histología. Si elAG es un tipo intestinal y se localiza en cuerpo o antro, seprefiere la realización de una gastrectomía subtotal, mientrasque si afecta al tercio proximal gástrico se recomienda unagastrectomía total. Si el AG es de tipo difuso, dado que estostumores son pobremente diferenciados y tienen un patrón decrecimiento infiltrante y submucoso, se prefiere larealización de una gastrectomía total.

La disección de los ganglios linfáticos regionales ha sidoun punto controvertido18,19. Actualmente, se defiende laresección quirúrgica como mínimo de los ganglios linfáticosregionales de las curvaturas perigástricas mayor y menor(D1). También, con la nueva clasificación TNM propuestapor la UICC20 en la que se contabiliza el número de ganglioslinfáticos afectos para establecer la variable N, se requiere unmínimo de 15 ganglios linfáticos para lograr este propósito,para lo cual también sería aconsejable la realización de una


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linfadenectomía amplia. La realización de este tipo dedisección ganglionar ha sido defendida por los cirujanosjaponeses quienes incluso llegan a realizar linfadenectomíasmuy extensas (D3) en tumores que infiltran la serosa. Encambio, los cirujanos occidentales han sido másconservadores. Disecciones más amplias, en especial sicomportan la resección del páncreas distal y bazo, noparecen aumentar la supervivencia y sí la morbimortalidadpostoperatoria19.

RadioquimioterapiaEn pacientes con afectación ganglionar (T1,N1) o invasiónde la capa muscular (T2) puede considerarse laquimioterapia y radioterapia postoperatoria. Recientemente,en un ensayo clínico prospectivo de fase III21 en el que secomparó la radioquimioterapia adyuvante frente a la cirugíaaislada en el AG avanzado, se constató que laradioquimioterapia mejoraba significativamente lasupervivencia a los cinco años de seguimiento (36 meses paralos pacientes tratados con radioquimioterapia frente a 27meses en el grupo que solo recibió cirugía). No obstante,estos resultados deben confirmarse en otros ensayos con unseguimiento más prolongado.

La quimioterapia adyuvante, la quimioterapiaintraperitoneal (administrada para disminuir la recurrenciaperitoneal) o la inmunoterapia no han obtenido buenosresultados en términos de beneficio en la supervivencia. Laradioquimioterapia neoadyuvante se encuentra en faseexperimental.

Tratamiento paliativoDado que una elevada proporción de AG se diagnostican enfase avanzada con criterios de irresecabilidad, el tratamientopaliativo desempeña un papel importante en el controlsintomático de los pacientes.

La quimioterapia paliativa no ha conseguido la curaciónni la prolongación de la vida en pacientes con metástasisperitoneal o a distancia, aunque en algunos casos es posibleque se logre la paliación y la remisión ocasional. Se hanempleado varias pautas que combinan tres fármacos, lamayoría de las veces combinando 5-fluorouracilo concisplatino, doxorrubicina, leucovorina, epirrubicina, omitomicina-C entre otros22,23.


Tratamiento quirúrgicoDel mismo modo que en el AG, el tratamiento quirúrgico esla base terapéutica del AU. La técnica quirúrgica también esvariable en función de la localización predominante de laneoplasia. Los AU con masa tumoral predominante enesófago distal o en el cardias pueden ser tratados medianteesofaguectomía distal asociada a gastrectomía proximal ylinfadenectomía regional. Los AU que se localizanpredominantemente en el área subcardial se deben resecarmediante gastrectomía total y esofaguectomía distal5. Lasneoplasias precoces, clasificadas como T1 porultrasonografía endoscópica, pueden ser tratadas mediante


una resección limitada de esófago distal, cardias y estómagoproximal5.

La extensión óptima de la linfadenectomía no se haestablecido, aunque se defiende la disección de gangliosmediastínicos posteriores, celíacos, paracardiales, de lacurvadura mayor y menor, y de la arteria esplénica. Dehecho, los tumores que afectan al cardias o al área subcardialpueden diseminarse de modo similar a las neoplasiasgástricas por lo que podría realizarse también unalinfadenectomía D2. Las técnicas quirúrgicas laparoscópicaspueden ser aplicadas en pacientes con neoplasias mucosas sinafectación ganglionar5.

RadioquimioterapiaLa principal indicación del tratamiento citostático laconstituye el grupo de pacientes en los que se presume queel tratamiento quirúrgico por sí solo no va a conseguir unaexéresis completa del tumor (resección R0). Estos pacientesserían candidatos a tratamiento multimodal, que es lacombinación de radioquimioterapia neoadyuvante y cirugía.Este grupo estaría compuesto por pacientes que presentanun tumor con afectación parietal T3 ó T4, demostrada porUSE, con ausencia de enfermedad metastásica (incluyecarcinomatosis peritoneal) y sin contraindicaciones para laresección quirúrgica o radioquimioterapia. Estaaproximación terapéutica se ha mostrado superior a lacirugía aislada5, 24.

En los pacientes con AU puede aplicarse el mismoesquema de tratamiento radioquimioterápico en régimen deadyuvancia que se aplica a pacientes con AG.

Tratamiento paliativoAdemás del tratamiento con pautas de citostáticos similaresa las señaladas en el AG, en los tumores de la unión esófago-gástrica pueden emplearse tratamientos endoscópicos conintención paliativa. Las terapéuticas locales basadas eninyección de alcohol o aquéllas que emplean láser, gas argóno terapia fotodinámica pueden lograr la disminución de lamasa tumoral y el control sintomático (disfagia,hemorragia)22.

Pronóstico y seguimiento

Tanto los AG como los AU son neoplasias generalmenteligadas a un mal pronóstico debido a su diagnóstico tardío.El AG distal localizado se cura en más del 50% de los casos;sin embargo, la supervivencia a 5 años del AG proximallocalizado, es tan solo del 10%-15%. En los pacientes conenfermedad diseminada la supervivencia es nula a los 5 años.En general, la supervivencia media del AG a los 5 años deseguimiento se encuentra en torno al 30%-40%.

Los pacientes en quienes se ha resecado un AG precoz,son raras las recurrencias, en especial si se trata de lesionesintramucosas, dada la baja frecuencia de invasión ganglionar.Se ha descrito que el riesgo de recurrencia en el AG precozpuede estar asociado a la invasión ganglionar y al tipohistológico intestinal. No obstante, se precisa unseguimiento para descartar la posibilidad de aparición de

neoplasias metacrónicas. Dado este riesgo, actualmente seconsidera que debe realizarse tratamiento erradicador deHelicobacter pylori después de la práctica de una gastrectomíasubtotal en pacientes con AG25.

En los pacientes con neoplasias avanzadas, sometidos auna gastrectomía subtotal o total con intención curativa, nodebe olvidarse la posible aparición de nueva morbilidadcomo el síndrome del asa aferente, la diarrea porsobrecrecimiento bacteriano, el síndrome de dumping, ladeficiencia de hierro o vitamina B12 y la inevitable pérdidaponderal, en relación con los nuevos hábitos higiénico-dietéticos que tiene que adoptar el paciente.

El empleo de los marcadores neoplásicos comodetectores de recurrencia neoplásica alcanza su mayorrendimiento en los pacientes con positividad de estosmarcadores en el período preoperatorio. La determinaciónconjunta del CEA, CA-19.9 y CA-72.4 alcanza unasensibilidad del 87%, que se eleva al 100% si existe elevaciónpreoperatoria. Su elevación sérica debe seguirse del empleode técnicas de imagen como la TC o la tomografía poremisión de positrones para la localización temprana de larecurrencia tumoral y poder ofertar, cuando sea posible, untratamiento de rescate.

Los patrones habituales de recurrencia son la recidivaanastomótica, recidiva ganglionar, carcinomatosis peritonealy metástasis hepáticas o en otros órganos. Normalmente, laaparición de estas recidivas se asocia a un mal pronóstico y apocas opciones de rescate. En la recidiva anastomótica puedeintentarse el rescate quirúrgico, mientras que en la hepáticapodría intentarse la resección de la metástasis si ésta es única,accesible y metacrónica. Tanto en la recurrenciaanastomótica como en la hepática el paciente no debe tenerenfermedad tumoral diseminada ni contraindicaciónquirúrgica. En resumen, la recurrencia tumoral sueleasociarse casi siempre a un pronóstico ominoso sinposibilidad de retratamiento quirúrgico con intencióncurativa.

Adenocarcinoma gástrico hereditario

En la etiopatogenia del AG se involucran varios factoresdependientes del huésped y del medio, de modo que sóloaquellos individuos susceptibles genéticamente desarrollaránun AG cuando se expongan a ciertos factores ambientalesprocarcinogénicos. Se han descrito un gran número dealteraciones genéticas en los pacientes con AG: mutaciones


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TABLA 7Adenocarcinoma gástrico difuso hereditario: criterios clínicos

Confirmación, si se cumplen los siguientes criterios

Tres miembros afectos, dos de ellos familiares de primer grado

Al menos dos generaciones sucesivas afectas

Uno de los casos familiares con edad ≤ 50 años al diagnóstico

Alta probabilidad, si se cumple uno de los siguientes criterios

Dos familiares de primer grado afectos, uno de ellos < de 50 años de edad, o

Tres familiares de primer grado independientemente de la edad


del gen p53, mutaciones en el gen APC, mutaciones K-ras,inestabilidad de microsatélites, mutaciones somáticas de laE-cadherina y cateninas, pérdida de heterocigosidad,aumento en la expresión de la telomerasa y ciclooxigenasa-2,incremento en la expresión de la ciclina E o hipermetilacióndel promotor de los genes de ciertas proteínas reguladorasdel ciclo celular7. Existe un tipo de alteraciones genéticas quepor sí solas pueden dar lugar a la aparición de una neoplasiagástrica. En concreto, se trata de la mutación germinal delgen CDH1 de la E-cadherina, mutación involucrada en elsíndrome del cáncer gástrico difuso hereditario (CGDH).Este síndrome tiene un patrón de transmisión autosómicodominante y una elevada penetrancia (70%); de hecho, elriesgo acumulado de AG difuso a la edad de 80 años es de un67% para el sexo masculino y 80% para el sexo femenino,pudiendo aparecer el cáncer a una edad media de 38 años26,27.Además de este síndrome de CGDH, se han comunicadootros dos síndromes de cáncer hereditario: el cáncer gástricointestinal hereditario y el síndrome de CGDH asociado apólipos hiperplásicos. Estos dos últimos síndromes no seasocian a mutaciones germinales del gen CDH127.

Dado que sólo el síndrome de CGDH se relaciona conuna alteración genética, se han establecido una serie decriterios para establecer la certeza o la sospecha de que unafamilia pueda padecer este síndrome (tabla 7). A partir deaquí, se puede aplicar una serie de normas para orientar elconsejo genético y las actuaciones preventivas futuras27. Noobstante, hay que resaltar que: a) se estima que sólo un 25%-35% de las familias que cumplen los criterios de CGDHportarán la mutación germinal del gen CDH1, por lo quepuede haber familias con este síndrome y portar unamutación no conocida27; b) la actuación terapéuticapreventiva supone la realización de una gastrectomía total yno está exenta de riesgos por su agresividad; c) existen pocasfamilias descritas en la literatura, afectas con este síndromepor lo que la cirugía preventiva puede ser una opción quedeba evaluarse en el contexto de ensayos clínicos, y d) a pesarde la cirugía agresiva, no se puede obviar que un seguimientoendoscópico o ecoendoscópico estrecho no se hademostrado eficaz en la prevención del cáncer gástricodifuso, al diseminarse las células neoplásicas por lasubmucosa y no dar lugar a lesiones mucosas protruyentes28.También hay que destacar que los individuos que reúnencriterios de CGDH y portan una mutación germinal del genCDH1 pueden estar en riesgo de padecer un cáncer demama y de colon, por lo que se tendrá que efectuar uncribado de estas neoplasias27.

Prevención

La pobre supervivencia alcanzada a medio-largo plazo en lospacientes afectos de AG o AU avanzados y las escasasperspectivas de mejoría con las nuevas terapéuticas sugierenque deben realizarse esfuerzos para la implementación depautas de prevención como primer escalón terapéutico. Enprincipio, un programa de cribado poblacional no esaplicable en términos de coste-eficacia en comunidades conbaja prevalencia de la enfermedad. Por ello, el cribado de

estas neoplasias debe centrarse en grupos de riesgo,principalmente en pacientes con antecedentes familiares deAG o AU.

Cuando se sospecha o se ha establecido la presencia deun síndrome de CGDF, se debe determinar la presencia dela mutación CDH1 en el caso índice. Si se demuestra esta, esaconsejable realizar dicha determinación en los familiares deprimer grado. La identificación de sujetos sanos portadoresde la mutación permitirá etiquetarlos como sujetos de riesgo,dado que se ha estimado que tienen una probabilidad del70% de desarrollar una neoplasia gástrica difusa27. A partirde aquí, ya se puede plantear la actitud terapéutica. Noobstante, hay que remarcar que la acción terapéutica es unagastrectomía profiláctica28, intervención quirúrgica gravadacon morbilidad considerable y una mortalidad del 1%. Dadala agresividad de la actitud preventiva y su escasa frecuencia,actualmente se cuestiona su aplicación, pero no se puedeolvidar que existe un riesgo individual muy elevado de cáncergástrico y que no hay otro medio, incluyendo la endoscopiadigestiva alta seriada, que se haya demostrado efectivo en laprevención del cáncer gástrico difuso26,28.

El papel etiopatogénico de Helicobacter pylori en el cáncergástrico está totalmente aceptado y se ha propuesto que enpacientes sometidos a una gastrectomía por una neoplasiagástrica24 se realice un tratamiento erradicador de la bacteriapara disminuir el riesgo de aparición de otras lesionesmetacrónicas. Sin embargo, esta actitud preventiva no puedegeneralizarse. En primer lugar, no hay ensayos controladosque hayan probado que la erradicación de H. pyloridisminuya el riesgo de desarrollar un cáncer gástrico, aunqueexiste algunas comunicaciones al respecto. En segundolugar, en el proceso de carcinogénesis inducida por H. pylori(secuencia gastritis atrófia-metaplasia-displasia-cáncer),puede existir un punto “sin retorno”, de tal modo que, apesar de la erradicación del microorganismo, ya no seaposible detener la progresión hacia el cáncer. Además, en elposible beneficio de un tratamiento erradicador puedenentrar en juego multitud de factores que sencillamentereflejan que la aparición de una neoplasia gástrica es elresultado de una compleja interacción huésped-ambiente.

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✔ Ensayo clínico controlado

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